Введение

Остеопороз характеризуется снижением минеральной плотности кости (МПК) и повышением риска переломов, в первую очередь у пожилых пациентов, что представляет медико-социальные проблемы [1]. В 2019 г. в Европе (Европейский союз, а также Швейцария и Великобритания) остеопороз выявлен у 32 млн человек, в том числе у 25,5 млн (22,1%) женщин и 6,5 млн (6,6%) мужчин в возрасте старше 50 лет, или у 5,6% от общей численности населения Европы в данном возрастном интервале.

Почти 75% переломов бедра, позвоночника и дистального отдела предплечья происходят у пациентов в возрасте 65 лет и старше. Каждые 3-я женщина и 5-й мужчина в возрасте 50 лет и старше подвержены возникновению переломов вследствие остеопороза [2]. Так, в Европе, Японии и США остеопороз обнаружен у 75 млн человек, из которых ¹/₃ — женщины старше 50 лет.

В России в 2021 г. остеопороз диагностирован примерно у 14 млн человек, у 20 млн — снижение МПК [3]. Остеопороз выявляется у 34% женщин и 27% мужчин в возрасте 50 лет и старше. Аналогичные показатели распространенности остеопороза у женщин отмечены в Северной Америке и ряде стран Западной Европы.

В поддержании здоровья костной ткани и регуляции кальциево-фосфорного обмена участвует витамин D, дефицит которого может привести к снижению абсорбции кальция в кишечнике, развитию вторичного гиперпаратиреоза и увеличению риска остеопорозных переломов [4]. Эффективность применения витамина D в профилактике остеопороза остается предметом научных дискуссий.

Цель исследования — оценить клиническую эффективность витамина D в профилактике остеопороза и переломов у пожилых пациентов на основании данных литературы.

Материалы и методы

Для анализа клинической эффективности витамина D в профилактике остеопороза и переломов у пожилых пациентов проведен обзор научных публикаций в период с 2018 по 2024 г. с использованием материалов из международных научных баз данных PubMed, Scopus, Web of Science и российских источников eLIBRARY, КиберЛенинка. Ключевые слова для поиска включали: «витамин D», «дефицит витамина D», «терапия витамина D», «остеопороз», «пожилые пациенты», «минеральная плотность костей», «вторичный гиперпаратиреоз», «остеопорозные переломы» на русском языке и «Vitamin D», «Vitamin D deficiency», «Vitamin D therapy», «osteoporosis», «elderly patients», «bone mineral density», «secondary hyperparathyroidism», «osteoporotic fractures» на английском языке. Включены исследования, оценивающие влияние витамина D на минеральную плотность костей, частоту переломов и другие клинические исходы у пожилых пациентов, а также метаанализы и рекомендации, опубликованные в рецензируемых научных журналах. Исключены исследования, содержащие малый объем выборки и низкое качество доказательности данных.

Результаты

Механизм развития остеопороза у пожилых людей

У пожилых людей широко распространен дефицит витамина D, особенно в странах с ограниченной солнечной инсоляцией [5]. Исследования последних лет показывают, что более 50% пожилых людей в мире имеют недостаточный уровень витамина D, в Северной Европе данный показатель достигает 70%, а в некоторых регионах Азии — 80% [6]. В России дефицит витамина D встречается у 66% пожилого населения, особенно в зимний период [7]. Снижение синтеза витамина D у пожилых людей связано с уменьшением активности 7-дегидрохолестерола в эпидермисе под воздействием ультрафиолетового излучения [8]. Ограничение времени пребывания на улице, ношение одежды, закрывающей большую часть тела, и недостаточное потребление витамина D с пищей также способствуют развитию дефицита.

Подобный дефицит витамина D, а также физиологическое старение ведут к замедлению процессов костного обновления [9]. В физиологических условиях костная ткань подвергается процессам резорбции и остеогенеза, которые находятся в равновесии. С возрастом баланс между этими процессами нарушается в пользу резорбции, и это приводит к уменьшению объема и плотности кости [10]. У пожилых людей происходят замедление активности остеобластов (обеспечивают синтез костной ткани) и повышение активности остеокластов (разрушают костную ткань). Увеличение количества остеокластов и их гиперактивность при дефиците кальция и витамина D являются основными механизмами, ускоряющими процесс потери костной массы. Остеопороз у пожилых пациентов является результатом взаимодействия генетических, эндокринных, метаболических и механических факторов, которые приводят к нарушению нормальной структуры костной ткани и снижению ее прочности.

Генетическая предрасположенность к развитию остеопороза обусловлена полиморфизмом генов, участвующих в метаболизме и транспортировке витамина D, таких как GC, VDR и CYP2R1 [11]. Исследование J. Wang и соавт. выявило значительную ассоциацию между данными генетическими полиморфизмами и риском остеопороза в китайской популяции [12]. В обсервационное проспективное многопрофильное когортное исследование включены женщины в возрасте 45—80 лет и мужчины в возрасте 50—80 лет. Общее число наблюдаемых составило 18 000 человек. Проведены годовое анкетирование, обследование в течение первых 5 лет и дальнейшее наблюдение каждые 5 лет. Результаты исследования продемонстрировали, что полиморфизмы генов, связанных с метаболизмом и транспортировкой витамина D (включая GC, VDR и CYP2R1), оказывают значительное влияние на изменения МПК и риск остеопороза у пожилых людей в Китае. Варианты генов GC (rs4588, rs7041) связаны с уровнями 25-гидроксихолекальциферола (25(OH)D) в крови, а полиморфизмы VDR (rs1544410, rs2239181) ассоциированы с повышенным риском развития остеопороза, особенно у женщин в постменопаузе. Ген CYP2R1 (rs10741657) выявлен как фактор, влияющий на дефицит витамина D в отдельных этнических группах Китая. Полученные результаты подчеркивают важность учета генетических факторов при разработке эффективных стратегий профилактики, диагностики и лечения остеопороза.

Эндокринный фактор, в частности снижение уровня половых гормонов, способствует развитию остеопороза у пожилых людей [13]. У женщин после менопаузы резко снижается уровень эстрогенов, которые регулируют остеобластную активность и синтез коллагеновых волокон. Их дефицит приводит к ускоренной резорбции костной ткани и снижению МПК. Снижение уровня тестостерона у мужчин не приводит к подобному уменьшению костной массы, как у женщин. Но снижение концентрации гормонов в крови может способствовать развитию остеопороза в сочетании с дефицитом витамина D.

Нарушение процесса абсорбции кальция и фосфора в кишечнике при дефиците витамина D ведет к гипокальциемии (снижению уровня кальция в сыворотке крови) [14]. Активируется механизм компенсации, повышается синтез паращитовидного гормона (ПТГ). Он стимулирует остеокласты, увеличивая резорбцию кальция из костной ткани, для нормализации концентрации микроэлемента в крови. Длительный дефицит витамина D может привести к развитию вторичного гиперпаратиреоза, при котором повышенная концентрация ПТГ вызывает дальнейшее разрушение костной ткани, что усугубляет течение остеопороза и увеличивает риск переломов.

Снижение физической активности у пожилых людей приводит к уменьшению механической нагрузки на костную ткань [15]. Механическая нагрузка стимулирует остеогенез, а ее дефицит ухудшает качество костной ткани. С возрастом происходит изменение осанки и массы тела, что дополнительно снижает нагрузку на кости. Создается порочный круг, в котором низкая физическая активность приводит к ухудшению структуры костной ткани и может привести к переломам, ограничивающим подвижность.

Накопление продуктов воспаления и окислительного стресса может также способствовать развитию остеопороза [16]. С возрастом увеличивается уровень воспалительных цитокинов (интерлейкина-6, фактора некроза опухоли альфа), которые активируют остеокласты и способствуют разрушению костной ткани. Окислительный стресс, вызванный повреждением клеточных мембран и ДНК клеток, также может ускорять процессы костной резорбции и уменьшать способность остеобластов к образованию новой костной ткани.

Клиническая эффективность витамина D

Ключевым показателем здоровья костной ткани и ее способности выдерживать механические нагрузки является МПК. Снижение данного показателя, связанное с дефицитом витамина D, является одной из основных причин развития остеопороза и переломов. Терапия витамином D направлена на восстановление его нормальной концентрации в организме, улучшение кальциево-фосфорного обмена и минерализации костной ткани. Анализ данных клинических исследований позволяет оценить эффективность применения витамина D в повышении МПК у пациентов с остеопорозом.

Работа M. LeBoff и соавт. направлена на оценку влияния ежедневного приема витамина D₃ (2000 Международных единиц (МЕ)/сут) на МПК, объемную плотность кости (ОПК), костную структуру и прочность у пожилых людей [17]. В рамках исследования проведена оценка влияния терапии витамином D₃ на динамику уровней общего и свободного 25(OH)D с учетом их исходных значений.

Основное исследование включало участников из всех штатов США (всего 25 871 человек). Участники разделены на 4 группы в рамках основного исследования: получение витамина D₃ (2000 МЕ/сут), омега-3 жирных кислот (1 г/сут), комбинации обоих препаратов или плацебо. В дополнительном исследовании для оценки влияния витамина D₃ на плотность и структуру костной ткани приняла участие подвыборочная когорта — 771 пациент, мужчины ≥50 лет и женщины ≥55 лет, которые не принимали препараты, влияющие на кости. Пациенты с тяжелым остеопорозом или использованием препаратов, влияющих на костно-суставную систему, были исключены. Оценка МПК проводилась с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, а объемные параметры костной ткани изучены с помощью метода периферической количественной компьютерной томографии. Средний уровень МПК у исследуемых участников составлял 69,1 нмоль/л (27,6 нг/мл).

На момент 2-летнего наблюдения завершили исследование 687 участников (89% сохранности выборки). Средний возраст составил 63,8 года, 46,7% участников — женщины. Существенное влияние ежедневного приема витамина D₃ на МПК позвоночника, шейки бедра, тазобедренного сустава или всего тела не выявлено. Средние изменения МПК за 2 года составили <1% в обеих группах. Не было значительных различий в ОПК и структуре костей между группами.

Результаты исследования показали, что 2-летний прием витамина D₃ в дозе 2000 МЕ/сут у общей популяции здоровых взрослых не привел к значительным изменениям в минерализации кости или улучшению структуры костной ткани по сравнению с плацебо. Изменения МПК у пациентов, принимавших витамин D₃, составили 0,33% в позвоночнике (0,17% в группе плацебо, p=0,55), –0,27% в шейке бедра (по сравнению с –0,68%, p=0,16), –0,76% в общем бедре (по сравнению с –0,95%, p=0,23), и –0,22% в теле (по сравнению с –0,15%, p=0,60). Изменений объемной МПК и кортикальной толщины в лучевой и большеберцовой костях также не было (p>0,05). У участников с исходным уровнем свободного 25(OH)D ниже медианы (<14,2 ммоль/л) отмечены незначительное увеличение МПК позвоночника — на 0,75% (по сравнению с 0%, p=0,043) и меньшее снижение МПК бедра (–0,42% по сравнению с –0,98%, p=0,044). Побочные эффекты, включая гиперкальциемию или образование почечных камней, не наблюдались. Результаты данного исследования показали, что ежедневный прием витамина D₃ в дозе 2000 МЕ в течение 2 лет не оказывает значительного влияния на МПК, ОПК или структуру костей у пожилых людей.

Исследование K. Pajor и соавт. также посвящено определению влияния приема витамина D₃ на МПК у людей с низким риском развития остеопороза [18]. В исследовании приняли участие 76 человек (39 женщин и 37 мужчин) в возрасте от 20 до 43 лет, которые разделены на 2 группы: основную — 35 человек, регулярно принимавших витамин D₃ в течение 3 мес, и контрольную — 41 человек, не использовавших добавки с витамином D₃ в течение последнего года.

Для оценки МПК использовалась двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия с измерением на шейке левой бедренной кости. У лиц основной группы среднее значение МПК составило 0,987±0,16 г/см² (мин. 0,561; макс. 1,241), а у лиц контрольной группы — 0,944±0,139 г/см² (мин. 0,628; макс. 1,249). Различия в значениях МПК между группами не были статистически значимыми (p=0,1753). Отмечено, что 53% участников основной группы принимали витамин D₃ от 6 до 12 мес, а 41% — более 1 года. Наиболее часто используемая доза витамина D₃ составляла 1000—2000 МЕ у 57,1% участников, тогда как 31,4% — принимали более высокие дозы в диапазоне 2000—5000 МЕ, а 11,5% — использовали <1000 МЕ/сут. У лиц обеих групп отмечались схожие показатели физической активности (3,89±1,1 — у лиц основной группы и 3,86±1,72 — у лиц контрольной группы по шкале от 1 до 5). Результаты исследования показали, что прием витамина D₃ не оказывает значимого влияния на МПК у людей с низким риском остеопороза. Средние значения МПК у участников обеих групп находились в пределах нормы, что указывает на отсутствие дополнительных преимуществ от приема витамина D₃ у здоровых лиц без факторов риска. Авторы подчеркивают необходимость проведения дальнейших исследований для оценки комбинированного эффекта витамина D₃ с кальцием и уточнения схем профилактики остеопороза. Полученные результаты дополняют существующие данные, которые ставят под сомнение эффективность монотерапии витамином D₃ для увеличения МПК у людей с низким риском остеопороза.

Метаанализ, проведенный S. Kong и соавт., был направлен на оценку влияния различных доз и режимов приема витамина D на риск переломов и падений с целью выявления оптимальной схемы терапии [19]. Метаанализ включал 32 рандомизированных контролируемых исследования с общим числом участников 104 363 человека. Участники разделены на группы в зависимости от принимаемых доз витамина D: <800 МЕ/сут (20 914 человек), 800—1000 МЕ/сут (46 118 человек) и >1000 МЕ/сут (37 331 человек), а также по интервалу приема: ежедневный и периодический (интермиттирующий). Основные исходы включали остеопоротические переломы, переломы шейки бедра и падения. Для анализа использовались суммарные относительные риски (ОР) с доверительными интервалами 95% (ДИ) и статистической гетерогенностью (I²).

Прием витамина D не ассоциирован со снижением риска остеопоротических переломов (ОР=0,95; 95% ДИ 0,86—1,04; I²=56,7%). Для переломов шейки бедра эффект также оказался незначительным (ОР=0,95; 95% ДИ 0,81—1,10; I²=50,6%).

Прием витамина D в дозе 800—1000 МЕ/сут ассоциировался со снижением риска остеопоротических переломов на 13% (ОР=0,87; 95% ДИ 0,78—0,97; I²=23,5%). Прием витамина D в дозах <800 и >1000 МЕ/сут не показал значимого эффекта. Ежедневный прием витамина D был связан со снижением риска падений (ОР=0,85; 95% ДИ 0,76—0,95; I²=70,9%). Интермиттирующий прием не дал значимого эффекта (ОР=1,01; 95% ДИ 0,94—1,09; I²=52,1%). У пациентов с дефицитом витамина D отмечено снижение риска падений на 22% после приема витамина D. Применение комбинации витамина D (800—1000 МЕ/сут) с кальцием снижало риск переломов (ОР=0,88; 95% ДИ 0,78—1,00).

В ходе исследования авторы пришли к заключению, что ежедневный прием витамина D в дозе 800—1000 МЕ/сут является оптимальным для снижения риска остеопоротических переломов и падений. Интермиттирующий прием витамина D не оказал значимого влияния на указанные исходы.

Исследование M. Yakabe и соавт. также было направлено на изучение связи между назначением активных форм витамина D (альфакальцидол (АКЦ), кальцитриол (КЦТ) и элдекальцидол — ЭКЦ) и снижением частоты остеопоротических переломов, включая переломы бедра, позвонков и лучевой кости. Использованы данные Национальной базы здравоохранения Японии [20]. Исследование включало пациентов старше 40 лет с диагнозом «остеопороз», которые не получали витамин D в течение 6 мес до начала наблюдения. Участники разделены на 2 группы: пациенты, регулярно принимающие витамин D (показатель приверженности лечению ≥0,5), и пациенты без назначения витамина D. Всего проанализированы 720 929 пациентов, из которых 105 041 включен в контрольную и терапевтическую группы, сопоставленные по индексу прогностической ценности (Propensity score matching). Общая частота переломов в этих группах составила: 6,25% (6562 случая) у пациентов без лечения и 5,69% (5974 случая) у пациентов, принимавших витамин D (p<0,001). Анализ Каплана—Майера показал значительное снижение риска переломов в группе лечения (p<0,001).

Наблюдались следующие переломы у лиц контрольной группы и группы лечения: переломы бедра — 0,89 и 0,42% (p<0,001), переломы позвонков — 4,71 и 4,65% соответственно (p=0,4149), переломы лучевой кости — 0,64 и 0,62% соответственно (p=0,5182). Значительное снижение наблюдалось только для переломов бедра.

Подгрупповой анализ по типам витамина D показал, что у пациентов, принимавших АКЦ, частота переломов составила 4,73%, что значительно ниже по сравнению с показателями контрольной группы (p<0,001, ОР 0,676, 95% ДИ 0,628—0,728). При приеме ЭКЦ частота переломов составила 5,87%, эффект был менее выражен по сравнению с приемом АКЦ. При приеме КЦТ частота переломов составила 5,61%. В ходе исследования авторами показано, что назначение витамина D, особенно АКЦ, связано со значительным снижением частоты остеопоротических переломов, преимущественно переломов бедра.

S. Ko и соавт. исследовали влияние витамина D на функциональный результат у пациентов с остеопоротическим компрессионным переломом позвоночника [21]. Ретроспективное когортное исследование включало 130 пациентов с остеопоротическим компрессионным переломом позвоночника и низким уровнем 25(OH)D (<30 нг/мл). Пациенты были разделены на 2 группы: группу с витаминной поддержкой (1-я, n=65) и группу без витаминной поддержки (2-я, n=65). Уровень 25(OH)D, клинические и функциональные параметры оценивались до лечения, а также через 3, 6 и 12 мес.

Для пациентов 1-й группы применялся режим с подкожным введением 300 000 или 100 000 МЕ холекальциферола с последующим пероральным приемом витамина D, поддерживающим уровень 25(OH)D в пределах нормы, пациенты 2-й группы не получали витаминной поддержки, независимо от выраженности дефицита. Оценивались также показатели боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), функциональные исходы (ФИ) и качество жизни (КЖ).

Средний возраст участников (36 мужчин и 94 женщины) составил 74,75±7,25 года. У всех пациентов диагностирован остеопоротический компрессионный переломом позвоночника с T-показателем МПК –2,5 или ниже. Уровень 25(OH)D у пациентов в группе дефицита составлял 9,84±8,64 нг/мл, в группе недостаточности — 25,93±3,12 нг/мл.

Во всех группах наблюдалось статистически значимое улучшение показателей боли по ВАШ, ФИ и КЖ через 12 мес после начала лечения. Тем не менее между 1-й и 2-й группами не было статистически значимых различий в динамике улучшений (p>0,05 для всех временных точек). Консолидация переломов достигнута у всех пациентов в среднем через 3 мес, независимо от уровня 25(OH)D или приема витамина D. У 4 пациентов 1-й группы уровень 25(OH)D не достиг нормальных значений через 3 мес (средний уровень 16,9—19,4 нг/мл), однако восстановился через 6 мес. Авторы работы пришли к выводу, что дополнение терапии витамином D не приводит к статистически значимым различиям в консолидации переломов, ФИ или КЖ между группами.

Современные клинические исследования демонстрируют неоднозначные результаты в отношении эффективности применения витамина D для улучшения МПК и профилактики остеопоротических переломов, что означает необходимость дальнейших исследований с учетом доз, режимов применения препаратов витамина D и особенностей пациентов.

Дозирование и схемы применения витамина D: данные международных рекомендаций и исследований

Режим дозирования и схемы применения витамина D зависят от целевых показателей в различных популяциях, от состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, уровня исходного дефицита и профилактических либо терапевтических целей. Согласно рекомендациям Института медицины США (Institute of Medicine) и Общества эндокринологов (Endocrine Society, США), суточная доза витамина D для большинства взрослых составляет 600—800 МЕ/сут для профилактики дефицита и поддержания здоровья костной ткани [22]. У пожилых людей (старше 70 лет) рекомендованная доза увеличивается до 800—1000 МЕ/сут. Для коррекции установленного дефицита витамина D (25(OH)D — <20 нг/мл, или<50 нмоль/л. Общество эндокринологов рекомендует применение высоких доз: 50 000 МЕ 1 раз в неделю в течение 8 нед (эквивалент 7000 МЕ/сут) или 1500—2000 МЕ/сут до достижения уровня 25(OH)D >30 нг/мл (75 нмоль/л) [23]. Для пациентов с хроническими заболеваниями (остеопороз, почечная недостаточность, малабсорбция, ожирение), а также для беременных и кормящих женщин дозы витамина D могут достигать 2000—4000 МЕ/сут, чтобы поддерживать уровень 25(OH)D >30 нг/мл.

Суточный прием витамина D (800—2000 МЕ/сут) считается наиболее физиологичным и обеспечивает стабильный уровень 25(OH)D в сыворотке крови. Такой режим рекомендован для профилактики и длительного лечения пациентов с умеренным дефицитом витамина D. Высокие дозы витамина D (например, 50 000 МЕ в неделю) используются в клинической практике для лечения тяжелого дефицита. Возможно также применение высоких интермиттирующих доз — 100 000—200 000 МЕ каждые 1—3 мес. Данный режим дозирования может применяться для поддержания нормального уровня витамина D у пациентов с низким комплаенсом. Однако такой режим требует строгого контроля из-за возможных колебаний концентрации 25(OH)D и потенциального риска гипервитаминоза.

При дефиците витамина D (25(OH)D <20 нг/мл) для достижения суммарной насыщающей дозы 400 000 МЕ в российских клинических рекомендациях указаны следующие схемы: 50 000 МЕ еженедельно в течение 8 нед внутрь, 200 000 МЕ ежемесячно в течение 2 мес внутрь, 150 000 МЕ ежемесячно в течение 3 мес внутрь или 7000 МЕ ежедневно в течение 8 нед [24]. При недостаточности витамина D (25(OH)D от 20 до 30 нг/мл) суммарная насыщающая доза составляет 200 000 МЕ, которую можно достичь одним из следующих способов: 50 000 МЕ еженедельно в течение 4 нед внутрь, однократный прием 200 000 МЕ или 150 000 МЕ либо 7000 МЕ ежедневно в течение 4 нед. Для поддержания уровня витамина D >30 нг/мл рекомендуется ежедневный прием 1000—2000 МЕ внутрь либо однократный недельный прием 7000—14000 МЕ.

Побочные эффекты и безопасность применения витамина D

Прием высоких доз витамина D может приводить к развитию гипервитаминоза D, который сопровождается гиперкальциемией и гиперкальциурией [25]. Симптомы гиперкальциемии включают анорексию, тошноту, рвоту, слабость, полиурию (увеличение объема мочеиспускания) и полидипсию (увеличение потребление жидкости). В тяжелых случаях возможно образование кальцинатов в мягких тканях, почках и сосудах, что повышает риск нефролитиаза и хронической почечной недостаточности.

L. Burt и соавт. изучали неблагоприятные эффекты влияния приема высоких доз витамина D на МПК у мужчин и женщин [26]. В данное исследование включены 311 участников (из них 53% мужчин) в возрасте от 55 до 70 лет (для женщин — не менее 5 лет после менопаузы). Участники рандомизированы на 3 группы для ежедневного приема 400, 4000 или 10 000 МЕ витамина D₃ в течение 3 лет. Исследование проводилось с использованием высокоточного метода количественной компьютерной томографии периферического скелета, позволяющего измерять МПК и ее микроархитектуру. Уровень приверженности терапии составил >99% во всех группах. У женщин наблюдался значительный дозозависимый эффект от приема витамина D, при котором более высокие дозы (4000 и 10 000 МЕ/сут) были связаны с более выраженной потерей общей и кортикальной МПК. Потери общей МПК у женщин за 3 года составили от –1,8% до –5,5% на лучевой кости и от –1,0% до –3,2% на большеберцовой кости в зависимости от дозы. На лучевой кости у женщин различия между результатами приема 10 000 и 400 МЕ составили –11,6 мг гидроксиапатита/см³ (95% ДИ от –15,1 до –8,2), что соответствует снижению МПК на 5,5%. У мужчин дозозависимого эффекта не было: потери общей МПК составили менее –1,9% на лучевой кости и менее –1% на большеберцовой кости, независимо от дозы.

У женщин младшей возрастной группы (55—60 лет) потеря общей МПК была более выраженной по сравнению с женщинами старшего возраста (65—70 лет). На большеберцовой кости наблюдалась значимая связь между возрастом и скоростью потери общей МПК (p=0,001). У мужчин возрастных различий в потере МПК не было. У женщин, получавших 10 000 МЕ/день, уровень маркера костной резорбции был выше, чем у женщин, принимавших 400 МЕ/сут, но различия не были статистически значимыми (p=0,507). Уровни 25(OH)D достигли максимума через 18 мес у лиц группы 10 000 МЕ (в среднем 162 нмоль/л), но снижались к концу исследования из-за деградации препаратов.

Исследование выявило статистически значимые половые различия в ответе на высокодозовую терапию витамина D. У женщин более высокие дозы (4000 и 10 000 МЕ/сут) приводили к ускоренной потере общей МПК и кортикальной МПК, особенно в возрастной группе 55—60 лет. У мужчин дозозависимый эффект не наблюдался. Полученные данные подчеркивают необходимость осторожного применения высоких доз витамина D у женщин в постменопаузе и подтверждают, что такие дозы могут оказаться вредными для состояния костей.

Обсуждение

Результаты современных клинических исследований демонстрируют неоднозначность эффективности применения витамина D в профилактике остеопороза и переломов у пожилых пациентов, что подчеркивает необходимость более тщательного анализа и индивидуализации подходов к лечению. Исследования показывают, что витамин D играет ведущую роль в регуляции кальциево-фосфорного обмена и поддержании нормальной МПК. Однако в большинстве крупных рандомизированных контролируемых исследований не выявлено значительного влияния витамина D на МПК у пожилых людей или лиц с низким риском остеопороза, что ставит под сомнение эффективность монотерапии витамина D для улучшения структуры костной ткани в общей популяции.

К возможным причинам отсутствия статистически значимых результатов можно отнести гетерогенность групп пациентов и различия в исходных уровнях витамина D. Ежедневный прием витамина D в дозе 800—1000 МЕ снижает риск переломов и падений у пациентов с дефицитом витамина D. Однако у лиц с исходно нормальным уровнем витамина D дополнительных преимуществ от приема препарата не было, что свидетельствует о необходимости проведения предварительного контроля 25(OH)D для обоснования назначения терапии.

Применение высоких доз витамина D (4000 и 10 000 МЕ/сут) может представлять риск для женщин в постменопаузе. Отмечается выраженное дозозависимое влияние на МПК, которое заключается в снижении общей МПК и кортикальной МПК, особенно у женщин в возрасте 55—60 лет. У мужчин подобные эффекты не наблюдаются, что свидетельствует о существующих половых различиях в метаболической реакции на витамин D. У женщин младшего возраста потеря МПК более выражена, вероятно, это связано с повышенной активностью ремоделирования костной ткани в раннем постменопаузальном периоде. Высокие дозы витамина D могут стимулировать костную резорбцию, что подтверждается увеличением уровня маркеров резорбции при применении дозы 10 000 МЕ/сут.

Проблема гипервитаминоза D также остается актуальной при применении высоких доз. Как международные, так и российские клинические рекомендации указывают на необходимость контроля уровней 25(OH)D в сыворотке крови во избежание гиперкальциемии и связанных с ней осложнений.

Терапия витамином D должна быть строго индивидуализирована с учетом исходного уровня 25(OH)D, особенностей пациента и наличия сопутствующих факторов риска. Монотерапия витамином D может быть недостаточно эффективной у пациентов с нормальным уровнем витамина D, в то время как комбинированный подход, включающий физическую активность, может значительно улучшить клинические исходы. Для дальнейшего уточнения оптимальных схем и доз витамина D необходимы крупномасштабные исследования с четким разделением групп по исходному уровню витамина D и оценкой долгосрочных результатов.

Заключение

Анализ современных исследований подтвердил, что применение витамина D играет одну из ведущих ролей в профилактике остеопороза и переломов у пожилых пациентов, но в условиях изначального дефицита 25(OH)D. Установлено, что адекватная коррекция уровня витамина D способствует снижению риска переломов и улучшению минеральной плотности кости. Монотерапия витамином D не демонстрирует значимых эффектов у лиц с нормальными исходными уровнями 25(OH)D, что означает необходимость индивидуализированного подхода к лечению. При назначении высоких доз витамина D не требуются дополнительный контроль и учет индивидуальных особенностей пациентов. Для повышения клинической эффективности профилактических мер необходимы дальнейшие исследования, направленные на разработку персонализированных стратегий применения витамина D с учетом уровня дефицита, возраста и сопутствующих факторов риска у пожилых пациентов с остеопорозом.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Курбанова К.К., Ковалёва А.А., Акопян А.В.; сбор и обработка данных — Ковалёва А.А., Рак Д.М., Шулякова А.С.; статистический анализ данных — Ковалёва А.А., Рак Д.М., Шулякова А.С.; написание текста — Курбанова К.К., Акопян А.В.; научное редактирование — Курбанова К.К., Ковалёва А.А., Акопян А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Kurbanova K.K., Kovaleva A.A., Akopyan A.V.; data collection and processing — Kovaleva A.A., Rak D.M., Shuliakova A.S.; statistical analysis — Kovaleva A.A., Rak D.M., Shuliakova A.S.; text writing — Kurbanova K.K., Akopyan A.V.; scientific editing — Kurbanova K.K., Kovaleva A.A., Akopyan A.V.