Введение
Витамин D — группа жирорастворимых витаминов-гормонов, необходимых для ключевых процессов в организме [1, 2]. Учитывая, что данный витамин находится в ограниченном количестве в пищевых продуктах, есть риск его недостаточности и дефицита [1]. Витамин D также вырабатывается при воздействии солнечного света на кожный покров, однако из-за современных рекомендаций (ограничение инсоляции, использование защитных средств для кожи) синтез витамина D снижен [3, 4]. Факторами риска развития гиповитаминоза являются хронические заболевания органов пищеварительной системы с синдромами мальдигестии и мальабсорбции, беременность, пожилой возраст, различные диеты [5].
Гиповитаминоз D ассоциирован со спектром патологических процессов: нарушением внутриутробного и постнатального развития, онкологическими, аутоиммунными и атопическими заболеваниями, патологией желез внутренней секреции, снижением фертильности и осложнениями беременности [1, 6—8].
Подходы к применению витамина D вариабельны. В 2024 г. международная медицинская организация в области эндокринологии Endocrine Society опубликовала новые рекомендации по профилактическому применению витамина D «Vitamin D for the Prevention of Disease Guideline Resources» [9].
Ключевые позиции в рекомендациях Endocrine Society:
— предлагается не использовать понятие недостаточности витамина D, так так оптимальное содержание 25-гидроксивитамина D (25(OH)D) не установлено;
— рутинное лабораторное определение содержания 25(OH)D не предусмотрено. Рекомендация относится к здоровому взрослому населению, лицам с ожирением, предиабетом, беременным при отсутствии других показаний для диагностики уровня витамина D;
— для детей и подростков (1—17 лет включительно) рекомендован прием витамина D для профилактики рахита и снижения риска развития инфекций дыхательных путей. Доза витамина D 300—2000 МЕ (среднее значение — 1200 МЕ);
— для взрослых (18—74 года) прием витамина D не рекомендуется, им следует ежедневно потреблять 600 МЕ витамина D с пищей;
— населению старше 75 лет рекомендован прием витамина D, учитывая доказанное снижение риска смерти. Доза витамина D 400—3333 МЕ (среднее значение — 900 МЕ);
— беременным рекомендован прием витамина D, учитывая доказанное снижение риска преэклампсии, внутриутробной смертности, преждевременных родов и неонатальной смертности. Доза витамина D 600—5000 МЕ (среднее значение — 2500 МЕ);
— пациентам с предиабетом рекомендуется прием витамина D для снижения риска развития диабета. Доза витамина D 842—7543 МЕ (среднее значение — 3500 МЕ);
— ежедневный прием небольших доз витамина D предпочтительнее применения объединенных больших доз [9].
В Российской Федерации интерпретация результатов исследований, решение о терапии осуществляются в соответствии с клиническими рекомендациями «Дефицит витамина D», согласно которым популяционный скрининг недостатка витамина D не рекомендуется. Лабораторный скрининг целесообразен у лиц с высоким риском дефицита. Взрослым для профилактики дефицита рекомендуется поступление 800—1000 МЕ витамина D в сутки, беременным и кормящим — 800—2000 МЕ [1].
В Российской Федерации имеется ограниченное количество масштабных исследований, изучающих недостаточность и дефицит витамина D [10, 11]. По данным российского многоцентрового исследования с участием 5000 человек, доля населения с дефицитом и недостаточностью витамина в различных группах (дети, взрослые, беременные, мужчины, женщины) варьировала в пределах 56—96% [10].
Для изучения проблемы недостаточности и дефицита витамина D у населения Российской Федерации сотрудниками кафедры внутренних болезней, нефрологии, общей и клинической фармакологии с курсом фармации ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России совместно с медицинской компанией ООО «Инвитро СПб» проведено поперечное «срезовое» клиническое исследование.
Цель исследования — изучить распространенность недостаточности и дефицита витамина D у населения Российской Федерации.
Материалы и методы
В работе проанализированы результаты исследований на определение концентрации 25(OH)D в сыворотке крови методом хемилюминесцентного иммуноанализа на микрочастицах. Исследования проводились в 2022—2023 гг. В базе данных пациенты обезличены. Информация включала пол, возраст, дату исследования, результат, используемые референсные интервалы. Согласно действующим клиническим рекомендациям, выделяют следующие референсные интервалы и критерии интерпретации концентрации 25(OH)D в сыворотке крови: выраженный дефицит — <10 нг/мл, дефицит — <20 нг/мл, недостаточность — 20—30 нг/мл, адекватный уровень — 30—100 нг/мл, потенциально токсический уровень — >100 нг/мл [1].
В 2022—2023 гг. выполнено 2 208 922 исследования на определение концентрации 25(OH)D в сыворотке крови у детей и взрослых. Среди них 1 661 636 (75,23%) исследований проведено лицам женского пола, а 546 771 (24,75%) — мужского. В 515 (0,02%) случаях пол не указан.
Для интерпретации были доступны результаты обследования 317 538 детей, из них грудного возраста (младше 1 года) — 12 180 (4%) пациентов, раннего детского (1—2 года) — 32 252 (10%), дошкольного (3—6 лет) — 66 156 (21%), младшего школьного (7—11 лет) — 88 396 (28%), старшего школьного (12—17 лет) — 118 554 (37%).
Распределение обследованных лиц 18 лет и старше по возрасту: молодые (18—44 года) — 1 077 740 (57%) пациентов; средний возраст (45—59 лет) — 436 492 (23%); пожилой возраст (60—74 года) — 307 296 (16%); старческий возраст (75—90 лет) — 66 726 (4%); долгожители (старше 90 лет) — 3 129.
Статистическая обработка. Создана база данных в среде PostgresSQL. Подключение к базе и расчеты осуществлялись с применением языка программирования Python. Из-за ненормального распределения показателей использованы методы непараметрической статистики (критерии Манна, ANOVA Краскела—Уоллиса, корреляционный анализ Спирмена). Статистически значимыми считались различия при p<0,05.
В связи с работой с обезличенными (неперсонализированными) данными на основе «big dates» одобрение исследования локальным Этическим комитетом не проводилось.
Результаты
Концентрация 25(OH)D соответствовала референсному интервалу только у 988 715 (46,92%) участников. У 1 160 804 (52,55%) участников значения были ниже адекватного уровня, у 11 726 (0,53%) — выше. При этом у 107 266 (3,92%) человек отмечен выраженный дефицит (25(OH)D <10 нг/мл). Распределение результатов по уровню 25(OH)D у обследованных представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение результатов в зависимости от концентрации 25(OH)D в сыворотке крови у обследованных лиц (n=2 208 922)
| Показатель | Концентрация 25(OH)D (нг/мл) | Количество результатов | % |
| Уровень 25(OH)D ниже референсного интервала | <30 | 1 160 804 | 52,55 |
| Уровень 25(OH)D в пределах референсного интервала | 30—100 | 1 036 392 | 46,92 |
| Уровень 25(OH)D выше референсного интервала | >100 | 11 726 | 0,53 |
| Всего исследований | — | 2 208 922 | 100 |
| Выраженный дефицит | <10 | 86 673 | 3,92 |
| Дефицит | <20 | 506 756 | 22,94 |
| Недостаточность | 20—29,99 | 654 048 | 29,61 |
| Целевой 25(OH)D | 30—60 | 901 764 | 40,82 |
Распределение результатов по концентрации 25(OH)D у обследованных лиц мужского и женского полов представлено в табл. 2.
Таблица 2. Концентрация 25(OH)D в сыворотке крови у обследованных лиц в зависимости от пола (n=2 208 407)
| Пол | Общее количество результатов | 25(OH)D 30—100 нг/мл (%) | 25(OH)D <30 нг/мл (%) | 25(OH)D >100 нг/мл (%) |
| Женский | 1 661 636 | 788 288 (47,44) | 864 731 (52,04) | 8617 (0,52) |
| Мужской | 546 771 | 247 977 (45,35) | 295 685 (54,08) | 3109 (0,57) |
| — | p>0,05 | p>0,05 | ||
Статистически значимой разницы в частоте выявления адекватных, пониженных и повышенных уровней 25(OH)D у мужчин и женщин не было (p>0,05). Выявлены особенности содержания 25(OH)D в сыворотке крови в зависимости от сезона года, наиболее часто концентрации <30 нг/мл определялись весной и зимой (табл. 3).
Таблица 3. Концентрация 25(OH)D в сыворотке крови у обследованных лиц в зависимости от времени года (n=2 208 922)
| Сезон | Всего результатов | 25(OH)D 30—100 нг/мл (%) | 25(OH)D <30 нг/мл (%) | 25(OH)D >100 нг/мл) (%) |
| Весна | 575 436 | 252 455 (43,87) | 319 722 (55,56) | 3259 (0,57) |
| Зима | 506 570 | 222 076 (43,84) | 281 649 (55,60) | 2845 (0,56) |
| Лето | 512 166 | 261 483 (51,05) | 247 964 (48,41) | 2719 (0,53) |
| Осень | 614 750 | 300 378 (48,86) | 311 469 (50,67) | 2903 (0,47) |
| — | p<0,001 | p>0,05 | ||
В табл. 4 представлены данные обследованных моложе 18 лет, в табл. 5 — 18 лет и старше.
Таблица 4. Концентрация 25(OH)D в сыворотке крови у обследованных лиц моложе 18 лет (n=317 538)
| Возрастная категория | Возраст (годы) | Всего результатов | 25(OH)D 30—100 нг/мл (%) | 25(OH)D <30 нг/мл (%) | 25(OH)D >100 нг/мл (%) |
| Грудной возраст | <1 | 12 180 | 9192 (75,47) | 2537 (20,83) | 451 (3,70) |
| Ранний детский возраст | 1—2 | 32 252 | 20 522 (63,63) | 11 336 (35,15) | 394 (1,22) |
| Дошкольный возраст | 3—6 | 66 156 | 32 999 (49,88) | 32 743 (49,49) | 414 (0,63) |
| Младший школьный возраст | 7—11 | 88 396 | 32 289 (36,53) | 55 872 (63,21) | 235 (0,27) |
| Старший школьный возраст | 12—17 | 118 554 | 33 496 (28,25) | 84 776 (71,51) | 282 (0,24%) |
| — | p<0,001 | p<0,01 | |||
Таблица 5. Концентрация 25(OH)D в сыворотке крови у обследованных лиц 18 лет и старше (n=1 891 383)
| Возрастная категория | Возраст (годы) | Всего результатов | 25(OH)D 30—100 нг/мл (%) | 25(OH)D <30 нг/мл (%) | 25(OH)D >100 нг/мл (%) |
| Молодой возраст | 18—44 | 1 077 740 | 490 044 (45,47) | 582 041 (54,01) | 5655 (0,52) |
| Средний возраст | 45—59 | 436 492 | 226 700 (51,94) | 207 085 (47,44) | 2707 (0,62) |
| Пожилой возраст | 60—74 | 307 296 | 159 238 (51,82) | 146 725 (47,75) | 1333 (0,43) |
| Старческий возраст | 75—90 | 66 726 | 31 103 (46,61) | 35 372 (53,01) | 251 (0,38) |
| Долгожители | 90+ | 3129 | 809 (25,85) | 2316 (74,02) | 4 (0,13) |
| — | p<0,001 | p<0,05 | |||
В соответствии с представленными в табл. 5 данными видно, что с возрастом (от грудного к старшему школьному возрасту) чаще встречается содержание 25(OH)D меньше референсного предела. Из 118 554 обследованных в возрасте от 12 до 18 лет у 84 776 (71,51%) отмечена концентрация 25(OH)D <30 нг/мл. Наиболее часто повышенная концентрация 25(OH)D определялась у обследованных лиц грудного возраста — 451 (3,70%).
При анализе данных у лиц 18 лет и старше выявлено, что чаще снижение концентрации 25(OH)D в сыворотке крови выявлялось у долгожителей — 2316 (74,02%), а повышение — у обследованных среднего возраста (2707 (0,62%)).
В процессе статистической обработки выявлена слабая корреляционная связь концентрации 25(OH)D в сыворотке крови с возрастом: коэффициент корреляции Спирмена 0,1 (p<0,001).
Обсуждение
Проведенное исследование имело ряд недостатков. Так, для анализа была недоступна некоторая информация об обследованных лицах: перечень хронических заболеваний, получаемая лекарственная терапия, прием витамина D в профилактических или терапевтических дозах, место жительства (регион Российской Федерации). Достоинство работы — большой объем выборки (2 208 922 исследований), включающий жителей всех регионов Российской Федерации в возрасте от 0 до 100 лет.
Адекватный уровень 25(OH)D в сыворотке крови определен в 46,92% случаев. Концентрация 25(OH)D <30 нг/мл была у 52,55% обследованных, причем у 22,94% выявлен дефицит, а у 3,92% — выраженный дефицит. Частота выявления пониженного содержания 25(OH)D в сыворотке крови была максимальной в зимне-весенний период.
В исследованиях разных авторов отмечена актуальность гиповитаминоза D. По оценкам M. Holick, 30% детского и 60% взрослого населения во всем мире имеют недостаточность или дефицит витамина D [12]. Максимальная частота недостаточности и дефицита определяется у пожилого населения — 20—100% [13]. В российском исследовании 2021 г. показано, что 72,1% обследованных имели дефицит и недостаточность витамина D, содержание <30 нг/мл регистрировалось у 39,3% [10].
Более низкая частота дефицита и недостаточности витамина D в нашем исследовании, по сравнению с другими отечественными работами, обусловлена потенциальным приемом обследованными лицами разных доз витамина D.
По нашим данным, концентрация 25(OH)D в сыворотке крови снижалась от рождения до 17 лет. Из 118 554 обследованных 12—17 лет у 71,51% концентрация 25(OH)D была <30 нг/мл. Согласно зарубежным публикациям, недостаток и дефицит витамина D определяется у 10—50% детей [14, 15]. В российском исследовании РОДНИЧОК с участием детей возрастом до 3 лет включительно только у каждого 3-го ребенка определен адекватный уровень 25(OH)D (>30 нг/мл) [11].
Большое число обследованных в возрасте до 17 лет включительно со сниженным содержанием 25(OH)D может быть ассоциировано с пандемией ожирения [15].
Концентрация 25(OH)D <30 нг/мл определялась у каждого 2-го из обследованных лиц молодого, среднего, пожилого и старческого возраста, из 3129 долгожителей — у 74,02%. В российском исследовании недостаточность или дефицит витамина D чаще определялись у молодых людей 18—25 лет (79,1%), но в данное исследование не включались лица старше 50 лет [10].
Обращает на себя внимание повышение концентрации 25(OH)D в сыворотке крови у 3,70% обследованных грудного возраста, что может ассоциироваться с неблагоприятными событиями (отложение кальция в почках, миокарде, сосудах, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта) [16].
Заключение
Проведенное исследование актуализировало проблему недостаточности и дефицита витамина D у населения Российской Федерации и позволило сделать следующие выводы:
1. Недостаточность витамина D определяется у 29,61% обследованных лиц, дефицит — у 22,94%, выраженный дефицит — у 3,92%.
2. Частота выявления недостаточности и дефицита витамина D одинакова у мужчин и женщин.
3. Пониженная концентрация 25(OH)D в сыворотке крови чаще определяется в зимне-весенний период.
4. У детей частота недостаточности и дефицита витамина D увеличивается с возрастом, составляя в грудном возрасте 20,83%, в раннем детском — 35,15%, в дошкольном — 49,49%, в младшем школьном — 63,21%, в старшем школьном — 71,51%.
5. Сниженная концентрация 25(OH)D в сыворотке крови определяется примерно у каждого 2-го взрослого человека, наиболее часто у долгожителей — 74,02%.
6. Повышенная концентрация 25(OH)D в сыворотке крови наиболее часто определяется у детей грудного возраста (3,70%).
С учетом полученных данных рекомендации об отказе от профилактического применения витамина D на фоне ежедневного потребления 600 МЕ витамина D с пищей, представленные в документе Endocrine Society (2024), у взрослого населения Российской Федерации нецелесообразны. Следует также признать, что в Российской Федерации нет практики обогащения продуктов питания витамином D [9]. Уровень 25(OH)D ниже референсного интервала более чем у 1/2 обследованных лиц указывает на нецелесообразность популяционного скрининга. Российский совет экспертов по применению высокодозного витамина D матричной формы выпуска для профилактики и лечения дефицита витамина D от 2024 г. указал на необходимость скрининга на дефицит витамина D в «уязвимых» группах, включая пациентов с сахарным диабетом 2 типа, ожирением и метаболическим синдромом старше 60 лет [2]. По мнению экспертов, суточная профилактическая доза холекальциферола составляет 800—4000 МЕ, но может быть увеличена до 5000—10 000 МЕ у лиц с высоким риском дефицита — с морбидным ожирением, синдромом мальабсорбции. Профилактическое применение витамина D необходимо всему населению с ноября по апрель, круглогодично — лицам старше 60 лет [2].
Накопленные данные указывают на важную роль витамина D в ключевых физиологических процессах, при этом подходы к диагностике, профилактическому и терапевтическому применению витамина D необходимо оптимизировать. Учитывая большое количество исследований на витамин D, проводимых негосударственными лабораториями, считаем целесообразным внесение в электронную карточку обследуемого дополнительной информации об основных хронических заболеваниях, получаемой фармакотерапии, включая прием витамина D.
Участие авторов: концепция, основная идея, методология и дизайн исследования — Тихонов С.В., Трошина Е.А., Бакулина Н.В., Бакулин И.Г., сбор и обработка материала — Васильева М.К., Скибо И.И., Пешкова Н.Г., Чащихина Е.В.; статистический анализ данных — Васильева М.К.; написание текста — Васильева М.К., Тихонов С.В.; научное редактирование — Трошина Е.А., Бакулина Н.В., Бакулин И.Г., Скибо И.И.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution: study design and concept — Tikhonov S.V., Troshina E.A., Bakulina N.V., Bakulin I.G.; data collection and processing — Vasilyeva M.K., Skibo I.I., Peshkova N.G., Chashchikhina E.V.; statistical analysis of data — Vasilyeva M.K.; text writing — Vasilyeva M.K., Tikhonov S.V.; scientific editing — Troshina E.A., Bakulina N.V., Bakulin I.G., Skibo I.I.