Анализ эффективности использования миорелаксанта центрального действия в комбинации с инъекциями ботулотоксина у пациентов со спастической кривошеей

Цервикальная дистония (ЦД) — самый частый вариант фокальной мышечной дистонии (ФД), характеризующийся непроизвольными сокращениями мышц шеи и плеча, приводящих к аномальным позам и/или движениям шеи, плеча и головы [1, 2]. Распространенность этого типа дистоний составляет 1,18—9 случаев на 100 тыс. населения в год, что делает ЦД самой часто встречаемой ФД [3]. Средний возраст дебюта заболевания — 40 лет. Заболевание преимущественно встречается у женщин (соотношение мужчины:женщины – 2:3) [4, 5].

В основе патогенеза заболевания лежат функциональные дефекты в дофаминергической системе головного мозга. Исследования с использованием позитронно-эмиссионной томографии показали снижение активности связывания меченых лигандов с дофаминовыми рецепторами 2 типа в скорлупе головного мозга при ЦД [3]. Этиология заболевания на данный момент недостаточно изучена, исследователи предполагают связь с генетическими факторами, травмой головы и шеи, стереотипной нагрузкой на шейный отдел.

Болевой синдром, сопутствующий двигательным нарушениям, является превалирующим немоторным клиническим проявлением при таком варианте дистоний, снижающим качество жизни, приводящим к потере трудоспособности и инвалидизации пациентов [4]. Жалобы на боль предъявляют от 54,6 до 88,9% больных с ЦД [6]. Болевые ощущения формируются в результате патологического спазма мышц головы и шеи, с последующим возникновением мышечно-тонического синдрома. Частичное или полное купирование болевого синдрома является важнейшим аспектом в лечении этой группы пациентов. Согласно клиническим рекомендациям, основным методом лечения нарушений двигательной активности и болевого синдрома у пациентов с ЦД является внутримышечное введение препаратов ботулинического токсина [1]. При этом существует иная группа препаратов — миорелаксанты центрального действия, показанием к применению которых является болевой синдром, возникающий при патологических мышечных спазмах (мышечно-тонический синдром). Вопрос назначения миорелаксантов центрального действия в комбинации с инъекционной ботулинотерапии для купирования болевого синдрома и улучшения общего состояния пациента в настоящее время остается открытым.

Цель исследования — анализ эффективности эперизона в комбинации с инъекциями ботулинического токсина для лечения болевого синдрома у пациентов с ЦД.

В ходе исследования оценивались данные 29 пациентов независимо от пола с установленным диагнозом «ЦД». Все пациенты были включены в региональный регистр пациентов, нуждающихся в терапии ботулотоксином по Свердловский области. Пациентов включали в исследование последовательно в течение 2024—2025 гг.

Критерии включения: диагностированная идиопатическая спастическая кривошея (G 24.3 по МКБ-10); пациенты мужского и женского пола; наличие болевого синдрома, обусловленного ЦД, согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии невключения: другие формы спастической кривошеи; прием других препаратов, способных снизить болевой синдром; нерегулярное лечение препаратами ботулотоксином.

Всем пациентам регулярно осуществлялись инъекции ботулотоксина одним инжектором, один раз в три месяца, дозировка подбиралась с учетом индивидуальной эффективности и переносимости. Схема инъекций была стандартная в соответствие с действующими регламентирующими документами. Также все пациенты были обучены методикам лечебной физкультуры, применяемой при этом заболевании.

На каждый 60-й день циклов 4—6 к терапии был добавлен препарат эперизон (Стезиум), в каждый из 3-х циклов он применялся в течение 1 месяца в дозе 150 мг в сутки (75 мг 2 раза в день). До назначения эперизона все пациенты получили не менее трех циклов инъекций ботулотоксина. Показанием к назначению Эперизона были прямые: наличие болезненных мышечных спазмов в структуре кривошеи.

Оценка эффективности терапии и состояния пациентов оценивалось по валидизированной шкале Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (TWSTRS). Шкала TWSTRS является основной шкалой для клинической оценки тяжести ЦД и включает 3 субшкалы с диапазоном баллов от 0 до 85 (больше баллов — более тяжелое состояние больного): тяжесть состояния (0—35 баллов), инвалидизация (0—30 баллов), боль (0—20 баллов) [7].

В исследуемой группе проведен анализ данных по шкале TWSTRS в день инъекции (день 1), через 14 дней и через 60 дней после инъекции ботулотоксина, в течение трех трехмесячных циклов (циклы 1, 2 и 3); затем в следующие три цикла инъекций ботулотоксина после начала приема эперизона (циклы 4, 5 и 6). Проводилась сравнительная оценка эффективности между монотерапией ботулотоксином и комбинацией ботулотоксина с эперизоном, соответственно, определялись баллы шкалы TWSTRS на 1-й день, 14-й день и 60-й день в циклах 1—3 и 4—6.

Статистический анализ данных проводился с вычислением t-критерия Стьюдента для несвязанных совокупностей, число степеней свободы составило f=56, Критическое значение t-критерия=2,003, при уровне значимости α=0,05.

За первые 3 цикла лечения (до введения в схему оказания помощи эперизона) средний балл по шкале TWSTRS на 1 день каждого цикла составил 40,72—41,66; при добавлении эперизона (4—6 циклы терапии) — 26,6—30,4 (таблица).

Средние значения оценки по шкале TWSTRS в день 1-й перед инъекцией ботулинического токсина каждого цикла, баллы, M±m

Значение t-критерия Стьюдента для несвязанных совокупностей при сравнении данных средних значений оценок по шкале TWSTRS без приема миорелаксанта и с ним составило 2,77—2,92 (p=0,05), что подтверждает статистическую значимость эффекта при добавлении миорелаксанта центрального действия эперизон в стандартную схему лечения цервикальной дистонии.

На рис. 1 представлена положительная динамика в снижении общего балла по шкале TWSTRS у пациентов после начала приема эперизона.

Рис. 1. Динамика среднего балла по шкале TWSTRS за 6 циклов инъекций ботулиническим токсином, с добавлением эперизона, начиная с цикла 4.

По вертикали — средний балл по шкале TWSTRS по данным 29 пациентов. По горизонтали номер цикла: 1, 2, 3 — без миорелаксанта, 4, 5, 6 — с добавлением эперизона.

На рис. 2 представлена динамика в виде снижения болевого синдрома по шкале TWSTRS на фоне монотерапии ботулотоксином и комбинации ботулотоксина с эперизоном. При оценке критерия Стьюдента различия в оценках составили 0,37—1,51. При сравнении средних значений первых 3 циклов до назначения эперизона и 3 циклов после его добавления в схему лечения по шкале «Боль» значение t-критерия Стьюдента составило 15,85 (p=0,000546, число степеней свободы f=4).

Рис. 2. Среднее значение шкалы TWSTRS «Боль» для всех пациентов в 6 циклах.

По вертикали — средняя оценка по подшкале «Боль» шкалы TWSTRS, по горизонтали — временная точка оценки шкалы TWSTRS. 1 день — день инъекции ботулинического токсина, 60 дней — 60 дней после введения ботулинического токсина.

Были проанализированы результаты обследования группы пациентов с ЦД на протяжении 18 месяцев (6 циклов по 3 месяца) с болевым синдромом, которые регулярно получали инъекции ботулотоксина по общепринятым методикам. Терапия ботулотоксином была эффективна у большинства пациентов, болевой синдром после проводимой терапии уменьшался. Однако повторная оценка состояния пациентов через 2 месяца после ботулинотерапии и к моменту следующей инъекции демонстрировала нарастание симптоматики кривошеи, включая усиление болевого синдрома.

Через 3 цикла наблюдения в дополнение к стандартной ботулинотерапии всем пациентам была назначена пероральная терапия эперизоном (Стезиум) в дозировке 150 мг в сутки. В результате у пациентов была отмечена достоверная положительная динамика в виде улучшения и снижения показателя среднего балла шкалы TWSTRS (t-критерий Стьюдента 2,77—2,92, p=0,05), включая оценку по субшкале болевого синдрома (t-критерий Стьюдента 15,85) — что подтверждает эффективность включения эперизона в стандартную терапию спастической кривошеи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.