Введение

Ожоговой травме принадлежит второе место в общей структуре травматизма в России. Драматизм положения усугубляется тем, что ¹/₃ составляют дети. Повреждающими кожный покров и глубоколежащие ткани агентами могут быть не только высокая температура, различные агрессивные химические вещества, кислоты, щелочи, пламя, но и высоко- и низковольтный электрический ток.

Первые публикации о повреждающем действии электрического тока в эксперименте появились в 1929 г. [1]. Причем авторы описывали лишь термическое воздействие его на ткани [1, 2]. К настоящему времени изучены и другие механизмы воздействия электрического тока. Это и термические ожоги, биовоздействие, электролиз, механические повреждения органов и систем организма пострадавшего [3—6]. Прохождение электротока в теле человека осуществляется за счет электролитов, растворенных в жидкостях организма.

Травмирующее действие тока на человека зависит от ряда факторов, к которым относятся напряжение и сила тока, вид тока (постоянный или переменный), сопротивление биологических тканей, пути прохождения тока, продолжительность контакта с источником тока и состояние организма человека до травмы (факторы Ковенховена) [7].

Давно доказано, что электрический ток при воздействии на ткани оказывает тепловой, электрохимический и механический эффекты. Тепловое действие электрического тока выражается в повреждении кожи в месте его входа и выхода и может носить различный характер от небольших поверхностных злектрометок до обугливания верхних и нижних конечностей. Электрохимический эффект тока приводит к коагуляции тканевых белков с развитием участков некроза вплоть до обугливания тканей. Установлено, что изменения на коже менее выражены, чем повреждения подлежащих тканей. При этом могут поражаться мышцы, сухожилия, костные структуры, сосудисто-нервные пучки. Механическое воздействие тока провоцирует судорожные сокращения мускулатуры с разрывом связок, вывихов и переломом костей. В случае возникновения так называемой вольтовой дуги между источником тока и пострадавшим электроожоги сочетаются с термическими ожогами кожи и глубжележащих тканей, причиной которых является возгорание одежды [8, 9].

Поражающий эффект тока в ряде случаев носит лишь локальный характер и ограничивается местным процессом, а иногда вызывает изменения в работе органов и систем организма [10, 11].

Поражения кожи в местах входа и выхода тока различны как по форме, так и по размеру — от точечных «меток» электротока до полного обугливания конечностей. Обращает внимание, что распространенность некроза кожи при электротравме меньше, чем повреждение глубжележащих тканей, особенно при действии тока высокого напряжения [8, 12].

Основную долю электротравм составляют термические ожоги, которые разделяются на дуговые и контактные. Дуговой ожог возникает при вхождении человека в сферу влияния электродуги, образующейся между источником тока и токоведущим элементом (телом человека) [8, 11, 13].

Электрический ток на своем пути преодолевает сопротивление кожи и подкожной жировой клетчатки. Следует отметить, что он проходит по пути наименьшего сопротивления, через глубоко расположенные ткани организма человека, по тканевой жидкости, кровеносным и лимфатическим сосудам, оболочкам нервных стволов [4, 6, 7]. Ток, двигаясь по сосудам, разрушает их интиму, что приводит к развитию тромбозов и кровотечений, нарушению формирования тромбоцитарной пробки или тромба, свертывания крови и фибринолизу, что приводит к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Вместе с тем отмечаются нарушения микроциркуляции и возникает патологическое состояние, именуемое дисфункцией эндотелия, при котором эндотелий утрачивает свои нормальные функции [5, 6, 10, 14].

Констатация электротравмы у детей — абсолютное показание к экстренной госпитализации пострадавшего в специализированный стационар с целью мониторирования жизненно важных функций организма ребенка. В обязательном порядке выполняется ЭКГ, осуществляется контроль АД и ЧД, берется клинический анализ крови и мочи в силу того, что при электротравме могут возникать нарушения ритма сердца, остановка дыхания, парестезии и параличи, расстройства сознания.

Нередко исходом электротравмы является инвалидизация ребенка, ухудшение качества жизни пострадавшего, изменение психоэмоционального состояния не только больного, но и его ближайших родственников.

Цель исследования: оценка результатов лечения детей с электротравмой с использованием различных методов коррекции нарушений целостности кожи и подлежащих тканей в зависимости от глубины поражения, локализации, возраста обожженных, наличия сопутствующих заболеваний, отягощенного преморбидного фона.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ историй болезни детей с электротравмой, находившихся на лечении в ожоговом отделении для детей грудного возраста ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ в период с 2021 по май 2025 г. За это время в отделении пролечены 4247 пациентов с острой ожоговой травмой, из них 39 детей пострадали от воздействия электрического тока (0,91% от всех пациентов). По гендерному признаку дети распределились следующим образом: девочки — 22 (56%), мальчики —15 (44%). В возрастном аспекте преобладали пациенты первых 3 лет жизни: от 1 года до 3 лет — 26 (67%) пациентов, от 3 лет до 7 — 5 (12%), старше 7 лет — 3 (8%). Чаще всего диагностировались повреждения конечностей — 24 (61%) случая, травмы лица — у 3 (8%) детей, туловища — у 1 (3%), у 11 (28%) детей повреждения кожи не выявлены. Причиной госпитализации в этих случаях был сам факт прикосновения к источнику тока. Повреждающим агентом во всех наблюдениях служил низковольтный электроток. Все больные получили ожоги от бытовых электроприборов.

Оперативные вмешательства потребовались 7 (18%) пациентам, выполнялись от 2 до 7 операций у каждого больного (некрэктомия, гидрохирургическая обработка, пластика местными тканями, аутодермопластика) в зависимости от глубины поражения подлежащих тканей и локализации глубоких ожоговых ран. Средняя длительность пребывания детей в стационаре составила 4,72 сут (от 1 до 42 дней).

При поступлении пострадавших в специализированный стационар определяли площадь и глубину поражения. В своей практической деятельности мы используем трехстепенную классификацию ожогов по МКБ-10, где поверхностные ожоги — повреждения I—II степени, при которых дном раневого дефекта является сетчатый слой дермы, глубокие ожоги (поражения кожи на всю толщу), иногда травма подкожной жировой клетчатки, фасции, мышц, сухожилий, костных структур — III степени.

Учитывая мелкие поверхностные дефекты кожи при диагностике электрометок, последние вели открытым способом с периодической их обработкой антисептиком или раствором перманганата калия. При более глубоком и распространенном повреждении тканей и подлежащих структур отдавали предпочтение закрытому методу ведения ран. При консервативном лечении раневых дефектов после воздействия низковольтного тока использовали различные перевязочные средства, способствовавшие быстрейшему очищения зоны повреждения от девитализированных тканей, фибринозных наложений и стимулирующие краевую и островковую эпителизацию раневой поверхности при диагностике электроожогов I—II степени (по МКБ-10).

При диагностике глубокого поражения кожного покрова проводили раннюю хирургическую некрэктомию на 3—5-е сутки с момента травмы до жизнеспособных тканей (жизнеспособность определяли визуально). Как правило, оперативное вмешательство осуществляли в несколько этапов в связи с тем, что электрический ток, преодолев сопротивление кожи и подкожной жировой клетчатки, проходит через глубжележащие ткани, повреждая и их. Иногда выполняли по несколько хирургических некрэктомий в силу формирования участков вторичного некроза при осложненном течении раневого процесса (вовлечение в зону воспаления подкожной жировой клетчатки, собственной фасции кисти, сухожилий) или неполного иссечения девитализированных тканей во время первой операции. Интервалы после этапных некрэктомий составляли от 2 до 5 сут. В послеоперационном периоде раны вели под гидроколлоидными серебросодержащими повязками с целью создания влажной среды и стимуляции формирования грануляционной ткани, служащей ложем для выполнения кожной пластики. Аутодермопластику расщепленными цельными трансплантатами осуществляли через 5—7 дней после последней некрэктомии. Пересаженные трансплантаты фиксировали к раневому ложу степлерным или викриловым швами с последующей иммобилизацией пластиковыми лонгетами. Больных выписывали после приживления кожных трансплантатов (на 7—10-е сутки после кожной пластики). Донорские раны эпителизировались на 10—12-е сутки послеоперационного периода.

При наличии обширных дефектов кожи и мягких тканей, чаще всего в области ладонной поверхности кисти, применяли терапию отрицательным давлением. Как правило, длительность вакуумной терапии составляла не более 7 дней. За это время формировалась «здоровая» грануляционная ткань, на которую в последующем выполняли кожную пластику — помещали свободный расщепленный цельный кожный трансплантат толщиной не более 0,1—0,2 мм.

Все пациенты, у которых проводилось хирургическое лечение, получали курсы антибактериальной терапии, в зависимости от площади и глубины поражения. В начале терапия носила эмпирический характер и была представлена цефалоспоринами первого-второго поколения. Затем осуществляли смену антибиотиков в зависимости от высеваемой патогенной флоры и ее чувствительности к лекарственным препаратам.

Перед выпиской из стационара больных осматривал реабилитолог. Повторный осмотр назначался через 10—12 дней после полной эпителизации ран и их очищения от геморрагических корочек. В обязательном порядке пациенты с электротравмой в функциональных зонах выписывались с иммобилизацией суставов лонгетами, которые они носили в течение суток, снимая последние 2—3 раза в день для выполнения сгибания и разгибания в зонах интереса с целью растяжения формирующихся послеожоговых рубцов. С момента их формирования в области «бывших» глубоких ожогов рекомендовали аппликацию силиконсодержащего материала, используемого с целью профилактики формирования грубых патологических рубцов. Как правило, подобный материал применяется на протяжении 1—1,5 года. График посещения реабилитолога является персонифицированным и зависит от выраженности функциональных и косметических результатов после лечения по поводу электротравмы. При локализации глубоких ожоговых ран на тыльной поверхности кисти для предотвращения развития грубых послеожоговых деформаций и контрактур рекомендуем использование компрессионных перчаток. Их необходимо носить в течение 23 ч в сутки. В случае формирования послеожоговых деформаций с последующим ограничением движения в суставах и роста конечностей выполняются корригирующие хирургические вмешательства, но не ранее чем через 6 мес после восстановления утраченного кожного покрова.

Особые трудности в аспекте хирургического лечения составляли дети с электроожогами в области лица. У подобных пациентов мы занимаем выжидательную позицию с целью уточнения четких границ между жизнеспособными и девитализированными тканями, т.е. ожидаем формирование линии демаркации для выполнения экономной хирургической некрэктомии. Кожная пластика осуществляется после формирования грануляционного ложа не ранее 5—7-х суток после иссечения поврежденных структур. В нашей работе данную группу составили больные первых 3 лет жизни, у которых кожную пластику осуществляли свободными расщепленными цельными трансплантатами с удовлетворительными функциональными и косметическими результатами в послеоперационном периоде.

Наглядной иллюстрацией перечисленному служат представленные клинические примеры.

Клинический пример 1

Девочка Б., 11 мес, получила травму на даче — прикоснулась к оголенному электрическому проводу. Первая помощь оказана амбулаторно по месту пребывания. Поступила в ожоговое отделение ДГКБ им. Г.Н. Сперанского через сутки после травмы по поводу электроожога III степени лица S=1% п.т. При поступлении обследована: ЭКГ — синусовая тахикардия, по данным клинических анализов крови — умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Локальный статус при поступлении: в области правой щеки с переходом на красную кайму верхней губы, под красной каймой нижней губы на подбородке — ожоговые раны лентообразной, неправильной формы, лишенные эпидермиса, под фибрином. Дно ран отечное, под плотным серовато-белесым струпом (рис. 1, а). Сосудистая реакция не прослеживается. Общая площадь ран 1% п.т. Взяты образцы отделяемого с раневой поверхности для бактериологического исследования, выполнена хирургическая обработка инфицированной ткани с аппликацией на рану серебросодержащих гидроколлоидных раневых покрытий (Акваколл Ag), начата антибактериальная терапия цефалоспоринами третьего поколения.

Рис. 1. Вид ран девочки Б., 11 мес.

а — при поступлении; б — после оперативного вмешательства; в — на этапах лечения; г — аутодермопластика свободным расщепленным аутодермотрансплантатом, взятым с внутренней поверхности бедра.

На 3-и сутки после травмы выполнено хирургическое вмешательство. Проведена обработка аппаратом VersaJet на площади 1% п.т., удалены некротические ткани. Некротомом Goulian удалены участки плотного струпа под нижней губой, на левой щеке. Дно ран выстилает желтоватая, рыхлая тускловатая подкожная жировая клетчатка, участками (в области нижней губы, на щеке) — поврежденные буккальные подслизистая и слизистая оболочки. На подкожную жировую клетчатку наложены наводящие швы (рис. 1, б).

В послеоперационном периоде выполняли этапные хирургические обработки ран под ингаляционным наркозом с использованием гидроколлоидных серебросодержащих раневых покрытий (Акваколл Ag, Альгоджель; рис. 1, в). Консультирована невропатологом, назначена терапия для профилактики невритов тройничного и лицевого нервов (витамины группы B, этилметилгидроксипиридина сукцинат, актовегин). По результатам микробиологических исследований раневого отделяемого (Candida albicans, Acinetobacter) проведена коррекция антибактериальной терапии: курс цефалоспоринов закончен, назначен полусинтетический пенициллин с ингибитором бета-лактамаз и синтетический противогрибковый препарат группы триазолов.

Завершающий этап оперативного восстановления целостности кожного покрова — аутодермопластика свободным расщепленным цельным кожным трансплантатом выполнена на 14 сутки после травмы (рис. 1, г).

В послеоперационном периоде использовались атравматические сетчатые раневые покрытия (Повитекс, Ликотюль). Послеоперационный период протекал гладко, на 9-е сутки после аутодермопластики отмечено полное приживление аутодермотрансплантата.

В дальнейшем девочка длительно наблюдалась реабилитологом, получала курсы противорубцовой терапии с хорошим косметическим результатом.

Следующий клинический пример свидетельствует, что при циркулярном поражении конечностей или пальцев необходимо проведение некротомных разрезов с целью улучшения кровотока в области воздействия электрического тока.

Клинический пример 2

Подросток Б., 13 лет 1 мес, с девиантным поведением, получил травму вне дома, при невыясненных обстоятельствах, предположительно дотронулся до оголенного электрического провода. По легенде мальчика: «занимался раскопками в лесу». Поступил в ожоговое отделение через сутки после травмы по поводу электроожога III степени левой кисти (место входа тока), правого коленного сустава (место выхода тока) S=4% п.т. При поступлении состояние средней тяжести. По данным инструментальных и лабораторных исследований: ЭКГ без выраженных отклонений от референсных значений возрастной нормы, в клиническом анализе крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, значительное повышение СОЭ. Локальный статус при поступлении: по передней поверхности правого коленного сустава линейная рана 3,0×1,5 см под плотным, белесым струпом, скудное серозно-слизистое отделяемое. Сосудистая реакция не прослеживается. В области II—V пальцев левой кисти циркулярно, на II пальце в области основной и средней фаланг, на III—V пальцах в области основных, средних и ногтевых фаланг раны, частично лишенные эпидермиса. Дно ран белесое, сосудистая реакция не прослеживается. III—V пальцы холодные на ощупь (рис. 2, а—в). При мониторировании выявлена слабая пульсация на III—V пальцах, сатурация 90—92%, на II пальце пульсовая волна прослеживается, достаточной амплитуды, сатурация 96—98%. Общая площадь ран 4% п.т. Сосудистая реакция отрицательная на площади 4% п.т. В связи с наличием ран III степени в области III—V пальцев левой кисти с явлениями нарушения микроциркуляции проведена некротомия для восстановления кровоснабжения в мягких тканях пальцев — разрезы по боковым поверхностям пальцев от ногтевых фаланг до неповрежденных кожных покровов у основания пальцев на тыльной поверхности кисти. Выполнялись перевязки с атравматичными сетчатыми покрытиями (Повитекс, Ньютекс). Начата антибактериальная терапия полусинтетическим пенициллином с ингибитором бета-лактамаз, аминогликозидом, синтетическим противогрибковым препаратом группы триазолов.

Рис. 2. Вид ран у подростка Б., 13 лет 1 мес.

а—в — при поступлении; г — после оперативного вмешательства; д — на этапах лечения; е — аутодермопластика свободными расщепленными аутодермотрансплантам.

На 3-и сутки после поступления в стационар выполнено хирургическое вмешательство — тангенциальное очищение (иссечение некротических тканей до подкожной жировой клетчатки) на площади 4% п.т. Удалены некротизированные ткани в области пальцев кисти, по передней поверхности коленного сустава. Дном ран являлась тусклая, желтоватая, умеренно кровоточащая подкожная жировая клетчатка с тромбированными сосудами в ее толще; при этом выявлено повреждение сухожилия длинного сгибателя IV пальца (рис. 2, г).

В течение 14 дней проводилась подготовка ран к аутодермопластике (рис. 2, д). Выполняли перевязки с использованием серебросодержащих липидоколлоидных и альгинатных раневых покрытий (акваколл Ag, альгоджель Ag), гидрохирургические обработки ран аппаратом VersaJet. Проведена коррекция антибактериальной терапии по результатам микробиологических исследований раневого отделяемого: выявлен рост умеренно резистентных Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans, в связи с чем продолжен курс противогрибковой терапии, осуществлен переход с полусинтетических пенициллинов на цефалоспорины третьего поколения. Ребенок консультирован невропатологом, психиатром, назначена симптоматическая терапия.

На 17-е сутки от момента госпитализации в клинику выполнена аутодермопластика свободными расщепленными цельными аутодермотрансплантатами (рис. 2, е).

Обсуждение

Значительные трудности в лечении детей с электротравмой представляют пациенты с глубокими повреждениями кожи и подлежащих структур на протяжении. Особенно актуальна проблема коррекции полученных нарушений в группе пациентов первых 3 лет жизни, что объясняется анатомо-физиологическими особенностями детского организма в отличии от организма взрослых. Это и особенности строения кожи, дыхательных путей; быстрый темп развития ребенка при его высокой ранимости и пластичности; интенсивный обмен веществ с выраженными анаболическими процессами; высокая потребность в белке; несовершенство терморегуляции; высокая чувствительность к гипоксии и кровопотере; повышенный расход энергии из-за выраженной двигательной активности.

Анализ результатов лечения наблюдаемых больных свидетельствует, что большинство составили пациенты первых 5 лет жизни. Следует отметить, что течение раневого процесса у пациентов этой группы намного благоприятнее, чем у больных более старшего возраста, в связи с тем что дети этой возрастной группы имеют отягощенный анамнез жизни в виде перенесенных частых инфекционных заболеваний. К тому же пациентам младшего возраста присущи высокие репаративные способности, угасающие с течением времени.

Клиническая практика свидетельствует, что успех местного лечения ран после иссечения в зоне поражения электрическим током зависел от свойств используемых перевязочных средств. Как правило, такие раны велись во влажной среде с целью предупреждения высыхания подлежащих тканей и профилактики гнойного воспаления функционально важных структур, поскольку дном образовавшегося раневого дефекта зачастую являлись сухожилия, поверхностная фасция или кость. Возможными осложнения в данных конкретных случаях могут быть острый остеомиелит, гнойный тендовагинит, фасциит, панникулит, которые могут привести к потере конечности или ее сегментов. В связи с этим использовали гидроколлоидные повязки с адгезивными свойствами, содержащими антимикробный компонент в виде ионов серебра. Указанные перевязочные средства стимулировали формирование грануляционной ткани, готовой к восприятию кожного трансплантата. После выполнения этапной аутодермопластики для предотвращения прилипания пересаженной кожи к вторичным повязкам применяли липидоколлоидные серебросодержащие покрытия.

Если в послеоперационном периоде формировались участки вторичного некроза, последние служили показанием к повторным иссечениям нежизнеспособных тканей. При выраженных раневых дефектах прибегали к применению аппарата вакуумной терапии. После образования грануляционной ткани выполняли кожную пластику свободным расщепленным цельным трансплантатом, поскольку раневые дефекты чаще всего локализовались в области кистей. В случае осуществления пластики местными тканями на послеоперационные швы использовали атравматичные гипоаллергенные йодсодержащие сетки.

Заключение

Электрический ток тем более опасен, чем выше его напряжение. Тяжесть поражения электрическим током главным образом зависит от сопротивления кожи: при высоком сопротивлении характерны ожоги в точках контакта, при низком — повреждения внутренних органов. Отсутствие признаков ожога кожи в точках «входа» и «выхода» не исключает сам факт воздействия электротока, а выраженность внешних признаков электроожога не всегда соответствует его тяжести, поэтому электротравма у ребенка независимо от выраженности повреждений тканей организма служит абсолютным показанием к госпитализации его в специализированный стационар.

При воздействии электротока высокого напряжения количество тепла, которое образуется в тканях слишком велико, в результате чего разрушению подвергаются мышцы и магистральные сосуды, осуществляющие кровообращение конечностей. Для восстановления кровотока в циркулярно поврежденных участках показано выполнение некротомных разрезов со вскрытием фасциально-мышечных футляров в первые 24 ч после происшествия.

Чаще всего у детей встречаются электроожоги кисти, вызванные воздействием тока напряжением в 220 В, причем 18% (по нашим наблюдениям) пострадавших нуждается в проведении ранних оперативных вмешательств с целью улучшения как функциональных, так и косметических исходов этого вида травмы.

Хирургическое лечение в ранние сроки с момента электроожога у данного контингента пострадавших включает несколько этапов: во-первых, поэтапное иссечение девитализированных тканей до уровня жизнеспособных, во-вторых, отсроченное закрытие образовавшегося раневого дефекта с помощью свободной или комбинированной кожной пластики (чаще всего пластика местными тканями) с учетом стадийности раневого процесса и использования патогенетически обоснованных перевязочных средств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Будкевич Л.И., Сошкина В.В.

Сбор и обработка материала — Будкевич Л.И., Сошкина В.В., Астамирова Т.С.

Статистическая обработка — Сошкина В.В.

Написание текста — Будкевич Л.И., Сошкина В.В., Астамирова Т.С.

Редактирование — Будкевич Л.И., Сошкина В.В.

Источник финансирования: статья написана при финансовой поддержке Акционерного общества «Сибирский центр инвестиционных технологий».