Введение

В соответствии с действующими в Российской Федерации стандартами медицинской помощи и клиническими рекомендациями не определено, на каких врачей-специалистов возложены обязанности по оказанию медицинской помощи пациентам с ожирением в рамках контроля их рационального питания. По данным Росстата, за 2023 г. доля взрослого населения с ожирением среди женщин достигла 21%, среди мужчин — 16%, что составляет более 21 млн человек [1]. При этом ожирение не только является фактором риска развития многих заболеваний, таких как сердечно-сосудистые, онкологические, сахарный диабет 2 типа, остеоартрозы и др., но и как самостоятельное заболевание [2] создает серьезную проблему для общества, увеличивая нагрузку на отечественное здравоохранение в связи с ростом частоты осложнений и числа коморбидных пациентов [3]. По мнению большинства специалистов в области здравоохранения, пациенты с ожирением нуждаются в многопрофильной медицинской помощи [4]. Согласно действующим федеральным клиническим рекомендациям по ожирению у взрослых, опубликованным в 2024 г., основой лечения ожирения является сбалансированная по пищевым ингредиентам низкокалорийная диета, которая рекомендуется как первый, обязательный и постоянный этап лечения [5]. Данный метод консервативного лечения в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в соответствии с порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология», утвержденным приказом Минздрава России от 15.11.2012 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология», должен назначать врач-диетолог [6]. Однако в соответствии со стандартом медицинской помощи взрослым при ожирении, утвержденным приказом Минздрава России от 25.05.2022 №352н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при ожирении (диагностика и лечение)» ведущая роль в лечении заболевания и контроле лечения отводится врачу-эндокринологу [7]. В приказе Минздрава России от 15.03.2022 №168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» нет четкой регламентации распределения обязанностей между врачами-специалистами в рамках диспансерного наблюдения за пациентами с ожирением, что существенно затрудняет организацию эффективной медицинской помощи на фоне растущей распространенности данного заболевания в популяции [8]. Доказано, что совместная работа врача-эндокринолога и врача-диетолога является ключевым фактором успешного диспансерного наблюдения, обеспечивающим комплексный подход к лечению и профилактике осложнений [9].

Цель исследования — проанализировать кадровое обеспечение врачами-эндокринологами, врачами-диетологами медицинских организаций, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь пациентам с ожирением.

Материалы и методы

Исследование проведено с использованием данных сборника «Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения. Медицинские кадры», подготовленного в 2024 г. сотрудниками Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения Минздрава России и специалистами ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России. В дополнение к материалу для расчета некоторых показателей использовались данные формы федерального статистического наблюдения №30 за 2023 г. по Российской Федерации. Расчет показателей и статистическая обработка проведены в таблицах формата Excel. Проанализированы показатели обеспеченности, укомплектованности, коэффициент совместительства врачей-специалистов по профилям оказания медицинской помощи «диетология» и «эндокринология» как основным, в рамках которых оказывается первичная специализированная медико-санитарная помощь пациентам с ожирением, а также проведены расчеты среднего количества посещений на 1 жителя к указанным врачам-специалистам, показателей функции врачебной должности. Проведен краткий обзор основных нормативных документов, регламентирующих организацию оказания медицинской помощи пациентам с ожирением. Для расчета показателей использовалась численность взрослого населения Российской Федерации по данным Росстата, имеющимся в открытом доступе. В исследовании использованы методы: аналитический, статистический, сравнительного анализа.

Результаты

В соответствии с действующими штатными нормативами, утвержденными приказом Минздрава России от 13.03.2023 №104н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «эндокринология», на 1 штатную должность врача-эндокринолога приходится 20 000 взрослого населения [10]. При этом в аналогичном приказе по профилю «диетология» нет указаний на норматив численности населения на 1 штатную должность врача-специалиста, в нем приводятся иные нормативы: 1 врач-диетолог на 15 врачей-специалистов, работающих в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях [6]. Приказ, регламентирующий штатные нормативы врача-диетолога, датирован 2012 г. и до настоящего времени не претерпел изменений. Тем не менее предшествующим приказом Минздрава России от 24 июня 2010 г. №474н утверждены нормативы обеспеченности врачами-диетологами: на 1 штатную должность врача-диетолога полагалось 20 000 прикрепленного населения [11]. Расчет обеспеченности врачами-диетологами и врачами-эндокринологами в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи в среднем по Российской Федерации показал крайне низкие значения показателя для врачей-диетологов — более чем в 140 раз ниже показателя обеспеченности врачами-эндокринологами: 0,003 и 0,427‰ соответственно (см. таблицу).

Показатели кадрового обеспечения и нагрузка врачей-специалистов в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в 2023 г.

К сожалению, невозможно провести точную оценку соответствия количества штатных должностей врача-диетолога нормативной потребности, поскольку для данных врачей-специалистов, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, нет указаний в регламентирующих документах [6]. Но для врачей-эндокринологов показатель обеспеченности приближается к нормативному значению 1 на 20 000 взрослого населения — 0,854.

Несмотря на небольшое количество штатных должностей врачей-диетологов, работающих в амбулаторных условиях, имеющиеся штатные должности заняты частично [12]. В 2023 г. показатель укомплектованности врачебных должностей по выбранным нами специальностям как основным, по которым оказывается первичная специализированная медико-санитарная помощь пациентам с ожирением, составил для врачей-эндокринологов 90,5%, а для врачей-диетологов 59,0% (см. таблицу).

Число физических лиц на занятых должностях врачей-эндокринологов в 2023 г. составило 5096, а на должностях врачей-диетологов — всего 33. При этом коэффициент совместительства для врачей-эндокринологов составил 1,1, а для врачей-диетологов — 1,4. Фактическая функция врачебной должности врача-эндокринолога в 2023 г. достигла 3704 посещений, для врача-диетолога — 589. По данным производственного календаря 2023 г. (247 рабочих дней), дневная нагрузка на врачей в амбулаторных условиях распределяется следующим образом: 14,9 посещения на врача-эндокринолога и 2,4 — на врача-диетолога.

Анализ кадрового обеспечения медицинских организаций, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь пациентам с ожирением, включает оценку инфраструктуры профилактической работы с этим контингентом. В Российской Федерации на отчетный период функционировали 3143 отделений/кабинетов медицинской профилактики и 452 центра здоровья для взрослых. Выполнение плана профилактических медицинских осмотров (ПМО) и диспансеризации в 2023 г. составило 91,8% для взрослого населения и 92,4% для определенных групп взрослого населения (ДОГВН). Анализ работы профилактического звена (кабинеты и отделения медицинской профилактики, центры здоровья) и реализуемые мероприятия в рамках ПМО и ДОГВН пациентам с ожирением включает не только выполнение плана, но и их нагрузку и эффективность. Таким образом, за период исследования доля выявленных пациентов с ожирением составила 11%.

Большое значение для оценки доступности первичной медико-санитарной помощи, а также расчета необходимых для ее функционирования ресурсов имеет показатель среднего количества посещений на 1 жителя. В 2023 г. из 26 494 посещений к врачам-диетологам взрослым населением осуществлено 20 655 посещений, из которых 15 344 (74,3%) сделано по поводу заболеваний. В свою очередь общее количество посещений к врачам-эндокринологам составило 19 990 047. Среднее количество посещений на 1 взрослого жителя к врачу-диетологу составило 0,0002, а к врачу-эндокринологу — 0,1719.

Обсуждение

Медицинская помощь населению по профилю «диетология» является важной и неотъемлемой основой лечения ожирения. Анализ обеспеченности врачами-диетологами и занятыми должностями указанных специалистов продемонстрировал крайне низкий их уровень — всего 45 занятых должностей 33 физическими лицами на 85 субъектов Российской Федерации (без учета новых субъектов Российской Федерации: Донецкой и Луганской народных республик, Запорожской и Херсонской областей). При этом штат врачей-эндокринологов, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, гораздо больше и укомплектован значительно лучше. Недостаточная численность врачей-диетологов сказывается и на доступности для населения оказываемой ими медицинской помощи, что, безусловно, не может не влиять на эффективность борьбы с алиментарными заболеваниями из-за низкого охвата, на это указывает также показатель фактической функции врачебной должности врачей-диетологов, равный всего 589 посещениям в год. В соответствии с актуальным на текущий момент стандартом оказания медицинской помощи взрослым пациентам при ожирении усредненный показатель частоты приема врача-диетолога равен 0,005 (0,5%), несмотря на то, что в клинических рекомендациях сказано о необходимости проведения консультации врача-диетолога для каждого пациента с ожирением [5, 7].

Медицинский работник, занимающий должность врача-диетолога, не может не сталкиваться с высоким уровнем нагрузки, в пользу данного факта говорит и коэффициент совместительства для врачей-диетологов, равный 1,4.

Следует отметить, что на протяжении длительного времени не была предусмотрена профессиональная переподготовка по специальности «эндокринология», требовалось освоение образовательной программы ординатуры/интернатуры.

Растущая численность населения с ожирением показывает необходимость увеличения числа квалицированных кадров, которые смогут эффективно оказывать медицинскую помощь данному пулу пациентов, а именно давать персонализированные рекомендации по нормализации массы тела с целью коррекции соматического и нутритивного статуса. В 2025 г. в России реализуется комплекс проектов по укреплению здоровья населения. Одним из ключевых является федеральный проект «Здоровье для каждого», включающий мероприятия по борьбе с ожирением: популяризацию здорового образа жизни, программы диспансеризации и профилактические осмотры [13]. Реализация проекта актуализирует необходимость подготовки соответствующих медицинских специалистов.

Укомплектованность штатных должностей врачей-эндокринологов занятыми на уровне 90,5% вносит существенный вклад в реализацию программ оказания медицинской помощи пациентам с ожирением, тем не менее есть риск роста нагрузки на данных врачей-специалистов и, как следствие, снижения их доступности для пациентов с эндокринными заболеваниями, поскольку выдача рекомендаций по рациону питания отнимает значительную часть времени, отведенного на прием. Нельзя не принимать во внимание, что в рамках первичной медико-санитарной помощи обращение населения к врачам-эндокринологам связано не только со случаями ожирения, но и с иными случаями заболеваний в рамках оказания медицинской помощи по профилю «эндокринология», а также с различными видами эндокринной дисфункции.

Важны ранняя и своевременная диагностика ожирения и постановка на диспансерный учет пациентов с данным заболеванием врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), что является благоприятным фактором для снижения риска развития осложнений ожирения. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология» в отсутствие в медицинской организации врача-диетолога возлагает функции по оказанию первичной специализированной медико-санитарной помощи на врача-терапевта участкового [6]. В результате возникает вопрос о возможности врача-терапевта участкового выполнить в полной мере должностные обязанности врача-диетолога, в которые входит проведение исследования пищевого статуса, внедрение в практику новых современных методов диагностики, лечения и профилактики алиментарно-зависимых заболеваний и пр., поскольку специальность «диетология» требует освоения определенной образовательной программы.

Таким образом, необходимо разработать и внедрить в отечественное здравоохранение новые организационные подходы по совершенствованию медицинской помощи населению по профилю «диетология», так как диетотерапия является основным методом консервативного лечения ожирения.

Эти подходы могут включать в себя увеличение штатных должностей врачей-диетологов, врачей-эндокринологов или, как возможный вариант, проведение программ дополнительного профессионального образования по профилю «диетология» для врачей-терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей); в качестве альтернативных или сопутствующих методов борьбы с ожирением среди населения — рассмотреть возможность организации санитарно-просветительских мероприятий по гигиене питания, а также модернизации программ в школах здоровья, направленных на обучение населения грамотному сбалансированному питанию.

Результаты исследования свидетельствуют о необходимости принятия решений об изменении численности и структуры врачебных кадров медицинских организаций, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь, что должно обоснованно привести к изменению планово-нормативных показателей, представленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи для пациентов с ожирением.

Заключение

Обеспеченность врачами-диетологами составляет всего 0,003 на 10 тыс. населения. В отсутствие данных специалистов их функция фактически переходит к врачам-эндокринологам. Укомплектованность штатных должностей врачей-эндокринологов в амбулаторных условиях составляет 90,5%. Нельзя не принимать во внимание тот факт, что основным методом лечения ожирения на любом этапе является диета. Рост частоты ожирения среди населения нашей страны представляет собой серьезный вызов для отрасли здравоохранения. На основании анализа актуальных документов, регламентирующих количество штатных должностей врачей-специалистов в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, необходимо, по нашему мнению, проработать вопрос об увеличении нормативов обеспеченности врачами-диетологами. Следует обсудить возможность внедрения программ дополнительного профессионального образования по специальности «диетология» для врачей-терапевтов участковых и врачей общей практики (семейных врачей), возобновить организацию массовых просветительских мероприятий с целью пропаганды здорового питания среди населения.

Вклад авторов: концепция исследования — Руголь Л.В., Монисов Ф.М.; систематическая обработка — Монисов Ф.М., Руголь Л.В.; написание текста — Монисов Ф.М.; научное редактирование — Руголь Л.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contributions: research concept — Rugol L.V., Monisov F.M.; systematic processing — Monisov F.M., Rugol L.V.; text writing — Monisov F.M.; scientific editing — Rugol L.V.