Введение

С начала применения минимально инвазивных эндохирургических технологий в бариатрической хирургии отмечена тенденция к снижению частоты развития послеоперационных осложнений до 2—6 %. Тем не менее еще возникают тяжелые послеоперационные осложнения, частота которых зависит во многом от индекса массы тела (ИМТ), коморбидности пациента и технических сложностей оперативного вмешательства.

По данным мировой литературы, наиболее частым и тяжелым, а порой и трудно диагностируемым осложнением после бариатрических операций является несостоятельность линии механического шва. Это осложнение наиболее часто развивается после лапароскопической рукавной резекции желудка, частота которого колеблется от 0,4 до 5,2%, а летальность при его развитии может достигать до 50% [1, 2].

Изучение патогенеза формирования несостоятельности линии механического шва привело к пониманию, что основными причинами служат ишемические изменения тканей желудка в области линии степлерного шва или механические, т.е. «пропуски» в линии степлерного шва, несмотря на тщательный выбор сшивающих аппаратов и высоты скрепок. Наиболее частая локализация несостоятельности — верхний край степлерного шва в области пищеводно-желудочного перехода [3—6].

Клинический успех лечения пациентов с несостоятельностью линии механического шва зависит от многих факторов. В настоящее время не существует единого подхода и алгоритма эффективного лечения у пациентов с таким осложнением. В связи с этим тактика лечения определяется с учетом общего состояния пациента, срока выявления осложнения и характера воспалительных изменений в зоне несостоятельности [7—9].

Цель исследования — оценка возможности применения, эффективности и безопасности различных внутрипросветных эндоскопических методик в лечении пациентов с несостоятельностью линии механического шва после ранее перенесенной лапароскопической рукавной резекции желудка.

Материал и методы

Представлены два клинических случая эндоскопического лечения в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского за период с декабря 2023 г. по январь 2024 г. пациентов с несостоятельностью линии механического шва после лапароскопической рукавной резекции желудка.

Клинический случай 1

Пациент 46 лет с морбидным ожирением (ИМТ 51,3) после выполнения лапароскопической рукавной резекции желудка по стандартной методике при помощи линейного сшивающего аппарата Endopath Echelon Flex 60. Ввиду гигантского размера желудка для формирования желудочного рукава потребовалось 8 кассет (по 60 мм), с общей протяженность шва 45—47 см. Линия степлерного шва в зонах стыков кассет была укреплена дополнительными узловыми швами нитью Ti-Cron 2/0. Ранний послеоперационный период протекал без клинических проявлений. Однако на 4-е сутки при контрольной рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным препаратом выявлена несостоятельность линии механического шва в проксимальной его части с выходом контрастного препарата за пределы культи желудка. Для определения размера и локализации затека была выполнена компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и органов грудной клетки с пероральным контрастированием, по данным которой в левом поддиафрагмальном пространстве обнаружено жидкостное скопление объемом около 550 мл (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томография органов брюшной полости с пероральным контрастированием: выход контрастного вещества за пределы стенки культи желудка с затеком в поддиафрагмальное пространство и распространением вдоль левой передней брюшной стенки.

Объем скопления 550 мл (черная стрелка — зона несостоятельности; белая стрелка — зона затека).

С учетом большого объема затека и поздних сроков выявления несостоятельности линии механического шва выполнено дренирование жидкостного скопления двумя дренажами под контролем УЗИ с ежедневным промыванием раствором антисептика.

На 3-и сутки после дренирования затека выполнена контрольная рентгеноскопия с водорастворимым препаратом, по данным которой выявлена положительная динамика в виде отсутствия жидкостного скопления. Кроме того, проведено эндоскопическое исследование, при котором визуализирована сохраняющаяся область несостоятельности линии механического шва с диаметром около 10 мм (рис. 2). В связи с этим принято решение выполнить закрытие дефекта стенки культи желудка эндоскопическими клипсами over-the-scope clip. При контрольном осмотре после установки клипсы over-the-scope clip 100.14 отмечено, что дефект не полностью закрыт в связи с чем установлена вторая клипса меньшего размера.

Рис. 2. Эзофагогастродуоденоскопия: визуализирована зона несостоятельности линии степлерного шва диаметром около 10 мм.

Стрелками указана зона несостоятельности.

На 4-е сутки после эндоскопического клипирования зоны несостоятельности линии механического шва при контрольной рентгеноскопии и КТ с водорастворимым контрастным препаратом подтверждено отсутствие затека контрастного вещества за пределы культи желудка, дренажи удалены (рис. 3). Пациент выписан в удовлетворительном состоянии через 5 дней после удаления дренажей.

Рис. 3. Рентгеноскопия с водорастворимым контрастным веществом.

а — стрелками казаны две клипсы over-the-scope clip; б — признаков выхода контрастного вещества за пределы стенки культи желудка не отмечено.

При контрольном обследовании через 1 мес. по данным рентгенологического и эндоскопического исследований признаков несостоятельности линии механического шва не отмечено.

Клинический случай 2

Пациент 40 лет поступил в хирургическое эндоскопическое отделение с жалобами на высокую температуру тела, болевые ощущения в верхних отделах живота, а также наличие несостоятельности линии механического шва. Из анамнеза известно, что пациенту по месту жительства ранее выполнена лапароскопическая рукавная резекция желудка по поводу морбидного ожирения при ИМТ 49,3, однако в раннем послеоперационном периоде вмешательство осложнилось несостоятельностью линии механического шва. Сразу же был исключен пероральный прием пищи, выполнено дренирование брюшной полости и полости затека под контролем УЗИ без активной аспирации. Проводилась консервативная терапия, включающая инфузионную терапию, ингибиторы протонной помпы и антибактериальную терапию, а также атропинизация для снижения саливации. В связи с отсутствием положительной динамики пациент на 7-е сутки послеоперационного периода был направлен в наш Центр.

В ходе дообследования в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского по данным КТ органов брюшной полости и грудной клетки с пероральным контрастированием выявлена несостоятельность линии механического шва на 2 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода с выходом контрастного препарата за пределы культи желудка с формированием полости диаметром около 9 см.

В связи с большими размерами сформированной полости и длительностью патологического процесса мы выполнили установку вакуумно-аспирационной системы (ВАС) с использованием смоделированной в форме цилиндра губчатой системы. Установку ВАС осуществляли по разработанной собственной методике с применением overtube. Это приспособление (overtube) под эндоскопическим контролем устанавливали в просвет пищевода с последующим проведением ВАС, после чего overtube извлекали. После этого выполняли эндоскопически-ассистированное позиционирование губчатой системы в области несостоятельности линии механического шва таким образом, чтобы зона дефекта располагалась посередине губки (рис. 4). После установки и позиционирования губки проксимальный конец ВАС и несущий ее зонд были выведены через нос и подключены к активной аспирации с разрежением 100—110 мм рт.ст. Таким образом, вакуумно-аспирационная терапия была проведена в 3 сеанса. Замену ВАС проводили каждые 4—6 дней.

Рис. 4. Установка вакуумно-аспирационной системы — позиционирование системы в области несостоятельности линии степлерного шва.

У пациента после удаления ВАС по данным эндоскопического контроля были выявлены грануляционные разрастания в области несостоятельности линии механического шва, однако полное заращение не достигнуто. В связи с этим мы выполнили закрытие остаточного дефекта стенки культи желудка эндоскопической клипсой over-the-scope clip 100.10.

На 5-е сутки после эндоскопического клипирования зоны несостоятельности линии механического шва при контрольном эндоскопическом и рентгенологическом обследовании подтверждено отсутствие затека контрастного вещества за пределы культи желудка и свищевого отверстия, в связи с чем пациент выписан в удовлетворительном состоянии через 6 дней.

При контрольном обследовании через 1 мес. по данным рентгенологического и эндоскопического исследований признаков несостоятельности линии механического шва не отмечено.

Обсуждение

Клиническая картина при несостоятельности линии механического шва у пациентов, перенесших лапароскопическую рукавную резекцию желудка, имеет характер от полного отсутствия симптомов до септического шока [10].

В литературе существуют различные варианты классификации несостоятельности линии механического шва после лапароскопической рукавной резекции желудка [6, 11]. Несостоятельность линии механического шва классифицируется в зависимости от причины возникновения, срока выявления и локализации дефекта стенки культи желудка при рентгенологическом исследовании. Таким образом, основными причинами служат ишемические изменения тканей желудка в области линии степлерного шва или механические, т.е. «пропуски» в линии степлерного шва, а по срокам развития и выявления несостоятельности линии механического шва подразделяется на ранние и поздние.

Необходимо отметить, что в настоящее время отсутствует стандартный подход и алгоритм лечения пациентов с несостоятельностью механического шва в связи с чем тактика лечения определяется в зависимости от клинической картины и срока выявления осложнения [7—9].

Консервативное лечение применяется в случае стабильного состояния пациента и включает инфузионную терапию с парентеральным питанием, антибактериальную терапию, ингибиторы протонной помпы и атропинизацию с целью снижения саливации, а также установку желудочного зонда и исключение перорального приема пищи и жидкости. По данным ряда авторов, отсутствие улучшения на фоне консервативного лечения служит показанием к выполнению лапароскопической или открытой санации, дренирования брюшной полости и ушивания дефекта стенки желудка, несмотря на высокую частоту развития осложнений [12].

За последнее десятилетие эндоскопические методики развиваются и занимают важные позиции в бариатрической хирургии. Так, в 2015 г. Американское общество гастроинтестинальных эндоскопистов (ASGE) совместно с Американским обществом метаболической и бариатрической хирургии (ASMBS) определили значение внутрипросветных эндоскопических методик в бариатрической хирургии как эффективных и безопасных методик в лечении пациентов с избыточной массой тела и коррекции послеоперационных осложнений [13, 14].

Эндоскопические технологии в лечении пациентов с несостоятельностью линии механического шва имеют широкий спектр: применение саморасширяющихся полностью покрытых стентов, закрытие дефекта стенки культи желудка при помощи эндоскопических клипс типа over-the-scope clip и установка ВАС для дренирования полости затека [2].

По данным мировой литературы, применение саморасширяющихся полностью покрытых стентов несмотря на высокую частоту миграции, составляющую 36%, дает хороший клинический результат, достигающий 96% [2]. Так, в метаанализе S. Puli и соавт. [15], основанном на анализе результатов лечения 67 пациентов с несостоятельностью линии механического шва после продольной резекции желудка, применяя саморасширяющиеся полностью покрытые стенты, клинический успех достигнут в 87,7% случаев, при этом миграция стента отмечена в 17%.

Применение эндоскопических клипс типа over-the-scope clip представлено относительно недавно при лечении пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями и перфорациями стенки желудка или кишки. Соответственно, отмечается ограниченное число исследований, посвященных оценке эффективности и безопасности применения клипс over-the-scope clip при несостоятельности линии механического шва. Так, в одном из больших многоцентровых исследований M. Surace и соавт. [16] при анализе результатов применения указанных клипс у 19 пациентов с несостоятельностью линии механического шва клинический успех составил 74%.

В то же время авторы исследований отмечают, что опубликованные результаты применения эндоскопических методик в лечении пациентов с послеоперационными осложнениями бариатрических операций представлены на ограниченных сериях случаев, дальнейшая оценка ближайших и отдаленных результатов внутрипросветных методик нуждается в проведении дальнейших крупных исследований.

В нашем исследовании мы получили убедительные результаты при лечении пациентов с несостоятельностью линии механического шва после лапароскопической рукавной резекции желудка. Примененные комбинированные внутрипросветные эндоскопические методики позволили не только избавиться от несостоятельности культи желудка в сложной для хирургического лечения локализации, но и минимизировать возможные риски развития осложнений. Отсутствие признаков содержания остаточной полости затека и дефекта стенки желудка было подтверждено данными рентгеноскопии, проведенной через 1 мес. после оперативного вмешательства.

Заключение

Представленные клинические наблюдения демонстрируют возможности эндоскопических методов лечения бариатрических пациентов с несостоятельностью линии механического шва. Таким образом, эндоскопический подход в лечении пациентов с несостоятельностью линии механического шва после бариатрических вмешательств является современной минимально инвазивной методикой и альтернативой хирургическим вмешательствам при условии адекватной санации и дренирования затеков в брюшной полости.

Вместе с тем следует отметить, что выполнение указанных вмешательств возможно только в специализированных центрах с высоким уровнем специалистов и наличием необходимого оборудования, а также с развитым взаимодействием эндоскопической, хирургической и службы интенсивной терапии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Старков Ю.Г., Вагапов А.И., Замолодчиков Р.Д.

Сбор и обработка материала — Вагапов А.И., Джантуханова С.В.

Написание текста — Вагапов А.И.

Редактирование — Старков Ю.Г., Вагапов А.И., Замолодчиков Р.Д., Джантуханова С.В.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Starkov Yu.G., Vagapov A.I., Zamolodchikov R.D.

Data collection and processing — Vagapov A.I., Dzhantukhanova S.V.

Text writing — Vagapov A.I.

Editing — Starkov Yu.G., Vagapov A.I., Zamolodchikov R.D., Dzhantukhanova S.V.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.