Диастаз прямых мышц живота (ДПМЖ) характеризуется постепенным истончением и расширением белой линии живота в сочетании с общей слабостью мышц брюшной стенки. Основным клиническим признаком ДПМЖ является килевидное выпячивание по белой линии живота при напряжении мышц передней брюшной стенки [1].

Среди пациентов, которые обращались к хирургу по поводу вентральной грыжи передней брюшной стенки, ДПМЖ диагностируется у 45—60% [2]. Пациентов с ДПМЖ не только беспокоит эстетическая проблема, но и появляются такие жалобы, как стрессовое недержание мочи (42—60%), боли в пояснице (54—68%), одышка, вздутие живота и чувство дискомфорта [3, 4]. Диастаз прямых мышц живота не является в классическом понимании наружной грыжей живота, в то же время относится к факторам риска образования вентральных грыж. Имеются сведения, что оперативное лечение грыжи без устранения диастаза прямых мышц живота может стать причиной ее рецидива [5]. Поэтому при хирургическом лечении вентральной грыжи целесообразно одномоментно решать вопрос об устранении ДПМЖ [6, 7].

Вопросы оперативного лечения ДПМЖ до настоящего времени не получили должного разрешения [8, 9]. За последнее десятилетие в литературе представлено большое разнообразие методов хирургического лечения ДПМЖ, в том числе как открытых, так и малоинвазивных с использованием эндоскопической техники. Для устранения диастаза с одновременным закрытием грыжевого дефекта одни авторы предлагают использование аутопластических методов, другие — применение различных протезирующих методик [10, 11].

Поэтому для определения наиболее эффективных и безопасных способов хирургического лечения ДПМЖ в сочетании с вентральными грыжами необходимо не только оценить непосредственные результаты хирургического лечения, но и провести анализ результатов лечения в отдаленные сроки после операции.

Цель исследования — оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения диастазов прямых мышц живота в сочетании с вентральными грыжами при использовании полипропиленового сетчатого протеза по методике Rives—Stoppa.

Материал и методы

Исследование выполнено в два этапа. На первом этапе проведен ретроспективный анализ 131 истории болезни пациентов, у которых вентральные грыжи сочетались с ДПМЖ. Все больные прооперированы в плановом порядке на базе 3-го хирургического отделения ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больницы им. Е.Е. Волосевич» г. Архангельска за период с 2020 по 2023 г. Средний возраст больных составил 54,8±1,1 года. Мужчин было 58 (44,3%), женщин — 73 (55,7%). Для пластики грыжевых ворот и устранения диастаза у всех исследуемых пациентов применена подапоневротическая пластика полипропиленовым сетчатым протезом по классической методике Rives—Stoppa.

На втором этапе проанализированы отдаленные результаты хирургического лечения ДПМЖ в сочетании с вентральными грыжами. Средний срок обследования больных после операции составил 18±8,3 мес. Выполнен осмотр пациентов в положении стоя и лежа для оценки состояния передней брюшной стенки и диагностики рецидива вентральных грыж и ДПМЖ. Также у этих больных проведено исследование качества жизни с использованием опросника SF-36.

Статистическая обработка данных. Для статистической обработки результатов исследования использовали программный пакет SPSS Statistics v. 17.0. Для переменных, подчиняющихся закону нормального распределения, проводили расчет средних величин и стандартной ошибки средней (M±m). При сравнении переменных, которые не подчинялись нормальному распределению, использовали U-критерий Манна—Уитни. При сравнении качественных показателей использовали критерий c² Пирсона. Различия считали статистически значимыми при уровне p<0,05.

Результаты

Средний индекс массы тела (ИМТ) исследуемых больных составил 32,2±0,9 кг/м², что соответствует I степени ожирения. При этом лишь у 10 (7,6%) пациентов ИМТ находился в пределах нормы (менее 25 кг/м²), а у 121 (92%) пациента диагностировали ожирение. Что касается других сопутствующих заболеваний, то наиболее часто была отмечена патология сердечно-сосудистой системы — у 69 (52,6%) пациентов и сахарный диабет — у 30 (22,9%) пациентов.

Согласно классификации, разработанной в 2019 г. рабочей группой Немецкого герниологического общества и Международного эндоскопического общества (DHG/IEHS) [12], 1-я степень диастаза (до 3 см) определена лишь у 15 (11,5%) пациентов (таблица). Наибольшее количество больных (n=100; 76,3%) имели 2-ю степень диастаза (3—5 см), 3-я степень диастаза (более 5 см) выявлена только у 16 (12,2%) пациентов. Средняя ширина диастаза составила 4,4±0,1 см.

Распределение пациентов по виду грыжи и степени диастаза по классификации DHG/IEHS

Исходя из данных, представленных в таблице, по видам вентральных грыж больные распределились следующим образом: пупочные грыжи диагностированы у 102 (77,9%) пациентов, грыжи белой линии живота выявлены у 14 (10,7%) пациентов, а послеоперационные вентральные грыжи сопровождались развитием ДПМЖ у 15 (11,4%) пациентов. Средняя ширина грыжевого дефекта составила 4,2±0,4 см, а площадь грыжевых ворот — 10,9±1,3 см². Таким образом, у исследованных больных преобладали пупочные грыжи и ДПМЖ 2-й степени, что имело статистически значимую разницу (χ²=116,901, p<0,001 и χ²=109,023, p<0,001 соответственно).

Для пластики грыжевого дефекта и устранения диастаза прямых мышц живота использовали методику Rives—Stoppa.

Клинический пример. Пациент П., 63 года, поступил для планового оперативного лечения с диагнозом: грыжа белой линии живота средних размеров, диастаз прямых мышц живота M2,3W2 (рис. 1). Под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких двумя окаймляющими разрезами иссекли кожу с подкожной клетчаткой от мечевидного отростка до пупочного кольца. Выделили грыжевой дефект в эпигастральной области шириной 3 см и ДПМЖ шириной 4 см (рис. 2а). После вскрытия влагалища прямых мышц живота задние листки ушили непрерывно нитью моноплюс 0, к ним фиксировали полипропиленовый сетчатый протез (рис. 2б). С целью обезболивания в прямые мышцы живота ввели раствор наропина 0,25% — 40,0 мл. Затем ушили передние листки влагалища прямых мышц живота непрерывно нитью моноплюс 0 (рис. 3а), что позволило устранить ДПМЖ. На кожу наложили внутрикожный шов рассасывающейся нитью сафил 3/0 (рис. 3б).

Рис. 1. Пациент П., 63 года. Диагноз: грыжа белой линии живота средних размеров, диастаз прямых мышц живота M2,3W2.

Рис. 2. Выделение грыжевого дефекта и диастаза прямых мышц живота (а); имплантация полипропиленового сетчатого протеза на задние листки влагалища прямых мышц живота (б).

Рис. 3. Ушивание передних листков влагалища прямых мышц живота (а); внутрикожный шов с использованием нити сафил 3/0 (б).

Для пластики грыжевых ворот и устранения у пациентов диастаза имплантировали сетчатые протезы различных размеров: у 35 (26,7%) пациентов использовали сетчатые протезы 15×15 см, имплантаты размерами 20×20 см установили 84 (64,1%) больным, а большие протезы, 30×30 см, имплантировали 12 (9,2%) пациентам.

У пациентов женского пола с диастазом 2—3-й степени при наличии ожирения нередко формируется кожно-подкожный фартук. При этом отмечается чрезмерное расслабление и растяжение мышечно-фасциальных слоев брюшной стенки. В подобных клинических случаях целесообразно выполнять дермолипэктомию. По результатам нашего исследования, у всех больных с диастазом прямых мышц живота 1-й степени кожно-подкожный фартук отсутствовал. При диастазе 2-й степени у 3 (3%) из 100 пациентов выявили кожно-подкожный фартук, а при диастазе 3-й степени диагностировали данную патологию у 9 (56%) из 16 больных, что имело статистически значимую разницу (χ²=48,710, p<0,001).

Размеры выкраиваемых лоскутов, предназначенных для иссечения, определялись величиной диастаза и степенью отвисания передней брюшной стенки. Они каждый раз отмечались заранее, до операции (рис. 4). Для этого использовали различные виды разрезов.

Рис. 4. Пациентка В., 37 лет. Диагноз: пупочная грыжа, диастаз прямых мышц живота M1,2,3W2, кожно-подкожный фартук.

У пациентки В. выполнили дермолипэктомию по Лоти, грыжесечение, устранение диастаза с подапоневротической пластикой полипропиленовым сетчатым протезом (рис. 5).

Рис. 5. Пациентка В., 37 лет. Операция: дермолипэктомия по Лоти, грыжесечение, устранение диастаза с подапоневротической пластикой полипропиленовым сетчатым протезом.

У 3 больных при ДПМЖ 3-й степени в сочетании со срединными послеоперационными вентральными грыжами и наличием свисающего жирового фартука использовали якорный разрез.

При проведении дермолипэктомии, а также при имплантации сетчатых протезов 30×30 см в обязательном порядке устанавливали вакуум-аспирационные дренажи по Редону, которые удаляли при уменьшении экссудации до 30 мл в сутки.

Дренирование раны выполнили 15 (11,5%) пациентам. У 116 (88,5%) больных от дренирования раны воздержались. В обязательном порядке на 3—4-е сутки после операции или после удаления дренажей производили ультразвуковое сканирование раны. При наличии жидкостных скоплений с шириной полосы жидкости более 20 мм выполняли пункцию под ультразвуковой навигацией.

Послеоперационные осложнения развились у 5 (4%) пациентов, из них у 4 больных образовались серомы, которые удалось разрешить пункционным методом под ультразвуковой навигацией, а у одного пациента возникло кровотечение из раны, что потребовало ревизии, хирургического гемостаза и дренирования раны.

Средний послеоперационный койко-день у больных при ДПМЖ 1-й степени составил 4,3±0,5 дня, при ДПМЖ 2-й степени — 6,1±0,3 дня, а при ДПМЖ 3-й степени — 8,3±1,0 дня, что имело статистически значимую разницу (U=35,000; p=0,001).

На втором этапе провели оценку отдаленных результатов. Удалось осмотреть 37 (28%) из 131 больного через 18±8,3 мес после операции. Рецидив диастаза возник у 4 (11%) пациентов, ширина диастаза при этом не превысила 2,0 см, а рецидива грыжи не выявлено.

При оценке качества жизни с использованием опросника SF-36 отмечены следующие данные: показатель по психическому компоненту здоровья (MH) составил 58,7±2,7 балла, при этом физический компонент здоровья (PH) оказался более высоким — 88,8±2,1 балла из 100 возможных.

Обсуждение

Диастаз прямых мышц живота является распространенным заболеванием, которое может привести не только к косметическим, но и к функциональным нарушениям. Учитывая, что в большинстве случаев больные с ДПМЖ находятся в трудоспособном возрасте (около 55 лет), то оперативное лечение вентральной грыжи с одновременным устранением ДПМЖ является оправданным. Имеются сведения, что беременность и ожирение относятся к основным факторам образования ДПМЖ, так как способствуют повышению внутрибрюшного давления и растяжению мышц передней брюшной стенки [13]. Результаты нашего исследования подтвердили, что более чем у 90% больных с ДПМЖ имелось нарушение жирового обмена. В некоторых случаях у женщин, страдающих ожирением, формируется кожно-подкожный фартук, который приводит к еще более значимому расслаблению мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки и становится причиной развития диастаза 2—3-й степени с образованием вентральной грыжи. Следовательно, у больных данной категории необходимо иссекать кожно-подкожный фартук не только с косметической целью, но и для профилактики рецидива грыжи и ДПМЖ. Некоторые авторы утверждают, что проведение дермолипэктомии сопряжено с повышенным риском развития раневых осложнений. Поэтому необходимо принимать коллегиальное решение о выборе оптимального варианта реконструкции передней брюшной стенки для каждого пациента [14].

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения ДПМЖ показал, что средний послеоперационный койко-день статистически значимо зависел от степени диастаза, но в целом оказался невысоким и составил от 4 до 8 дней. Раневые послеоперационные осложнения не превысили 4% случаев, преимущественно их удалось разрешить с использованием малоинвазивных методик.

Отдаленные результаты нашего исследования доказывают, что проведение грыжесечения с одновременным устранением ДПМЖ по методике Rives—Stoppa предотвращает развитие рецидива грыжи.

При оценке качества жизни пациентов в послеоперационном периоде по опроснику SF-36 установлено, что физический компонент здоровья составил 88 баллов, что является хорошим результатом. Пациенты после операции вели активный образ жизни, в том числе имели место физические нагрузки. Средний показатель по психическому компоненту опросника SF-36здоровья оказался более низким и не превысил 58 баллов. Однако, со слов пациентов, данный факт не связан с оперативным вмешательством.

Заключение

Таким образом, при наличии вентральной грыжи в сочетании с диастазом прямых мышц живота необходимо не только выполнять грыжесечение, но и устранять диастаз. Применение подапоневротической пластики по классической методике Rives—Stoppa продемонстрировало не только хорошие результаты в ближайшем послеоперационном периоде, но и высокие показатели физического компонента здоровья по опроснику SF-36, а также отсутствие рецидива грыж в отдаленные сроки оперативного лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Тарасова Н.К., Дыньков С.М.

Сбор и обработка материала — Тарасова Н.К., Дыньков С.М., Катышева А.А.

Статистическая обработка данных — Тарасова Н.К., Мизгирёв Д.В.

Написание текста — Тарасова Н.К., Мизгирёв Д.В.

Редактирование — Дыньков С.М.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.