Аспекты комплексного топического лечения острого тонзиллофарингита у пожилых людей

Характерной особенностью последних десятилетий является прогрессивное старение населения, около 30 млн человек в Российской Федерации — лица пожилого возраста [1—3]. С учетом наблюдающейся тенденции особое значение приобретают вопросы, связанные с оказанием первичной и специализированной медицинской помощи лицам старшей возрастной группы при наиболее распространенных заболеваниях. Инфекционно-воспалительные заболевания глотки составляют 30—35% от всей оториноларингологической патологии и ввиду их широкой распространенности и социальной значимости остаются в центре внимания врачей многих специальностей.

В амбулаторной практике около трети всех посещений врачей обусловлены фарингеальной патологией, ежегодно симптомы острого тонзиллофарингита (ОТФ) регистрируются у 16% взрослых [4—7]. По данным ряда эпидемиологических исследований, ОТФ у пациентов пожилого возраста встречается реже, чем у детей и молодых взрослых, но при этом может вызывать ряд сложностей — от установления диагноза до определения рациональной лечебной тактики вследствие характерных возрастных особенностей, этиологии ОТФ, состояния микробиома и коморбидной патологии.

В большинстве случаев ОТФ имеет вирусную этиологию, на долю бактериальных возбудителей приходится от 20,2% до 34% случаев, поэтому дифференциальная диагностика между бактериальным и вирусным ОТФ имеет решающее значение с целью предупреждения антибиотикорезистентности [8]. Согласно действующим клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)» (2024) [9], для оценки предполагаемой бактериальной этиологии ОТФ предлагаются шкала Центора в модификации МакАйзека и экспресс-тест для выявления β-гемолитического стрептококка группы A.

Простота выполнения обследования и возможность получения результата непосредственно в момент первичного приема пациента выгодно отражают преимущества систем экспресс-диагностики, основанных на методе иммунохроматографического анализа, а доказанные чувствительность и специфичность метода соответственно до 85% и 96% определяют диагностическую ценность в плане необоснованного назначения антибактериальных препаратов.

С учетом клинических проявлений и доминирующих изменений фарингоскопической картины при ОТФ важную роль играют препараты топической направленности, позволяющие купировать боль и дискомфорт в горле. Эти симптомы на фоне возрастных изменений слизистой оболочки ротоглотки могут существенно нарушать качество жизни пациентов [10—12].

Преимуществами местной терапии являются эффективное воздействие лекарства в очаге воспаления, минимальная системная биодоступность, низкий риск развития микробной резистентности [13]. Наличие сопутствующих заболеваний у лиц старшей возрастной группы обусловливает необходимость дифференцированного и индивидуального подхода к лечению пациентов. Так, при выборе препаратов важно соблюдать осторожность и учитывать варианты используемых лекарственных форм. Фиксированной комбинацией, которая может быть успешно использована в клинической практике для лечения ОТФ, является комплексный препарат «Доритрицин», содержащий в составе три активных компонента: тиротрицин (tyrothricin), бензалкония хлорид (benzalkonium chloride) и бензокаин (benzocaine). Накоплен и хорошо изучен клинический опыт применения у детей с 6 лет и взрослых препарата, выпускаемого в виде таблеток (леденцов) для рассасывания [14—16]. Антимикробный пептид тиротрицин обладает широким спектром действия в отношении грамположительных, грамотрицательных бактерий, а также дрожжевых грибов и респираторных вирусов [17]. Благодаря двойному молекулярному механизму действия тиротрицин обладает быстрым бактерицидным действием, и бактерии не успевают к нему адаптироваться [18]. Присутствие бензалкония хлорида в составе препарата «Доритрицин» потенцирует антимикробный и противовирусный эффект тиротрицина. Местный анестетик бензокаин способствует устранению дискомфортных ощущений, возникающих в ротоглотке, имея существенное преимущество в достижении клинического эффекта по сравнению с другими антисептиками благодаря лучшей адгезии к слизистой оболочке.

Таким образом, изучение возможностей применения препарата «Доритрицин» при ОТФ у лиц старшей возрастной группы представляет научный и практический интерес.

Цель исследования — провести оценку эффективности топической терапии острого тонзиллофарингита с использованием препарата «Доритрицин» у пациентов пожилого возраста.

В период с февраля по май 2025 г. на базе специализированного консультативно-диагностического центра и клиник ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России обследованы 72 пациента пожилого возраста (от 60 до 75 лет), обратившихся на амбулаторный прием к врачу-оториноларингологу с жалобой на боль в горле на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). После оценки жалоб, сбора анамнеза, проведения эндоскопического осмотра и экспресс-диагностики с использованием отечественной тест-системы «СтрептоА-ИМБИАН-ИХА» (ООО «Имбиан Лаб», Россия, РУ №РЗН 2023/20478 от 03.07.2023) отобраны 60 пациентов (средний возраст 68,6±5,1 года) с клиническими проявлениями ОТФ и отрицательным результатом экспресс-диагностики, из них 38,3% (n=23) мужчин и 61,7% (n=37) женщин. Все они дали информированное добровольное согласие на обследование и лечение. Критерии включения: возраст старше 60 лет, подтвержденный ОТФ, длительность заболевания не более 3 дней, отрицательный результат тест-системы «СтрептоА-ИМБИАН-ИХА», наличие информированного добровольного согласия на обследование и лечение.

Критерии исключения: положительный результат экспресс-теста на бета-гемолитический стрептококк группы A, длительность заболевания более 3 дней, наличие сопутствующих коморбидных состояний в стадии декомпенсации, самостоятельное использование антибиотиков и других препаратов местного действия для лечения заболеваний горла и полости рта, повышенная чувствительность к бензокаину, бензалкония хлориду и/или тиротрицину в анамнезе, неспособность соблюдать требования исследования, включая отказ от запланированных визитов к врачу и предписанного приема препаратов.

Согласно дизайну исследования, методом компьютерной генерации свободных чисел пациенты рандомизированы в 2 группы по 30 человек в каждой. В основную группу (1-я группа, средний возраст 68,9±5,6 года) вошли 18 (60%) женщин и 12 (40%) мужчин. Пациентам 1-й группы помимо противовирусных и жаропонижающих средств (при температуре тела выше 38,5°C) назначен препарат «Доритрицин» для рассасывания по 1 таблетке каждые 3 ч, не более 6 таблеток в сутки, в течение 6 дней [19]. Контрольная группа (2-я группа, средний возраст 68,3±4,7 года) включала 19 (63,3%) женщин и 11 (36,7%) мужчин, которым рекомендовано лечение с использованием противовирусных и жаропонижающих средств (при температуре тела выше 38,5°C).

Курс лечения пациентов в обеих группах составил 6 дней, оценку эффективности лечения проводили на 2-й, 3-й и 7-й дни лечения.

Интенсивность боли в горле и дополнительные жалобы на дискомфорт при глотании, дисфагию, першение, нарушение общего самочувствия оценивались пациентом самостоятельно с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), в которой оценка 0 баллов соответствует отсутствию симптома, а оценка 10 баллов — его максимальной выраженности. При проведении статистических расчетов использовалось также ранжирование интенсивности симптомов: высокоинтенсивные — при оценке 10 баллов, интенсивные — при оценке 8—9 баллов, умеренной интенсивности — при оценке 5—7 баллов, низкой интенсивности — при оценке 1—4 балла, оценка 0 баллов означает отсутствие симптома.

При фарингоскопии врачом проводилась оценка выраженности гиперемии, отека слизистой оболочки ротоглотки, выраженности лимфоидных гранул задней стенки глотки, размера и болезненности регионарных лимфатических узлов по 3-балльной шкале, в которой оценка 0 баллов указывает на отсутствие признака, 1 балл — слабая выраженность признака, 2 балла — умеренная выраженность, 3 балла — сильная выраженность.

Эффективность лечения врач и пациент оценивали с помощью шкалы Лайкерта (от 0 до 5 баллов) по завершении курса на 7-й день.

Для статистического расчета использовали программу Microsoft Excel и программный пакет SPSS 25.0 (IBM Corporation, США, лицензия №5725-А54). Методы описательной статистики включали расчет среднего значения (M), стандартного отклонения (SD), частоты признака (%); различия считали значимыми при уровне p<0,05.

Исходно жалобу на боль в горле предъявляли все пациенты обеих групп, при этом во время первичного приема по 13,3% пациентов основной и контрольной групп охарактеризовали ее как высокоинтенсивную. Интенсивную боль в горле испытывали 30% (n=9) пациентов основной (1-й) группы и 36,7% (n=11) пациентов контрольной (2-й) группы. Низкую интенсивность боли в горле отмечали 10% и 13,3% пациентов 1-й и 2-й групп соответственно.

Ко 2-му визиту 16,7% (n=5) пациентов 1-й группы отмечали полное купирование боли в горле. Не было ни одного случая высокоинтенсивной боли в горле. Интенсивная боль в горле отмечена у 10% (n=3) пациентов, основную долю составляли пациенты с умеренной болью в горле — 53,3% (n=16), 20% (n=6) пациентов 1-й группы боль в горле охарактеризовали как низкой интенсивности. Динамика симптома «боль в горле» отражена на рис. 1. Во время 3-го визита доля пациентов, которые не испытывали боли в горле, выросла до 43,3% (n=13). Существенно увеличилась доля пациентов, отметивших низкую интенсивность боли в горле, составив 43,3% (n=13), только 13,3% (n=4) пациентов 1-й группы (применявших препарат «Доритрицин») указали на боль умеренной интенсивности. К завершению курса лечения боли в горле не было у 96,7% (n=29) пациентов.

Рис. 1. Интенсивность симптома «боль в горле» у пациентов основной группы в динамике.

Ко 2-му визиту (рис. 2) боль в горле исчезла только у 1 (3,3%) пациента контрольной (2-й) группы, не было пациентов с высокоинтенсивной болью в горле, однако доля пациентов с интенсивной болью в горле составляла 23,3% (n=7), что значительно выше, чем в 1-й группе. Пациенты с умеренной болью в горле также превалировали — 53,3% (n=16), доля лиц с болью в горле низкой интенсивности составила 20% (n=6), что оказалось сопоставимо с результатами, полученными в 1-й группе.

Рис. 2. Интенсивность симптома «боль в горле» у пациентов контрольной группы в динамике.

К 3-му визиту боль в горле купировалась у 20% (n=6) пациентов, 1 (3,3%) пациент испытывал интенсивную боль в горле, у 53,3% (n=16) и 23,3% (n=7) пациентов боль в горле была соответственно умеренной и низкой интенсивности. К завершению курса лечения боли не было у 86,7% (n=25) пациентов. Таким образом, динамика интенсивности боли в горле у пациентов 2-й группы характеризовалась стабильным уменьшением выраженности симптома, однако менее интенсивным темпом в отличие от пациентов 1-й группы, которые дополнительно получали препарат «Доритрицин».

Оценка боли в горле по ВАШ при первом приеме была сопоставимой в обеих группах, составив в основной (1-й) группе 7,0±2,0 балла, в контрольной (2-й) группе — 7,1±1,8 балла (табл. 1). Ко 2-му визиту у пациентов основной группы, дополнительно использующих препарат «Доритрицин», отмечено выраженное снижение интенсивности боли в горле по сравнению с 1-м приемом — до 4,8±2,8 балла (p<0,001), в то время как у пациентов контрольной группы снижение интенсивности боли в горле было менее выраженным и оценка по ВАШ составила 5,7±2,3 балла (p<0,001). Во время 3-го визита оценка боли в горле у пациентов основной группы составила 2,4±2,2 балла, в то время как у пациентов контрольной группы — 4,0±2,6 балла (p<0,001). К завершению курса лечения (4-й визит) у пациентов, использующих препарат «Доритрицин», интенсивность боли в горле составила 0,1±0,4 балла, у пациентов контрольной группы — 0,4±1,0 балла (p=0,048). Все различия по сравнению с предыдущими значениями в обеих группах статистически значимы (p<0,001).

Таблица 1. Результаты оценки выраженности боли в горле по данным визуальной аналоговой шкалы в динамике

Примечание. Данные представлены в виде M±SD. * — различия по сравнению со значением во время предыдущего визита статистически значимы (p<0,001). ВАШ — визуальная аналоговая шкала.

Анализ дополнительных симптомов в группах исследования в динамике отражен на рис. 3, 4. Наиболее значимые изменения в ходе лечения отмечались в отношении симптомов «дискомфорт при глотании» и «дисфагия». Во время 1-го визита все пациенты основной группы испытывали дискомфорт при глотании, в 33,3% случаев интенсивный и в 10% случаев высокоинтенсивный, у пациентов контрольной группы данный симптом в 36,7% случаев характеризовался как интенсивный. Ко 2-му визиту дискомфорта при глотании не было у 30% пациентов 1-й группы, большую долю составили пациенты с низкой выраженностью дискомфорта при глотании — 50%, в то время как дискомфорт при глотании не испытывали только 6,7% пациентов 2-й группы, 63,3% пациентов отметили умеренную его выраженность. Во время 3-го визита дискомфорт при глотании не беспокоил 43,3% пациентов 1-й группы и только 16,7% пациентов 2-й группы. Дискомфорт при глотании умеренной и низкой выраженности отмечали соответственно 26,7% и 30% пациентов 1-й группы, в то же время аналогичную оценку выраженности дискомфорта при глотании во 2-й группе дали соответственно 46,7% и 36,7% пациентов. К завершению курса лечения (4-й визит) дискомфорт при глотании не беспокоил 93,3% пациентов 1-й группы и 86,7% пациентов 2-й группы.

Рис. 3. Интенсивность дополнительных симптомов у пациентов основной группы в динамике.

Рис. 4. Интенсивность дополнительных симптомов у пациентов контрольной группы в динамике.

Значительная разница между группами отмечена для симптома «дисфагия». Уже ко 2-му визиту 10% пациентов 1-й группы отметили отсутствие нарушений со стороны глотания, в то время как во 2-й группе дисфагия не беспокоила только 3,3% пациентов. К 3-му визиту дисфагии не было у 63,3% пациентов 1-й группы и у 16,7% пациентов 2-й группы. К завершению курса лечения (4-й визит) затруднения глотания не испытывали 93,3% пациентов 1-й группы и 83,3% пациентов 2-й группы.

Результаты оценки фарингоскопической картины в динамике представлены в табл. 2. Следует отметить, что уже ко 2-му визиту отмечались статистически значимые различия между группами в отношении гиперемии слизистой оболочки ротоглотки (оценка 1,7±0,7 балла в 1-й группе и 2,0±0,6 балла во 2-й группе, p=0,048), выраженности отека слизистой оболочки ротоглотки (1,4±0,7 балла в 1-й группе и 1,8±0,8 балла во 2-й группе, p=0,043). На 3-м приеме более интенсивная положительная динамика наблюдалась у пациентов основной группы, принимавших препарат «Доритрицин», что характеризовалось уменьшением гиперемии слизистой оболочки ротоглотки (0,7±0,7 балла у пациентов 1-й группы и 1,3±0,9 балла у пациентов 2-й группы, p=0,004), выраженности отека слизистой оболочки ротоглотки (0,3±0,5 балла у пациентов 1-й группы и 0,8±0,6 балла у пациентов 2-й группы, p<0,001). К завершению курса лечения (4-й визит) выраженность гиперемии и отека слизистой оболочки ротоглотки, а также размер лимфоидных гранул задней стенки глотки не имели статистически значимых различий между группами исследования. Динамика болезненности и увеличения регионарных лимфатических узлов в обеих группах исследования была сопоставимой на всем протяжении исследования.

Таблица 2. Результаты оценки выраженности фарингоскопического и регионарного признака воспаления в динамике

Примечание. Данные представлены в виде M±SD. Визит 1 — первичный осмотр; Визит 2 — через 48 ч; Визит 3 — через 72 ч; Визит 4 — на 7-й день.

Пациенты 1-й группы, то есть получавшие препарат «Доритрицин», оценили свою удовлетворенность проведенным лечением как «доволен» и «чрезвычайно доволен» в 33,3% и 66,7% случаев соответственно. Оценки, выставленные врачами, оказались сопоставимыми. Результаты лечения оценили на 4 балла («доволен») и 5 баллов («чрезвычайно доволен») по 15 врачей.

Наблюдения применения препарата «Доритрицин» при ОТФ в ранее проведенных исследованиях, как правило, касаются детей и взрослых молодого возраста [14—16]. Так, оценка клинической эффективности показала, что применение таблеток для рассасывания «Доритрицин» способствовало не только быстрому купированию болевого синдрома (у 44,6% пациентов боль в горле купировалась полностью к 3-му дню приема препарата), но и значительному улучшению фарингеальной картины и общего состояния пациентов при отсутствии клинических рецидивов и нежелательных явлений [20]. Отмечено, что использование местного препарата «Доритрицин» значительно повышает качество жизни пациентов с первых дней от начала лечения и позволяет уменьшить необходимость назначения дополнительных лекарственных средств, что крайне важно для пациентов с ОТФ старшей возрастной группы.

Однако в проведенных ранее исследованиях не оценивались результаты применения таблеток для рассасывания, содержащих фиксированную комбинацию бензалкония хлорид + тиротрицин + бензокаин («Доритрицин») у пациентов пожилого возраста. Этот аспект может представлять интерес для практикующих специалистов в связи с особенностями демографической ситуации и важностью междисциплинарного взаимодействия в вопросах повышения качества медицинской помощи в гериатрической популяции.

Наряду с известными проблемами в области лечения острого тонзиллофарингита данная работа продемонстрировала убедительный результат в плане купирования клинических проявлений заболевания у пациентов старшей возрастной группы.

Так, уже ко 2-му визиту у 16,7% пациентов пожилого возраста отмечено полное купирование боли в горле, не было ни одного случая высокоинтенсивной боли. К 3-му дню лечения доля таких пациентов существенно возросла, составляя 43,3%, а на момент завершения лечения боли в горле не было у 96,7% пациентов, принимавших препарат «Доритрицин».

Уменьшение фарингеальных жалоб закономерно привело к улучшению фарингоскопической картины: ко 2-му визиту значительно уменьшились гиперемия и отек слизистой оболочки ротоглотки, выраженность лимфоидных гранул задней стенки глотки.

Таким образом, результаты исследования могут способствовать уверенности врачей в плане назначения пациентам пожилого возраста комплексного препарата «Доритрицин», который включает в себя субстанции, воздействующие на все ключевые компоненты патогенеза острого тонзиллофарингита. Такая тактика лечения повышает удовлетворенность пациентов и оправдывает ожидания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Владимирова Т.Ю.

Сбор и обработка материала — Мартынова А.Б., Владимирова Т.Ю.

Статистический анализ данных — Мартынова А.Б.

Написание текста — Владимирова Т.Ю., Мартынова А.Б.

Редактирование — Владимирова Т.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.