Введение

Боль в нижней части спины (БНЧС) — большой глобальный вызов современному обществу [1]. Ожидается, что к 2050 г. ее распространенность возрастет до 843 млн случаев. Это можно объяснить как ростом численности населения нашей планеты, так и его старением [2]. Со второй половины жизни распространенность БНЧС заметно растет: в абсолютных значениях пик приходится на возрастную группу 45—54 года, в относительных значениях — на возрастную группу 80—89 лет [3]. В группе пациентов от 65 лет и старше БНЧС существенно ограничивает жизнедеятельность и занимает второе место среди всех причин обращения к врачам [4].

Неуклонный рост распространенности БНЧС с возрастом связывают с различными факторами, в том числе с прогрессирующими по мере старения дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков и суставов, несущих высокую механическую нагрузку. Для этих изменений принят термин «остеоартрит суставов позвоночника», или «спинальный остеоартрит» (ОА) [5—7].

Однако установить связь спинального ОА с БНЧС удается не всегда [8]. Прогрессирующие с возрастом изменения позвоночника, свойственные спинальному ОА, могут быть выявлены при нормальном старении, не отягощенном БНЧС [9].

Течению БНЧС свойственны периоды ремиссий и обострений; повторные эпизоды БНЧС в течение одного года могут иметь место у 33% пациентов [10].

У некоторых пациентов БНЧС становится хронической и сопровождается существенным ограничением жизнедеятельности [11]. В ее хронизации играют роль не только биологические, но и психологические и социальные факторы [6, 11—14]. У таких пациентов стандартное медикаментозное лечение (включающее нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, витамины) может оказаться недостаточно эффективным. В программы лечения таких пациентов рекомендовано включать нелекарственные методы — кинезиотерапию, лечебную физкультуру (ЛФК), мануальную терапию (МТ), а также методы психологической коррекции — когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), терапию осознанностью. Такой подход соответствует целевому лечению пациентов с БНЧС [14, 15].

Выявить пациентов с высоким риском хронизации БНЧС для целевого лечения можно уже на этапе первичного звена оказания медицинской помощи. Для этой цели разработан Кильский опросник (Keele STarT Back Screening Tool) — скрининговый инструмент, содержащий перечень из 9 утверждений, отражающих как физические, так и психологические факторы риска хронизации БНЧС. В Кильском опроснике к физическим факторам риска хронизации БНЧС относят изначально высокую интенсивность боли; распространение боли из поясницы вниз — на ягодицу, бедро, ногу; наличие боли не только в спине, но и в других частях тела, в частности в шее и плече; изначально сильное ограничение жизнедеятельности. К психологическим факторам риска хронизации БНЧС относят тревогу, депрессию, кинезиофобию и катастрофизацию боли [14, 15]. Целевое лечение подразумевает комплекс лекарственных и нелекарственных методов, способных воздействовать как на физические, так и на психологические факторы риска.

Перечисленные выше факторы прямо или косвенно включены и в другой клинический инструмент, также позволяющий выявлять пациентов с высоким риском хронизации боли, включая БНЧС. Его название — опросник для оценки центральной сенситизации (ОЦС) [16—19). Он разработан для выявления синдрома центральной гиперчувствительности (ЦГ) у пациентов, страдающих от хронической боли, в том числе от хронической БНЧС [16, 17]. Разработчики ОЦС предложили точку отсечения (40 баллов), указывающую на клинически значимый уровень синдрома ЦГ [17]. Дальнейшие исследования показали, что для хронической БНЧС оптимальная точка отсечения по ОЦС — 35 баллов [20]. Эта точка отсечения позволяет дифференцировать условно здоровых от пациентов, страдающих хронической БНЧС и имеющих клинически значимый синдром ЦГ.

Можно предположить, что при достижении определенной степени выраженности синдром ЦГ будет влиять на клиническую картину хронической БНЧС независимо от наличия дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. В доступной литературе нет подобных исследований. Оценка этого влияния стала целью настоящего исследования.

Цель исследования — оценить влияние синдрома центральной гиперчувствительности на клиническую картину хронической неспецифической боли в нижней части спины у пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями поясничного отдела позвоночника.

Материал и методы

Материал исследования — 120 амбулаторных пациентов с обострением хронической неспецифической БНЧС и с ОА поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, выявленным при инструментальном исследовании (рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ)). Коды по МКБ-10: М54.5 (боль в нижней части спины); М54.3 (ишиас); М54.4 (люмбаго с ишиасом); М42.1 (остеохондроз позвоночника); М47 (артроз или дегенерация фасеточных суставов); М46.1 (сакроилеит, не классифицированный в других рубриках).

Критерии включения в исследование: 1) амбулаторные пациенты в возрасте 45—65 лет, как мужчины, так и женщины; 2) хроническая неспецифическая БНЧС в стадии обострения; 3) интенсивность БНЧС ≥2 баллов по 11-балльной числовой рейтинговой шкале (ЧРШ) боли; 4) ограничение функциональной активности ≥5 баллов по опроснику Роланда—Морриса (ОРМ); 5) наличие заключения рентгенолога по результатам рентгенографии, КТ-исследования или МРТ-исследования поясничного отдела позвоночника о наличии дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (ОА).

Критерии исключения из исследования: 1) специфическая БНЧС (вследствие травмы, опухоли, воспалительного или инфекционного поражения позвоночника и других причин, являющихся «красными флагами»); 2) диагностированная радикулопатия (радикулярная боль, чувствительные, двигательные и рефлекторные нарушения, положительный симптом Ласега); 3) наличие в анамнезе у пациента операции на поясничном или других отделах позвоночника; 4) любое тяжелое заболевание (в том числе системное, онкологическое, психиатрическое) или нестабильное медицинское состояние, приводящее к значимому ограничению продолжительности жизни или затрудняющее выполнение протокола; 5) злоупотребление алкоголем либо зависимость от алкоголя или других психически активных веществ в анамнезе в течение последних двух лет; 6) пациенты, которые, по мнению исследователя, не будут выполнять процедуры в рамках исследования.

Методы оценки, применяемые в исследовании: 1) стандартное клинико-неврологическое обследование; 2) нейроортопедическое обследование — тесты Кэмпа, Патрика, усиления поясничного гиперлордоза, пружинирования остистых отростков поясничных позвонков; 3) разработанная специально для данного исследования анкета оценки выраженности ОА поясничного отдела позвоночника, заполняемая лечащим врачом на основании заключения рентгенолога.

Шкалы и опросники: 1) 11-балльная ЧРШ боли для оценки интенсивности боли в спине и/или в ноге; 2) ОРМ для оценки ограничения жизнедеятельности; 3) Макгилловский болевой опросник для оценки качественных характеристик боли; 4) ОЦС для выявления и оценки степени выраженности синдрома ЦГ; 5) Кильский опросник (Keele STarT Back Screening Tool) для оценки рисков хронизации БНЧС; 6) опросник эффективности лечения — шкала Ликерта.

Схема исследования. Сформирована выборка из 120 пациентов с обострением хронической неспецифической БНЧС, с ОА поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника и наличием/отсутствием синдрома ЦГ. За наличие/отсутствие синдрома ЦГ принято значение общего балла по ОЦС, равное 35; значение менее 35 баллов расценено как отсутствие клинически значимого синдрома ЦГ; значение 35 баллов и более расценено как наличие клинически значимого синдрома ЦГ.

Всю выборку разделили на две группы по 60 пациентов в каждой: с отсутствием синдрома ЦГ (1-я группа) и с его наличием (2-я группа). Все пациенты прошли полное обследование на первом визите.

Результаты

Выборку составили 120 пациентов в возрасте от 24 до 65 лет: женщин — 66 (55%), мужчин — 54 (45%). Антропометрические и социально-демографические показатели выборки представлены в табл. 1, 2.

Таблица 1. Антропометрические показатели выборки (n=120)

Примечание. Данные представлены в виде медианы и 1-го и 3-го квартилей: Me (Q₁—Q₃).

Таблица 2. Социально-демографические показатели выборки (n=120)

У всех пациентов боль локализовывалась в поясничном или пояснично-крестцовом отделах позвоночника; у 60% пациентов боль распространялась вниз — на ягодицу или ногу до колена. У всех пациентов клиническая картина заболевания соответствовала кодам МКБ-10 М54.5 и М54.4 (люмбалгия или люмбоишиалгия). Пациентам, у которых боль локализовывалась в пределах пояснично-крестцового отдела позвоночника или распространялась вниз до ягодичных складок, выставлен диагноз люмбалгии; тем, у кого боль распространялась вниз на ногу до колена, выставлен диагноз люмбоишиалгии.

Большинство пациентов связывали обострение неспецифической БНЧС с механической нагрузкой на позвоночник — с переноской и подниманием тяжелых предметов; с работой в неудобной позе (преимущественно в наклонном положении); с длительным сидением за компьютером или за рулем автомобиля. Часто пациенты отмечали усиление боли при длительной ходьбе, стоянии, а также на фоне стресса.

Боль облегчали сухое тепло, прием НПВП, отдых в положении лежа, покой, в некоторых случаях легкая разминка, прогулка.

В соответствие с условиями включения в исследование у всех пациентов выявлены признаки спинального ОА — снижение высоты межпозвонковых дисков, костные разрастания по краям тел поясничных позвонков, остеофиты фасеточных суставов (табл. 3).

Таблица 3. Признаки спинального остеоартрита, выявленные у пациентов при проведении рентгенографии, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника

Примечание. Данные представлены в виде медианы и 1-го и 3-го квартилей: Me (Q₁—Q₃).

Как показывает табл. 3, чаще всего выявляли снижение высоты межпозвонковых дисков и остеофиты по краям тел смежных позвонков; реже наблюдали остеофиты фасеточных суставов. ОА преимущественно имел место в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) L4—L5 и L5—S1, реже (по убывающей) — в ПДС L3—L4 и L2—L3; крайне редко — в ПДС L1—L2.

При неврологическом осмотре пациентов исследуемой выборки симптомы поражения периферической нервной системы выявляли крайне редко: гипестезию кожи наружной или внутренней поверхности стопы — у 3 (2,5%) пациентов; снижение коленного рефлекса или рефлекса с ахиллова сухожилия — у 2 (1,7%) пациентов; снижение мышечной силы — у 2 (1,7%) пациентов; вегетативно-трофические изменения кожных покровов — у 9 (7,5%) пациентов. Однако во всех этих единичных случаях описанные выше разрозненные неврологические симптомы выявляли без связи с другими симптомами потенциальной пояснично-крестцовой радикулопатии; иными словами, выявленные находки не позволяли выставить соответствующим пациентам диагноз пояснично-крестцовой радикулопатии.

Нейроортопедическое обследование выявило положительную пробу Патрика у 58% пациентов; положительный тест усиления гиперлордоза у 70% пациентов; болезненное пружинирование остистых отростков поясничных позвонков у 81% пациентов; положительную пробу Кэмпа у 84% пациентов.

По результатам заполнения ОЦС всю выборку разделили на две группы, равные по числу пациентов (n=60). В 1-ю группу включили пациентов с отсутствием клинически значимого синдрома ЦГ; в этой группе медиана общего балла по ОЦС составила 22 балла. Во 2-ю группу включили пациентов с наличием клинически значимого синдрома ЦГ; в этой группе медиана общего балла по ОЦС составила 47 баллов. В результате сравнения обеих групп выявили различия по числу и частоте симптомов, ассоциированных с синдромом ЦГ. Результаты представлены в табл. 4.

Таблица 4. Выявленные в исследуемых группах различия по числу и частоте симптомов, составляющих перечень ОЦС и ассоциированных с наличием синдрома ЦГ

Примечание. Данные представлены в виде медианы и 1-го и 3-го квартилей: Me (Q₁—Q₃). ОЦС — опросник для оценки центральной сенситизации; ЦГ — центральная гиперчувствительность. 0 = симптом отсутствует; 1 = симптом имеет место редко; 2 = иногда; 3 = часто; 4 = всегда. Представлены только те клинически значимые симптомы, составляющие перечень ОЦС (15 из 25), которые во 2-й группе имели место иногда или часто.

Как следует из табл. 4, пациенты 1-й группы (без клинически значимого синдрома ЦГ) прежде всего предъявляли жалобы на неприятные и болезненные ощущения, имеющие отношение к скелетно-мышечной системе: ощущение болезненности и напряжения мышц, преимущественно мышц спины, а также ощущение напряжения мышц шеи и плеч. В среднем эти симптомы имели место иногда, хотя у некоторых — часто.

В отличие от пациентов 1-й группы эти же симптомы у пациентов 2-й группы (с наличием клинически значимого синдрома ЦГ) имели место часто, а у некоторых — всегда. Кроме того, некоторые пациенты 2-й группы отмечали, что у них имеют место «боли по всему телу»; у пациентов 1-й группы эти ощущения отсутствовали или были редки.

Также в отличие от пациентов 1-й группы пациенты 2-й группы часто предъявляли жалобы на симптомы, не имеющие прямого отношения к скелетно-мышечной системе или имеющие к ней косвенное отношение. Их часто беспокоили ощущение усталости с утра, усталости от физической нагрузки, ощущение бессилия, нарушение сна, головные боли. Иногда пациентов 2-й группы беспокоили боли в области таза, приступы тревоги, ощущение угнетенности или подавленности, ощущение того, что «ноги не отдохнули» (синдром беспокойных ног), частое мочеиспускание, напряжение в области челюстей и скрежетание зубами (бруксизм). Таким образом, применение ОЦС в выборке пациентов с хронической БНЧС с исходной точкой отсечения 35 баллов позволило разделить всю выборку пациентов на две группы, различающиеся по степени выраженности синдрома ЦГ, — во 2-й группе этот синдром имел клиническую значимость. Общая характеристика обеих групп представлена в табл. 5.

Таблица 5. Общая характеристика двух групп пациентов, сформированных в зависимости от отсутствия/наличия синдрома ЦГ

Примечание. Данные представлены в виде медианы и 1-го и 3-го квартилей: Me (Q₁—Q₃). ОРМ — опросник Роланда—Морриса; ОЦС — опросник для оценки центральной сенситизации; ЦГ — центральная гиперчувствительность.

В 1-й группе (клинически незначимый синдром ЦГ) преобладали мужчины, средний рост пациентов оказался больше на 3 см, а средний вес — на 8 кг, чем во 2-й группе. Также в 1-й группе обострение БНЧС длилось в среднем несколько меньше, чем во 2-й группе, однако различие по этому показателю между группами не достигло уровня статистической значимости (p=0,07). По таким показателям, как длительность заболевания, а также интенсивность боли в спине и в ноге, различий между группами не было.

Помимо различий в степени выраженности синдрома ЦГ между исследуемыми группами найдены различия по трем другим параметрам — по степени ограничения жизнедеятельности; по степени риска хронизации БНЧС; по степени выраженности различных болезненных ощущений и связанных с ними неприятных эмоциональных переживаний. Выявлено, что в группе пациентов с наличием клинически значимого синдрома ЦГ (во 2-й группе) в большей степени ограничена жизнедеятельность; имелись сильные риски хронизации БНЧС — против умеренных рисков в 1-й группе; интенсивнее различные болезненные ощущения и связанные с ними аффективные реакции. Таким образом, исследуемые группы, имеющие общие показатели по одним характеристикам (длительность заболевания, длительность обострения, интенсивность боли в спине и ноге), существенно различались по другим характеристикам (табл. 6).

Таблица 6. Сравнение исследуемых групп по числу и интенсивности дескрипторов, описывающих различные болезненные ощущения и связанные с ними аффективные реакции по Макгилловскому болевому опроснику

Примечание. Данные представлены в виде медианы и 1-го и 3-го квартилей: Me (Q₁—Q₃). ЦГ — центральная гиперчувствительность.

Исследуемые группы, как показывает табл. 6, различались между собой по числу болезненных ощущений, описываемых соответствующими дескрипторами (тяжесть, напряжение, ноет); по интенсивности боли, распространяющейся вниз — на ягодицу, бедро, ногу (отдает); по интенсивности аффективных реакций, связанных с болью (утомляет, мучительная, сопровождается чувством страха).

Обсуждение

Цель нашего исследования состояла в оценке влияния синдрома ЦГ на клиническую картину хронической неспецифической БНЧС. По результатам исследования можно сделать вывод о том, что синдром ЦГ влияет на общую клиническую картину хронической БНЧС по нескольким показателям.

Во-первых, как показали результаты заполнения ОЦС (см. табл. 4), пациенты с хронической БНЧС и наличием клинически значимого синдрома ЦГ чаще предъявляют жалобы на ощущение усталости и бессилия; нарушенный сон; низкую устойчивость к стрессу; приступы тревоги; состояние угнетенности и подавленности. Также эти пациенты набирают больший балл по субшкалам Кильского опросника (см. табл. 5), отражающим наличие психологических факторов риска хронизации боли — кинезиофобии, катастрофизации, тревоги и депрессии.

У этих пациентов достоверно чаще боль из поясницы распространяется вниз — на ягодицу, бедро или ногу (то есть чаще имеет место люмбоишиалгия). Вместе с тем их чаще беспокоят боли другой локализации — головные боли, боли в области таза, боли «по всему телу». Также три четверти этих пациентов отмечают постоянное напряжение мышц шеи и плеч и часто боль и напряжение мышц в других частях тела (см. табл. 4). Поскольку перечисленные выше симптомы могут являться маркерами синдрома хронической усталости (СХУ), фибромиалгии и депрессии, можно предположить, что у пациентов с синдромом ЦГ боль в спине является не просто самостоятельной нозологической формой, но одним из симптомов перечисленных выше заболеваний [21—27]. Кроме того, хроническая БНЧС может усиливать течение депрессии, и наоборот [28].

Во-вторых, поскольку пациенты с хронической БНЧС и клинически значимым синдромом ЦГ чаще сообщают о наличии сопутствующих симптомов (см. табл. 4), мы предположили, что их жизнедеятельность ограничена в большей степени, чем у пациентов с клинически незначимым синдромом ЦГ. Полученые результаты подтвердили наши предположения: ограничение жизнедеятельности у пациентов с клинически значимым синдромом ЦГ оказалось выше на 3,5 балла по ОРМ (см. табл. 5). Аналогичные результаты получены в популяционном исследовании T. Miki и соавт. [29]. Схожие результаты получены в исследовании K. Akeda и соавт., применявших для оценки ограничения жизнедеятельности опросник Освестри [30]. При формировании групп сравнения пациентов с хронической БНЧС они установили точку отсечения для клинически значимой ЦГ 28 баллов по ОЦС. Они вывяили, что у пожилых пациентов с хронической БНЧС и клинически значимым уровнем ЦГ (средний балл по ОЦС 36±7) жизнедеятельность ограничена почти в 3 раза сильнее, чем у пациентов с уровнем ЦГ <28 баллов (28±17 vs 10±10 баллов по опроснику Освестри) [30].

В-третьих, синдром ЦГ может осложнять течение хронической БНЧС. Именно это и подтвердил Кильский опросник: риск хронизации БНЧС в группе пациентов с ЦГ оказался высоким, в то время как в группе пациентов с клинически незначимым синдромом ЦГ — умеренным. В соответствии с Кильской моделью это подтверждает необходимость включать в схемы лечения таких пациентов методы нелекарственной терапии и психологической коррекции — когнитивно-поведенческую терапию, терапию осознанностью (mindfulness), кинезиотерапию, йогу или тай-чи. Кроме того, выявление у таких пациентов СХУ, фибромиалгии или депрессии предполагает лечение именно этих заболеваний.

Применение 11-балльной ЧРШ боли (являющейся одномерной шкалой, оценивающей только один показатель — интенсивность боли) не выявило в исследуемых группах различий по интенсивности боли в спине и/или ноге (при люмбоишиалгии). Однако различия помог выявить Макгилловский болевой опросник, структура которого включает не оценку интенсивности боли самой по себе, а оценку интенсивности различных описательных характеристик боли (ее дескрипторов) и связанных с болью аффективных реакций. По этим показателям группа пациентов с клинически значимым синдромом ЦГ отличалась тем, что в ней число болезненных ощущений было больше, а интенсивность этих ощущений — выше.

В дальнейших исследованиях целесообразно модифицировать русскоязычную версию ОЦС так, чтобы выработать его болезнь-специфичную форму именно для применения при БНЧС. Модификации опросников позволяют улучшить их психометриченские свойства в целевых группах пациентов [31]. Модификация ОЦС позволила бы точнее оценивать как чувствительность опросника к изменениям состояния пациентов с БНЧС в процессе лечения, так и саму эффективность их лечения. В качестве примера можно привести модифицированную версию ОЦС для применения при головных болях [19].

Заключение

Синдром центральной гиперсенситивности существенно ограничивает жизнедеятельность пациентов с хронической болью в нижней части спины, усугубляя ее течение. В клинической картине пациентов с хронической болью в нижней части спины и клинически значимым синдромом центральной гиперсенситивности преобладают симптомы, свойственные другим заболеваниям — синдрому хронической усталости, фибромиалгии и депрессии. В таких случаях боль в нижней части спины может быть одним из симптомов этих заболеваний.

Работа была выполнена в рамках государственного задания Министерства образования и науки Российской Федерации на 2025—2027 годы (регистрационный номер темы: FGFU-2025-0012).

The study was completed as part of the Russian Federation’s Ministry of Education and Science’s 2025-2027 state assignment (registration topic number: FGFU-2025-0012).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.