Опыт применения эзофагогастропластики по Коллису—Ниссену при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и коротком пищеводе

Короткий пищевод — приобретенное или врожденное укорочение пищевода, характеризующееся проксимальным смещением пищеводно-желудочного перехода с невозможностью его низведения в анатомо-функциональную абдоминальную позицию.

В большинстве случаев укорочение пищевода развивается вторично вследствие длительно существующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), осложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). По мнению большинства авторов, причиной приобретенного укорочения пищевода служит хронический воспалительный процесс в стенке пищевода и параэзофагеальной клетчатке, вызывающий фиброз и, как следствие, уменьшение длины пищевода [1—3]. Реже короткий пищевод возникает вследствие аномалии эмбриональной закладки верхнего пищеварительного тракта, в таком случае укорочение пищевода фактически является врожденным состоянием и выявляется преимущественно в раннем детском возрасте [4]. Сведения о распространенности приобретенного короткого пищевода по данным литературы варьируют в широких пределах, в зависимости от представлений авторов исследований о понятии короткого пищевода, в среднем достигая 30% (от 0 до 80%) [5—7].

Единственная на настоящее время классификация короткого пищевода, предложенная А.Ф. Черноусовым в 1965 г., предусматривает 2 степени укорочения пищевода, определяемые при рентгенологическом исследовании: 1-я степень, при которой пищеводно-желудочный переход находится выше диафрагмы на расстоянии до 4 см и 2-я степень — на расстоянии более 4 см. Однако эта классификация не учитывает случаи укорочения пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода на уровне или ниже диафрагмы. Кроме того, остается нерешенной проблема критериев интраоперационной диагностики укорочения пищевода.

По причине различия в подходах к определению и измерению длины абдоминального отдела пищевода разнятся и показания к его коррекции. В то же время согласно данным выполненных в последние годы метаанализов именно отсутствие выявления и коррекции короткого пищевода на интраоперационном этапе является важным фактором развития рецидива ГПОД и миграции фундопликационной манжеты в структуре общей частоты рецидива ГПОД, составляющей 25—60% в период наблюдения от 2 до 5 лет [8—10].

В настоящей статье представлен опыт выполнения в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского эзофагогастропластики по Коллису—Ниссену у пациентов с ГПОД и коротким пищеводом за последние годы.

В период с 2014 по 2024 г. в хирургическом эндоскопическом отделении НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского оперированы 486 пациентов с ГПОД. У 54 (11,1%) пациентов ГПОД характеризовалась наличием приобретенного короткого пищевода, из них у 45 — первично выявленные ГПОД, у 9 — рецидивы ГПОД после хирургического лечения в сторонних учреждениях. Средний возраст пациентов составил 52±12 лет (диапазон от 24—75 лет). Соотношение мужчин и женщин 18:36. Клиническую симптоматику в виде изжоги отмечали 35 (64,8%) пациентов, 14 (25,9%) — жалобы на дисфагию, отрыжку и периодические боли за грудиной, 5 (9,2%) — жалобы, характерные для внепищеводных проявлений ГЭРБ в виде кашля и одышки. Рефлюкс-эзофагит по данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) выявлен у 23 (42,5%). Были вынуждены на постоянной основе принимать препараты ингибиторов протоновой помпы (ИПП) 43 (79,6%) пациента.

Пациентам в рамках предоперационного обследования мы выполняли ЭГДС, рентгенографию пищевода с бариевой взвесью, компьютерную томографию органов грудной клетки и брюшной полости. Показаниями к оперативному лечению пациентов служили клинические симптомы ГЭРБ на фоне инструментально подтвержденной ГПОД и рентгенологических признаков короткого пищевода или клинически проявляющиеся рецидивные ГПОД. Целью ЭГДС была оценка слизистой оболочки осматриваемых отделов, оценка диастаза диафрагмальных ножек, типа грыжи, наличия короткого пищевода. Аксиальная грыжа выявлена у большинства пациентов — 36 (66,6%), параэзофагеальная — у 7 (12,9%) пациентов, смешанная — у 11 (20,3%). Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика обследованных пациентов (n=54)

Примечание. ИПП — ингибиторы протонной помпы.

Всем 54 пациентам выполнена лапароскопическая эзофагогастропластика по Коллису—Ниссену с аппаратной резекцией дна желудка с формированием желудочной трубки (неопищевода). В ходе вмешательства выполняли расширенную мобилизацию пищевода по окружности, выделение и иссечение грыжевого мешка, после чего проводили максимально расширенную медиастинальную мобилизацию пищевода, в ряде случаев сопровождающейся вскрытием плевральной полости и в некоторых случаях достигая нижней легочной вены. Затем выполняли пластику диафрагмы с наложением на ножки диафрагмы от 3 до 7 отдельных узловых не рассасывающихся швов с укреплением сетчатыми эндопротезами (рис. 1). Длина абдоминального отдела пищевода при натяжении за тесьму, проведенной позади него, составляла в ряде случаев около 40 мм, однако в отсутствие натяжения тесьмы — около 0—20 мм, что свидетельствовало об укорочении пищевода (рис. 2). Далее после мобилизации желудка по большой кривизне приступали к резекции дна желудка с помощью степплерного аппарата с целью формирования неопищевода (рис. 3, 4). Операцию завершали формированием манжеты с фиксацией двумя или тремя швами к неопищеводу и погружением степплерной линии в манжету. Длина абдоминальной части неопищевода после завершения формирования манжеты составляла около 20 мм (рис. 5).

Рис. 1. Пластика диафрагмы с укреплением линии шва сетчатыми эндопротезами (интраоперационная эндофотография).

1 — пластика диафрагмы; 2 — длина абдоминального отдела, равная 40 мм при натяжении тесьмы, проведенной за пищеводом.

Рис. 2. Измерение протяженности абдоминального отдела пищевода после медиастинальной мобилизации пищевода и выполнения пластики диафрагмы (интраоперационная эндофотография).

1 — измерение абдоминального отдела пищевода при помощи открытых браншей зажима, расстояние между которыми 23 мм, в отсутствие натяжения тесьмы вокруг пищевода, что свидетельствует об укорочении пищевода.

Рис. 3. Резекция дна желудка с помощью степплерного аппарата для формирования неопищевода (интраоперационная эндофотография).

Рис. 4. Неопищевод (интраоперационная эндофотография).

1 — степплерная линия на неопищеводе; 2 — резецированное дно желудка (интраоперационная эндофотография).

Рис. 5. Результат эзофагогастропластики по Коллису (интраоперационная эндофотография).

1 — абдоминальный отдел неопищевода (20 мм); 2 — пластика диафрагмы; 3 — манжета, сформированная вокруг неопищевода (интраоперационная эндофотография).

Средняя продолжительность хирургического вмешательства составила 3 (2—4,5) ч. В некоторых наблюдениях увеличение продолжительности операции было обусловлено выраженным висцеральным ожирением у пациентов, а также наличием крупных рецидивных ГПОД в сочетании симультанным вмешательством — холецистэктомией.

В ближайшем послеоперационном периоде проводили раннюю активизацию пациентов. Прием пищи разрешали через 24 ч после выполнения контрольной рентгенографии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным препаратом. Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре составила 7 (5—15) дней.

Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационное осложнение отмечено в одоном наблюдении: у пациентки на 2-е сутки после хирургического вмешательства отмечены признаки несостоятельности степплерного шва неопищевода. Выполнено успешное закрытие зоны несостоятельности путем выполнения 2 сеансов эндоскопической вакуумно-аспирационной системы в неопищевод с интервалом 7 дней. Пациентка выписана на 15-е сутки после первичного вмешательства. Еще у одного пациента отмечены явления дисфагии вследствие гиперфункции фундопликационной манжеты, разрешившейся самостоятельно через 2 мес.

В отдаленном периоде контрольную ЭГДС проводили через 3 и 12 мес после операции. При первичном контроле эрозивный рефлюкс-эзофагит выявлен у 4 (7,4%) пациентов. После проведения консервативной антисекреторной терапии ИПП при контроле через 12 мес у этих пациентов признаков эзофагита не отмечено. Рецидив ГПОД по данным контрольной ЭГДС через 6 лет выявлен у одного (1,8%) из 54 пациентов. Клинически он жалоб не отмечал, и по данным контрольной ЭГДС данных, подтверждающих эзофагит, также не выявлено, в результате от повторного вмешательства было принято решение воздержаться.

По данным опроса в отдаленном периоде удовлетворительный результат в виде отсутствия симптомов ГЭРБ и необходимости постоянного приема ИПП отмечен в 41 (97,6%) наблюдении из 42 (к настоящему времени из-под наблюдения выбыли 12 пациентов). Неудовлетворительный антирефлюксный результат получен в одном наблюдении в виде сохранения изжоги и необходимости приема ИПП в меньшей дозировке, чем пациент принимал до хирургического лечения. Качество жизни по шкале-опроснику GERD-HRQL составил в среднем 2,2 (0—13) балла. У 39 (92,8%) пациентов из 42 опрошенных клинические проявления ГЭРБ, оцененные по анкете GERD-HRQL, полностью отсутствуют (табл. 2).

Таблица 2. Результаты наблюдения в послеоперационном периоде

Примечание. ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия; ИПП — ингибиторы протонной помпы.

Впервые короткий пищевод упоминался в 1910 г. двумя немецкими хирургами H. Dietlen и G. Knierim. В этом наблюдении беременной пациентке с жалобами на дисфагию был выполнен рентгеновский снимок грудной клетки, на котором по смещению предварительно установленного назогастрального зонда исследователи предположили смешение желудка и укорочение пищевода. Данная диагностическая находка тогда не получила интраоперационного подтверждения, так как после родов жалобы пациентки исчезли, и операция не понадобилась [11]. Первое интраоперационное подтверждение короткого пищевода получено в 1922 г., когда еще немецкий врач A. Plenk [12], выявив в ходе операции у пациента укорочение пищевода, совершил первую и в то же время неудачную попытку его хирургической коррекции, завершившуюся перитонитом и смертью пациента. В 1924 г. S. Fineman [13] первым описал короткий пищевод по данным рентгеновского снимка с бариевой взвесью, а в 1930 г. J. Morris [14] представил первое описание укорочения пищевода по данным ригидной эзофагоскопии.

В первой половине XX в. исследователи были склонны считать желудочно-пищеводный рефлюкс осложнением короткого пищевода. В соответствии с такими представлениями были предложены различные операции, направленные на перевод пищеводно-желудочного перехода в положение ниже уровня диафрагмы [15]. Это, например, такие имеющие исключительно историческое значение вмешательства, как френикотомия и френикопексия, предложенные S. Harrington [16]. Впоследствии, по мере формирования представлений о том, что длительно текущий рефлюкс сам служит причиной укорочения пищевода, были предложены операции, направленные на предупреждение рефлюкса. Например, в качестве снижающей кислотопродукцию желудка операции Wangesteen и Leven применяли парциальную резекцию желудка. В дальнейшем широкое распространение приобрели различные варианты фундопликации, в том числе с внутригрудным формированием манжеты при выявлении укорочения пищевода [17]. Наиболее распространенная в настоящее время методика коррекции короткого пищевода путем выполнения эзофагогастропластики, была предложена J. Collis [18] в 1951 г. и не сразу получила признание специалистов. Указанное вмешательство заключалась первоначально только в удлинении пищевода за счет вертикальной резекции дна желудка, и предлагалось к выполнению у отягощенных сочетанными заболеваниями пациентов старшего возраста как щадящая альтернатива другим методикам. В последующем гастропластика по Коллису (J. Collis) была дополнена формированием манжеты для получения антирефлюксного результата, что определило ее успешность и последующее распространение в практике хирургов. Ряд исследований последних лет, посвященных изучению отдаленных результатов применения эзофагогастропластики по Коллису при коротком пищеводе, демонстрируют удовлетворенность пациентов после хирургического вмешательства на уровне 77—100%, а также низкую частоту рецидива от 0 до 16,6% [19—21].

С момента первого интраоперационного выявления короткого пищевода в 1922 г. прошло более века, однако споры относительно данного диагноза продолжаются и по сей день, а вопросы обоснованности термина «короткий пищевод» поднимается на международных конференциях и съездах.

Согласно классификации А.Ф. Черноусова (1965 г.) диагноз короткого пищевода устанавливается на дооперационном этапе в ходе рентгенологического исследования, что, однако, не всегда подтверждается на интраоперационной этапе. Остается открытым вопрос, какую именно длину абдоминального отдела пищевода следует считать необходимой для интраоперационного подтверждения короткого пищевода и выполнения эзофагогастропластики. Авторы исследований приводят различные результаты и методы оценки длины. В большинстве исследований авторы считают коротким пищевод при длине абдоминального отдела менее 2,5 см [22]. Ряд авторов определяют иные критерии короткого пищевода, например, при длине абдоминального отдела менее 1,5 см или 3,5 см [23, 24]. В нашем исследовании мы считали пищевод коротким при длине абдоминального отдела менее 4 см, что служило поводом к выполнению эзофагогастропластики по Коллису после этапа медиастинальной мобилизации пищевода и пластики диафрагмы, поскольку при меньшей длине фундопликационная манжета будет плотно прилегать к диафрагме, что в дальнейшем приведет к ее миграции и нарушению функции. Анализируя опубликованные в последние годы исследования, посвященные результатам применения эзофагогастропластики по Коллису, можно сделать выводы о хороших антирефлюксных результатах и достоверном снижении частоты возникновения рецидива ГПОД [6, 23, 25, 26] Так, B. Whitson и соавт. [27] опубликовали результаты применения эзофагогастропластики по Коллису, согласно которым из 52 пациентов у 2 (4,7%) возникли небольшие бессимптомные рецидивы, обнаруженные при контрольной рентгенографии через 2 года после операции. В исследовании J. Zehetner и соавт. [25] рецидив грыжи был обнаружен также у 2 (2,4%) пациентов из 54 после эзофагогастропластики по Коллису—Ниссену.

По причине возможного сохранения кислотопродукции слизистой оболочки неопищевода после выполнения эзофагогастропластики по Коллису ряд хирургов относятся настороженно к применению данной методики, опасаясь развития эрозивного эзофагита. В нашем исследовании по данным контрольной ЭГДС, умеренно выраженный рефлюкс-эзофагит выявлен только у 4 (7,4%) пациентов, купировавшийся проведением курса консервативной терапии препаратами ИПП. Постоянный прием ИПП продолжила лишь одна пациентка. Удовлетворительный антирефлюксный результат применения эзофагогастропластики по Коллису—Ниссену демонстрируется в ряде исследований. Так, частота рецидива рефлюксной болезни и постоянный прием ИПП в послеоперационном периоде находится на низком уровне, варьируя от 0 до 15% [22, 27].

В отношении критериев определения короткого пищевода следует отметить, что классификация А.Ф. Черноусова основана на дооперационном рентгенографическом обследовании пациента, данные которого не всегда подтверждаются при интраоперационной ревизии. При подозрении на наличие у пациента короткого пищевода в большинстве случаев расширенная мобилизация в средостении не позволяет низвести пищеводно-желудочной переход на уровень, необходимый для полноценной абдоминальной анатомо-функциональной позиции. В таких случаях по завершению мобилизации пищеводно-желудочный переход, как правило, располагается ниже уровня диафрагмы, но на недостаточном расстоянии, составляющем 1—2 см. В таких случаях при недостаточной длине абдоминального отдела пищевода (менее 4 см) после выполнения этапа медиастинальной мобилизации мы считаем целесообразным применять термин «истинный» короткий пищевод, не учитывающийся в классификации А.Ф. Черноусова, но являющийся основанием для выполнения эзофагогастропластики.

Таким образом, у пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и рецидивными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, осложненными коротким пищеводом, ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения с применением эзофагастропластики по Коллису—Ниссену в сочетании с пластикой диафрагмы демонстрируют эффективность и безопасность применения этой методики при коротком пищеводе и достоверное снижение частоты рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Старков Ю.Г., Замолодчиков Р.Д., Хизриева Н.И.

Сбор и обработка материала — Хизриева Н.И., Джантуханова С.В.

Написание текста — Хизриева Н.И., Замолодчиков Р.Д.

Редактирование — Старков Ю.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.