Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов различных возрастных групп с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и хронической железодефицитной анемией

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний желудочно-кишечного тракта у взрослого населения, развивающееся преимущественно у лиц старше 50 лет [1—3]. Гастроэзофагеальный рефлюкс существенно ухудшает качество жизни [4, 5], приводя к развитию серьезных осложнений при длительном течении ГЭРБ [6], что особенно ярко проявляется у пациентов старших возрастных групп, имеющих более высокий риск осложненного течения [7, 8]. Результаты хирургического лечения пациентов с ГЭРБ на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), стандартом которого является лапароскопическая фундопликация, по-прежнему неоднозначны, и частота рецидивов велика. Так, неудовлетворенность результатами фундопликации по Nissen, по сообщениям ряда авторов, составляет 10—20% [9, 10]. Результаты многолетнего наблюдения, представленные в 2014 г., также говорят о неэффективности антирефлюксных операций в 20% случаев [11]. В арсенале хирургов есть несколько методик формирования фундопликационной манжеты (методики Nissen, Dor, Toupet и т.д.), однако по данным метаанализа, опубликованного в 2023 г., все типы антирефлюксных вмешательств сопоставимы по количеству осложнений в отдаленном послеоперационном периоде [12].

Причины неудовлетворительных результатов, в том числе рецидивов заболевания после антирефлюксных вмешательств, обсуждаются достаточно активно, однако влияние возрастных изменений на качество жизни и эффективность операции изучено недостаточно. В то же время у лиц пожилого и старческого возраста ГПОД и ГЭРБ встречаются в 20—30% случаев, а наличие тяжелой сопутствующей патологии усугубляет тяжесть послеоперационного течения и увеличивает риск развития осложнений [13].

Цель исследования — оценить отдаленные результаты хирургического лечения ГЭРБ у пациентов старшей возрастной группы.

В отделении торакоабдоминальной хирургии ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» за период с 2018 по 2022 г. с соблюдением единых лечебно-диагностических принципов прооперированы 112 пациентов с ГЭРБ на фоне ГПОД. При углубленном лабораторном обследовании у 96 (85,7%) пациентов выявлена железодефицитная анемия. Всем больным выполнена лапароскопическая фундопликация по методике ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского». Показанием к выполнению фундопликации был рефлюкс-эзофагит на фоне ГПОД, не поддающийся консервативной терапии либо осложненный пищеводом Баррета или пептической стриктурой дистальной трети пищевода (табл. 1).

Таблица. 1. Показания к выполнению хирургического вмешательства у больных рефлюкс-эзофагитом на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Критериями включения, помимо рефлюкс-эзофагита на фоне ГПОД, были информированное добровольное согласие на участие в исследовании, хроническая железодефицитная анемия. Критериями исключения стали повторные антирефлюксные вмешательства, конверсия доступа, физический статус пациента выше III класса по классификации ASA. Доступными для оценки отдаленных результатов оказались 84 пациента, данные получены в сроки от 2,0 до 6,7 (3,9±1,3) года после вмешательства.

В зависимости от возраста пациента на момент выполнения вмешательства сформированы группы сравнения. Основную группу составили 44 пациента в возрасте старше 60 лет (пожилого и старческого возраста согласно классификации Всемирной организации здравоохранения). В контрольную группу вошли 40 пациентов молодых возрастных групп. Средний возраст пациентов основной группы составил 65,0±1,3 года (от 60 до 76 лет), контрольной группы — 48,8±2,4 года (от 31 года до 58 лет). В обеих группах превалировали женщины — 81 и 55% соответственно.

Клиническое обследование всех больных в предоперационном периоде выполнялось по единому протоколу, включающему общий осмотр и сбор анамнеза, инструментальные методы диагностики, лабораторные исследования, осмотр врача-анестезиолога накануне операции.

При дальнейшей статистической обработке полученных данных существенные различия между группами по основным параметрам не отмечены. Однако при оценке частоты сопутствующих заболеваний закономерно обнаружена статистически значимая разница: в основной группе преобладали больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (p=0,001), на втором месте по частоте выявления были заболевания бронхолегочной системы (p=0,617). Случаи заболеваний, связанных с поражением других органов и систем, были единичными.

Отдаленные результаты изучались с помощью очного осмотра и обследования (n=45), интервьюирования по телефону или в социальных сетях (n=19), а также заочного анкетирования (n=20). При выявлении клинической симптоматики в отдаленном периоде и подозрении на рецидив заболевания выполняли ЭГДС, рентгеноскопию пищевода и желудка, компьютерную томографию (КТ) с внутривенным контрастным усилением, что потребовалось 15 (17,8%) пациентам.

Физическое и психическое здоровье анкетируемого оценивали в обозначенные сроки после вмешательства с использованием международного опросника качества жизни EuroQolEQ-5D-3L. Анкета включала пять компонентов оценки: подвижность, уход за собой, повседневная деятельность, наличие боли, наличие тревоги или депрессии. Второй частью анкеты была визуальная аналоговая шкала (ВАШ), где 100 — это наилучшее состояние здоровья, которое можно себе представить, а 0 — наихудшее.

Для оценки течения ГЭРБ использовалась русская версия опросника GERD-HRQL (Gastro Esophageal Reflux Disease Health Quality of Life), которая включала 11 вопросов, сконцентрированных на разных аспектах симптоматики ГЭРБ (изжога, дисфагия, вздутие, эффект от приема лекарственных препаратов, удовлетворенность состоянием собственного здоровья). Наилучшим суммарным баллом был 0 при отсутствии симптомов по всем пунктам, наихудшим — 50.

Пациентам старших возрастных групп в рамках проводимого комплексного исследования предлагалась также анкета для экспресс-оценки гериатрического статуса, которая включала в себя 4 части: скрининг синдрома старческой астении (the Simple FRAIL Questionnaire Screening Tool), скрининг саркопении (SARC-F Screen for Sarcopenia), скрининг статуса питания (SNAQ, Simplified Nutritional Assessment Questionnaire), экспресс-оценка когнитивных способностей (Rapid Cognitive Screen, RCS).

Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием программы Microsoft Office Excel 2019. Статистическую значимость различий сравниваемых количественных величин для непараметрических данных определяли с использованием критерия Манна—Уитни. Вычисление значимости качественных различий переменных выполняли с помощью критерия Фишера или точного критерия χ² с поправкой Йейтса.

В отдаленные сроки наблюдения диспептические жалобы были у 34 пациентов. Наиболее частой жалобой было вздутие живота после приема пищи: у 6 (13,6%) пациентов основной группы и у 5 (12,5%) — контрольной. Диарея после еды отмечена у 2 (4,6%) пациентов основной группы и у 1 (2,5%) — контрольной. Изжогу регистрировали 3 (6,8%) и 2 (5,0%) пациента соответственно. Умеренный дискомфорт и боль в эпигастрии отмечали 8 (18,1%) пациентов основной группы и 7 (17,5%) — контрольной. Дисфагии не было ни у одного пациента.

По результатам анкетирования для углубленного обследования отобраны 20 пациентов. Проведена ЭГДС 11 (25,0%) пациентам основной группы и 9 (22,5%) — контрольной. Всем пациентам с жалобами на изжогу и боль в эпигастрии выполняли КТ органов брюшной полости с контрастированием и рентгеноскопию пищевода и желудка.

Рецидив ГПОД выявлен у 4 (9,1%) пациентов основной группы и у 5 (12,5%) — контрольной; статистически значимых различий не было (табл. 2).

Таблица 2. Рецидивы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в отдаленном послеоперационном периоде (n=84)

Примечание. ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Через 26±3 мес у 78 (92,8%) пациентов отмечена нормализация уровня гемоглобина и железа в сыворотке крови, при этом лечение препаратами железа получали только 35 (44,8%). У 6 (7,1%) пациентов выявлено снижение железосвязывающей способности трансферрина.

Из пациентов старшей возрастной группы, опрошенных с использованием опросника EuroQol EQ-5D-3L, трудности при ходьбе отмечали 3 (6,8%). Из лиц в возрасте младше 60 лет затруднения при ходьбе отмечал только 1 (2,5%) пациент. Никто из пациентов обеих групп не испытывал трудностей в вопросах ухода за собой. Пациенты контрольной группы не отметили затруднений в повседневной деятельности, тогда как в основной группе сообщали об этом 4 (9,1%) пациента. В обеих группах было сопоставимое число пациентов, периодически испытывающих дискомфорт в эпигастральной области: в основной группе — 8 (18,1%), в контрольной — 7 (17,5%). Пациенты обеих групп отмечали наличие умеренной тревожности: в основной группе — 10 (22,7%), в контрольной — 5 (12,5%).

При оценке состояния здоровья по ВАШ среднее значение показателя у пациентов основной группы составило 80,5±4,3 балла, контрольной — 83,1±3,2 балла. При сравнении с использованием критерия Манна—Уитни не было статистически значимых различий между двумя группами (U_эмп=806,5). Выполнено сравнение каждого из компонентов, составляющих качество жизни пациентов, в связи с небольшим количеством случаев в выборке использован критерий χ² Пирсона с поправкой Йейтса. Полученные результаты свидетельствуют о статистически незначимых различиях качества жизни пациентов разных возрастных групп. При этом обращает на себя внимание различие показателей тревожности с преобладанием ее у лиц старшей возрастной группы. Однако связь между возрастом и наличием тревожности у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде, оцененная с помощью коэффициента сопряженности Пирсона (0,132), является зависимой, но слабой (табл. 3).

Таблица 3. Сравнение показателей качества жизни пациентов

Результаты лечения пациентов проанализированы с точки зрения симптоматики ГЭРБ с помощью русской версии опросника GERD-HRQL. Среднее количество баллов, набранное пациентами основной группы, составило 6,7±2,2, медиана 4 (0;30), контрольной группы — 7,2±2,3, медиана 6,5 (0;32). Оценка показателей с помощью критерия Манна—Уитни свидетельствует о том, что статистически значимых различий между двумя сравниваемыми группами также не было (U_эмп=802,5).

Согласно проведенной экспресс-оценке гериатрического статуса ни у кого не было симптомов старческой астении и саркопении, все пациенты старших возрастных групп успешно справились с выполнением заданий для оценки когнитивного статуса. По результатам оценки статуса питания с помощью скринингового опросника SNAQ ни у кого из респондентов не было недостаточности питания. В то же время трудности при ходьбе возникали у 3 (6,8%) пациентов, сложности в повседневной деятельности — у 4 (9,1%), следует отметить, что рецидива или симптоматики ГЭРБ у данных пациентов не было.

Развитие минимально инвазивной хирургии, а также прогресс в анестезиологическом пособии во время операции существенно расширили возможности оказания помощи пациентам старших возрастных групп.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой клинической эффективности фундопликации по методике ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» у пациентов всех возрастных групп, включая пожилых. Частота диспептических симптомов и рецидивов ГПОД в длительной перспективе не различалась у пациентов старше и младше 60 лет. Это подтверждает, что возраст не оказывает существенного влияния на антирефлюксный эффект операции.

Полученные нами результаты не противоречат данным литературы [14—16]. Результаты проведенного сравнения качества жизни у пациентов молодой, средней и старшей возрастных групп в отдаленном послеоперационном периоде сопоставимы [17—20].

Интерес представляет высокая частота нормализации гемоглобина и железа в сыворотке крови — 92,8%, несмотря на то, что менее 50% пациентов получали заместительную терапию препаратами железа. Это подчеркивает роль устранения рефлюкс-эзофагита и ГПОД как причины хронической кровопотери и мальабсорбции железа.

У большинства больных получен стойкий положительный результат, симптоматика ГЭРБ полностью регрессировала, а качество жизни пациентов улучшилось. Можно сделать вывод о том, что принадлежность пациента к старшей возрастной группе не должна служить противопоказанием к выполнению антирефлюксной операции.

По нашим данным, показана высокая эффективность фундопликации по методике ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» в лечении больных рефлюкс-эзофагитом на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и сопутствующей хронической железодефицитной анемии, независимо от возраста больного. Полученные в ходе исследования результаты сопоставимы в обеих возрастных группах. Однако частота анатомических рецидивов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы остается одинаковой проблемой для пациентов всех возрастных групп.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шестаков А.Л., Юрасов А.В., Горелик С.Г.

Сбор и обработка материала — Битаров Т.Т., Боева И.А., Цховребов А.Т., Тарасова И.А., Афанасьев Д.В., Москвин А.А., Шперлинг Л.А.

Статистический анализ данных — Москвин А.А., Афанасьев Д.В., Тарасова И.А.

Написание текста — Шестаков А.Л., Юрасов А.В.

Редактирование — Шестаков А.Л., Юрасов А.В., Горелик С.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.