Введение

Боль в шее и спине представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной медицины, что обусловлено ее высокой распространенностью в популяции, существенным снижением качества жизни пациентов, частотой обращений за амбулаторной и стационарной медицинской помощью, а также социально-экономическими последствиями с прямыми и косвенными затратами [1—4]. Боль в спине чаще встречается у пациентов в возрасте 40—80 лет и преобладает у женщин [5]. Российское эпидемиологическое исследование «Меридиан» показало, что в 54,8% случаев боль локализовывалась в пояснично-крестцовой области, в 26,2% случаев — в шее и в 19,3% случаев — в грудном отделе [6].

При обсуждении вопросов скелетно-мышечной боли подразумеваются три основных варианта, из которых наиболее распространенной является неспецифическая боль (до 90% в структуре всех причин) при отсутствии признаков специфического заболевания, а также радикулопатии, синдрома конского хвоста и спинального стеноза с учетом вовлеченных в патологический процесс структур [7]. Необходимо отметить многообразие потенциальных источников болевой импульсации (связки и фасции, капсулы дугоотростчатых и крестцово-подвздошных суставов, межпозвонковый диск, надкостница тела позвонков, периневральная соединительная ткань и мышцы), и в большинстве (85—90%) случаев у пациентов со скелетно-мышечной болью отсутствует морфологический диагноз [8].

Повышенный интерес к проблеме хронической боли в спине обусловлен междисциплинарным подходом, она является ведущим синдромом в клинической картине целого ряда неврологических и соматических заболеваний и тем самым привлекает внимание неврологов, ревматологов, мануальных терапевтов и врачей других специальностей. Дегенеративные изменения в межпозвонковом диске вызывают не только первичную дискогенную боль, но и боль вторичную, связанную с вовлечением в процесс других структур, в том числе суставных капсул и мышц [9]. Практические врачи недооценивают значимость и недостаточно полно интерпретируют клинические особенности миофасциальных синдромов при вертеброгенной патологии. Наиболее частыми причинами миофасциальной боли являются постуральные перегрузки, острая травма и локальные повреждения мышц, воспалительные или дискогенные заболевания позвоночника, аномалии развития костно-мышечного скелета, гипермобильность позвоночника и др. [10, 11].

Следует отметить интерес исследователей и клиницистов в последние годы к фенотипам и паттернам динамики болевого синдрома: полное выздоровление, флуктуирующая боль, постоянная интенсивная боль, легкая эпизодическая боль и др., а в ряде случаев у пациентов имеются более сложные паттерны: практически постоянная фоновая легкая или умеренная боль с эпизодическими обострениями [5, 12].

Большое значение в хронизации болевого синдрома имеют психологические и социальные факторы, которые в настоящее время рассматриваются как «желтые флажки» [2]. По данным систематического обзора [2, 3], хронизация боли в спине ассоциирована с 28 различными факторами (женский пол, тревога, депрессия, ожирение, ряд сопутствующих заболеваний, травмы спины в анамнезе и др.), однако получены лишь ограниченные доказательства их взаимосвязи. Многочисленные публикации и метаанализ подтверждают наличие взаимосвязи между нарушением сна и хронической болью в спине [13, 14].

Ведение больного со скелетно-мышечной болью на начальном этапе заключается в определении причины болевого синдрома, возможных признаков специфического заболевания («красных флажков»), объема индивидуального обследования, а также терапевтического воздействия с целью купирования болевого синдрома. В соответствии с клиническими рекомендациями «Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины» [15] необходимо информировать пациента о доброкачественном характере заболевания, целесообразности сохранять физическую, социальную и профессиональную активность, избегать постельного режима.

Среди методов лекарственной терапии скелетно-мышечной боли в качестве препаратов первого ряда рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для уменьшения болевого синдрома и повышения функциональной активности пациентов и миорелаксанты центрального действия с целью уменьшения болезненного гипертонуса мышц с одновременной эффективностью в отношении лечения боли [15—17]. При острой неспецифической боли в спине рационально сочетать НПВП и миорелаксанты центрального действия, потенцируя обезболивание и сокращая сроки лечения [18]. Целесообразность включения в схему комплексной терапии миорелаксантов центрального действия обусловлена значительной ролью болезненного мышечного напряжения в развитии острой и хронической скелетно-мышечной боли [19, 20].

В 2023 г. в Российской Федерации был зарегистрирован новый мышечный релаксант центрального действия — эперизона гидрохлорид («Стезиум») (ЛП-№(002455)-(РГ-RU) от 02.06.2023) для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, сопровождающихся болезненными мышечными спазмами [21]. Эперизон был разработан в Южной Корее и выведен на рынок в самом начале XXI века в форме таблеток с пролонгированным высвобождением, покрытых пленочной оболочкой, в дозе 75 мг. Препарат прошел полный цикл регистрационных исследований [22] и с успехом применяется в клинической практике.

Эперизон ингибирует спинномозговые рефлексы на уровне спинного мозга и воздействует преимущественно на γ-систему за счет купирования чувствительности нервно-мышечного веретена, а также оказывает расслабляющее действие на скелетные мышцы, подавляя активность афферентных нервных волокон (Ia-волокон) человека через 20 мин после применения, что позволяет ожидать достаточно быстрого клинического эффекта. Анальгетическое действие эперизона связано также с подавлением высвобождения болевой субстанции Р, реализующего процессы формирования и поддержания острой и хронической боли, а также нейрогенного воспаления через активацию лейкоцитов и влияние на механизмы продукции провоспалительных цитокинов, простагландинов, биогенных аминов [21]. Интерес представляет и недавно установленный дополнительный анальгетический механизм действия эперизона, связанный с мощным антагонизмом к P2X7-рецепторам [23]. Известно, что микроглиальные пуринергические рецепторы P2X участвуют в патогенезе нейропатической боли. В этой связи эперизон как высоко селективный антагонист рецепторов P2X7 способствует значительной антиноцицепции как воспалительной, так и нейропатической боли, что расширяет показания для возможного его применения [23].

Следует отметить еще одно действие эперизона — улучшение кровообращения в мышцах вследствие расширения кровеносных сосудов за счет антагонистического действия ионов кальция на гладкую мускулатуру сосудов. И это влияние эперизона, несомненно, оказывает положительный анальгетический эффект при скелетно-мышечной боли, учитывая роль ишемии мышц в возникновения боли при мышечном спазме [24] и предложенную ишемическую модель хронического мышечного спазма [25]. Положительное влияние эперизона на кровоток в мышцах спины у пациентов с хронической болью в нижней части спины (БНЧС) было отмечено в рандомизированном контролируемом исследовании, в котором оценивали интрамускулярную оксигенацию с помощью спектроскопии в ближней инфракрасной области во время поясничного разгибания и сгибания, а также сравнивали оксигенированный гемоглобин и деоксигенированный гемоглобин [26].

Данные с участием 801 пациента с БНЧС были проанализированы в систематическом обзоре (7 исследований, из которых 5 рандомизированных контролируемых исследований и 2 неконтролируемых клинических исследования), посвященном клинической эффективности и безопасности эперизона при лечении боли в спине. Сравнивали эффективность эперизона с эффективностью плацебо, тиоколхикозида, диазепама и тизанидина. Авторы сделали вывод, что эперизон превосходит плацебо по основному показателю эффективности — по тесту Томайера (расстояние от пальцев до пола при наклоне вперед), сопоставим с тизанидином при неспецифической БНЧС, а также эперизон улучшает кровоток в паравертебральных мышцах. При приеме эперизона нежелательные явления в виде тошноты и боли в эпигастрии возникали чаще, чем при приеме плацебо. Однако переносимость эперизона значимо лучше, чем тиоколхикозида и диазепама (относительный риск 0,25; 95% ДИ 0,15—0,41; p<0,0001) [27].

Эффективность эперизона (150 мг/сут, 14 дней) в лечении 240 пациентов с острым скелетно-мышечным спазмом при боли в пояснице вследствие деформирующего спондилеза, пролапса диска или растяжения мышц была продемонстрирована в рамках рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. На фоне приема эперизона было достигнуто статистически значимое уменьшение интенсивности боли (p<0,001) и уменьшение показателя расстояния от кончиков пальцев до пола (p<0,001) при сравнении между началом терапии и сроком через 14 дней; доля пациентов с регрессом напряжения в мышцах спины была статистически значимо выше в группе пациентов, получавших эперизон, по сравнению с группой плацебо (p<0,001). Эффективность терапии препаратом эперизон оценили как хорошую и отличную 79,46% пациентов по сравнению с плацебо — 38,05% пациентов. Нежелательные явления в виде тошноты, боли в животе, головной боли и головокружения были сопоставимы в двух группах, что свидетельствует о хорошей переносимости эперизона [28].

Синергический эффект эперизона и НПВП (ибупрофена) оценивался по сравнению с монотерапией ибупрофеном у пациентов с острой неспецифической болью в спине с мышечным спазмом. Комбинация эперизона и ибупрофена клинически значимо эффективнее уменьшает боль (72,4 против 46,7%; p<0,05) и улучшает функциональные исходы (75,9 против 70%) по сравнению с монотерапией ибупрофеном при аналогичном профиле безопасности (p>0,05) [29].

Цель исследования — изучение клинической эффективности и безопасности эперизона гидрохлорида («Стезиум») в лечении пациентов со скелетно-мышечной болью.

Материал и методы

Было проведено клиническое исследование с участием 142 пациентов обоего пола (78 женщин и 64 мужчин) с острой и хронической неспецифической скелетно-мышечной болью в возрасте от 19 до 91 года (средний возраст 46,2±17,8 года). Длительность обострения не превышала 1 года и в среднем составила 2,2±1,9 мес: до 1 мес — 54,5% пациентов; 1—2 мес — 16,8% пациентов; 2—3 мес — 11,9% пациентов; свыше 3 мес — 16,8% пациентов.

Исследование проводилось по зарегистрированному показанию к препарату «Стезиум» — заболевания опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся болезненными мышечными спазмами. В исследование были включены пациенты со скелетно-мышечной болью различной локализации и с различными заболеваниями (кодами) по МКБ-10: 26 (18,31%) пациентов с цервикалгией (М54.2); 12 (8,45%) пациентов с цервикокраниалгией (М53.0); 28 (19,72%) пациентов с цервикобрахиалгией (М53.1); 16 (11,27%) пациентов с торакалгией (М54.6); 37 (26,06%) пациентов с БНЧС (М54.5); 23 (16,19%) пациента с люмбоишиалгией (М54.4) (табл. 1). Все пациенты дали письменное информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и локализации боли

Во время курсового лечения препаратом «Стезиум» пациентам не назначались другие миорелаксанты центрального действия, опиоидные анальгетики, системные или местные глюкокортикостероиды, антидепрессанты и антиконвульсанты, препараты местного действия (аппликационные и инъекционные) на область спины. Принимали НПВП 86 (60,6%) пациентов со скелетно-мышечной болью (по показаниям, в стандартной суточной дозировке). Коморбидные пациенты продолжали получать терапию для коррекции соматических заболеваний.

Критерии невключения в исследование: острая корешковая компрессия; клинически значимые экструзии, подтвержденные методами медицинской визуализации; висцеровертебральные синдромы; дегенеративные заболевания крупных суставов; сопутствующая соматическая патология, актуальная на момент обследования; онкологическая патология; тяжелое поражение почек и нарушение функции печени; беременность и грудное вскармливание; противопоказания в соответствии с общей характеристикой лекарственного препарата (ОХЛП) «Стезиум» (гиперчувствительность к эперизону или любому из вспомогательных веществ, миастения, дети и подростки до 18 лет) [21].

Пациенты принимали препарат «Стезиум» в форме таблеток с пролонгированным высвобождением, покрытых пленочной оболочкой, в дозе 75 мг 2 раза в сутки после еды [21]. Пациентам рекомендовалось принимать препарат в одно и то же время каждые 12 ч в течение 2 нед. Продолжительность наблюдения составляла 15 дней, и было проведено два визита: визит 1 (1-й день) — включение в исследование, до начала приема препарата «Стезиум», визит 2 (15-й день после начала терапии) — оценка результатов лечения. Полученные результаты по шкалам клинической оценки, информацию о нежелательных реакциях и приеме сопутствующих препаратов вносили в информационно-регистрационную карту пациента.

Для оценки динамики боли у пациентов использовались аналоговые шкалы: визуально-аналоговая шкала боли от 0 до 10, где 0 — отсутствие боли, 10 — невыносимая боль; вербально-аналоговая шкала оценки боли: пациенту требуется подбирать слова, максимально точно характеризующие его боль, — от «нет боли» до «очень сильная боль» (четыре уровня градации с соответствующими баллами от 0 до 4). Оценка качества жизни проводилась согласно второму разделу европейского опросника качества жизни (EuroQol Visual Analogue Scale — EQ-VAS), который представляет собой «термометр здоровья» (EQ-5D-3L), на котором сам пациент отмечает свое состояние здоровья на сегодня — от 100 до 0, где 100 — наилучшее из возможных в представлении пациента состояние здоровья, а 0 — наихудшее состояние здоровья, которое можно себе представить [30]. Оценка пациентом общего эффекта лечения проводилась по шкале Ликерта (от –3 до +3), где оценка –3 соответствует неудовлетворенности пациента лечением — стало «гораздо хуже», а оценка +3 выражает превосходный результат — стало «гораздо лучше» [31].

Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel. Использовался метод вариационной статистики с вычислением среднего арифметического значения (М), стандартного отклонения (SD) и критерия достоверности (t). Различия считали статистически значимыми при уровне p<0,05.

Результаты и обсуждение

Проводили клиническое наблюдение за больными в течение 15 дней с исследованием в динамике: до и по завершении приема препарата «Стезиум». Все пациенты завершили полный курс терапии.

Из обследованных 142 пациентов с неспецифической скелетно-мышечной болью у 84,2% длительность болевого синдрома не превышала 3 мес, при этом длительность менее 1 мес была у большинства (54,5%) пациентов, у 15,8% пациентов боль была хронической. Локализация боли не зависела от возраста пациентов, она представлена по группам в табл. 1. Следует отметить, что локализация боли чаще была двусторонней — у 69 (48,6%) пациентов, правосторонняя локализация имелась у 32 (22,5%) пациентов, левосторонняя локализация — у 41 (28,9%) пациента.

Для оценки выраженности алгического синдрома пациенту предлагалось оценить боль из единообразного набора слов по вербально-аналоговой шкале: «нет боли», «слабая боль», «боль средней интенсивности», «сильная боль» и «очень сильная боль», где каждому определению соответствует балл — от 0 до 4. По визуально-аналоговой шкале пациент выбирал точку от 0 до 10 на отрезке с градацией от «боли нет» до «боль нестерпимая».

Проведенный анализ интенсивности скелетно-мышечной боли показал, что до лечения гистограмма распределения пациентов в зависимости от баллов по визуально-аналоговой шкале смещалась вправо, в сторону больших величин — «сильной боли» или «очень сильной боли»; после лечения гистограмма смещалась влево, в сторону минимальных баллов по визуально-аналоговой шкале, что соответствует «слабой боли» или «умеренной боли» (рис. 1).

Рис. 1. Динамика состояния здоровья пациентов по данным визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).

Были проанализированы результаты, полученные по опросникам для оценки болевого синдрома в динамике проводимой терапии по сравнению с исходными данными (табл. 2).

Таблица 2. Динамика болевого синдрома у пациентов со скелетно-мышечной болью

Примечание. * — различия показателей статистически значимы (p<0,001).

Количественные показатели оценки боли по вербально-аналоговой шкале и визуальной аналоговой шкале на фоне проведенного лечения статистически значимо снижались (p<0,001). Разница в снижении средних баллов по вербально-аналоговой шкале и визуально-аналоговой шкале на 15-й день (визит 2) по сравнению с исходным уровнем (визит 1, 1-й день) составила 0,88 балла (или в 1,6 раза) и 2,48 балла (или в 1,7 раза) соответственно, что свидетельствует о выраженном уменьшении интенсивности боли и о значительном анальгетическом действии терапии препаратом «Стезиум».

Интенсивность скелетно-мышечной боли, несомненно, отражается на качестве жизни пациентов. В этой связи оценка качества жизни, связанного со здоровьем, становится стандартным показателем, который позволяет учитывать субъективную сторону патологического процесса и является важным показателем степени приспособленности человека к болезни. Использование визуально-аналоговой шкалы (EQ-VAS) европейского опросника качества жизни (EQ-5D-3L), или «термометра здоровья», позволило численно выразить субъективное восприятие пациентом состояния своего здоровья до проведения и после завершения курса терапии препаратом «Стезиум» (табл. 3).

Таблица 3. Динамика качества жизни согласно оценке пациентами «состояния здоровья на сегодня» по визуально-аналоговой шкале (EQ-VAS) европейского опросника качества жизни (EQ-5D-3L) до и после лечения

Примечание. * — различия показателей статистически значимы (p<0,001).

Оценка пациентами состояния своего здоровья на момент первичной консультации (визит 1, 1-й день) составила в среднем 60,22±10,45 балла, а к 15-му дню после начала лечения (визит 2) значение этого показателя достигло 74,11±11,53 балла. Установленная разница 13,82 балла (в 1,2 раза) демонстрирует высокую эффективность проведенной терапии препаратом «Стезиум», что отражается в существенном улучшении состояния здоровья и качества жизни пациентов.

Оценка пациентами общего эффекта лечения (на 15-й день) по шкале Ликерта была положительной: 85,21% пациентов отметили улучшение в состоянии своего здоровья, что соответствует среднему показателю 1,22±0,97 балла (рис. 2, табл. 4), и отражает снижение болевого синдрома и повышение функциональной активности.

Рис. 2. Оценка пациентами результатов лечения по шкале Ликерта.

Таблица 4. Оценка пациентами результатов лечения по шкале Ликерта

В ходе исследования (в том числе на фоне приема НПВП и препаратов для лечения соматических заболеваний) зарегистрированы неблагоприятные реакции у 32 (22,5%) пациентов. Все неблагоприятные реакции были легкой степени тяжести и проявлялись несистемным головокружением не более трех дней у 12 (8,45%) пациентов; диссомнией в течение первых 3 дней у 12 (8,45%) пациентов; колебаниями артериального давления в первые дни терапии как в сторону повышения — у 4 (2,82%) пациентов, так и с тенденцией к гипотонии — у 11 (7,75%) пациентов; разовыми приступами кратковременной тошноты, которые не требовали дополнительной коррекции, у 6 (4,23%) пациентов; дискомфортом в желудке у 1 (0,7%) пациента. Ни один из пациентов не был исключен из исследования. Неблагоприятные реакции в виде тошноты, боли в животе, головокружения сопоставимы с результатами ранее опубликованных работ [27].

Благоприятный профиль безопасности препарата «Стезиум» в форме таблеток в том числе, возможно, обусловлен пролонгированным высвобождением с поддержанием концентрации препарата в плазме. Пациенты отметили удобство приема препарата 2 раза в день, такой режим позволяет эффективнее проводить комплексную терапию.

Заключение

Препараты из группы миорелаксантов центрального действия успешно применяются в клинической практике для лечения неспецифической скелетно-мышечной боли как для купирования острых состояний, так и для лечения хронической неспецифической боли в спине. Проведенное наблюдательное исследование эффективности эперизона («Стезиум») у пациентов всех возрастных групп со скелетно-мышечной болью различной продолжительности, локализации и нозологии продемонстрировало клиническую эффективность и благоприятный профиль безопасности данного препарата — важные факторы, влияющие на приверженность пациентов лечению.

Благоприятный профиль безопасности позволяет широко рекомендовать препарат «Стезиум» в соответствии с показанием — лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата, сопровождающихся болезненными мышечными спазмами, с учетом противопоказаний, изложенных в ОХЛП (инструкции по медицинскому применению) препарата.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.