Васильев Я.И.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Гриб П.А.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Карелов А.Е.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Марова Н.Г.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Роль магния сульфата в предупреждении послеоперационного болевого синдрома

Авторы:

Васильев Я.И., Гриб П.А., Карелов А.Е., Марова Н.Г.

Подробнее об авторах

Просмотров: 6285

Загрузок: 162


Как цитировать:

Васильев Я.И., Гриб П.А., Карелов А.Е., Марова Н.Г. Роль магния сульфата в предупреждении послеоперационного болевого синдрома. Анестезиология и реаниматология. 2022;(4):71‑77.
Vasilev YI, Grib PA, Karelov AE, Marova NG. Magnesium sulfate for prevention of postoperative pain syndrome. Russian Journal of Anesthesiology and Reanimatology. 2022;(4):71‑77. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202204171

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ка­чес­тво жиз­ни па­ци­ен­тов с од­нос­то­рон­ней ре­лак­са­ци­ей ди­аф­раг­мы пос­ле хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):21-27
Оцен­ка сте­пе­ни удов­лет­во­рен­нос­ти па­ци­ен­тов при про­ве­де­нии ле­чеб­но­го плаз­ма­фе­ре­за. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(5):46-52
Ка­чес­тво жиз­ни сту­ден­тов ву­зов в ус­ло­ви­ях пан­де­мии COVID-19. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(5):92-96
Воз­мож­нос­ти вы­пол­не­ния пе­ро­раль­ной эн­дос­ко­пи­чес­кой ми­ото­мии у па­ци­ен­тов с аха­ла­зи­ей пи­ще­во­да IV ста­дии. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(2):5-13
Изу­че­ние эф­фек­тив­нос­ти и вли­яния на ка­чес­тво жиз­ни па­ци­ен­тов с суб­кли­ни­чес­ким и кли­ни­чес­ки вы­ра­жен­ным тре­вож­ным расстройством мо­биль­но­го при­ло­же­ния в со­че­та­нии с те­ра­пи­ей пре­па­ра­том Адап­тол. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):98-105
Ре­зуль­та­ты вли­яния пер­со­на­ли­зи­ро­ван­ной ре­аби­ли­та­ции на ка­чес­тво жиз­ни муж­чин пос­ле ла­па­рос­ко­пи­чес­кой прос­та­тэк­то­мии. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(4):22-28
Пе­ре­но­си­мость трех­фаз­ных и мо­но­фаз­ных ком­би­ни­ро­ван­ных гор­мо­наль­ных кон­тра­цеп­ти­вов па­ци­ен­тка­ми с ми­омой мат­ки. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(4):78-89
Фак­то­ры, влияющие на ка­чес­тво жиз­ни па­ци­ен­тов при нев­ро­ло­ги­чес­ких про­яв­ле­ни­ях пос­тко­вид­но­го син­дро­ма. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(9):44-50
При­ме­не­ние фил­ле­ров для ин­тим­ной кон­тур­ной плас­ти­ки в эс­те­ти­чес­кой ги­не­ко­ло­гии. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(5):58-65
Ка­чес­тво жиз­ни и пси­хо­со­ма­ти­чес­кий ста­тус жен­щин реп­ро­дук­тив­но­го воз­рас­та с аде­но­ми­озом. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(5):83-89

Введение

Болевой синдром после хирургического вмешательства остается важной проблемой анестезиологии [1]. Основными механизмами, ведущими к острому и хроническому болевому синдрому, являются центральная и периферическая сенситизация, а также гипервозбудимость нейронов, которые развиваются после хирургического вмешательства. Контроль болевого синдрома непосредственно после операции оптимизирует восстановительный период за счет активизации повседневной деятельности, а также снижает частоту возникновения хронического послеоперационного болевого синдрома (ХБПС) и улучшает качество жизни пациентов. Частота ХПБС варьирует от 10 до 65%, а по некоторым данным до 80% в зависимости от типа перенесенного хирургического вмешательства [2, 3]. Нейропатический компонент является основной составляющей формирования хронической боли, но также имеет значение и для восприятия острой. Большое количество исследований посвящено интраоперационному использованию адъювантов, таких как лидокаин, магния сульфат или кетамин, с целью предотвращения острого и хронического болевого синдрома, в том числе при грыжесечениях и холецистэктомиях [4, 5].

Применение магния сульфата для профилактики болевого синдрома теоретически основано на его способности блокировать рецепторы N-метил-D-аспартата (NMDA) в спинном мозге, что изменяет обработку боли, снижает индукцию и поддержание центральной сенситизации. Однако практическая эффективность его использования остается предметом дискуссий.

Цель исследования — оценить эффект магния сульфата как вспомогательного обезболивающего вещества в предупреждении послеоперационного и хронического болевого синдрома у пациентов после операции с использованием комбинированной общей анестезии.

Материал и методы

В исследование включены 152 человека, полностью завершили все процедуры исследования — 112 (табл. 1). Критерии включения: возраст от 19 до 81 года, физиологический статус по шкале ASA II—III, выполнение планового оперативного вмешательства — лапароскопической холецистэктомии или герниопластики. Критерии исключения: наличие болевого синдрома любой этиологии до операции, брадикардия, AV-блокада, миастения, почечная недостаточность. Получено добровольное информированное согласие каждого участника исследования на использование персональных данных в научно-исследовательских целях.

Таблица 1. Данные обследованных пациентов

Показатель

Группа магния сульфата (n=37)

Контрольная группа (n=75)

Возраст, годы

19—70

21—81

Пол, мужчины/женщины

12/25

34/41

Оценка по шкале ASA (II/III)

10/27

16/59

Пациенты, соответствующие требованиям критериев включения и исключения, распределены методом послойной рандомизации в 2 группы: с интраоперационной инфузией магния сульфата (группа магния сульфата, n=37) и с инфузией 0,9% раствора натрия хлорида (контрольная группа, n=75). Интраоперационная инфузия магния сульфата подразумевала внутривенное введение препарата в дозе 40 мг на 1 кг массы тела в час с начала индукции и в течение всей операции 20 мг на 1 кг массы тела в час. Пациентам контрольной группы в течение всей операции вводили раствор 0,9% натрия хлорида 10 мл/ч. Введение препаратов осуществляли с помощью перфузора.

После индукции анестезии, для которой использовали пропофол 2 мг на 1 кг массы тела и фентанил 1—2 мкг на 1 кг массы тела, выполняли интубацию трахеи. Поддержание анестезии проводили ингаляцией изофлурана в концентрации 0,8—1,0 МАК, поддержание аналгезии — внутривенным введением фентанила 3—4 мг на 1 кг массы тела в час. Миорелаксацию поддерживали введением пипекурония бромида — нагрузочная доза 0,03 мг на 1 кг массы тела, поддерживающая доза 0,01 мг на 1 кг массы тела каждые 20—40 мин. Контроль безопасности пациента во время анестезии обеспечивали стандартным мониторингом жизненно важных функций, который включал: неинвазивное измерение уровня артериального давления, пульсоксиметрию, электрокардиографию, капнографию, газовый состав выдыхаемой смеси.

В 1-е сутки после операции с целью превентивной аналгезии всем пациентам назначали кеторолак 30 мг внутримышечно непосредственно после окончания вмешательства вне зависимости от наличия или отсутствия болевого синдрома. Повторное введение производили планово через 6 ч и 12 ч после окончания операции. При сохраняющемся болевом синдроме вводили трамадол 100 мг внутримышечно. На 2-е и 3-и сутки с целью обезболивания применяли кеторолак по просьбе пациента только при наличии боли.

Для оценки болевого синдрома в послеоперационном периоде в 1-е и 3-и сутки выбран «Краткий опросник боли» — Brief pain inventory (BPI). Опросник является одним из наиболее широко используемых инструментов клинической оценки болевого синдрома. Он позволяет пациентам оценивать тяжесть боли и то, насколько эта боль мешает их повседневной жизни. Первоначально опросник разработан для онкологической практики, но в дальнейшем в обширном спектре клинических исследований показано, что он может считаться универсальной методикой для изучения болевого синдрома любого происхождения и в настоящее время является общепризнанным стандартом. Согласительный консенсус по изучению хронической боли рекомендовал использование BPI во всех исследованиях, посвященных этой проблеме, а также при оценке физической активности и боли (IMMPACT, D.C. Turk и соавт., 2008) [6—8].

«Краткий опросник боли» позволяет оценить сенсорное и реактивное влияние боли на состояние пациента. Он содержит 13 вопросов в 2 группах, которые определяют силу боли (сенсорный компонент): самая сильная боль, слабая боль, средняя боль и боль на момент опроса, а также влияние боли на повседневную активность. Последняя, в свою очередь, включает два субизмерения боли — аффективный компонент: отношение к людям, удовольствие от жизни, настроение, и активный компонент: работа, двигательная активность, общая деятельность и сон. Таким образом, использование опросника позволяет оценить эмоциональный компонент болевого синдрома. Оценка каждого параметра проводится по 10-балльной шкале. Кроме того, учитывается введение обезболивающих препаратов и эффективность обезболивания после этого (%).

Для анализа данных, полученных с помощью «Краткого опросника боли», в данном исследовании рассчитывали болевой индекс как отношение суммы баллов по «влиянию боли» к показателю облегчения боли (%) после введения нестероидных противовоспалительных препаратов.

Оценку боли через 3, 6 и 12 мес после операции проводили с помощью опросника МакГилла, разработанного Melzack и Casey. Опросник включает 3 шкалы измерения боли: сенсорно-дискриминативную (характеристика ощущения боли), мотивационно-аффективную (эмоциональную) и когнитивно-эвалюативную (интенсивность боли). Первая шкала включает группы слов 1—10, 17—19 опросника и описывает временную и пространственную характеристики боли, точечное давление, тяговое давление, сенсорное разнообразие, температурную чувствительность и другие свойства. Мотивационно-аффективная (эмоциональная) шкала включает группы слов 11—15, 20 опросника и описывает напряженность, страх и вегетативные реакции. Когнитивно-эвалюативная шкала включает оценочные группы слов 16, 20 опросника боли. Слова-дескрипторы расположены в порядке возрастания интенсивности болевого синдрома. Пациент должен выбрать те дескрипторы, которые соответствуют его ощущениям.

В исследовании анализ данных опросника МакГилла проводили по двум показателям: индекс числа выбранных дескрипторов — суммарное количество слов, которые указал пациент, и общий ранговый индекс боли — сумма номеров выбранных слов.

Для статистической обработки данных использовали программу Past 4.0, Sytel Studio. Парные сравнения болевого индекса по данным «Краткого опросника боли» проводили с помощью критерия Вилкоксона, статистический анализ результатов опросника МакГилла с помощью тестов Фишера и Манна—Уитни.

Результаты

В исследовании рандомизировано 152 человека, из них закончили исследование через 3 мес после операции 123 человека, через 6 мес после операции — 112 человек (рис. 1).

Рис. 1. Формирование групп исследования.

Анализ данных «Краткого опросника боли»

Средние значения болевого индекса в группах представлены в табл. 2. Статистический анализ не выявил статистически значимых различий между группами по данному показателю ни в 1-е, ни на 3-и сутки. Средний уровень болевого синдрома в 1-е сутки составил 3,5±0,5, на 3-и — 1,8±0,3. Таким образом, использование магния сульфата как адъюванта не влияет на развитие острой послеоперационной боли.

Таблица 2. Средние значения болевого индекса у обследованных пациентов

Группы

Болевой индекс

1-е сутки

3-и сутки

Контрольная группа

0,46

0,07

Группа магния сульфата

0,32

0,01

Критерий Вилкоксона p

0,54

0,77

Анализ данных опросника МакГилла

Индекс числа выбранных дескрипторов. Через 3 мес после операции по результатам анализа индекса количества выбранных дескрипторов хронический болевой синдром выявлен у 13% пациентов группы магния сульфата и у 17,5% — контрольной группы (p=0,3). Через 6 мес доля пациентов с признаками хронической боли в обеих группах незначительно уменьшилась и составила в группе магния сульфата — 12,4%, в контрольной группе — 15,7%, (p=0,09). Следует обратить внимание, что статистически значимого различия между показателями как через 3, так и через 6 мес не было, то есть развитие хронического болевого синдрома не зависело от интраоперационного введения магния сульфата.

Общий ранговый индекс боли. Анализ общего рангового индекса боли по категориям позволяет оценить структуру хронического болевого синдрома.

По сенсорной шкале, которая дает описание ощущениям, связанным с болью, через 3 мес после операции большинство пациентов не испытывали боль. Данные об уровне боли представлены на рис. 2, а. С клинической точки зрения особый интерес представляет высокий уровень боли (≥7 баллов), который свидетельствует о необходимости немедленного решения проблемы. Частота сильной боли у пациентов контрольной группы составила 10,2%, группы магния сульфата — 4,3% (p=0,11). Через 6 мес после операции этот показатель в контрольной группе составил 3,9%, в группе магния сульфата — 8,7%, p=0,43 (рис. 2, б). Статистически значимого различия между показателями в обеих группах не было, это означает, что общий ранговый индекс по сенсорной шкале через 3 и 6 мес после операции был почти одинаковым.

Рис. 2. Оценка по сенсорной шкале.

а — через 3 мес после операции; б — через 6 мес после операции.

Аффективная шкала позволяет оценить эмоциональную составляющую болевого синдрома. Через 3 мес после операции частота развития хронической послеоперационной боли составила в контрольной группе 25,9%, в группе магния сульфата — 17,4%, (p=0,68). При этом уровень боли был незначительным — 1—3 балла, более 4 баллов у пациентов группы магния сульфата не было, а в контрольной группе такой уровень отметили только 2,8% пациентов. Однако это не составило статистически значимого различия (рис. 3, а). Через 6 мес после операции по эмоциональным характеристикам хронический болевой синдром практически не выявляли, он составил незначительную долю, как и уровень интенсивности: 9,1% пациентов группы контроля при незначительной интенсивности, 0% группы магния сульфата при незначительной интенсивности и 4,3 — при умеренной интенсивности (p=0,2) (рис. 3, б). Незначительная выраженность хронического болевого синдрома не оказывала влияния на эмоциональный компонент ни через 3, ни через 6 мес после операции.

Рис. 3. Оценка по аффективной шкале.

а — через 3 мес после операции; б — через 6 мес после операции.

При анализе эвалюативной шкалы, которая дает представление о том, как сам пациент оценивает влияние болевого синдрома на качество жизни, через 3 мес после операции большинство пациентов не отмечали какого-либо влияния. Однако в контрольной группе таких пациентов оказалось несколько меньше — 72,2%, чем в группе магния сульфата. Кроме того, значительно меньшая доля пациентов группы магния сульфата оценивала влияние болевого синдрома на качество жизни при его незначительном уровне, и никто из этой группы не имел более выраженной боли. При этом различие по данному показателю в обеих группах было статистически значимым, p=0,022 (рис. 4, а). Через 6 мес после операции по эвалюативной шкале данный показатель в контрольной группе составил 11,7%, в группе магния сульфата — 4,3%, (p=0,45) (рис. 4, б).

Рис. 4. Оценка по эвалюативной шкале.

а — через 3 мес после операции; б — через 6 мес после операции.

Таким образом, несмотря на относительно большую разницу по всем категориям показателей как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, в исследовании не выявлены статистически значимые различия между группами. Исключение составила оценка хронического болевого синдрома по эвалюативной шкале. Наличие статистически значимого различия между группами по этой шкале отражает действительный эффект магния сульфата в предотвращении развития хронического болевого синдрома, так как полученные показатели представляет собой интегральную оценку пациентом своего качества жизни.

Обсуждение

В настоящее время основное внимание исследователей в поиске адъювантов для лечения и профилактики болевого синдрома направлено на рецепторы NMDA, которые участвуют в формировании сенситизации, расширении рецептивных полей, нейропластических изменений в центральной нервной системе и феномена «взвинчивания» [9—15]. Активация рецепторов NMDA глутаматом является первым шагом в инициации процесса центральной сенситизации [15], и блокирование этого процесса, в том числе магнием, может дать многообещающие перспективы в лечении и профилактике болевого синдрома. В некоторых исследованиях показана роль магния в периферической сенситизации и формировании висцеральной боли [15, 16]. Этими данными объясняется интерес к блокаторам таких рецепторов в плане лечения и предотвращения послеоперационной боли. В ранних работах отмечено, что сульфат магния выступает блокатором NMDA кальциевых каналов, уменьшает нейропатическую боль, усиливает аналгезию, снижает толерантность к морфину [17, 18]. Более того, гипомагнезиемия приводит к гипералгезии, которая может быть купирована использованием антагонистов рецепторов NMDA [19], что, возможно, служит одним из объяснений эффектов магния в послеоперационном периоде. Кроме того, магний является слабым антагонистом альфа-адренорецепторов и подавляет нейроэндокринную секрецию [20]. Дефицит магния способен провоцировать гипералгезию, которая может быть остановлена антагонистами NMDA [19].

Попытки использовать магний для профилактики и лечения болевого синдрома предпринимаются достаточно давно. Одни исследования показывают выраженную эффективность [21], в то время как другие не могут подтвердить этот результат. Так, по данным метаанализа, выполненного G.S. De Oliveira и соавт., применение магния приводит к снижению послеоперационного потребления наркотических препаратов и уменьшению болевого синдрома в первые 4 часа после операции, что означает, что препарат работает, однако этого эффекта удается достичь не всегда и не у всех [22]. В другом метаанализе на основе 25 исследований показано, что магний незначительно уменьшает боль в покое и при движении, снижает потребление морфина на 24,4% в первые 24 ч после операции [17]. В метаанализе 22 исследований отмечено влияние магния на уровень потребления морфина, однако действие на болевой синдром в первые 20—24 ч по визуальной аналоговой шкале оказалось минимальным [23].

Влияние магния на хронический болевой синдром более противоречиво. Ряд исследований, касающихся хронического болевого синдрома, включая несколько метаанализов, посвящены оценке использования магния при мигрени, и результаты нельзя назвать успешными [24, 25]. Применение магния при комплексном региональном болевом синдроме и при различных вариантах нейропатической боли также не показало высокой эффективности в долгосрочной перспективе [26—29]. Следует отметить, что в исследованиях использован пероральный прием магния, при этом концентрацию магния в плазме не измеряли. Была ли достигнута эффективная концентрация препарата и могло ли это повлиять на результат? Ответы могут быть получены при дальнейшем исследовании. Наилучшие результаты купирования хронического послеоперационного болевого синдрома получены T.K. Oh и соавт.: после артропластики коленного сустава на фоне интраоперационной инфузии магния отмечено снижение послеоперационного болевого синдрома на 62% [30]. В работе V. Ghezel-Ahmadi и соавт. пациенты, получавшие сульфат магния во время операции, в течение 24 ч после операции отмечали меньший уровень послеоперационной боли и меньшее потребление наркотических аналгетиков [31]. Применение продленной инфузии магния в течение 48 ч оказывает влияние на ранний послеоперационный период, но не влияет на риск развития хронического болевого синдрома [32].

Несмотря на разную эффективность препарата, при его использовании пациенты чувствуют себя более комфортно в раннем послеоперационном периоде, и для того, чтобы понять на какое именно звено действует магний, мы попытались использовать расширенные шкалы оценки болевого синдрома, такие как шкала МакГилла и «Краткий опросник боли», которые могут объективизировать картину боли с точки зрения пациента. Существует мнение, что магний может оказывать свое влияние через лимбическую систему, которая связана с эмоциями и сном [33]. Дефицит магния может влиять на ментальные способности и качество сна. Интраоперационное введение магния сульфата в дозе 15 мг на 1 кг массы тела в час значительно улучшает качество сна в послеоперационном периоде, не оказывая существенного влияния на болевой синдром [34]. В связи с этими данными нам представилось логичным измерять не только интенсивность болевого синдрома, но и его эмоциональную, качественную характеристику.

Положительный эффект интраоперационного введения магния сульфата безусловно заметен, но он недостаточно сильно выражен, именно поэтому мы видим статистически значимое различие только в нескольких оценочных измерениях, и возникает вопрос о клинической значимости использования этого препарата. Вероятно, чтобы получить более точный результат, необходимо стратифицировать пациентов с уже имеющейся центральной сенситизацией и болевым синдромом. Однако и это вряд ли поможет полностью объяснить настолько лабильную эффективность магния по данным разных исследований. Другим важным моментом является доза и продолжительность введения магния. Обычно эффективной дозой считают 30—50 мг на 1 кг массы тела с последующей микроструйной инфузией от 2 до 20 мг на 1 кг массы тела в час. Интересно, что инфузия, продленная на постоперационный период, обеспечивает большую эффективность препарата, что может быть связано с суммарной дозой и поддержанием эффективной концентрации препарата на протяжении длительного времени.

В заключение следует отметить следующее. Считается, что магний вызывает блокаду рецепторов NMDA в спинном мозге [35]. Однако в работе M. Mercieri и соавт. установлено, что концентрация магния в ликворе не зависела от внутривенного введения препарата; это ставит под сомнение общепринятую точку зрения на механизм аналгетического эффекта магния [36]. В связи с тем, что предполагаемой точкой приложения магния является спинной мозг, предпринимались попытки ввести препарат эпидурально, однако влияния на хронический болевой синдром не было [37]. Другим потенциальным механизмом является ингибирование кальциевого тока в клетку через потенциал-зависимые каналы, что связывают с антиноцицептивным эффектом препарата [38, 39], и статистически значимо показано снижение возбудимости мембраны мышечных волокон [40]. С точки зрения перспектив исследования, было бы интересно определить концентрацию магния в сыворотке крови и ликворе при различных дозах и режимах введения.

Заключение

Основным результатом исследования является демонстрация влияния интраоперационного введения магния сульфата на частоту возникновения острой боли в послеоперационном периоде и хронической боли через 3, 6, 12 мес после операции. В исследовании выявлено статистически значимое различие между группами по эвалюативной шкале через 3 мес после операции, то есть использование магния сульфата обусловливает более высокое качество жизни пациентов этой группы по сравнению с пациентами контрольной группы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.