Введение

Заболевания, ведущим симптомом которых является боль, служат основной причиной инвалидности и бремени болезней [1]. Данные о распространенности хронической боли в развивающихся и развитых странах неоднородны, и на сегодняшний день нет обобщающих сведений, дающих общую оценку ее множественности. Так, в систематическом обзоре 19 исследований, проведенных в Великобритании и включивших данные о 139 933 взрослых жителях, распространенность хронической боли варьировала от 35,0% до 51,3%, суммарный показатель составил 43,5% [2]. В другом систематическом обзоре и метаанализе анализировались 12 популяционных поперечных исследований распространенности хронической боли у 29 902 жителей развивающихся стран Латинской Америки, Азии, Африки. Распространенность хронической боли колебалась в интервале от 13% до 51%, совокупная распространенность составила 18% [3]. Хроническая боль служит причиной частого обращения за медицинской помощью [4], пациенты с хронической болью нередко сообщают о длительности постановки диагноза [5], а продолжительный путь до верификации диагноза приводит к снижению удовлетворенности последующим лечением [6]. По данным Международной ассоциации по изучению боли (IASP), хроническая боль определяется как неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, которое сохраняется или рецидивирует более трех месяцев. Это определение рассматривает хроническую боль как отдельное состояние здоровья, будь то первичное (самостоятельное заболевание) или вторичное (являющееся следствием другого основного заболевания), и было принято в Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) [4, 7]. Согласно МКБ-11, хроническая боль выделяется в самостоятельную группу и имеет отдельную рубрику. Выделена глава 21 «Симптомы, признаки и клинические находки, не классифицируемые в других рубриках» (Symptoms, signs or clinical findings, not elsewhere classified). В разделе «Боль» (Pain) появилась новая дефиниция — «Хроническая боль» (MG30 Chronic pain) [8]. Один из ведущих принципов классификации — разделение хронической боли на первичную и вторичную и выделение особой формы — хроническая распространенная боль. Сочетание хронической боли и мультиморбидности (ММ), которое встречается достаточно часто, приводит к увеличению бремени болезни, проблемам с лечением [9, 10], в частности к увеличению лекарственной нагрузки и риска новых нежелательных явлений [11]. В то же время связь хронической боли с сочетанными хроническими заболеваниями в популяции недостаточно изучена. Под ММ понимают наличие у больного двух хронических заболеваний и более [12]. Результаты исследований, проведенных под эгидой Всемирной организации здравоохранения в девяти странах мира, свидетельствуют о том, что частота ММ среди лиц в возрасте 50 лет и старше варьирует от 45% до 72%. Самая высокая распространенность ММ отмечена в России (34,7%), а самая низкая — в Китае (20,3%) [13].

Цель исследования — анализ основных современных проблем в изучении мультиморбидности, в которой одной из составляющих является первичная и вторичная хроническая боль. Основная цель обзора — информировать врачей разных специальностей и исследователей о современных проблемах изучения распространенности, кластеризации, течения и исходов мультиморбидности, в структуре которой присутствует хроническая боль.

Материал и методы

Проведен описательный обзор литературы. В качестве источников использованы оригинальные и обзорные статьи в базах данных PubMed, Российского индекса научного цитирования, посвященные эпидемиологии, факторам риска, кластеризации и механизмам развития мультиморбидности, компонентом которой является хроническая боль. Формальная стратегия поиска не использовалась.

Результаты

Хроническая распространенная боль и мультиморбидность

Хроническая распространенная боль (ХРБ) определяется как боль во всех четырех квадрантах тела (левом/правом, верхнем/нижнем), спине и шее, сохраняющаяся более трех месяцев. Это состояние встречается довольно часто, особенно среди женщин, и может значительно влиять на качество жизни. Следует помнить, что наиболее распространенной формой ХРБ является фибромиалгия (ФМ), однако ее могут имитировать и другие заболевания, преимущественно относящиеся к группам заболеваний опорно-двигательного аппарата, неврологическим, эндокринным, психиатрическим болезням [14]. Фибромиалгия — хроническое невоспалительное заболевание, характеризующееся генерализованной болью в мышцах и костях, и сопровождающееся усталостью, нарушениями сна, когнитивными расстройствами и психосоматическими проявлениями. В МКБ-11 это состояние рассматривается как одна из форм первичной хронической боли, связанной с феноменом центральной сенситизации [15—17]. Исследований, посвященных изучению связи ФМ с ММ, достаточно много. Так, D. Sleurs и соавт. показали, что больные с ФМ в 2,3 раза чаще сообщали о психических расстройствах в течение жизни, в 8 из 10 случаев регистрировалось три других сопутствующих соматических заболевания, а почти половина имели более трех сочетанных психических заболеваний. У лиц с ФМ отмечены низкие уровни качества жизни в сравнении с больными без ФМ [18]. В работе F. Wolfe и соавт. изучалась связь мультиморбидности с количественными показателями клинических проявлений ФМ у 12 215 пациентов с использованием исследовательской базы данных с учетом сообщаемых участниками возраста, пола, индекса массы тела (ИМТ), анамнеза курения и общего дохода семьи, а также с учетом наличия артериальной гипертензии и сопутствующих заболеваний. Авторы обнаружили положительную связь между ФМ и риском увеличения числа сочетанных заболеваний. У пациентов с двумя и более заболеваниями наблюдалось ступенчатое увеличение показателей тяжести ФМ, а также увеличение распространенности ФМ с 20,4% до 32,6%. У больных с четырьмя и более заболеваниями прогнозируемая распространенность ФМ составила 55,2% [19].

Структура мультиморбидности с ФМ, по данным разных авторов, разнородна. Так, в одном исследовании в структуре сопутствующих ФМ заболеваний преобладали ожирение, гипотиреоз, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, остеоартрит (ОА) [20]. В систематическом обзоре [21] показано, что наиболее распространенным сопутствующим ФМ заболеванием была депрессия/большое депрессивное расстройство. Треть пациентов с ФМ страдали биполярным расстройством на момент обследования или в течение всей жизни, паническими атаками, посттравматическим стрессовым расстройством.

В поперечном исследовании при использовании базы данных медицинского страхования в Израиле, обслуживающей 4 400 000 участников, были включены 14 296 пациентов с ФМ и 71 324 человека контрольной группы. Оценивалась связь ФМ с сахарным диабетом (СД). Было установлено, что доля пациентов с СД была значительно выше в группе больных с ФМ, чем в контрольной группе (19,8% и 17,4% соответственно, отношение шансов 1,17; 95% ДИ 1,12—1,23) [22].

В систематическом обзоре и метаанализе оценена распространенность ФМ у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Метаанализ девятнадцати исследований среднего и высокого качества показал, что распространенность боли в ВНЧС у пациентов с ФМ составила 76,8% (95% ДИ 69,5—83,3%) [23] В другом систематическом обзоре изучалась связь между ФМ и некоторыми заболеваниями кожи. Анализ 21 исследования, включенного в обзор, показал повышенную распространенность ФМ среди пациентов с псориазом, хронической крапивницей, контактной аллергией, гнойным гидраденитом и витилиго. Авторы установили, что наличие ФМ усугубляет проявления кожных заболеваний, что ухудшает качество жизни больного, а присутствие заболеваний кожи в структуре ММ приводит к усилению клинических проявлений ФМ [24]. Авторы обзора и другие исследователи [25] подчеркивают, что ФМ, которая входит в структуру ММ, может исказить клинические проявления сопутствующих заболеваний, привести к ошибочной интерпретации активности заболевания, избыточному лечению [25]. Такие проблемы возникают при сочетании ФМ с некоторыми ревматическими заболеваниями, при которых основным симптомом является хроническая боль. Примером может служить псориатический артрит (ПсА), распространенность которого составляет 2—8% [26].

Фибромиалгия выявлена у 38,3% из 60 пациентов с ПсА, находящихся на амбулаторном наблюдении [27]. В подгруппе пациентов с ПсА и ФМ были более выраженными тяжесть и площадь поражения кожи, выше индекс активности ПсА и более низкое качество жизни. F. Ulutatar и соавт. диагностировали ФМ у 64% из 50 пациентов с ПсА, чаще у женщин [28]. У пациентов с ФМ чаще выявляли энтезиты и более низкое качество жизни. Фибромиалгия выявляется у 20—30% пациентов с ревматоидным артритом (РА), спондилоартропатией, системной красной волчанкой и болезнью Шегрена [29, 30]. Так, диагноз ФМ был выявлен у 41,9% пациентов с РА [31], которые в отличие от пациентов с РА без ФМ имели худшие показатели физического и психического здоровья по всем субшкалам опросника качества жизни SF-36 и были вынуждены принимать большее количество препаратов. Необходимо отметить, что мультиморбидные кластеры, включающие ФМ, часто включают подгруппы с различными профилями симптомов, например одну группу с сильной болью и психологическими/физическими нарушениями, а другую — с умеренными симптомами и менее выраженными нарушениями, но существуют и другие кластеры. К распространенным сопутствующим состояниям в рамках этих кластеров относятся мигрень, тревожность, депрессия, нарушения сна и усталость. Необходимо отметить, что сама ФМ может рассматриваться как ММ, характеризующаяся распространенной болью, усталостью, когнитивными нарушениями, соматическими жалобами и психическими нарушениями.

Подводя итог этого раздела обзора, следует сказать, что ФМ часто встречается в структуре соматических и психических заболеваний, приводя к увеличению бремени болезни, лекарственной нагрузки и снижению качества жизни. При заболеваниях с постоянной хронической болью ФМ может создавать диагностические трудности и вообще плохо распознается [32]. Нераспознанная ФМ может быть ошибочно принята за плохой контроль над основным заболеванием, что приводит к неадекватному лечению.

Хроническая первичная скелетно-мышечная боль и мультиморбидность

Хроническая первичная скелетно-мышечная боль — это хроническая боль в мышцах, костях, суставах или сухожилиях, которая характеризуется значительным эмоциональным стрессом (тревога, гнев/фрустрация, подавленное настроение) или функциональными нарушениями (нарушение повседневной деятельности и снижение участия в социальных ролях). Хроническая первичная скелетно-мышечная боль является многофакторной: биологические, психологические и социальные факторы способствуют развитию болевого синдрома. Диагноз ставится независимо от выявленных биологических или психологических факторов, за исключением случаев, когда другой диагноз лучше объясняет имеющиеся симптомы, например хроническая неспецифическая боль в спине [33]. В соответствии с МКБ-11 хроническая неспецифическая боль в спине может относиться как к первичной хронической боли, когда выраженность симптомов не объясняется выявленными структурными изменениями, так и к вторичной хронической боли, обусловленной конкретной патологией опорно-двигательного аппарата. К числу типичных причин вторичной боли относятся ОА (например, поражение фасеточных суставов), спондилез, дегенеративные изменения дисков и другие заболевания костно-мышечной системы [34]. Хроническая боль в спине (ХБС) — распространенный синдром во всех возрастных группах. Она является основной причиной инвалидности в мире [35]. Исследования, посвященные изучению ассоциации ХБС с ММ, немногочисленны. В перекрестном исследовании всех посещений центра первичной медико-санитарной помощи в Стокгольме [36] из 12 017 взрослых пациентов у 971 была выявлена ХБС. В этой группе больных установлено большее количество сопутствующих заболеваний и обращений за первичной медицинской помощью по сравнению с пациентами без ХБС. Причем риск неблагоприятных исходов болезни был в 3—4 раза выше, чем у людей без ХБС. В другой работе также было показано двукратное увеличение риска мультиморбидности и трехкратное увеличение риска неблагоприятных исходов у больных с ХБС [37]. В исследовании B.S. Rafn и соавт. выявлено, что у пациентов с высокой интенсивностью ХБС в сочетании с ММ через 12 мес наблюдения восстановление под влиянием проводимой терапии было хуже, чем у пациентов без хронических заболеваний, и они были вынуждены чаще принимать обезболивающие препараты [38].

Для изучения распространенности ММ у взрослых с ХБС использовались данные 87 678 взрослых, участвовавших в национальном исследовании здоровья 2019 г. в Бразилии. О мультиморбидности сообщили 62,1% (95% ДИ 61,1—63,6%) взрослых с ХБС. В структуре ММ преобладали сердечно-сосудистые заболевания, ОА, ревматизм, депрессия, При этих заболеваниях выявлены более выраженные ограничения активности из-за ХБС [39].

Высокий риск ММ, связанной с ХБС, наблюдается у подростков, и у них риск возникновения ХБС в старшем возрасте увеличивается в 3,5 раза. Наличие у подростков ММ (ХБС, головные боли, бронхиальная астма) повышает шансы возникновения ХБС через 8 лет наблюдения в 4,5 раза [40].

Систематический обзор и метаанализ литературы по изучению сопутствующих факторов бессонницы у людей с ХБС показали значительно более высокую частоту бессонницы при наличии одного из следующих факторов: высокая интенсивность боли, тревожность и депрессия. Помимо этого, бессонница ассоциировалась с женским полом, отсутствием профессиональной деятельности и сопутствующими заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Более частое использование медицинских вмешательств также было значимо связано с наличием бессонницы [41]. В работе J. Marunica Karšaj и соавт. было показано, что у пациентов с ХБС более высокая степень снижения физической активности была связана с выраженными депрессивными симптомами и возрастом [42]. Сопутствующая скелетно-мышечная боль достаточно распространена среди пациентов с ХБС, что увеличивает бремя болезни. В систематическом обзоре 19 обсервационных исследований, посвященных изучению распространенности скелетно-мышечных болей у лиц старше 18 лет с ХБС, были выделены три основные категории сопутствующей боли: аксиальная боль (18—58%), боль в конечностях (6—50%) и множественные скелетно-мышечные боли (10—89%) [43]. Показано, что ХБС на 13% увеличивает риск смерти от всех причин [44]. Не было выявлено связи между болью в спине и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний [44]. Примечательно, что в результате систематического анализа 19 статей, оценивающих взаимосвязь между воспалительными биомаркерами, полученными из образцов крови, и ХБС, были выявлены доказательства повышения уровня провоспалительных биомаркеров С-реактивного белка, интерлейкина (ИЛ)-6 и фактора некроза опухоли α и снижения уровня противовоспалительного биомаркера ИЛ-10 у пациентов с поясничной болью [45]. Таким образом, у больных с ХБС чаще выявляются сопутствующие заболевания, которые увеличивают бремя ММ, включая число посещений врача, количество принимаемых препаратов и финансовые затраты. Хроническая боль в спине и ММ выявляются у подростков и могут быть предикторами сохранения этих состояний у взрослых.

Хроническая вторичная скелетно-мышечная боль и полиморбидность

Хроническая вторичная скелетно-мышечная боль представляет собой разновидность скелетно-мышечной боли, возникающей в результате другого заболевания [33]. Этот вариант мы рассмотрим на примерах ОА, включая его отдельные фенотипы, и РА. Остеоартрит — мультифакториальное заболевание, характеризующееся поражением тканей всего сустава, в том числе дегенеративной потерей суставного хряща, образованием остеофитов, синовитом, ремоделированием и склерозом субхондральной кости, воспалением и фиброзом жировой прослойки в суставах [46]. Распространенность ОА коленного сустава в мире у лиц в возрасте старше 15 лет составляет 16%, более 40 лет — 22,9% [47]. Остеоартрит разнороден по своим клиническим характеристикам (фенотипы) и патогенезу (эндотипы) и часто ассоциируется с сопутствующими заболеваниями, которые изменяют картину и бремя болезни [48]. Так, в исследовании P.E. Muckelt и соавт. [39] у 23 892 больных с ОА коленного и тазобедренного суставов в 62% случаев выявлено одно сопутствующее заболевание. Наиболее часто диагностированы артериальная гипертония (37%), болезни сердца (8%) и диабет (7%). Увеличение количества сопутствующих заболеваний, усиление интенсивности болей в суставах приводит к увеличению числа больных (58—69%), принимающих обезболивающие средства [49]. У пациентов с симптоматическим гонартрозом установлено увеличение числа случаев диабета, гипертонической болезни и сердечной недостаточности по сравнению с больными без ОА [50]. Кроме того, в этой подгруппе больных выявлено умеренное увеличение распространенности депрессии и тревоги, гиперлипидемии, ожирения и остеопороза. Показателен метаанализ, включающий исследования распространенности ММ у больных с ОА в сравнении с контрольной группой, не относящейся к ОА [51]. Суммарная распространенность всех сопутствующих заболеваний составила у лиц с ОА 67% по сравнению с 56% у лиц без ОА. Основными заболеваниями, связанными с ОА, были инсульт, язвенная болезнь и метаболический синдром.

Растет число исследований, посвященных группировке (кластеризации) сопутствующих ОА заболеваний. Анализ медицинских регистров в Великобритании выявил у больных с ОА пять кластеров ММ: «относительно здоровые лица», «сердечно-сосудистые заболевания», «скелетно-мышечные и психические заболевания», «сердечно-сосудистые и скелетно-мышечные заболевания» и «метаболические заболевания» [52]. У пациентов с ОА по сравнению с относительно здоровым кластером наблюдались сильные ассоциации возраста со всеми кластерами и женского пола с кластером «метаболические заболевания». Больные кластера «сердечно-сосудистые и скелетно-мышечные заболевания» в группе больных с ОА чаще обращались к врачу общей практики и чаще были вынуждены находиться в стационаре. В этой подгруппе больных с ОА риск летальных исходов был в 2,5 раза выше по сравнению с кластером «относительно здоровые лица».

В результате популяционного исследования больных с ОА в Испании было выделено четыре кластера сопутствующих заболеваний: «низкая заболеваемость», «боль в спине/шее в сочетании с изменениями психического здоровья», «метаболический синдром» и «мультиморбидность» (большое число сопутствующих заболеваний) [53]. По сравнению с пациентами кластера «низкая заболеваемость», у больных кластера «мультиморбидность» зарегистрирован самый высокий риск 10-летней смертности (относительный риск 2,19; 95% ДИ 2,15—2,23). В исследовании, проведенном в Великобритании, пациенты с впервые диагностированным ОА были сопоставлены с пациентами без ОА [54]. Кластеры с высокой распространенностью ММ включали гипертоническую болезнь, заболевания системы кровообращения и обмена веществ. Выделен особый кластер, в который входила подгруппа больных с хронической болезнью почек. Именно в этой подгруппе мультиморбидных пациентов риск летальных исходов был в 2,5 раза выше, чем в других подгруппах. На этой же когорте больных было показано значительное увеличение числа амбулаторных посещений врача больными из подгруппы мультиморбидных пациентов [55]. Метаанализ работ, посвященных изучению связи между сопутствующими заболеваниями и выраженностью боли, уровнем повседневной активности у больных с ОА коленного и/или тазобедренного сустава, позволил заключить, что увеличение бремени сопутствующих заболеваний способствует усилению боли и снижению физической активности [56]. При этом сопутствующие заболевания сердца, гипертоническая болезнь, боль в спине или СД имеют различное влияние на тяжесть симптомов, включая уровень боли.

В другом метаанализе [57] авторы выявили у больных с ОА высокий риск развития СД и сердечно-сосудистых заболеваний. Было установлено, что у больных с ОА в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями регистрируется повышение смертности. Следует отметить, что не существует унифицированных методов кластеризации ММ. Последний систематический обзор исследований моделей ММ показал высокую гетерогенность в методах выделения групп мультиморбидных заболеваний [58]. Это касается и изучения хронической боли при ММ. Из-за высокой разнородности методических приемов и результатов исследований трудно делать выводы относительно характеристики боли и функции суставов [59]. Сопутствующее ожирение является распространенным модифицируемым фактором риска ОА [60]. У больных с ИМТ >30 кг/м² вероятность развития ОА коленного сустава в 6,8 раза выше, чем в контрольной группе лиц с нормальным весом [60]. Причем ожирение в молодом возрасте является фактором риска развития раннего ОА в зрелом возрасте [61] и в 3 раза увеличивает риск рентгенологической прогрессии [62]. В то же время менделевское рандомизированное исследование показало, что метаболические нарушения не объясняют связь между ожирением и риском ОА. Предполагают, что эта связь в значительной степени обусловлена механическим воздействием веса на суставы [63].

Висцеральное ожирение является компонентом метаболического синдрома, который является фактором риска развития ОА, причем другие составляющие метаболического синдрома также вносят свой вклад в развитие ОА [64]. Центральное ожирение повышает риск развития ОА на 15%, гипергликемия — на 13%, дислипидемия — на 7% [65]. Обнаружена прямая зависимость увеличения уровня боли от нарастающего увеличения ИМТ [60, 66]. С другой стороны, показано, что снижение массы тела на 10% приводит к уменьшению боли в суставах [67]. Результаты этих исследований вошли в клинические рекомендации, которые определили целевые значения снижения веса у людей с ожирением на 10% от исходного уровня [67]. Нами в поперечном контролируемом исследовании клинических характеристик метаболического фенотипа ОА было показано статистически значимое увеличение уровня боли по разным шкалам в группе пациентов с ММ [68].

Остеоартрит суставов кисти (ОАК) представляет собой второй по распространенности после ОА коленных суставов фенотип ОА (от 2,0% до 20,4%), чаще выявляется у женщин и имеет возрастную зависимость [69]. Рентгенологический ОАК встречается гораздо чаще симптоматического [69]. Установлено, что наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями у больных с узелковым ОАК были боль в спине (60%), гипертония (30%), язва желудка/заболевания брюшной полости (22%) и депрессия (16%). У 99,3% больных регистрируется более одного сопутствующего заболевания кроме ОА [70], причем увеличение числа сопутствующих заболеваний связано с большей выраженностью боли. Сходные результаты были получены в исследовании [71], в котором показано увеличение числа сердечно-сосудистых заболеваний и СД у больных с ОАК, а также ассоциация индекса ММ с интенсивностью боли. Симптомы тревоги и депрессии у больных с изолированным ОА кисти чаще определяются в подгруппах больных с высоким бременем сопутствующих заболеваний и выраженной болью, причем чаще у лиц молодого возраста [70].

Последняя классификация фенотипов ОА включает фенотип с хронической болью [72], однако нам не удалось найти работ, посвященных изучению связи этого фенотипа ОА с ММ.

Еще одним заболеванием, характеризующимся вторичной хронической болью, является РА — системное воспалительное заболевание соединительной ткани неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита. Распространенность РА в Российской Федерации составляет 0.61%, страдают преимущественно женщины [73]. У больных с РА наблюдается более высокая распространенность ММ (31—86% против 18—71% при отсутствии РА) и более быстрое возникновение сопутствующих заболеваний [74]. У пациентов с ММ чаще регистрируются неблагоприятные исходы по сравнению с мультиморбидными пациентами без РА и пациентами с РА без ММ: смерть, сердечные события и госпитализации. Кластеры мультиморбидных заболеваний часто включали: сердечно-легочные, кардиометаболические, депрессивные состояния и хроническую боль. Среди сопутствующих заболеваний превалировали интерстициальные заболевания легких, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, сердечно-сосудистые заболевания, ФМ, ОА и остеопороз, заболевания щитовидной железы, гипертоническая болезнь и рак. У пациентов с РА и ММ повышен риск высокой активности заболевания РА, они хуже отвечают на применение биологических препаратов [74]. О прямой взаимосвязи хронической боли, сердечно-сосудистой ММ с повышенной активностью РА и ухудшением функционального статуса было сообщено в работах [75, 76].

Кластеры ММ у больных с РА включали сердечно-легочные изменения, кардиометаболические и психические нарушения, а также хроническую боль, при этом психическое здоровье и хроническая боль были кластером, наиболее тесно связанным с РА [77]. Работы, описывающие сеть ММ при РА, подтверждают ранее полученные данные [68]. Установлено, что основными моделями ММ в сети являются сердечно-легочная, кардиометаболическая ММ, а также ММ психического здоровья и хронической боли. Отмечается, что у мультиморбидных пациентов с РА наблюдается снижение качества жизни, физических функций, выживаемости и неудовлетворительный ответ на лечение [78]. Подводя итог этому разделу обзора, следует отметить, что хроническая вторичная боль, которая характерна для большинства больных с ОА, его фенотипами и РА, усиливает бремя ММ, способствует возникновению новых соматических заболеваний и психических расстройств. Это приводит к увеличению числа посещений врача, частой госпитализации и высокой медикаментозной нагрузке, а также повышает риск неблагоприятных исходов. Существует большая гетерогенность в методах выделения групп мультиморбидных заболеваний, не позволяющая сопоставлять результаты исследований. Некоторые из кластеров возникают случайно, другие не случайно, а вследствие общих генетических, поведенческих или социально-экономических путей возникновения [79]. Анализ взаимосвязи хронической боли и ММ был бы неполным без краткого анализа данных о роли социально-экономических факторов, способствующих формированию этой взаимосвязи.

Социально-экономические факторы риска мультиморбидности и хронической боли

Популяционные исследования показывают, что распространенность хронической боли обратно пропорциональна неблагоприятным социально-экономическим факторам [80]. Люди, находящиеся в более неблагоприятных социально-экономических условиях, чаще испытывают хроническую боль, у них регистрируется высокая частота инвалидности, связанной с болью, по сравнению с жителями более богатых районов [81, 82]. Пациенты с низким уровнем образования, низкими доходами и высоким уровнем социальной депривации чаще страдают от хронической боли, чем те, кто имеет более высокий уровень образования, менее болезненно воспринимает неравенство в доходах или живет в более богатых районах [83, 84]. Установлено умеренное увеличение риска хронической боли при низком и среднем интегральном показателе уровня образования, дохода и профессионального статуса [85]. Социально-экономические детерминанты здоровья тесно связаны и с развитием ММ [86]. Малый семейный доход, неудовлетворительное общее благосостояние семьи, небольшая площадь жилья и низкий уровень образования сопряжены с высокой распространенностью ММ [86] и ее развитием в более молодом возрасте [79, 86]. ММ возникает на десятилетие раньше у людей из социально-экономически неблагополучных семей [79]. Таким образом, представленные эпидемиологические данные, результаты систематических обзоров и метаанализов свидетельствуют о сходстве социально-экономических факторов риска развития как хронической боли, так и ММ. Заключая этот раздел обзора, следует сказать, что развитию и выраженности хронической боли способствуют многочисленные биологические, психологические и социальные факторы [86, 87], поэтому обоснованно биопсихосоциальная модель преобладает в понимании хронической боли научным сообществом [87].

Каковы патофизиологические механизмы влияния хронической боли на формирование ММ? Ответу на этот вопрос следовало бы посвятить отдельное сообщение, здесь мы ограничимся основополагающими данными, заимствованными из следующих работ [88, 89].

Австралийскими исследователями предложена модель «кумулятивного напряжения», которая постулирует действие разнообразных, но взаимосвязанных биологических и небиологических факторов «напряжения», вызванного действием хронической боли, играющих ключевую роль в возникновении множества хронических заболеваний [89]. Ниже представлен ряд таких факторов.

— Боль как фактор стресса: хроническая боль оказывает постоянное стрессовое воздействие на организм, потенциально усугубляя течение существующих заболеваний, таких как диабет, сердечно-сосудистые и психические заболевания.

— Снижение физической активности: боль может ограничивать физическую активность, приводя к малоподвижному образу жизни, который является основным фактором риска развития различных хронических заболеваний.

— Влияние на психическое здоровье: хроническая боль тесно связана с проблемами психического здоровья, такими как депрессия и тревожность, что может усложнить лечение других заболеваний и повысить вероятность развития сопутствующих заболеваний.

— Нарушение сна: хроническая боль часто нарушает цикл «сон — бодрствование», что может негативно сказаться на общем состоянии здоровья и увеличить риск развития других заболеваний.

— Применение лекарств: людям с хронической болью часто требуется прием нескольких лекарств для лечения боли, что увеличивает лекарственную нагрузку и повышает риск побочных эффектов взаимодействия лекарств, которые могут способствовать развитию новых проблем со здоровьем.

— влияние на функционирование: хроническая боль может значительно ухудшить физическую, социальную и профессиональную деятельность, что приводит к снижению качества жизни и повышению риска появления новых сопутствующих заболеваний.

По сути, хроническая боль создает каскад негативных последствий, которые, являясь факторами риска, могут увеличить вероятность развития ММ, ухудшить ее прогноз и усложнить лечение. Реализация биологического влияния хронической боли на структуру ММ, безусловно, осуществляется с помощью большого числа молекулярных посредников [88], однако их описание выходит за рамки настоящего обзора.

Заключение

Хроническая боль получила в МКБ-11 права гражданства, что позволяет считать хроническую боль самостоятельным состоянием и важным структурным компонентом мультиморбидности. Сегодня наблюдается переход от представления о мультиморбидности как о случайном наборе сопутствующих заболеваний к признанию ее как серии предсказуемых групп (кластеров) заболеваний [90]. Кластеры разнородны по структуре, некоторые из них формируются вследствие общих молекулярных, генетических, социальных, экономических, поведенческих путей развития мультиморбидности. Примером последних являются синтропии — разновидность мультиморбидности, включающая этиологически и/или патогенетически связанные сочетания болезней («семейства болезней») [91, 92]. Представленные в обзоре данные о кластерах мультиморбидности гетерогенны, работы по кластерному анализу касаются преимущественно хронической вторичной скелетно-мышечной боли (при остеоартрите и ревматоидном артрите). Важно подчеркнуть, что выявление таких кластеров, изучение молекулярно-генетических механизмов их развития с учетом социально-экономических и поведенческих факторов является приоритетной задачей, поскольку открывает новые возможности целостного биопсихосоциального подхода в изучении и лечении мультиморбидности, в том числе сочетающейся с первичной или вторичной хронической болью [93]. Биопсихосоциальная модель в отличие от биомедицинской модели заболевания, выделяя болезнь, описывает и раскрывает механизмы того, как больной живет с симптомами болезни и реагирует на них [93]. Наличие хронической боли в структуре мультиморбидности усиливает бремя болезни и увеличивает лекарственную нагрузку, повышает риск неблагоприятных исходов, снижает возможность участия в семейной, социальной и трудовой жизни [94, 95]. Все это еще более усложняет наше представление о мультиморбидности. Возникла необходимость в развитии машинного анализа (это анализ сетей сопутствующих заболеваний, использование графов знаний и др.), который позволит раскрыть неизвестные механизмы развития мультиморбидности [96]. Следует интенсифицировать исследования этиологических факторов мультиморбидности, в том числе кластеров с хронической болью, закономерностей комбинаций хронических заболеваний и молекулярно-генетических основ их формирования и взаимодействия.

Финансирование. Подготовка обзора осуществлялась за счет средств, направленных на выполнение государственного задания Научно-исследовательского института терапии и профилактической медицины — филиала ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук», тема FWNR-2024-0002.

Funding. The review was prepared at the expense of funds allocated to fulfill the state assignment of the Research Institute of Internal and Preventive Medicine, Branch of the Institute of Cytology and Genetics of the Siberian Branch of Russian Academy of Sciences, topic FWNR-2024-0002.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.