Введение

Распространенность болевых синдромов при болезни Паркинсона (БП) составляет около 40—89%, и в ряде случаев они возникают до появления двигательных симптомов [1]. Примерно у 10% пациентов боль является начальным симптомом заболевания. При этом она чаще всего возникает на стороне, где впоследствии развиваются двигательные нарушения БП [2]. По мере прогрессирования болезни наблюдается тенденция к увеличению частоты и выраженности болевого синдрома [3]. Вопрос о влиянии таких факторов, как возраст, пол и латерализация начала двигательных симптомов, на характеристики боли остается предметом обсуждения [4]. Боль является одним из значимых факторов снижения качества жизни пациентов [5]. В то же время пациенты не всегда получают адекватную терапию, в частности в связи с недостаточно отработанными подходами к диагностике, неверным пониманием механизмов и факторов, определяющих особенности болевых синдромов при БП.

Выделяют несколько ведущих механизмов развития болевого синдрома, ассоциированного с БП. В основе центральных механизмов формирования боли у пациентов с БП предполагаются дофаминергическая дисфункция базальных ганглиев, изменения стволово-подкорковой афферентации на фоне дегенерации норадренергического голубого пятна и серотонинергического ядра шва ствола мозга, связанные с БП [6].

Помимо этого, некоторыми авторами уже давно обсуждается отдельный, по-видимому, значимый вклад дисфункции моноаминергической системы в развитии несостоятельности антиноцицепции, что проявляется большей гетерогенностью клинической картины болевых синдромов в популяции пациентов с БП [7]. Полагают, что нарушения процессов центральной обработки болевого сигнала, дисфункция антиноцицептивной системы способствуют снижению болевого порога и развитию болевых синдромов [8, 9].

Наряду с центральными механизмами значимыми или ведущими факторами развития боли при БП являются мышечная ригидность, изменения позы, нарушения биомеханики двигательного акта, дискинетические феномены, а также сопутствующая вертеброгенная или суставная патология [10].

Разная степень вовлеченности центральных и скелетно-мышечных факторов развития боли, связанных с БП и/или с сопутствующей патологией, лежит в основе полиморфизма болевого синдрома у пациентов с БП.

Для разработки индивидуализированной эффективной терапии болевых синдромов необходима оценка клинических особенностей и ведущих механизмов боли у каждого пациента с БП.

В соответствии с классификацией, предложенной B. Ford в 1998 г. [10], основными типами боли, характерными для данного заболевания, являются скелетно-мышечная боль, дистоническая боль, нейропатическая или корешковая боль, акатистический дискомфорт, а также первичная (хроническая) или центральная боль.

Для оценки боли у пациента с целью дальнейшего выбора стратегии лечения в клинической практике широко применяются различные шкалы и опросники [11]: визуально-аналоговая шкала (ВАШ), опросник боли Макгилла и опросник DN-4, предназначенный для оценки нейропатической боли. В то же время эти шкалы не обеспечивают полноценной и комплексной оценки специфических типов боли у пациентов с БП. Более того, диагностика усложняется тем, что у данной категории пациентов часто наблюдается сочетание нескольких болевых синдромов, что требует более детализированного подхода к оценке болевых проявлений.

С учетом основных подходов в разделении боли на несколько основных фенотипов K.R. Chaudhuri и соавт. [12] была предложена шкала для оценки боли при БП (King’s Parkinson’s Disease Pain Scale — KPPS, шкала Королевского колледжа для оценки боли при болезни Паркинсона — ШББП). Данная шкала была одобрена группой по изучению двигательных расстройств Международного общества по изучению болезни Паркинсона и двигательных расстройств для оценки боли среди пациентов с БП.

KPPS имеет структурированное содержание и понятные для пациента формулировки вопросов. Традиционно шкала заполняется лечащим врачом в ходе обследования и сбора анамнеза. Характеристика и выделение конкретного фенотипа и ассоциированного с ним конкретного «болевого» пункта строится на основании диагностики у пациента наиболее подходящего под описание типа боли, а в случае сочетания болевых синдромов — на основании выявления нескольких болевых пунктов, наиболее соответствующих описанию болевых синдромов. Шкала включает в себя 14 вопросов, разделенных на семь пунктов в зависимости от типа боли: (1) скелетно-мышечная боль; (2) хроническая боль; (3) боль, связанная с двигательными флюктуациями, в том числе дистоническая и дискинетическая боль; (4) ночная боль, в том числе ассоциированная с синдромом беспокойных ног (СБН); (5) орофациальная боль; (6) боль на фоне отека (в том числе на фоне приема дофаминергических лекарственных препаратов); (7) корешковая боль. Набранный балл по каждому отдельному пункту служит инструментом для идентификации определенного типа боли у пациента, тогда как суммарный балл, который включает сумму набранных баллов по всем семи болевым пунктам, следует интерпретировать как общее влияние боли на качество жизни пациента. В настоящее время KPPS уже используется в ряде стран [13—20].

Материал и методы

Лингвистическая адаптация KPPS проводилась в соответствии с рекомендациями по кросс-культуральной адаптации опросников, приведенными в международном руководстве [21]. Лингвистическая адаптация проходила в пять этапов. Этап 1: прямой перевод оригинальной англоязычной версии шкалы двумя переводчиками; этап 2: обсуждение всех полученных версий перевода, разработка одной, предварительной версии прямого перевода; этап 3; обратный перевод носителем английского языка; этап 4: разработка одной обратной версии перевода, ее сверка с оригинальной версией шкалы, обсуждение авторами настоящей работы релевантности полученной версии для использования ее в клинической практике; этап 5: предварительное тестирование русскоязычной версии в группе пациентов (n=75 человек) с БП.

Этап 1. Прямой перевод. Перевод на русский язык KPPS осуществлялся независимо двумя специалистами, один из которых имеет медицинское образование, а второй является носителем языка, на котором написана оригинальная версия данной шкалы, а также имеет диплом профессионального переводчика.

Этап 2. Разработка одной, предварительной русскоязычной версии. На втором этапе все разработанные версии русскоязычного перевода сравнивались, обсуждалась единая версия, которая впоследствии тестировалась в группе здоровых добровольцев в целях оценки понимания и корректности сформулированных вопросов.

Этап 3. Обратный перевод. На данном этапе настоящего исследования осуществлялся перевод оригинальной версии шкалы на русский язык носителем английского языка, который является преподавателем русского языка в зарубежной стране.

Этап 4. Обсуждение результатов комитетом экспертов. Сверка обратного перевода с оригинальной версией шкалы. Данный этап подразумевал создание независимого комитета экспертов, состоящего из профессиональных переводчиков, специалистов по лечению болевого синдрома, а также специалистов, занимающихся терапией и ведением пациентов с БП. В ходе работы данного экспертного комитета проводился тщательный анализ качества полученной русскоязычной версии шкалы. Обсуждались все детали опросника: качество формулировки отдельных пунктов шкалы, идентичность отдельных утверждений в русском переводе и оригинальной шкале, особенности целевой аудитории пациентов, правильное понимание пациентами формулировок утверждений данной шкалы. При сопоставлении утверждений, составленных на английском и русском языках, проводился подбор лексических эквивалентов с целью сохранения той смысловой нагрузки, которая изначально была заложена в оригинальной версии данной шкалы. На данном этапе проводилась дискуссия по поводу названия русскоязычной версии шкалы, в ходе которой авторами настоящей работы было принято решение сформулировать название следующим образом: шкала Королевского колледжа для оценки боли при болезни Паркинсона (ШББП), поскольку данное название несет отсылку к оригинальной версии (клиническому центру, где впервые проводилась апробация данной шкалы в клинической практике), а также несет в себе информацию, что данный клинический инструмент создан специально с целью диагностики различных типов боли среди пациентов с БП.

Результаты

В результате была разработана и лингвистически адаптирована русскоязычная версия KPPS, которая представлена на рисунке.

Русскоязычная версия оригинальной шкалы King’s Parkinson’s Disease Pain Scale (KPPS) — шкалы Королевского колледжа для оценки боли при болезни Паркинсона (ШББП).

После тестирования русскоязычной версии KPPS в группе здоровых добровольцев для оценки понимания формулировок вопросов как медицинскими работниками, так и испытуемыми проводился следующий этап адаптации — в медицинском учреждении среди пациентов с диагнозом БП. Данный этап проводился на базе Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова УКБ №3 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России. Всего были обследованы 75 пациентов (средний возраст 62,5±10,2 года) с установленным диагнозом БП и болевым синдромом. Основным критерием включения в исследование являлось соответствие критериям Международного общества по изучению двигательных расстройств диагноза БП [22], наличие у пациента болевого синдрома в течение последнего месяца. Критерии исключения: (1) атипичный или вторичный паркинсонизм; (2) сопутствующие заболевания и состояния, способные вызывать развитие хронического болевого синдрома (такие, например, как тяжелый остеоартрит, злокачественные новообразования, ревматические заболевания) и тем самым усложнять диагностику БП-ассоциированной боли; (3) тяжелая степень когнитивных нарушений (оценка по шкале МоСA менее 20 баллов).

Настоящая адаптированная русскоязычная версия KPPS включает все 7 пунктов, соответствующих каждому конкретному типу боли:

1. Скелетно-мышечная боль.

2. Хроническая боль.

2.1) центральная боль;

2.2) висцеральная боль.

3. Боль, ассоциированная с флюктуациями.

3.1) дискинетическая боль;

3.2) боль периода выключения, возникающая в области дистонии;

3.3) боль периода выключения генерализованного характера или возникающая в участках тела вне зависимости от области дистонии.

4. Ночная боль.

4.1) боль на фоне синдрома беспокойных ног (СБН);

4.2) боль, возникающая в связи с трудностями при поворотах в постели.

5. Орофациальная боль.

5.1) боль при жевании;

5.2) боль на фоне бруксизма;

5.3) синдром пылающего рта.

6. Боль, сопровождающаяся вегетативными симптомами (изменение цвета, отек/припухлость), а также генерализованная боль в нижней части живота.

7. Корешковая нейропатическая боль.

Средний балл по данной шкале (Х) складывается исходя из следующей формулы: Х=a×b, где переменная «a» выступает в качестве значения выраженности боли: 0 — отсутствие жалоб по поводу болевого синдрома на момент осмотра; 1 — легкая боль (симптомы присутствуют, но не беспокоят пациента); 2 — умеренная боль (симптомы присутствуют, но беспокоят пациента в незначительной степени); 3 — тяжелая боль (симптомы выражены и носят дезадаптирующий характер для пациента), а переменная «b» выступает в качестве значения частоты боли со следующими показателями степени выраженности: 0 — никогда; 1 — редко, менее 1 раза в неделю; 2 — иногда (1 раз в неделю); 3 — более чем 1 раз в неделю; 4 — очень часто (ежедневно или постоянно).

Исходя из частоты и выраженности боли по каждому отдельному пункту определенного раздела, пациент мог набрать от 0 до 12 баллов, и, просуммировав все 14 пунктов семи различных разделов, пациент в общей сложности набирал от 0 до 168 общих баллов по данной шкале.

Обсуждение

Различные болевые феномены, наблюдаемые у пациентов с БП, несмотря на их значительную распространенность и выраженное дезадаптирующее влияние на качество жизни пациентов, остаются недостаточно диагностируемыми из-за отсутствия должных клинических инструментов для их верификации. В настоящее время в русскоязычном пространстве отсутствуют валидированные шкалы и опросники для оценки различных фенотипов боли среди пациентов с БП. Проведение лингвистической адаптации выступает в качестве одного из первых и важных этапов на пути к проведению валидации шкал и опросников. В целях максимальной идентичности перевода оригинальной (англоязычной) версии лингвистическая адаптация в ходе настоящего исследования проводилась в несколько этапов. В результате была разработана русскоязычная версия, соответствующая оригинальной версии KPPS.

Адаптированный русскоязычный вариант шкалы Королевского колледжа для оценки боли при болезни Паркинсона может применяться в качестве удобного клинического инструмента для более детальной оценки боли у пациентов с БП.

Между тем, по нашему мнению, данная шкала имеет определенные ограничения. Данный подход не позволяет дифференцировать боли, связанные и не связанные с проявлениями БП. Так, например, к разделу хронической боли отнесены болевые фенотипы с центральным и висцеральным механизмом возникновения болевого синдрома, однако хронический характер может также отмечаться и у скелетно-мышечной боли или у любых других вариантов боли. Требует внимательной интерпретации раздел шкалы для оценки болей на фоне вегетативной дисфункции. Этот блок объединяет оценку комплексного регионарного болевого синдрома (развивающегося в связи с ограничением подвижности, иммобилизацией или влиянием дофаминергической терапии) и генерализованной боли в нижней части живота на фоне нарушений моторики кишечника.

Заключение

Несмотря на вышеизложенные замечания авторов настоящей работы, разработка и лингвистическая адаптация русскоязычной версии KPPS имеет в РФ важное клиническое значение. Так, проводя скрининг на предмет наличия сопутствующего болевого синдрома у пациента с БП, при использовании русскоязычной версии KPPS можно не только выявить факт наличия болевого синдрома у пациента, но и уже на раннем этапе уточнить конкретный болевой фенотип, что окажет влияние на принятие терапевтических решений у конкретного пациента и, таким образом, сделает процесс ведения больного с БП более пациентоориентированным. Применение данной шкалы в клинической практике возможно только после ее валидации, то есть оценки ее психометрических свойств, что будет являться предметом дальнейших исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.