Мигрень — первичная головная боль, проявляющаяся пульсирующими односторонними приступами продолжительностью 4—72 ч, которая сопровождается повышенной чувствительностью к свету, звуку, тошнотой и/или рвотой [1]. Характеризуется длительным (многолетним) течением, затрагивает около 1 млрд населения планеты. В рамках исследования Глобального бремени болезней (Global burden of disease — GBD) в 2019 г. головные боли были вынесены в ряд основных проблем здравоохранения в мире, а по снижению работоспособности мигрень занимает первое место у женщин до 50 лет [2, 3].

Особая группа пациентов — женщины с мигренью во время беременности и в период лактации. Нередко женщины с мигренью избегают беременности из-за опасений, что головная боль осложнит ее или что принимаемые противомигренозные препараты окажут вредное воздействие на плод [4]. Настоятельные рекомендации со стороны врачей резко прекратить профилактическую противомигренозную терапию, свести к минимуму прием купирующих приступы препаратов до наступления беременности могут привести к тревожности, депрессии, социальной изоляции, страху и, как следствие, к интенсификации приема препаратов, купирующих приступы головной боли, и развитию неблагоприятных исходов как заболевания, так и беременности [5]. Каждая пятая женщина во время беременности применяет два и более лекарственных препарата для коррекции мигрени, особенно в первом триместре [6]. В ходе консультации необходимо предоставлять пациентке актуальную информацию о расстройстве и о возможностях его лечения, обучать пациентку нелекарственным методам контроля боли. Женщина должна иметь реалистичные представления о мигрени и об ограничениях терапии, а врачи должны быть готовы к назначению медикаментозного лечения, когда это необходимо. Планирование и первый триместр беременности должны одинаково рассматриваться с точки зрения возможностей терапии мигрени, так как на раннем сроке женщина может не знать о своей беременности.

Большинство женщин с мигренью во время беременности сообщают о снижении частоты и интенсивности приступов головной боли, особенно во втором и третьем триместрах, а в 10—20% случаев приступы могут и вовсе прекратиться [4, 7, 8]. Предполагается, что это связано с отсутствием колебаний эстрадиола и постепенным его повышением в течение каждого триместра [7] (см. рисунок). Как правило, приступы головной боли у женщин с мигренью без ауры в анамнезе во время беременности характеризуются низкой частотой и интенсивностью боли. Приступы мигрени с аурой во время беременности также могут возникать реже, но в большинстве случаев не меняют своей характеристики и даже становятся более частыми и интенсивными. Когда приступы мигрени возникают впервые во время беременности, то чаще они являются приступами мигрени с аурой. Также во время беременности может впервые возникнуть и изолированная аура, без головной боли (обезглавленная мигрень) [7, 8]. Существует гипотеза, что аура появляется, когда снижается порог для возникновения распространяющейся корковой депрессии при высоком соотношении эстрадиола и прогестерона во время беременности — это было продемонстрировано на животных моделях [4]. В постродовом периоде мигрень в большинстве случаев возвращается к прежней частоте и интенсивности приступов, которая была до беременности. Считается, что резкое падение уровня эстрадиола после родов играет важную роль в развитии приступов головной боли [4, 7]. Треть женщин будут описывать приступы головной боли как более тяжелые после родов. Женщины, кормящие грудью, в целом реже страдают от приступов мигрени, что также связано с отсутствием колебания эстрадиола в период лактации. Распространенность мигрени в первый месяц после родов у женщин, кормящих грудью, составила 43,2%, у женщин, не кормящих грудью, — 100% [4, 8, 9].

Мигрень — доброкачественное заболевание и в большинстве случаев не приводит к серьезным осложнениям. Но имеющиеся исследования показывают, что женщины, страдающие мигренью с аурой, по-видимому, подвергаются более высокому риску развития преэклампсии и гипертензивных расстройств, чем женщины с мигренью без ауры (5,9% по сравнению с 2,9%) [11]. Кроме того, существует повышенный риск развития инсульта во время беременности и в послеродовом периоде, особенно у пациенток с мигренью с аурой [12, 13]. Патофизиологические механизмы, объясняющие роль мигрени в осложнениях беременности, остаются неясными. Предполагается, что ключевую роль занимают повышенная агрегация тромбоцитов, хроническое системное воспаление, эндотелиальная дисфункция. Беременные женщины с мигренью в анамнезе, особенно с частыми приступами, должны рассматриваться как подверженные более высокому риску неблагоприятных исходов и должны быть обучены распознавать тревожные знаки, требующие обращения к врачу [14].

Гормональные изменения и частота приступов мигрени у беременных женщин с мигренью без ауры [7, 10].

Для врача первостепенной задачей является исключить вторичную головную боль, которая у беременных встречается более чем в трети всех случаев — чаще, чем в общей популяции [15]. Появление новой головной боли или изменение характеристик ранее существовавших головных болей во время беременности и в послеродовой период требует особого внимания [16]. Головную боль, связанную с преэклампсией, можно отличить от мигрени на основании артериальной гипертензии в сочетании с протеинурией после 20-й недели беременности с дополнительной оценкой лабораторных анализов и данных анамнеза [4, 17].

Подходы к ведению женщин с головной болью во время беременности:

1) пациентка с первичной головной болью в анамнезе может продолжать испытывать головную боль во время беременности, в таком случае, если характер головной боли не изменился и преэклампсия исключена, проводить дополнительные обследования не имеет смысла, основная задача — подобрать подходящее лечение;

2) если у пациентки во время беременности или в послеродовой период появилась новая, незнакомая головная боль, когда исключена преэклампсия, первостепенно должен быть собран подробный анамнез и проведены физикальный осмотр с оценкой неврологического статуса и дообследование (лабораторные исследования, магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), люмбальная пункция), визуализация требуется при наличии одного или нескольких красных флагов [14] (табл. 1).

Таблица 1. Красные флаги головной боли во время беременности [14, 18]

МРТ головного мозга может применяться независимо от срока беременности, не оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и не влияет на плод [19]. Следует избегать применения гадолинийсодержащих контрастирующих препаратов из-за их потенциально неблагоприятного воздействия на плод, за исключением случаев, когда их применение способно значительно улучшить диагностический поиск и, вероятно, исход лечения. МР-ангиография или МР-венография по показаниям могут быть выполнены без контрастирования [14].

КТ головного мозга — рентгенологическое исследование, которое также может быть применено по особым показаниям. Облучение плода при выполнении КТ головы минимально. Во время обследования живот женщины должен быть защищен свинцовым фартуком. Йодсодержащие контрастные вещества следует применять только при крайней необходимости, так как они могут оказывать воздействие на развивающуюся щитовидную железу плода [4, 14].

Люмбальная пункция не противопоказана во время беременности и должна быть выполнена после нейровизуализационного исследования при подозрении на повышенное внутричерепное давление вследствие объемного образования головного мозга из-за риска развития дислокационного синдрома [20, 21].

Лечение мигрени

К сожалению, не существует крупных многоцентровых исследований, касающихся лечения головной боли во время беременности, на данных которых можно было бы основывать клинические рекомендации для врачей. Основной принцип в коррекции головной боли во время беременности и в период лактации является — primum non nocere (не навреди), поскольку в подавляющем большинстве случаев мигрень не оказывает негативного влияния на исход беременности [22]. В принятии решений о допустимости использования конкретного препарата в период грудного вскармливания можно ссылаться на базу данных LactMed — бесплатный справочник по проверке совместимости лекарственных средств с лактацией для рецептурных и безрецептурных препаратов, который выпускается Национальной медицинской библиотекой Национального института здоровья США. Данный ресурс содержит все известные в настоящее время данные по препаратам и их воздействию на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, база данных обновляется каждые 1—2 мес [23].

Лечение мигрени во время беременности и в период лактации основывается на тщательной и индивидуальной оценке соотношения риска и пользы для здоровья и благополучия матери при минимизации потенциальных побочных эффектов для плода и грудного ребенка [24]. Основные принципы терапии мигрени разделены на нелекарственные методы, лечение острого приступа и профилактическое лечение, где ведущую роль должны занимать нелекарственные методы.

Нелекарственные методы терапии мигрени

Основными методами лечения головной боли во время беременности являются нелекарственные методы. Существует большое количество факторов, которые ухудшают и обостряют приступы мигрени, поддающиеся коррекции: это нарушения сна, нерегулярный прием пищи, голод, частая тошнота, чрезмерное потребление кофеина, стрессовые ситуации, злоупотребление лекарствами и биологически активными добавками, сопутствующие заболевания (психические расстройства, хроническая боль, ожирение, бруксизм и др.).

Нефармакологические методы всегда должны подчеркиваться как важный аспект лечения, они включают различные стратегии: релаксацию, медитацию, биологическую обратную связь, когнитивно-поведенческую терапию, определение и контроль триггеров мигрени, соблюдение гигиены сна, нормализацию распорядка дня, регулярный прием пищи, потребление достаточного количества жидкости, повышение физической активности. Подчеркивание хорошего прогноза и позитивного течения мигрени во время беременности также полезно для снятия тревоги у беременных женщин и женщин, планирующих беременность, особенно у тех, у кого имеется эпизодическая мигрень без ауры [4, 8, 25, 26].

Всем пациенткам с головной болью следует вести дневник головной боли с фиксацией каждого приступа. Необходимо отмечать интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) от 0—10, продолжительность приступа, возможные провокаторы мигрени, сопутствующие симптомы и способы купирования боли. Дневник головной боли помогает не только установить тип головной боли, но и индивидуализировать лечение и оценить его эффективность [1].

Всем пациенткам с мигренью во время беременности может быть рекомендована чрескожная супраорбитальная электростимуляция с использованием устройства Cefaly [14, 27]. В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании АСМЕ (Acute migraine therapy with external trigeminal neurostimulation) пациенты, которые купировали приступ мигрени с помощью устройства Cefaly, отмечали снижение интенсивности боли на 59%, побочных эффектов от терапии обнаружено не было [28]. Применение устройства Cefaly — безопасный и эффективный метод лечения мигрени во время беременности, который может применяться как для профилактики, так и для купирования мигренозных приступов.

Лечение острого приступа мигрени

Лечение острого приступа мигрени начинается с приема парацетамола, а если это неэффективно, то можно перейти к другим лекарственным препаратам (таким как нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), триптаны). Возможная медикаментозная терапия для купирования мигренозного приступа представлена в табл. 2.

Таблица 2. Лечение острого приступа мигрени у беременных женщин и в период лактации [5, 7, 8]

Примечание. (++) — рекомендовано; (+) — рекомендовано, нет данных о вреде; (+/–) — может быть рекомендовано, но с осторожностью; (?) — недостаточно данных, прием, возможно, безопасен; (—) — не рекомендовано; (— —) — противопоказано.

Парацетамол — наиболее безопасный препарат во время беременности, он может применяться в каждом триместре и в период лактации [14]. Однако злоупотребление парацетамолом во время беременности несет дополнительные риски. Отмечается связь между чрезмерным приемом парацетамола и возникновением у детей синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), аутизма, задержки речевого развития, крипторхизма. Не стоит принимать регулярно парацетамол, если он не снимает приступ головной боли. Парацетамол незаменим в лечении лихорадки, когда высокая температура тела беременной может быть ассоциирована с неблагоприятными исходами для плода. Поэтому парацетамол рекомендуется принимать в минимальной эффективной дозировке в течение короткого периода времени [29].

НПВС (ибупрофен, напроксен, кеторолак) и ацетилсалициловая кислота безопасны во втором триместре до 20-й недели. Имеются ограниченные данные о возможном увеличении случаев потери беременности и развития врожденных аномалий при чрезмерном приеме НПВС в первом триместре. С 20-й недели частый и длительный прием НПВС оказывает влияние на функцию почек плода и приводит к маловодию; однократный прием НПВС и лечение продолжительностью менее 48 ч является относительно безопасным [30]. После 30-й недели использование НПВС повышает риск преждевременного закрытия артериального протока плода, развития стойкой легочной гипертензии, почечной дисфункции, маловодия, некротического энтероколита [7].

Суматриптан может быть рассмотрен в случае неэффективности анальгетиков. Имеющиеся исследования показывают, что триптаны, среди которых наиболее часто применялся суматриптан, не оказывают тератогенного действия. В 2017 г. в журнале Cephalalgia было опубликовано проспективное обсервационное когортное исследование, включающее 432 беременные женщины, которые применяли триптаны во время беременности. Исходы беременности сравнивали с таковыми у женщин с мигренью, которые не принимали триптаны, и у женщин, у которых не установлен диагноз мигрени. Результаты данного исследования не показали значимых различий в дефектах плода с группой сравнения и подтверждают тезис, что триптаны не оказывают тератогенного эффекта [31]. Крупный регистр, оценивающий прием триптанов во время беременности, не выявил повышенного риска врожденных аномалий или нежелательных исходов беременности у 680 беременных пациенток [32]. В исследовании, включающем 10 167 детей, не было выявлено взаимосвязи между пренатальным воздействием триптанов и развитием СДВГ [33]. Тем не менее, возможно, не все триптаны следует считать одинаково безопасными во время беременности. Суматриптан является наиболее гидрофильным триптаном, что затрудняет его проникновение через плаценту, в то время как другие триптаны липофильны. Существуют ограниченные данные о возможности применения других триптанов, так, например, французские клинические рекомендации 2021 г. советуют использовать золмитриптан при неэффективности суматриптана. Беременным женщинам следует рекомендовать не принимать более двух таблеток триптанов в неделю [14].

Женщинам, кормящим грудью, следует избегать приема лекарств, которые попадают в грудное молоко и считаются потенциально опасными для ребенка (например, у ребенка эрготамин может вызвать рвоту, диарею, слабость и нестабильность артериального давления, а кодеинсодержащие препараты могут вызвать угнетение центральной нервной системы) [34]. Суматриптан можно применять во время грудного вскармливания, и, вероятно, это утверждение справедливо для других триптанов с низкой всасываемостью лекарственного вещества в желудочно-кишечном тракте ребенка, таких как золмитриптан и элетриптан. В настоящее время в случае терапии триптанами точно не определен период, в течение которого стоит избегать кормления грудью, как и не определена необходимость прерывания грудного вскармливания в принципе. По некоторым данным, в течение 4 ч после приема препарата стоит сцеживать и выливать грудное молоко, заменяя его сцеженным заранее грудным молоком или искусственной молочной смесью [7, 34]. Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует избегать грудного вскармливания от 8 до 12 ч после приема суматриптана и 24 ч после приема других триптанов [35].

Противорвотные препараты из класса антагонистов дофамина, такие как метоклопрамид, эффективны и могут применяться во время беременности и в период лактации в течение короткого периода времени. При длительном их использовании могут возникать побочные эффекты в виде лекарственной дистонии, тардивной дискинезии, синдрома паркинсонизма [8, 14]. В качестве альтернативы для лечения тяжелой тошноты и рвоты, связанной с мигренью, может быть рассмотрен ондансетрон, относящийся к селективным антагонистам 5-HT3-рецепторов [8].

Эрготаминсодержащие препараты абсолютно противопоказаны во время беременности ввиду высокого риска развития гипертонических сокращений матки и спазма сосудов, что может оказать неблагоприятное воздействие на плод [24].

Профилактическое лечение

В профилактическом лечении мигрени на этапе планирования беременности стоит прекратить применение противоэпилептических средств, таких как топирамат или вальпроевая кислота, в связи с тератогенными свойствами этих лекарственных препаратов [8, 14], также стоит прекратить использовать моноклональные антитела к кальцитонин-ген-родственному пептиду (calcitonin gene-related peptide — CGRP) (эренумаб и фреманезумаб) за 5—6 мес до начала планирования беременности [36]. При этом следует отметить, что на основании имеющихся ограниченных данных применения антител к CGRP на этапе планирования и во время беременности не установлена связь между лечением этими препаратами и развитием нежелательных явлений у беременных и плода [4]. В недавнем анализе 94 клинических случаев применения моноклональных антител к CGRP (к лиганду или к рецептору) не сообщалось об их нежелательном влиянии на течение беременности, серьезных врожденных дефектах или увеличении числа потерь плода. Следует помнить, что CGRP играет важную роль в регуляции маточно-плацентарного кровообращения, уровни которого также повышаются во время беременности [4, 36, 37]. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (лизиноприл) и антагонисты ангиотензиновых рецепторов (кандесартан) противопоказаны на любом сроке беременности и также должны быть исключены на этапе планирования беременности [14].

Возможные лекарственные средства для профилактического лечения мигрени представлены в табл. 3.

Таблица 3. Профилактическое лечение мигрени у беременных женщин и в период лактации [5, 7, 8]

Примечание. (+) — рекомендовано; (+/–) — может быть рекомендовано, но с осторожностью; (— —) — противопоказано.

В редких случаях профилактическое медикаментозное лечение необходимо во время беременности для контроля высокой частоты и интенсивности приступов мигрени. Лечение может быть рекомендовано беременным женщинам с частотой более 3—4 приступов мигрени в месяц и/или с длительными тяжелыми приступами, особенно тем, кто не отвечает на симптоматическую терапию, при значительном снижении трудоспособности, а также обезвоживании, недостаточном питании из-за мигрени [24]. В первую очередь стоит отдавать предпочтение бета-адреноблокаторам — пропранололу или метопрололу в минимально эффективных дозах [7, 14, 24]. Если бета-блокаторы используются в течение всей беременности, то новорожденный должен находиться под наблюдением на предмет возможных побочных фармакологических эффектов, таких как брадикардия, гипотензия и гипогликемия [14].

Следующим можно рассмотреть назначение амитриптилина или венлафаксина в минимальной эффективной дозировке. Данная терапия может быть рекомендована женщинам с рефрактерной мигренью. Прием антидепрессантов не связан с повышенным риском врожденных аномалий, но может оказывать неонатальное воздействие при приеме в третьем триместре беременности [8, 14].

Ботулинический нейропротеин типа А имеет высокую молекулярную массу и не может проникать через плаценту. В опубликованном обзоре с использованием глобальной базы данных по безопасности компании Allergan показано, что распространенность неблагоприятных исходов и врожденных пороков развития плода в группе женщин, получавших ботулинический нейропротеин типа А до и во время беременности, составляет 2,7%, то есть не отличается от таковой в общей популяции беременных [38]. Неблагоприятные исходы беременности не могут быть связаны с применением ботулинотерапии. Применение ботулинического нейропротеина типа А в лечении хронической мигрени может сократить использование других потенциально тератогенных лекарственных средств, снизить частоту и интенсивность приступов головной боли и уменьшить потенциальный вред для плода, вызванный болью [4, 8, 38, 39]. Учитывая периферическое введение и большой молекулярный размер ботулинического нейропротеина типа А, ботулинотерапия может проводиться в период лактации [8, 40].

Периферические блокады анестетиками лидокаином или ропивакаином могут быть использованы для лечения и профилактики головных болей во время беременности и в период лактации [4]. В группе из 13 беременных пациенток с мигренью, рефрактерной к медикаментозному лечению, инъекции местного анестетика в область одного или нескольких периферических нервов (например, затылочный, ушно-височный, надглазничный, надблоковый нервы) привели к значительному снижению боли у 7 пациенток, снижению интенсивности у 2 пациенток и отсутствию ответа на лечение у 4 пациенток. Не было зарегистрировано никаких неблагоприятных эффектов для матери или для плода [41].

Заключение

Мигрень не оказывает вредного воздействия на течение беременности и на плод. Женщины, кормящие грудью, значимо реже испытывают приступы мигрени в период лактации. Еще на этапе планирования беременности пациенткам должна быть предоставлена достоверная и актуальная информация о заболевании, необходимо рекомендовать профилактическое лечение женщинам с частыми приступами мигрени и обучать их методам контроля боли до наступления беременности. Нелекарственные методы должны рассматриваться как основное и самостоятельное лечение при легких приступах головной боли, а также применяться в сочетании с медикаментозной терапией для контроля умеренных и тяжелых приступов мигрени. Существуют эффективные лекарственные средства, которые можно безопасно использовать для лечения мигрени во время беременности и в период лактации. Для купирования острого приступа мигрени могут быть использованы парацетамол, суматриптан, нестероидные противовоспалительные средства. Следует избегать приема эрготаминсодержащих препаратов во время беременности и в период лактации. Профилактическое лечение во время беременности может быть рассмотрено в определенных случаях для коррекции тяжелых приступов мигрени, которые значительно влияют на качество жизни пациентки. Допустимо применять бета-адреноблокаторы, антидепрессанты и ботулинотерапию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.