Введение

Ожирение является актуальной проблемой современной медицины, поскольку оказывает значительное влияние на здоровье населения во всем мире [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), распространенность ожирения в 2021 г. составила более 700 млн взрослых людей (13,1% населения планеты) [2]. Число людей с избыточным весом достигло 2,8 млрд человек (38% мировой популяции). Прогностические оценки ВОЗ указывают на то, что к 2030 г. примерно 50% взрослого населения мира будут характеризоваться избыточной массой тела или ожирением.

Согласно данным, опубликованным Федеральной службой государственной статистики Российской Федерации, в 2021 г. ожирение выявлено приблизительно у 30% взрослого населения, избыточная масса тела отмечена у 40% данной популяции [3]. Особенно высокие показатели (>35%) наблюдаются у людей старше 45 лет. Метаболический синдром, включающий ожирение, гипертензию, инсулинорезистентность и дислипидемию, затрагивает более 25% взрослого населения страны.

Высокий уровень распространенности ожирения влечет за собой значительные экономические и социальные последствия, что делает необходимым принятие комплексных и эффективных мер для его профилактики, диагностики и лечения [4]. Традиционные подходы, такие как изменение характера питания, повышение физической активности и медикаментозное лечение, имеют определенные ограничения [5].

Цель исследования — провести анализ современных данных о влиянии диетических, фармакологических и психологических методов на динамику массы тела, метаболические параметры и приверженность пациентов лечению.

Материалы и методы

В исследование включены научные публикации, содержащие результаты клинических испытаний, данные метаанализов и систематических обзоров, опубликованные с 2019 г. по настоящее время. Исключены исследования с низким уровнем доказательности и малым объемом выборки.

Современные подходы в лечении ожирения

Ожирение характеризуется избыточным накоплением жировой ткани, что может нарушать нормальное функционирование организма и повышать риск развития ряда заболеваний. Согласно данным ВОЗ, критерием диагностики ожирения является повышенный индекс массы тела (ИМТ) — 30 кг/м² и выше, а критерием избыточного веса — ИМТ от 25 до 29,9 кг/м² [2]. Современные подходы к лечению ожирения ориентированы на многогранное воздействие на пациента с учетом различных факторов риска и особенностей здоровья [3] и включают диетотерапию, физическую активность, медикаментозное лечение и психологическую поддержку [6].

Коррекция питания, направленная на снижение избыточной массы тела и улучшение метаболических параметров, является одним из методов лечения ожирения [7]. J. Huang и соавт. (2024) изучали эффективность различных режимов ограничения калорий у взрослых для управления весом, а также оценивали их воздействие на различные метаболические показатели, включая уровень сахара в крови, липидный профиль и артериальное давление [8]. Изучены четыре распространенных режима калорийного ограничения — чередование голодания (ЧГ), краткосрочное голодание (КГ), временное ограничение питания (ВОП) и непрерывное ограничение энергии (НОЭ).

Режим ЧГ представляет собой диету, при которой дни с выраженным снижением энергетической ценности рациона (до 20—30% от суточной потребности) чередуются с днями свободного приема пищи. К преимуществам данного режима относятся его высокая клиническая переносимость и низкая частота побочных реакций. При соблюдении ЧГ в течение 7—12 мес достигается устойчивый терапевтический эффект, поэтому ЧГ рассматривается в качестве одного из наиболее перспективных методов интервального энергетического ограничения.

Режим КГ представляет собой вариант питания, при котором энергетическая ценность рациона ограничивается до 25% от суточной нормы на 2—3 дня в неделю как в последовательном, так и в непоследовательном формате. Данный режим характеризуется более высокой частотой нежелательных явлений, включая головные боли, астению и функциональные расстройства кишечника, особенно при соблюдении строгих последовательных ограничений.

Режим ВОП представляет собой метод ограничения калорийности рациона, при котором прием пищи осуществляется в пределах ограниченного временного окна (обычно менее 12 ч в сутки) без изменения общей калорийности суточного рациона. Данный режим характеризуется умеренной эффективностью в снижении массы тела на ранних этапах (1—3 мес) и сохранением результата при длительном соблюдении (до 12 мес). Клинически значимое преимущество данного режима заключается в улучшении показателей гликемии натощак, что делает его перспективным для пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе. Частота побочных эффектов не превышает таковую при других режимах, а переносимость оценивается как удовлетворительная.

Режим НОЭ основан на снижении калорийности ежедневного рациона на 20—30% от расчетной потребности. Данный подход является традиционным методом коррекции массы тела и метаболических нарушений и активно используется в клинической практике. Режим НОЭ сопровождается выраженным феноменом компенсации при увеличении продолжительности до 4—6 мес, что проявляется тенденцией к восстановлению утраченного веса. Положительное влияние на уровень гликемии и липидов крови не является устойчивым и может варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Авторы провели систематический обзор и сетевой метаанализ, включающий 47 рандомизированных контролируемых исследований, которые охватывали 3363 участника (69,04% составили женщины), 58,49% участников классифицированы как имеющие избыточный вес или ожирение. Основным результатом исследования была потеря массы тела, вторичными исходами были изменение ИМТ, жировой массы, мышечной массы, окружности талии, уровня глюкозы натощак.

Наиболее выраженное снижение массы тела наблюдалось при использовании режима ЧГ с разницей 3,42 кг (95% доверительный интервал (ДИ) от –4,28 до –2,55). Применение ВОП сопровождалось снижением массы тела на 2,25 кг (95% ДИ от –2,92 до –1,59). Наименьшие результаты получены при использовании КГ и НОЭ с разницей 1,87 кг (95% ДИ от –3,32 до –0,56) и 1,59 кг (95% ДИ от –2,42 до –0,79) соответственно. Кроме того, применение ВОП сопровождалось улучшением уровня глюкозы натощак (–2,98; 95% ДИ от –4,7 до –1,26). В результате соблюдения режима ЧГ также достигнуто снижение окружности талии и жировой массы. Однако применение КГ привело к значительной потере мышечной массы (–1,26; 95% ДИ от –2,16 до –0,47).

В подгрупповых анализах показано, что все четыре режима калорийного ограничения приводят к умеренному снижению массы тела в течение первых 3 мес, но в последующем отмечалась тенденция к увеличению массы тела, особенно при НОЭ. Однако соблюдение режимов в течение 7—12 мес способствовало более значимому и устойчивому снижению веса.

По мнению авторов работы, все четыре режима калорийного ограничения оказались эффективными для снижения массы тела в краткосрочной перспективе (1—3 мес). Однако применение ЧГ показало лучшие результаты в уменьшении массы тела, ИМТ, окружности талии и жировой массы, в то же время при использовании ВОП отмечено наибольшее снижение уровня глюкозы натощак. В клинической практике следует учитывать полученные результаты при выборе оптимальной стратегии снижения веса для пациентов с избыточным весом или ожирением, а также продолжительность вмешательства и потенциальные побочные эффекты.

Одним из эффективных методов является низкокалорийная диета с ограничением потребления углеводов, которое способствует уменьшению веса и улучшению чувствительности к инсулину.

В рандомизированном клиническом исследовании L. Cai и соавт. проведена сравнительная оценка эффективности низкоуглеводной диеты и физических упражнений в улучшении метаболических показателей у взрослых с избыточной массой тела и ожирением [9]. В исследование включены 45 участников, которые случайным образом распределены в 2 группы: 1 — соблюдение диеты (n=22) и 2 — выполнение упражнений (n=23). Наблюдение осуществлялось в течение 3 нед. По результатам, снижение массы тела у лиц группы 1 было значительно больше по сравнению с показателями у лиц группы 2 (–3,56±0,37 и –1,24±0,39 кг соответственно; p<0,001). Потеря жировой массы также была более выраженной при соблюдении диеты (–2,10±0,18 кг по сравнению с –1,25±0,24 кг; p=0,007). Объем талии уменьшился на 5,25±0,52 см у лиц группы 1 по сравнению с лицами группы 2 — 3,45±0,38 см (p=0,008). Обе стратегии способствовали снижению объема висцерального и подкожного жира, улучшению параметров жировой инфильтрации печени и инсулинорезистентности. Уровень триглицеридов снизился у лиц обеих групп, однако концентрация холестерина липопротеинов низкой плотности возросла у лиц группы 1 и снизилась у лиц группы 2. Гликемические параметры у лиц группы 1 значительно улучшились: снижались уровни гликированного альбумина в сыворотке крови, средняя концентрация глюкозы по данным сенсора, коэффициент вариабельности и наибольшая амплитуда гликемических колебаний. У лиц группы 2 статистически значимое снижение наблюдалось только по коэффициенту вариабельности. Данное исследование показало, что, несмотря на сопоставимое влияние диеты и упражнений на стеатоз печени и инсулинорезистентность, низкоуглеводная диета была более эффективной в снижении массы тела, объема жира и улучшении гликемического контроля у лиц с ожирением.

Физическая активность как компонент лечения ожирения способствует нормализации липидного обмена, повышению чувствительности тканей к инсулину и снижению показателей артериального давления [10]. Сочетание аэробных нагрузок (ходьбы, бега, плавания) и силовых упражнений помогает не только снижать вес, но и поддерживать его на достигнутом уровне [11].

В работе R. Pojednic и соавт. изучены физиологические, метаболические и психоэмоциональные эффекты физических нагрузок у лиц с ожирением (ИМТ >30 кг/м²), независимо от снижения массы тела [12]. В анализ включено 14 интервенционных исследований с общим числом пациентов 850. Исследование показало, что физическая активность у лиц с ожирением оказывает статистически значимое положительное влияние на ряд физиологических и психоэмоциональных показателей, не зависящих от снижения массы тела. На клеточном уровне зафиксированы увеличение длины теломер с 1,03±0,04 до 1,07±0,04 (p=0,001), повышение активности антиоксидантных (–8,7±2,4 и +1,1±3,0% соответственно, p=0,021) и антитромботических (–22,1±8,0 и +16,9±9,8% соответственно, p=0,002) ферментов, а также улучшение микрососудистой функции мышц при сохранении массы тела. В метаболическом и сосудистом аспектах установлено снижение скорости пульсовой волны (с 9,08±1,27 до 8,39±1,21 м/с; p<0,05), содержания триглицеридов (с 1,52±0,53 до 1,31±0,54 ммоль/л; p<0,05) и уровня артериального давления. Отмечено также уменьшение содержания жира в печени (на 0,9±0,7% при умеренной нагрузке и на 1,7±1,1% при высокоинтенсивной, p=0,046) и уровня гликозилированного гемоглобина (на 0,3±0,03%, p=0,014). Инсулиновая чувствительность возросла на 30,1%, но различия не достигли статистической значимости (p>0,05). Из системных эффектов у 40% участников с метаболически аномальным ожирением отмечены переход к метаболически благоприятному фенотипу (p<0,05), повышение аэробной выносливости на 0,9 л/мин (p=0,003), силы нижних конечностей на 17,8 Нм (p=0,04) и уровня липопротеинов высокой плотности на 0,12 ммоль/л (p=0,02). Силовая нагрузка обеспечивала прирост общей мышечной силы на 33% (p<0,001) и положительно коррелировала с улучшением стратегий планирования тренировок. Психоэмоциональные улучшения включали качество сна (p<0,001), эффективность сна (p=0,005), снижение выраженности депрессии (p=0,002). Кроме того, улучшились показатели физического и эмоционального функционирования при занятиях тайцзи (p<0,01).

В данном исследовании продемонстрированы статистически значимые положительные эффекты, оказываемые физической нагрузкой на здоровье лиц с ожирением вне зависимости от потери массы тела, включая улучшение клеточных механизмов, сосудистой функции, метаболических параметров, качества жизни, сна и эмоционального состояния. Однако в литературе содержится ограниченное количество интервенционных исследований с длительным наблюдением и фокусом на данные эффекты.

Медикаментозная терапия играет ведущую роль в лечении ожирения при отсутствии результатов от изменения образа жизни, особенно в сложных клинических случаях [13]. Современные препараты для лечения ожирения включают ингибиторы желудочно-кишечной липазы (Орлистат), препараты, влияющие на регуляцию обмена глюкозы и липидов (Метформин, Пиоглитазон) [14]. Комбинированные препараты (Налтрексон/Бупропион) оказывают центральное действие, регулируя аппетит и поведенческие аспекты приема пищи [15]. Препараты с центральным механизмом действия (Фентермин и его комбинации с Топираматом) подавляют аппетит, влияя на нейромедиаторные системы головного мозга [16].

Одним из перспективных направлений лечения ожирения является использование препаратов на основе рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1, Glucagon-Like Peptide), таких как Семаглутид [17]. Данные клинических испытаний подтверждают эффективность Семаглутида в снижении массы тела и улучшении показателей, связанных с метаболическим синдромом, в частности содержания глюкозы в крови и уровня артериального давления. Исследование N. Bergmann и соавт. посвящено анализу эффективности и безопасности Семаглутида 2,4 мг при еженедельном подкожном введении для управления весом у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Изучено также влияние данного препарата на кардиометаболический риск и качество жизни в рамках программы клинических испытаний STEP (Semaglutide Treatment Effect in People with obesity — Эффект лечения Семаглутидом у людей с ожирением) [18].

В программу STEP включено 6 рандомизированных контролируемых испытаний: STEP 1, 2, 3, 4, 5 и 8. Испытания длились от 68 до 104 нед и имели различный фокус: STEP 1, 3, 4, 5 и 8 включали пациентов с ожирением или избыточным весом без диабета 2 типа, программа STEP 2 — пациентов с ожирением и диабетом 2 типа. В каждом испытании оценивали снижение массы тела, кардиометаболические показатели (артериальное давление, липидный профиль), а также изменение качества жизни. В испытаниях приняли участие 6113 пациентов, разделенных на группы в зависимости от получения Семаглутида 2,4 мг, плацебо или других препаратов (например, Лираглутид 3,0 мг в STEP 8). Использована двойная слепая методология с контрольными группами.

У пациентов без диабета (STEP 1, 3, 4, 8) средняя потеря массы тела составила 14,9—17,4% через 68 нед при использовании Семаглутида 2,4 мг по сравнению с 2,4—5,7% у лиц группы плацебо. В испытании STEP 5 (104 нед) потеря массы тела составила 15,2% по сравнению с 2,6% у лиц группы плацебо. У пациентов группы с диабетом (STEP 2) снижение массы тела составило 9,6% по сравнению с 3,4% у лиц группы плацебо. Большинство участников (51—64%) достигли ≥15% снижения массы тела при лечении Семаглутидом. Уровень систолического артериального давления снизился на 6,16 мм рт.ст. (STEP 1), диастолического — на 2,83 мм рт.ст. У пациентов, получавших терапию Семаглутидом, отмечалось уменьшение окружности талии на 13,54 см, а также значительное снижение уровня триглицеридов на 22%, общего холестерина на 3% и липопротеинов низкой плотности на 3%.

Наиболее частые побочные эффекты связаны с желудочно-кишечным трактом (тошнота — 44,2%, диарея — 31,5%, запоры — 23,4%). Частота прекращения лечения из-за побочных эффектов составила 7% в группе Семаглутида и 3,1% в группе плацебо. Пациенты сообщили об улучшении физической функции и общего качества жизни, что оценивалось с использованием валидированных опросников.

В ходе исследования авторы установили, что еженедельное применение Семаглутида 2,4 мг приводит к значительному снижению массы тела, улучшению кардиометаболических параметров и повышению качества жизни у пациентов с ожирением или избыточной массой тела, включая пациентов с диабетом 2 типа.

Другим перспективным препаратом является Тирзепатид, относящийся к классу двойных агонистов рецепторов GLP-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида [19]. Двойной механизм действия препарата способствует усилению секреции инсулина в условиях гипергликемии за счет глюкозозависимой стимуляции β-клеток поджелудочной железы, что обеспечивает улучшение гликемического контроля. Дополнительно отмечаются снижение аппетита и уменьшение потребления калорий, обусловленные воздействием на центры регуляции насыщения в гипоталамусе. Препарат замедляет опорожнение желудка, что пролонгирует чувство насыщения и способствует снижению массы тела.

В исследовании A. Jastreboff и соавт. изучены эффективность и безопасность Тирзепатида в лечении ожирения у взрослых пациентов без сахарного диабета 2 типа [20]. В рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование включено 2539 взрослых с ИМТ ≥30 кг/м² или ≥27 кг/м² при наличии осложнений, связанных с избыточной массой тела. Участники распределены в 4 группы (1:1:1:1) для получения Тирзепатида в дозах 5, 10 или 15 мг либо плацебо, вводимых 1 раз в неделю в течение 72 нед. Исследование включало 20-недельный период титрации дозы. Основными конечными точками были изменение массы тела от исходного уровня и снижение массы тела на ≥5%.

На момент начала исследования средний вес участников составлял 104,8 кг, а средний ИМТ — 38,0 кг/м². По итогам 72 нед среднее снижение массы тела составило 15,0% в группе 5 мг Тирзепатида (95% ДИ от –15,9 до –14,2), 19,5% в группе 10 мг (95% ДИ от –20,4 до –18,5), 20,9% в группе 15 мг (95% ДИ от –21,8 до –19,9), 3,1% в группе плацебо (95% ДИ от –4,3 до –1,9) (p<0,001 для всех сравнений с группой плацебо). Доля участников, достигших снижения массы тела на ≥5%, составила 85% (95% ДИ 82—89) в группе 5 мг, 89% (95% ДИ 86—92) в группе 10 мг, 91% (95% ДИ 88—94) в группе 15 мг, 35% (95% ДИ 30—39) в группе плацебо. Отмечено значительное улучшение таких метаболических показателей, как снижение уровня глюкозы натощак, HbA1c, уровень артериального давления, объем висцерального жира и липидного профиля. Побочные эффекты, преимущественно со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея, запор), наблюдались чаще в группах Тирзепатида, носили транзиторный характер и были легкой или средней степени тяжести.

В ходе исследования авторы пришли к выводу, что Тирзепатид в дозах 5, 10 и 15 мг, вводимый 1 раз в неделю, обеспечил значительное и устойчивое снижение массы тела у пациентов с ожирением в течение 72 нед. Полученные результаты превосходят показатели большинства ранее изученных препаратов для лечения ожирения. Улучшение метаболических параметров, а также высокая частота достижения клинически значимых целей снижения массы тела подтверждают потенциал применения Тирзепатида в лечении ожирения.

Сравнительный анализ современных фармакологических средств для лечения ожирения показывает, что препараты инкретинового ряда, в частности агонисты GLP-1, вызывают более выраженное снижение массы тела по сравнению с другими группами. В отличие от ингибиторов желудочно-кишечной липазы (например, Орлистат), имеющих периферический механизм действия и ограниченную эффективность, инкретиновые препараты обеспечивают более существенное снижение веса — до 15% при использовании Семаглутида в дозе 2,4 мг/нед, согласно результатам программы STEP. Препараты, влияющие на углеводный и липидный обмен (Метформин, Пиоглитазон), традиционно применяются в лечении сахарного диабета 2 типа и обеспечивают умеренное снижение массы тела или ее стабилизацию, но не являются препаратами первого выбора при лечении изолированного ожирения. Комбинированные средства центрального действия (Налтрексон/Бупропион) и симпатомиметики (Фентермин, Фентермин/Топирамат) воздействуют на регуляцию аппетита, однако их применение ограничено профилем побочных эффектов и риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Психологическая поддержка и поведенческая терапия являются одним из направлений лечения ожирения [21]. Стрессы, депрессия, эмоциональное переедание могут влиять на способность пациента к соблюдению рекомендаций по лечению ожирения. Поведенческая терапия направлена на изменение не только характера питания, но и образа жизни в целом, что способствует более устойчивым результатам лечения.

Обсуждение

Ожирение остается одной из наиболее важных проблем здравоохранения, которая затрагивает значительную часть взрослого населения и приводит к серьезным медицинским, социальным и экономическим последствиям. Исследования подтверждают, что традиционные методы, основанные на снижении калорийности рациона и увеличении физической активности, имеют определенную эффективность, однако их долгосрочные результаты во многом зависят от приверженности пациента изменению образа жизни.

Систематизированные данные свидетельствуют о том, что стратегии ограничения калорийности рациона, такие как прерывистое голодание и временные ограничения приема пищи, вызывают выраженные эффекты в краткосрочной перспективе, но могут сопровождаться риском возврата массы тела при отсутствии устойчивого контроля питания. Медикаментозное лечение показало высокую эффективность в снижении массы тела, особенно у пациентов с сопутствующими метаболическими нарушениями. Семаглутид и Тирзепатид обеспечивали наиболее выраженную степень снижения массы тела по сравнению с другими препаратами, что подтверждает перспективность их клинического применения. Однако в связи с наличием побочных эффектов требуется тщательный контроль состояния пациентов, получающих такую терапию.

Рассмотренные данные об оказании психологической поддержки указывают на ее необходимость в управлении ожирением. Формирование устойчивых изменений в пищевом поведении и мотивации пациента с помощью когнитивно-поведенческой терапии было эффективным в повышении приверженности лечению и улучшении долгосрочных результатов снижения массы тела. Использование цифровых технологий для реализации программ поведенческой терапии открывает новые возможности в обеспечении персонализированного подхода к лечению.

Совокупность представленных данных подтверждает необходимость комплексного подхода в лечении ожирения, поскольку сочетание диетических, физических, фармакологических и психологических стратегий является наиболее перспективной тактикой.

Заключение

Анализ современных данных показал, что диетотерапия, физическая активность, медикаментозное лечение и психологическая поддержка характеризуются разной степенью эффективности в снижении массы тела и нормализации метаболических параметров. Ограничение калорийности рациона и физическая активность дают выраженный результат в краткосрочной перспективе при условии высокой степени приверженности пациента терапии. Фармакотерапия также обеспечивает значительный эффект, но требуются контроль безопасности и индивидуальный подбор препаратов. Психологические вмешательства способствуют повышению мотивации и приверженности терапии, но без других методов этого недостаточно. Оптимальная стратегия должна быть комплексной, так как сочетание подходов значительно повышает эффективность лечения ожирения и его долгосрочные результаты.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Хамзаева М.С.-У., Филонова К.Е.; сбор и обработка данных — Горина Н.А., Ооржак Ч.О.; статистический анализ данных — Иванова В.В.; написание текста — Горина Н.А., Иванова В.В.; научное редактирование — Хамзаева М.С.-У., Филонова К.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: concept and study design — Khamzaeva M.S.-U., Filonova K.E.; data collection and processing — Gorina N.A., Oorzhak Ch.O.; statistical data analysis — Ivanova V.V.; manuscript writing — Gorina N.A., Ivanova V.V.; scientific editing — Khamzaeva M.S.-U., Filonova K.E.