Введение

Терапия пациентов с радикулопатией вследствие грыжи межпозвонкового диска на поясничном уровне включает медикаментозные, физиотерапевтические и хирургические методы.

Нехирургические методы считаются предпочтительными начальными методами лечения, поскольку они доказали свою эффективность как в снижении боли, так и в улучшении функции при отсутствии каких-либо сигналов опасности [1].

Несмотря на широкое использование эпидуральных блокад при болях в спине, не сложилось четкого алгоритма и методики введения препаратов при лечении пациентов с грыжами межпозвонкового диска и корешковой болью [2]. Возможность использования эпидуральных инъекций анестетиков с глюкокортикостероидами (ГКС) и их эффективность при радикулопатии в настоящее время являются спорными [1]. Есть две полярные точки зрения на применение эпидуральных ГКС при радикулопатии. Согласно данным L. Manchikanti и соавт. (2021), эпидуральные инъекции с местными анестетиками и ГКС продемонстрировали уровень доказательств I для трансфораминального и интерламинарного подходов, каудальные эпидуральные инъекции продемонстрировали уровень доказательств II [3], по мнению N.E. Epstein и M.A. Agulnick (2024), эпидуральные цервикальные и спинальные поясничные инъекции продемонстрировали минимальные или нулевые краткосрочные и недолгосрочные преимущества для лечения цервикальной и/или поясничной боли/радикулопатии по сравнению с плацебо [4]. Кроме того, в Российской Федерации у ГКС отсутствуют показания для эпидурального введения.

Метод инъекций плазмы, обогащенной тромбоцитами в высоких концентрациях, способствует регенерации и противовоспалительному эффекту благодаря продукции факторов роста и противовоспалительных цитокинов [5].

Обогащенная тромбоцитами плазма (platelet-rich plasma — PRP) — это аутологичный продукт крови, содержащий факторы роста и белки, широко используемый в клинических условиях для регенерации тканей. Надежные доказательства в фундаментальной научной литературе облегчили проведение клинических исследований с использованием PRP для пациентов с патологией межпозвонковых дисков и поясничной болью. Регенеративная медицина в пределах диска в первую очередь изучалась у пациентов с хронической поясничной болью. В библиографическом обзоре A.L. Guerrero-Molina и соавт. (2023) освещены доказательства эффективности PRP при грыже диска поясничного отдела [6], использование PRP имеет существенное преимущество в виде отсутствия значимых побочных эффектов в отличие от эпидуральных инъекций ГКС [7—9].

Цель исследования — повысить эффективность лечения у неоперированных пациентов с радикулярной поясничной болью с помощью введения PRP в область межпозвонкового отверстия, соответствующего компримированному корешку, под ультразвуковым контролем.

Материал и методы

Были обследованы 142 пациента (87 женщин, 55 мужчин; средний возраст 48,06±9,66 года) с поясничной радикулопатией вследствие грыжи межпозвонкового диска, проходивших лечение в клинике лечения боли доктора Шатохина в период с января 2022 г. по декабрь 2024 г. Данное рандомизированное исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол №1 от 18.03.2021).

Критерии включения в исследование: возраст пациентов от 30 до 60 лет, наличие поясничной радикулопатии (M51.1, G55.1 по МКБ-10), информированное добровольное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии невключения в исследование: скелетно-мышечная (неспецифическая) боль в нижней части спины, отсутствие радикулопатии, боль вследствие специфических причин (онкологических, инфекционных, травматических), наличие остеопороза, ревматологической патологии, иммунодефицитных состояний, наличие абсолютных показаний для хирургического лечения, беременность, декомпенсированная сопутствующая патология, психиатрическая патология, относительные и абсолютные противопоказания для проведения PRP-терапии (острая инфекция, применение антикоагулянтов, онкологические, аутоиммунные заболевания, анемия 2—4-й ст.), отказ от участия в исследовании.

Критерии исключения из исследования: последующий отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании, несоблюдение правил участия в исследовании, появление или обострение соматической и или психической патологии, наступление беременности.

Острая радикулопатия (до 4 нед) отмечалась у 124 (47,1%; ДИ 41,0—53,4%) пациентов, подострая радикулопатия (в период после 4 нед и до 12 нед) — у 83 (31,6%; ДИ 26,0—37,6%) пациентов, хроническая радикулопатия (после 12 нед) — у 56 (21,3%; ДИ 16,5—26,7%) пациентов.

Средняя длительность от момента начала последнего обострения составила в среднем 5,00±4,34 (ДИ 4,47—5,53) нед.

Впервые радикулопатия возникла у 119 (83,7%) пациентов, обострение радикулопатии (повторная радикулопатия) — у 23 (17,3%) пациентов. Предшествующее лечение включало назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с учетом коморбидной патологии, миорелаксантов центрального действия при наличии мышечного спазма, витаминов группы В в стандартных терапевтических дозировках, антиконвульсантов при наличии нейропатического болевого синдрома, антидепрессантов при наличии сопутствующего депрессивного расстройства. Эффективность терапии до обращения не превышала 50% в аспектах снижения интенсивности болевого синдрома и улучшения функции. Препараты отменялись за день до проведения процедуры введения PRP.

Процесс распределения (рандомизации) участников исследования в основною группу и группу контроля проводился с использованием генератора случайных чисел, согласно которому пациенты были разделены на две группы.

В контрольную группу вошли 50 пациентов (26 женского пола, 24 мужского пола, средний возраст 47,18±7,99 года), которым проводилась стандартная медикаментозная терапия с использованием НПВП, антиконвульсантов при наличии нейропатического компонента боли, антидепрессантов при выявлении сопутствующего депрессивного расстройства, комплекса витаминов группы В, миорелаксантов центрального действия при наличии болезненного мышечного спазма. Все препараты назначались согласно инструкциям по их применению. Выбор лекарственных препаратов производился с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний.

Основную группу составили 92 пациента (61 женского пола, 31 мужского пола, средний возраст 48,53±10,46 года), которым в виде монотерапии выполнялись четыре инъекции PRP с использованием технологии CortexilPRP в область межпозвонкового отверстия, соответствующего компримированному корешку, под ультразвуковым контролем с интервалом 14 дней между инъекциями. При сохранении болевого синдрома после инъекции больше 3 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) проводилось дополнительное медикаментозное обезболивание с симптоматическим использованием анальгетиков однократно.

В качестве подготовке к процедуре за 2 дня до инъекции пациенту рекомендовалось: исключить алкоголь, курение, избегать чрезмерных физических нагрузок, приостановить прием антикоагулянтов по согласованию с профильным специалистом, в день процедуры легкий завтрак без жирных продуктов и обильное (30 мл/кг) употребление жидкости.

Процедура проводилась амбулаторно, в процедурном кабинете, нейрохирургом, владеющим данной методикой, прошедшим программу повышения квалификации «Интервенционное лечение хронической боли под контролем ультразвука», после заполнения формы информированного добровольного согласия на проведение процедуры стимуляции ауторегенерации обогащенной тромбоцитами плазмы (platelet-rich plasma/PRP-терапии) (в соответствии со ст. 19—23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Обогащенная тромбоцитами плазма готовилась в стерильных условиях с помощью технологии CortexilPRP. Производился забор венозной крови пациента объемом 20 мл, она смешивалась с 1 мл антикоагулянта и далее помещалась в шприц-пробирку CortexilPRP, которую центрифугировали в центрифуге CortexilPRP. Пациенту, находящемуся на операционном столе в положении лежа на животе, выполнялась инъекция 2 мл PRP в фораминальное пространство на стороне пораженного нервного корешка под ультразвуковым контролем.

Нормативно-правовым обеспечением для проведения процедуры введения PRP служили клинические рекомендации Минздрава России «Коксартроз», «Гонартроз» (год утверждения — 2024) ввиду того, что у всех обследованных пациентов проявления радикулопатии отмечались на фоне различной выраженности спондилоартроза, так как патологические процессы в коленных, тазобедренных суставах и суставах позвоночника идентичны.

При сборе жалоб и анамнеза у пациентов с признаками поясничной радикулопатии использовали краткий опросник для выявления признаков специфических причин патологии. Проводилось стандартное соматическое обследование, а также исследование неврологического статуса с оценкой моторной, сенсорной функции, сухожильных рефлексов, симптомов натяжения [10].

Интенсивность болевого синдрома измерялась с использованием ВАШ шестикратно: исходно, спустя 14 дней, 1 мес, 1,5 мес, 2 мес и 3 мес, оценку неврологического статуса и показатели качества жизни пациентов оценивали с помощью индекса инвалидизации Освестри трехкратно: исходно, спустя 1 мес и 3 мес.

Оценивали частоту рецидивов болевого синдрома дважды: через 1 мес и 3 мес, а также количество пациентов, направленных на оперативное лечение спустя 3 мес по причине отсутствия эффекта от консервативной терапии. Проведена оценка возникновения нежелательных явлений.

Всем пациентам исходно однократно назначались магнитно-резонансная томография (МРТ) поясничного отдела позвоночника, стандартные лабораторные обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, общетерапевтический биохимический анализ крови, а также электрокардиограмма в покое.

Диагноз поясничной радикулопатии устанавливался при отсутствии «красных флажков» по данным жалоб, анамнеза и обследования и при наличии ее клинических и нейровизуализационных признаков [10].

Статистический анализ. Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.6.3. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартного отклонения (SD), границ 95% доверительного интервала (ДИ). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. 95% ДИ для процентных долей рассчитывались по методу Клоппера—Пирсона. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента, при неравных дисперсиях — с помощью t-критерия Уэлча. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона при значениях ожидаемого явления более 10, с помощью точного критерия Фишера при значениях ожидаемого явления менее 10. В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей нами использовался показатель отношения шансов (ОШ) с 95% ДИ. Различия считались статистически значимыми при уровне p<0,05.

Результаты

Клиническая характеристика пациентов основной и контрольной групп представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика обследуемых пациентов

Примечание. ВАШ — визуально-аналоговая шкала; ODI — индекс инвалидизации Освестри.

В контрольной и основной группах преобладали пациенты женского пола (52% и 66% соответственно), в обеих группах чаще наблюдалась радикулопатия S1 (52% и 58% соответственно), исходно показатель ВАШ составил 6,86±1,64 балла в контрольной группе и 6,86±1,70 балла в основной группе, показатель качества жизни (индекс инвалидизации Освестри) исходно составил 46,40±5,60 балла в контрольной группе и 46,25±5,27 балла в основной группе, что соответствует выраженному снижению качества жизни при боли в спине. По данным МРТ поясничного отдела позвоночника, у 100% обследованных пациентов обнаруживались изменения межпозвонковых дисков по типу протрузий и/или экструзий, осложненных компрессионной радикулопатией корешков L5 и/или S1, на фоне различной степени выраженности спондилоартроза. Данные МРТ соответствовали клинической картине корешковых нарушений. Исходно пациенты обследуемых групп были сопоставимы по основным изучаемым характеристикам, что позволило производить их последующую сравнительную оценку.

В ходе исследования выявлено статистически значимое (p<0,001) снижение выраженности болевого синдрома по ВАШ: с 6,86±1,70 балла до 1,14±0,83 балла в основной группе и с 6,86±1,64 балла до 3,16±0,89 балла в контрольной группе, что представлено на рис. 1.

Рис. 1. Динамика интенсивности болевого синдрома.

Проведенный сравнительный анализ выраженности болевого синдрома показал, что уже через 14 дней после первой инъекции PRP у пациентов основной группы интенсивность боли была статистически значимо (p<0,001) ниже по сравнению с контрольной группой (3,20±1,86 балла и 4,40±1,03 балла соответственно), данная тенденция сохранилась на протяжении всего периода наблюдения: спустя месяц интенсивность боли у пациентов основной группы была ниже на 43%, спустя 1,5 мес — на 61%, спустя 2 мес — на 62%, спустя 3 мес — на 64%, чем у пациентов контрольной группы.

Пациентам основной группы после первой инъекции PRP при сохранении болевого синдрома более 3 баллов по ВАШ назначались анальгетики на протяжении 3—7 дней до снижения выраженности болевого синдрома менее 3 баллов по ВАШ.

После проведения курса из четырх инъекций PRP 5 (5,4%) пациентам потребовалось дальнейшее назначение препаратов для обезболивания, препаратами выбора в данном случае явились НПВП, миорелаксанты центрального действия, антиконвульсанты при нейропатическом характере болевого синдрома, антидепрессанты при коморбидной депрессии.

Оценка неврологического статуса в динамике представлена в табл. 2.

Таблица 2. Неврологический статус обследуемых пациентов в динамике

При оценке неврологического статуса отмечалось снижение основных проявлений неврологического дефицита (двигательных, чувствительных и рефлекторных), а также симптома Ласега: в динамике (через 3 мес) чувствительные нарушения и симптомы натяжения у пациентов основной группы встречались статистически значимо реже по сравнению с исходными показателями и группой контроля.

Анализ качества жизни пациентов с помощью индекса инвалидизации Освестри представлен на рис. 2.

Рис. 2. Индекс инвалидизации Освестри, %.

Оценка качества жизни показала, что радикулопатия оказывает негативное влияние на все параметры качества жизни, так, исходно у пациентов обеих групп наблюдалось выраженное нарушение жизнедеятельности и повседневной активности, связанное с болью в спине и ноге, тогда как спустя 1 мес (после двух инъекций PRP) у пациентов основной группы показатель качества жизни (индекс инвалидизации Освестри) статистически значимо (p<0,001) улучшился по сравнению с пациентами контрольной группы (22,65±8,97 балла и 34,74±7,58 балла соответственно), спустя 3 мес данная тенденция сохранилась (17,08±8,80 балла и 28,34±9,35 балла соответственно), что соответствует минимальному снижению качества жизни в основной группе и умеренному снижению качества жизни в контрольной группе.

Важное значение в ведении пациентов с радикулопатией имеет профилактика рецидивов болевого синдрома, которые могут явиться показанием для последующего хирургического лечения, в связи с чем представляет интерес оценить, как влияют инъекции PRP на частоту возникновения рецидивов патологического процесса и последующее назначение оперативного лечения.

Спустя 1 мес и 3 мес частота рецидивов болевого синдрома у пациентов основной группы была статистически значимо (p=0,003 и p=0,015) ниже по сравнению с контрольной группой: 5 (5,4%) и 10 (20,0%) пациентов соответственно спустя 1 мес наблюдения и 6 (6,5%) и 11 (22,0%) пациентов соответственно спустя 3 мес наблюдения.

Спустя 3 мес оперативное лечение по поводу компрессной радикулопатии ввиду сохраняющегося выраженного болевого синдрома и неэффективности консервативной терапии было назначено 4 (4,3%) пациентам основной группы и 7 (14,0%) пациентам контрольной группы.

В ходе проведения динамического наблюдения нежелательных явлений терапии не отмечалось.

Обсуждение

PRP-терапия — это современная клеточная биотехнология, входящая в сферу регенеративной медицины, с выраженным терапевтическим и регенеративным эффектом. В последнее десятилетие в мире набирает особую популярность PRP-терапия заболеваний костно-мышечной системы, включая спортивные травмы. PRP-терапия способствует ускорению регенерации хрящевой ткани и уменьшению болевого синдрома. Проведение курса PRP-терапии позволяет значительно повысить уровень качества жизни пациентов [11].

Согласно систематическому обзору литературы, посвященному использованию обогащенной тромбоцитами плазмы и тромбоцито-зависимых продуктов в лечении радикулопатии и включающему анализ результатов 12 исследований (трех рандомизированных контролируемых и девяти наблюдательных) с участием 1257 человек, констатировано снижение интенсивности боли и улучшение функциональных показателей после эпидуральной инъекции PRP. В группе пациентов, получавших PRP, по сравнению с группой пациентов, получавших эпидуральные инъекции стероидов, было отмечено аналогичное или более продолжительное облегчение боли, которое сохранялось до 12—24 мес [11].

В большинстве исследований инъекции проводились под контролем рентгеноскопии [12—19], в двух исследованиях [19, 20] использовалась ультразвуковая навигация, в одном исследовании — компьютерная томография [21]. В большинстве исследований инъекции проводились однократно, в пяти исследованиях [14, 17, 18, 22, 23] проводились повторные инъекции. Во всех исследованиях препараты PRP вводились в эпидуральное пространство, а в пяти исследованиях помимо эпидурального пространства препараты PRP вводились в другие структуры, такие как окружающие параспинальные мышцы [22], межпозвонковые диски и фасеточные суставы [15, 18], а также задние связки позвоночника и фасеточные суставы [14].

В данном исследовании выполнялись четыре инъекции PRP с интервалом между инъекциями 14 дней. Согласно имеющимся литературным данным, повторные эпидуральные инъекции PRP и препаратов, полученных из тромбоцитов, способствуют постоянному динамическому улучшению результатов с течением времени, в том числе из-за кумулятивного эффекта [17, 18, 23].

В ходе проведенного нами исследования на протяжении 3 мес после проведения четырех инъекций CortexilPRP выявлено статистически значимое (p<0,001) снижение выраженности болевого синдрома по ВАШ: с 6,86±1,70 балла до 1,14±0,83 балла (в контрольной группе — с 6,86±1,64 балла до 3,16±0,89 балла). При этом спустя 1 мес интенсивность боли у пациентов основной группы была ниже на 43%, чем у пациентов контрольной группы, спустя 1,5 мес — на 61%, спустя 2 мес — на 62%, спустя 3 мес — на 64%. По данным ряда авторов, отмечено, что среднее уменьшение боли после инъекций PRP составило от 19% до 89% [16, 17, 20] при продолжительности наблюдения от 6 нед до 12 мес. По данным восьми наблюдательных исследований [12—15, 18—20, 23] с продолжительностью наблюдения от 1 до 24 мес, после инъекций PRP отмечено снижение болевых ощущений от 32,7% до 100%, или как минимум на 2 балла по цифровой рейтинговой шкале боли, в течение самых длительных периодов наблюдения. Согласно современным данным, PRP действует за счет локального снижения уровня воспалительных факторов, таких как фосфолипаза, интерлейкин (IL)-1α, IL-1β, IL-6, IL-8, фактор некроза опухоли-α и простагландин E2 [24, 25]. Факторы роста и цитокины, высвобождающиеся из α-гранул тромбоцитов, оказывают местное противовоспалительное, антиапоптотическое и обезболивающее действие [15, 18], а также вызывают структурные изменения, такие как резорбция грыжевого диска [14], выработка внеклеточного матрикса и регенерация нервной ткани [26, 27], что обусловливает положительный эффект PRP. Полученные нами данные свидетельствуют о снижении проявлений неврологического дефицита, главным образом чувствительных нарушений, что может указывать на регенеративные возможности PRP-терапии. Также в систематическом обзоре использования инъекционных биопрепаратов при нейропатической боли отмечена важность создания стандартизированной методологии и дизайна исследования в отношении подготовки, дозировки и путей введения биопрепаратов [28].

Радикулопатия оказывает негативное влияние на все параметры качества жизни, спустя 3 мес у пациентов основной группы показатель качества жизни статистически значимо (p<0,001) отличался от такового у пациентов контрольной группы (17,08±8,80 и 28,34±9,35 соответственно) и соответствовал минимальному снижению качества жизни. По данным систематического обзора E. Kubrova и соавт. (2022) [11], по данным восьми исследований, отмечено улучшение физического состояния и снижении инвалидицации [9, 10, 13, 15—18, 20]. S. Bise и соавт. (2020) отметили, что индекс инвалидизации Освестри улучшился через 6 нед [21], медиана процентного снижения индекса инвалидизации Освестри составила 25% в группе PRP (p=0,314). Z. Xu и соавт. (2021) сообщили о среднем улучшении индекса инвалидизации Освестри через 1 мес и 12 мес [20]. Улучшение функциональных показателей наблюдалось уже через 3 нед [2], 1 мес [13, 20] и 6 нед [21] после инъекции.

Важными факторами в терапии радикулопатий являются долгосрочные эффекты и профилактика рецидивов с целью предотвращения последующего хирургического лечения. Спустя 1 мес и 3 мес частота рецидивов болевого синдрома у пациентов группы PRP была в среднем в 3,5 раза меньше по сравнению с контрольной группой. Частота последующего оперативного лечения при неэффективности предшествующей консервативной терапии была 3,3 раза меньше в группе PRP по сравнению с группой контроля. То есть проведение четырех инъекций PRP в область фораминального пространства с интервалом 14 дней у пациентов с радикулярной болью снижает потребность в хирургическом лечении в 3,3 раза.

По данным R. Ruiz-Lopez и Y.-C. Tsai (2020) и N. Benitez (2021) показано, что PRP обеспечивает более длительное обезболивание по сравнению с эпидуральными инъекциями стероидов [16, 17]. F. Kirchner и соавт. (2021) предположили, что механизмы действия плазмы, богатой факторами роста, на межпозвонковые диски и фасеточные суставы могут включать восстановление внеклеточного матрикса и антиапоптотическое действие за счет высвобождаемых тромбоцитами цитокинов (факторов роста фибробластов, фактора роста тромбоцитов, инсулиноподобного фактора роста-1, фактора роста эндотелия сосудов, трансформирующего фактора роста, фактора роста гепатоцитов, фактора роста соединительной ткани и фактора роста нервов), а также фибринового матрикса [18, 29].

В ходе настоящего исследования нежелательных явлений терапии не отмечалось, что связано с техникой введения CortexilPRP. Согласно данным C. Centeno и соавт. (2017) [13], показано, что частота легких побочных эффектов составила 6,3%, включая послеоперационное воспаление, болезненность, напряжение мышц, скованность и/или онемение, позиционные головные боли, головокружение или кожные реакции. В другом исследовании сообщалось о постпроцедурной боли в течение 1—3 дней [14], которая проходила при симптоматическом лечении. В одном исследовании [17] сообщалось, что легкие побочные эффекты в 5 раз чаще наблюдались в группе, получавшей эпидуральные инъекции стероидов, по сравнению с группой, получавшей PRP. Кроме того у пациентов, получивших эпидуральную инъекцию PRP, не было зарегистрировано случаев арахноидита или других серьезных побочных эффектов (таких как нейроаксиальная гематома, инфекция, повреждение нервов).

Заключение

Курс из четырех инъекций CortexilPRP оказался эффективным в аспектах снижения боли, улучшения качества жизни, снижения частоты рецидивов и потребности в оперативном лечении у пациентов с поясничной радикулопатией в ходе краткосрочных и долгосрочных наблюдений за счет местного противовоспалительного, антиапоптотического, обезболивающего и регенерирующего эффектов. Отсутствие зарегистрированных нежелательных явлений свидетельствует о безопасности использования обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) в терапии пациентов с поясничной радикулопатией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.