Хроническая боль — одна из ведущих проблем современной медицины, глобальный вызов, стоящий перед научным сообществом и организаторами здравоохранения. Каждый 4—5-й житель развитых стран мира страдает от хронической боли, определяющей значительное снижение качества жизни, социальной активности и трудоспособности [1—3]. Согласно одной из последних работ, рассматривающих этот вопрос, — систематического обзора C. Rometsch и соавт. [4], 16 европейских исследований показывают частоту хронической боли в современной популяции на уровне 12—48%.
Хроническая боль помимо проблем со здоровьем определяет серьезные финансовые потери со стороны общества и государства. Так, в США только прямые затраты на препараты для анальгетической терапии, по данным на 2014 г., составили $17,8 млрд [5].
Основной причиной развития скелетно-мышечной боли (СМБ) являются такие распространенные скелетно-мышечные заболевания, как остеоартрит (ОА), неспецифическая боль в нижней части спины (БНЧС) и локальная (несистемная) патология околосуставных мягких тканей (ПОМТ). Сегодня на Земле более 1,2 млрд человек страдают этой патологией [6—8]. И их число, к сожалению, растет: так, за последние 25—30 лет количество пациентов с ОА увеличилось на 113%, количество пациентов с хронической неспецифической БНЧС — на 52,7% [9, 10].
Соответственно, эффективный контроль боли рассматривается сегодня как один из важнейших элементов комплексного лечения больных с ОА, неспецифической БНЧС и ПОМТ. Общепризнанной концепцией здесь является мультимодальная терапия, основанная на комбинированном использовании фармакологических препаратов и немедикаментозных методов, направленных на основные звенья патогенеза СМБ. При этом необходимо четко понимать механизм развития скелетно-мышечной патологии и определять основные терапевтические мишени, воздействие на которые позволит добиться максимального успеха [1, 11, 12].
Так, одной из наиболее перспективных целей при лечении СМБ сегодня считается избыточный вес и ожирение.
Ожирение и скелетно-мышечная боль
Катастрофический рост числа пациентов с избыточным весом и ожирением в современной популяции рассматривается как один из ведущих факторов, определяющих увеличение числа пациентов, страдающих хронической СМБ [13]. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается более 1 млрд лиц с избыточным весом (индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2). В США их число составляет 36,2%, в России — 23,1% [14].
Европейская ассоциация по изучению ожирения (European Association for the Study of Obesity — EASO) дала ожирению следующее определение: «Хроническое многофакторное рецидивирующее неинфекционное заболевание, для которого характерно чрезмерное и/или аномальное наличие жировой ткани в организме». Согласно отчету Комиссии по диагностике и лечению ожирения, с учетом индивидуальных и национальных особенностей для подтверждения избыточного веса помимо оценки индекса массы тела (ИМТ) может потребоваться прямое измерение жировых отложений, например при помощи двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Также показано измерение окружности талии. Признаками ожирения являются окружность талии ≥102 см для мужчин и ≥88 см для женщин, соотношение талии и бедер >0,90 для мужчин и >0,80 для женщин или соотношению талии и роста >0,5 для всех лиц [13].
Роль избыточной жировой ткани в развитии скелетно-мышечных заболеваний определяется не столько лишним весом, создающим дополнительную механическую нагрузку на суставы, мышцы и связки, но в первую очередь тем, что большой объем адипоцитов становится источником системной воспалительной активности (метавоспаления) [15, 16]. Причиной этого является, с одной стороны, инсулинорезистентность, которая сопровождается активацией клеток как врожденного, так и адаптивного иммунитета, а с другой — воспалительная реакция, индуцируемая самими адипоцитами. Накопление большого объема жировой ткани приводит к компрессии, недостаточному кровоснабжению и гипоксии тех ее участков, которые находятся в центре жировых депо. Нарушение трофики вызывает некробиотические процессы, апоптоз, разрушение адипоцитов и формирование DAMP (молекулярного комплекса повреждения — свободных жирных кислот, обломков ДНК и РНК, олигопептидов, белков теплового шока, мочевой кислоты и др.), мощного стимула для Toll-подобных рецепторов резидентных макрофагов. Последующая дифференциация макрофагов в М1-клетки сопровождается гиперпродукцией провоспалительных цитокинов и хемокинов (интерлейкина (ИЛ)-1β, ИЛ-6, фактора некроза опухоли (ФНО)-α, CXCL8, CXCL10, CCL2 и др.), дифференциация макрофагов в М2-клетки — гиперпродукцией факторов роста: сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР), трансформирующего фактора роста (ТФР), фактор роста фибробластов (ФРФ) и др. Кроме этого, сами липоциты являются источником более 100 регуляторных и провоспалительных гормонов (адипоцитов). К последним относятся такие биологически активные субстанции, как лептин, липокалин, резистин, остеопонтин, висфатин, адепсин, хемерин, оментин и др., способные активировать внутриклеточные сигнальные пути (ВСП) NF-κB, JAK/STAT, MAPK, IRS-1/PI3K/Akt, Wnt/β-катенин, вызывая воспаление, деструкцию хондроцитов и остеоцитов, синтез и активацию матриксных металлопротеиназ (MMP) и ADAMTS-5, фиброз и неоангиогенез. Адипокины, цитокины, хемокины и факторы роста, синтезируемые жировой тканью, могут вмешиваться в ход воспалительных процессов, развивающихся в структурах скелетно-мышечной системы вследствие механического стресса, способствуя хронизации воспаления и развитию дегенеративных процессов [15, 16].
Роль ожирения в развитии хронической СМБ активно обсуждается. Так, в работе T.P. Walsh и соавт. [17] был представлен метаанализ 14 исследований, посвященных данному вопросу. Полученные данные показали взаимосвязь между избыточной массой, распространенной болью, ОА, хронической неспецифической БНЧС и хронической болью в стопах.
Имеется доказанная связь ожирения и развития ОА. Так, в работе Н. Zheng и С. Chen [18], представляющей метаанализ 14 исследований, было показано, что избыточный вес и ожирение четко ассоциированы с вероятностью наличия ОА коленного сустава: относительный риск (ОР) составлял 2,45 (95% ДИ 1,88; 3,20) (p<0,001) и 4,55 (95% ДИ 2,9; 7,13) (p<0,001) соответственно. Суммарно, вероятность появления ОА возрастает на 35% при увеличении ИМТ на 5 кг/м2. Аналогичные данные были получены V. Silverwood и соавт. [19] в ходе метаанализа 46 исследований. Избыточный вес и ожирение удваивали риск развития ОА: отношение шансов (ОШ) 1,98 (95% ДИ 1,57; 2,20) и 2,66 (95% ДИ 2,15; 3,28) соответственно. Весьма показательны данные Р. Solanki и соавт. [20], которые провели систематический обзор 23 исследований и показали взаимосвязь между повышением веса и выраженностью боли, скованностью и нарушением функции при ОА коленного сустава. Избыточный вес также ассоциировался с повышением риска тотального эндопротезирования (ТЭ) суставов. В качестве примера можно привести работу S.K. Tanamas и соавт. [21], в течение 2 лет наблюдавших когорту из 250 пациентов с ОА. У лиц, набравших за период наблюдения ≥5% веса, отмечались достоверно более значительные (по WOMAC) интенсивность боли — на 27,1 мм, скованность — на 18,4 мм и нарушение функции — на 99,3 мм в сравнении с пациентами, сохранившими исходную массу тела.
Ключевое значение метаболических нарушений в развитии ОА оправдывает выделение особого метаболического фенотипа этого заболевания, характеризующегося более выраженной клиникой и более быстрым прогрессированием. Примером особенностей ОА, протекающего на фоне метаболического синдрома, может служить работа Е.А. Таскиной и соавт. [22], которые оценили влияние сахарного диабета (СД) 2-го типа на клинические проявления ОА. Исследуемую группу составили 767 больных, 17% из которых страдали СД 2-го типа. Метаболический синдром был диагностирован у 95,5% пациентов этой категории. Соответственно, в сравнении с группой больных без СД 2-го типа (с поправкой на возраст и длительность болезни) они характеризовались более выраженной болью по ВАШ (в среднем 51,5 мм vs 36,0 мм), болью по WOMAC (в среднем 200,0 мм vs 155,0 мм) и более продвинутой рентгенологической стадией по Kellgren—Lawrence (III стадия у 31,8% vs 20,8%).
Следует отметить, что для хронической неспецифической БНЧС связь с ожирением не столь выражена. Это демонстрирует метаанализ 20 исследований, проведенный M. Liechti и соавт. [23]. Так, хотя имелась корреляция между выраженностью боли и ИМТ, она была достаточно слабой: r=0,11 (95% ДИ 0,04; 0,18). Такая же ситуация наблюдалась в отношении корреляции неспецифической БНЧС и соотношения окружности талии и бедер: r=0,10 (95% ДИ –0,14; 0,34) и окружности талии: r=0,09 (95% ДИ –0,28; 0,44).
Недавно было опубликовано исследование R. Llombart-Blanco и соавт. [24], представляющее метаанализ 16 работ (n=139 638), в которых оценивалась связь между ожирением и состоянием пациентов с синдромом сдавления ротаторов плеча. Было показано, что интенсивность боли оказалась достоверно выше у лиц с избыточным весом: стандартизированное различие средних (СРС) 0,16 (95% ДИ 0,03; 0,29). Также у пациентов с ожирением оказались более выражены функциональные нарушения: оценка по индексу ASES — различие средних –4,70 (95% ДИ –7,57; –1,82).
Имеется серия работ, показывающих взаимосвязь между ожирением и развитием хронической боли и ОА суставов стопы [25, 26]. Авторы систематического обзора, посвященного данной проблеме, P.A. Butterworth и соавт. [27], считают, что «повышенный ИМТ тесно связан с неспецифической болью в ногах у населения в целом и с хронической подошвенной болью».
В целом имеющиеся данные однозначно подтверждают принципиальное значение избыточного веса и ожирения в развитии хронической СМБ. Наиболее четкая взаимосвязь между болью и метаболическими нарушениями отмечается при ОА [28].
Снижение веса как метод терапии скелетно-мышечной боли
Избыточный вес и ожирение, основные клинические проявления метаболического синдрома, представляются фактором, не только способствующим развитию СМБ, но и существенно отягощающим общее состояние пациентов. Прежде всего это связано с повышением риска развития коморбидной патологии сердечно-сосудистой системы (ССС) [13]. Доказательством данного положения, в частности, может служить анализ 10 когорт в США, проведенный S.S. Khan и соавт. (всего 190 тыс. наблюдений) [29]. В сравнению с лицами, имеющими нормальный вес, у мужчин и женщин среднего возраста с избыточным весом коэффициенты риска развития заболеваний ССС составили 1,21 (95% ДИ 1,14; 1,28) и 1,32 (95% ДИ 1,24; 1,40), с ожирением (ИМТ 30,0—39,9 кг/м2) — 1,67 (95% ДИ 1,55; 1,79) и 1,85 (95% ДИ 1,72; 1,99) соответственно. При морбидном ожирении (ИМТ ≥40,0 кг/м2) вероятность развития кардиоваскулярной патологии возрастала для мужчин и женщин в 3,14 раза и 2,53 раза соответственно.
Данная проблема представляется особенно острой для больных с болезнями суставов и позвоночника. Так, в недавно опубликованном обзоре N. Sattar и соавт. [30] отмечено, что метаболические нарушения имеются в среднем у 7 из 10 пациентов со скелетно-мышечными заболеваниями. При этом избыточный вес и ожирение помимо интенсивной боли определяют более выраженное снижение функциональной способности, более выраженную утомляемость, худшие результаты противоревматической терапии. Существенно повышается риск кардиоваскулярных и почечных осложнений. Это диктует насущную необходимость включения коррекции метаболических нарушений в общую программу терапии скелетно-мышечных заболеваний. В заглавии статьи авторы отмечают: «Настало время действовать» (Time to act).
Действительно, снижение веса позволяет добиться значительного уменьшения СМБ при ОА. Это подтверждает серия клинических исследований и соответствующий метаанализ. Так, S. Panunzi и соавт. [31], изучив данные 30 исследований (n=4651), в которых оценивалось влияние разных методов снижения веса на клинические проявления ОА, пришли к выводу, что в среднем снижение ИМТ на 1% определяет снижение выраженности индекса WOMAC (боль, скованность, нарушение функции) на 2%. Редукция веса на 25% ассоциируется с положительной динамикой уменьшения боли (оценка по WOMAC) на 50%. Эффективность снижения веса для контроля СМБ при ОА также показывает систематический обзор и метаанализ 7 исследований, проведенный I.J.H. Chu и соавт. [32]. Уменьшение массы тела на 5—10% позволяет снизить боль — размер эффекта 0,33 (95% ДИ 0,17; 0,48), инвалидность — размер эффекта 0,42 (95% ДИ 0,25; 0,59) и повысить качество жизни — размер эффекта 0,39 (95% ДИ 0,24; 0,54). Хорошим примером противоболевого эффекта программ для снижения веса при ОА может служить работа S.P. Messier и соавт. [33]. Это 18-месячное исследование результатов диеты и физических упражнений у 240 пациентов показало, что снижение веса >20% обеспечивало достоверно меньший уровень боли и нарушения функции по WOMAC, чем снижение веса лишь на 5%.
Роль контроля веса в программах комплексной терапии хронической неспецифической БНЧС не столь очевидна. Систематический обзор 11 исследований в этом направлении, проведенный L.H. Chen и соавт. [34], показал недостаточный уровень доказательств позитивного влияния похудения на интенсивность боли и нарушение функции при данной патологии.
С целью снижения веса используются различные подходы — диеты (низкоуглеводная, вегетарианская, средиземноморская и др.), лечебная физическая культура (ЛФК), психологические методы, направленные на нормализацию пищевого поведения, фармакотерапия и хирургические вмешательства. Однако результаты при их использовании далеко не равнозначны.
Так, недавно A. Shahid и соавт. [35] представили сетевой метаанализ 13 исследований (n=2800), оценивающих результаты различных методов похудения при ОА. Было показано, что наилучший результат отмечался при использовании комбинации психологических методов, диеты и ЛФК (−11,2 (95% ДИ −16,0; −6,5) кг), затем психологических методов (−9,3 (95% ДИ −14,2; −4,5) кг), диеты (−4,9 (95% ДИ −6,9; −2,9) кг), диеты и ЛФК (−4,7 (95% ДИ −6,7; −2,7) кг). Существенно ниже был результат для средиземноморской диеты (−4,3; 95% ДИ −8,9; 0,3 кг), применения лираглутида (−4,0 (95% ДИ −9,1; 1,1) кг) и только ЛФК (−0,4 (95% ДИ −2,7; 1,9) кг).
Проблема достижения успеха при похудении больных с ОА наглядно показана в работе M. Hall и соавт. [36], представляющей систематический обзор и метаанализ серии из 19 и 9 соответствующих исследований. Согласно проведенным расчетам, применение только диеты не снижало боль: СРС –0,13 (95% ДИ –0,37; 0,10), а сочетание диеты и ЛФК обеспечивало умеренный эффект: СРС –0,37 (95% ДИ –0,69; –0,04).
Следует учесть, что добиться существенного снижения веса только за счет соблюдения диеты и ЛФК удается далеко не всем пациентам. Очевидно, что эти методы требуют весьма серьезной мотивации и значительного изменения образа жизни. Некомплаентность, сознательный отказ от контроля калорийности пищи и от высокого уровня физической активности неизбежно приводит к быстрому рецидиву метаболических нарушений [37].
Конечно, существуют методы лечения ожирения, применение которых требует меньших усилий со стороны пациента. Это эндоскопические подходы (установка внутрижелудочных баллонов, рукавная гастропластика), бариатрическая хирургия (рукавная резекция желудка, желудочное шунтирование по Ру) и применение фармакологических средств. Однако все эти методики не лишены серьезных недостатков [37].
Так, эндоскопические методы позволяют снизить ИМТ в среднем на 10—13% в течение 6 мес. Но каждый пятый пациент, перенесший эти процедуры, испытывает серьезные нежелательные явления (НЯ) — постоянную тошноту и рвоту, развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), язвы желудка и др. Бариатрические операции уменьшают вес на 25—30%, что было бы превосходным результатом, если бы у 1—10% пациентов после подобных хирургических вмешательств не возникали несостоятельность анастомозов и стеноз, у 11% — кровотечения, у 2—5% — ГПОД и язва желудка. Пациенты, перенесшие эндоскопические и хирургические операции для контроля веса, в дальнейшем требуют регулярного контроля гастроэнтеролога, нутритивной поддержки, постоянного приема антисекреторных препаратов и прокинетиков [38, 39].
Среди средств для фармакотерапии ожирения следует выделить метформин — противодиабетическое средство из группы бигуанидов, обладающее широким спектром полезных плейотропных эффектов, в том числе способностью регулировать аппетит, что помогает эффективному контролю массы тела. Метформин доступен и хорошо переносится, однако снижение веса при его длительном использовании в среднем составляет лишь 3—6% [40, 41]. Еще одним популярным средством для фармакологического контроля веса является орлистат, ингибитор панкреатической липазы, действие которого связано с нарушением всасывания экзогенных жиров. Использование этого препарата позволяет в среднем снизить вес на 2,8—6,8%. Этот относительно скромный эффект сопровождается рядом неприятных НЯ, таких как диарея, стеаторея, метеоризм, недержание кала, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (у 20—25% пациентов) [42, 43].
Семаглутид
Настоящим прорывом в фармакотерапии ожирения стала разработка нового класса противодиабетических средств — агонистов глюкагоноподобного пептида (ГПП)-1. ГПП относится к инкретинам — гормонам, стимулирующим синтез инсулина и снижающим уровень гликемии. ГПП вырабатывается эндокринными L-клетками тощей и подвздошной кишки в ответ на поступление пищи. Его способность усиливать выработку инсулина реализуется путем связывания с рецепторами GLP-1R β-клеток поджелудочной железы. ГПП является антагонистом глюкагона и устраняет биологические эффекты, вызванные последним, в частности снижает перистальтику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), замедляет опорожнение желудка и всасывание продуктов переваривания пищи [44, 45].
Семаглутид (СГТ) — синтетический аналог ГПП-1, их формула идентична на 94%. Модификация молекулы ГПП-1 позволила добиться более высокой биодоступности и устойчивой фармакодинамики лекарственного препарата. Являясь агонистом рецепторов ГПП-1, СГТ реализует многие полезные эффекты этого гормона, в частности повышает концентрацию инсулина в крови, снижает аппетит, подавляет глюкогенолиз и глюконеогенез. Кроме этого, СГТ оказывает нейропротективное действие, улучшает работу мышц (в том числе сердца, демонстрируя позитивный инотропный эффект), нормализует функцию эндотелия и снижает артериальное давление [44, 45].
Основной метод применения СГТ — подкожное (п/к) введение, эта лекарственная форма демонстрирует наибольший терапевтический потенциал. Серия клинических исследований, соответствующие метаанализы и быстро накапливающийся опыт использования препарата в реальной клинической практике подтвердили его высокую эффективность как противодиабетического средства. Но при этом помимо контроля гликемии, снижения уровня HbА1с и симптомов СД 2-го типа СГТ оказался весьма эффективным препаратом для снижения веса [44, 45].
Для подтверждения этого эффекта была проведена масштабная серия исследований под акронимом STEP (Semaglutide Treatment Effect in People with Obesity). В целом СГТ вполне успешно решал задачу по снижению веса пациентов, независимо от наличия или отсутствия СД 2-го типа. Так, G. Dorneles и соавт. [46] провели метаанализ 10 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) п/к применения СГТ, суммарно включающих 22 155 пациентов с ожирением. Средний уровень снижения веса составил 11,58 (95% ДИ 9,90; 13,25) кг; вероятность снижения веса более 10% (ОШ) составила 4,54 (95% ДИ 3,45; 5,98). При этом число серьезных НЯ не отличалось от такового при использовании плацебо: ОР 1,07 (95% ДИ 0,70; 1,62). Правда, общее число ЖКТ-осложнений на фоне активной терапии оказалось существенно выше — ОР 3,26 (95% ДИ 1,99; 5,34), как и число отмен из-за непереносимости — ОР 2,03 (95% ДИ 1,87; 2,20).
Большой интерес представляет работа A. Moiz и соавт. [47], которые провели метаанализ 4 РКИ (n=3087), в которых СГТ использовался для лечения ожирения у пациентов, не имевших СД 2-го типа. В среднем за период наблюдения (68 нед) вес пациентов на фоне активной терапии снизился на 12,3 (95% ДИ 11,0; 13,6) кг. Снижение веса >20% от исходного уровня отмечалось у 33,4% пациентов в группах СГТ и лишь на 2,2% в группах плацебо (p<0,000).
В качестве примера можно привести РКИ STEP 3, в ходе которого проводилось сравнение эффекта СГТ 2,4 мг/нед и плацебо в виде п/к инъекций у 611 больных СД 2-го типа с ИМТ >30 кг/м2 (в среднем 38 кг/м2). Через 68 нед средний вес пациентов снизился на 16,0% и 5,7% (p<0,0001), число пациентов со снижением веса не менее 10% составило 75,3% и 27,0% соответственно (p<0,0001) [48].
Очень важно, что применение СГТ существенно снижает риск развития коморбидной кардиоваскулярной патологии. Так, метаанализ 19 РКИ (n=24 084), проведенный A.S. Cleto и соавт. [49], показал, что лечение СГТ определяло снижение частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности на 76%, нефатального инфаркта на 24%, инсульта на 35%, летальных исходов из-за заболеваний ССС на 17%.
Преимущества СГТ четко обозначены Q. Shi и соавт. [42] в систематическом обзоре и метаанализе 32 исследований фармакологических средств для похудания (n=48209), опубликованном в 2024 г. в журнале Lancet. В данной работе СГТ признан наиболее эффективным средством для снижения веса с профилем безопасности, не отличающимся от других лекарственных препаратов, использующихся с этой целью.
В настоящее время в нашей стране появились качественные дженерики СГТ, что позволяет полностью обеспечить российских пациентов этим важным препаратом в непростых условиях санкционного давления. Так, для лечения СД 2-го типа предложен препарат «Квинсента» (шприц-ручка для п/к введения СГТ в дозе 2,4 мг/нед), для борьбы с ожирением — препарат «Велгия». Последний для удобного вхождения в процесс контроля веса представлен в 5 дозировках для п/к введения: 0,25 мг, 0,5 мг, 1,0 мг, 1,7 мг и 2,4 мг в неделю. Ступенчатая терапия предполагает повышение дозы каждые 4 нед с выходом на полную лечебную дозу к 17 нед.
Влияние семаглутида на боль при остеоартрите
Доказанная эффективность СГТ для лечения ожирения привлекла большой интерес к применению этого препарата для комплексной терапии пациентов с ОА. Появившиеся теоретические данные позволяют говорить о том, что лечебный потенциал СГТ при этом заболевании может быть связан не только со снижением массы тела и уменьшением объема жировой ткани, но и с опосредованным действием на механизмы воспаления и ноцицепции. Так, для СГТ показаны такие эффекты, как подавление активности MMP-1, MMP-3, MMP-13, ADAMTS-4, ADAMTS-5, каспазы-3; снижение синтеза ИЛ-1, ИЛ-6 ФНО-а, моноцитарного хемотаксического протеина-1 (МСР-1), iNOS и циклооксигеназы (ЦОГ)-2, блокада ВСП NF-κB и p-IκBα, повышение синтеза коллагена 2-го типа и аггрекана [50, 51]. Рецепторы ГПП-1 обнаружены на глиальных клетках — их активация способна влиять на активацию глиального окружения нейронов (асептическое нейрональное воспаление), один из ведущих механизмов формирования дисфункции ноцицептивной системы. Показано, что применение СГТ способно подавлять выработку астроцитами и резидентными макрофагами провоспалительных цитокинов и медиаторов, что может оказывать благоприятное влияние на ноципластические процессы [52].
Способность СГТ уменьшать выраженность основных проявлений ОА была подтверждена в РКИ STEP 9. В ходе этой работы сравнивалось действие СГТ в дозе 2,4 мг/нед и плацебо (п/к инъекции) у 407 больных ОА с ИМТ >30 кг/м2 (в среднем 40,3 кг/м2). Через 68 нед динамика веса и выраженности боли оказались достоверно выше в группе активной терапии (рис. 1). Кроме этого, у пациентов на фоне терапии СГТ в сравнении с плацебо отмечалась более значимая динамика показателей качества жизни по SF-36: 12,0 пункта vs 6,5 пункта (p<0,001). Число НЯ в группах СГТ и плацебо достоверно не различалось — доля отмен терапии из-за осложнений (преимущественно в области ЖКТ) составила 6,7% и 3,0% соответственно [53].
Рис. 1. Сравнение эффективности семиглутида 2,4 мг/нед и плацебо (п/к инъекции) у 407 пациентов с остеоартритом и ожирением.
Адаптировано по данным исследования STEP 9, наблюдение 68 нед [53].
В настоящее время появились первые данные, подтверждающие способность агонистов ГПП-1 замедлять прогрессирование ОА. Это демонстрирует работа ученых из Южной Кореи C.-P. Lin и соавт. [54], представивших 5-летнее когортное наблюдение 35 762 пациентов с СД 2-го типа. У пациентов, получавших агонисты ГПП-1, риск эндопротезирования коленного сустава был снижен на 15%: ОШ 0,852 (95% ДИ 0,784; 0,930) (p<0,001).
Таким образом, СГТ может обеспечивать существенное улучшение состояние пациентов с ОА за счет устранения ожирения. Однако эффект этого препарата развивается не сразу — снижение веса до приемлемых значений требует длительного времени (как минимум 3—6 мес). Поэтому комплексная терапия пациентов с ОА и ожирением должна включать препараты, которые будут обеспечивать более быстрый клинический результат. Принципиально важно, чтобы эти препарата обладали хорошим профилем безопасности — с учетом того факта, что большинство пациентов с метаболическим фенотипом ОА имеют серьезный коморбидный фон.
Возможности комбинированной терапии остеоартрита
Популярным средством, позволяющим контролировать основные симптомы ОА, являются медленнодействующие симптоматические средства (МДСС, SYSADOA), такие как экстракт мелкой морской рыбы «Амбене Био». Этот препарат представляет собой комплекс полипептидов с молекулярной массой 300—600 Да (цитомедины), мукополисахаридов (хондроитина сульфат), аминокислот, ионов натрия, калия, магния, железа, меди, цинка и предназначен для курсового инъекционного применения — внутримышечного (в/м) и внутрисуставного (в/с) [55].
Подтверждением эффективности этого препарата стало неинтервенционное исследование «Колибри», в ходе которого 118 больных ОА прошли два повторных курса терапии препаратом «Амбене Био» (по 1 мл в/м №20) в течение года. Препарат обеспечивал быстрое улучшение: уже после первого лечебного курса интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) снизилась с 64,7 мм до 41,7 мм (на 35%). Повторный курс обеспечил нарастание общего эффекта терапии в течение 12 мес наблюдения (рис. 2). Очень важно, что на фоне лечения препаратом «Амбене Био» не было зафиксировано случаев серьезных НЯ, потребовавших прерывания лечения [56].
Рис. 2. Эффективность препарата «Амбене Био» у 118 пациентов с остеоартритом.
Адаптировано по данным исследования «Колибри», наблюдение 12 мес) [56].
К схожим выводам об эффективности и безопасности применения препарата «Амбене Био» пришли авторы проспективного неинтервеционного исследования комплексной терапии амбулаторных пациентов (n=30) с выраженными стадиями идиопатического ОА крупных суставов 1—3-й степени. В ходе исследования препарат «Амбене Био» (по 2 мл в/м через день №10) назначался совместно с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Авторы исследования отметили, что диапазон наступления терапевтического эффекта отмечался с 12-го по 16-й день от начала лечения, что выражалось в снижении болевого синдрома по ВАШ с уровня 71,4±9,9 мм до 24,9±7,3 мм к концу терапии (p<0,005) (рис. 3). Также важно отметить, что у 96% пациентов удалось снизить потребность в НПВП [57].
Рис. 3. Эффективность препарата «Амбене Био» у 30 пациентов с остеоартритом.
Аадаптировано по данным исследования О.А. Каплунова и К.О. Каплунова, период наблюдения 20 дней [57].
Ряд клинических исследований также показали хорошие результаты при использовании препарата «Амбене Био» при неспецифической БНЧС [58—61].
Совместное применение «Амбене Био» и «Велгия» может стать одним из перспективных направлений комплексного лечения пациентов с метаболическим фенотипом ОА. При данной патологии первый препарат будет обеспечивать быстрое уменьшение основных симптомов болезни. Его принципиальным достоинством здесь будет низкий риск системных осложнений и возможность применения у лиц с коморбидными заболеваниями ССС. Снижение веса, достигнутое на фоне длительного применения СГТ, будет поддерживать и усиливать эффект, достигнутый после курса препарата «Амбене Био», тем самым обеспечивая не только стойкий симптоматический, но также, вероятно, патогенетический эффект, замедляя прогрессирование болезни. Конечно, для подтверждения этой гипотезы требуются специальные клинические и наблюдательные исследования.
Заявление о конфликте интересов
Статья спонсируется ПАО «ПРОМОМЕД». Конфликт интересов не повлиял на результаты исследования. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами.
Conflict of interest statement
The article is sponsored by PROMOMED. The conflict of interest has not affected the results of the investigation. The authors are solely responsible for submitting the final version of the manuscript for publication. All the authors have participated in developing the concept of the article and in writing the manuscript. The final version of the manuscript has been approved by all the authors.