Головная боль, имитирующая мигрень с аурой, у пациента с болезнью Марфана

Сведения о головных болях при генетической патологии, в частности при синдроме Марфана, малочисленны и разрозненны. Приводим описание клинического случая эпизодической цефалгии у пациента с болезнью Марфана.

Пациент П., 35 лет, обратился на специализированный цефалгологический прием с жалобами на приступы головной боли, одно- и двусторонней, сильной, сопровождающейся тошнотой и рвотой. Приступам в 30% случаев предшествовали нарушения зрения — нечеткость зрения, которую пациент сравнивал со взглядом «через разбитое стекло», при этом нарушения чаще проявлялись в левом поле зрения. Зрительные расстройства продолжались около 20 мин, головная боль развивалась в течение 1—1,5 ч после них. Продолжительность приступа головной боли — до 25 ч. Пациент отмечал наличие продрома — слабость, сонливость на протяжении суток перед приступом. В качестве типичных провоцирующих факторов назвал физическое напряжение и разгибание в поясничном отделе позвоночника. При этом использовал разгибание в поясничном отделе в качестве маркера приближающегося приступа. Приступы повторялись с частотой 4—5 раз в месяц и не были связаны с переходом в вертикальное положение.

Из анамнеза известно, что приступами головной боли пациент страдает с 16-летнего возраста; на протяжении заболевания отмечал ремиссии до 5 мес. Для купирования болевого приступа использовал кеторол, нимесулид, аспирин, седалгин, катадолон. Триптаны, назначенные в связи с постановкой диагноза мигрени, оказались неэффективными.

Пациент является инвалидом 2-й группы в связи с болезнью Марфана; из перенесенных оперативных вмешательств отмечает протезирование митрального клапана и имплантацию искусственного водителя ритма сердца в 2019 г. Страдает миопией высокой степени (–11D). Наличие диагностированного синдрома Марфана в семье отрицает, однако мать пациента умерла в возрасте 27 лет от диссекции аорты.

В неврологическом статусе не выявлено очаговых симптомов. Пациент высокого роста (192 см), астенического телосложения.

КТ головного мозга (2019 г.) без патологических изменений. При КТ-ангиографии (2019 г.) выявлена S-образная извитость внутренней сонной и позвоночной артерий, а также вариант развития виллизиева круга (отсутствие кровотока по задней соединительной артерии). ЭЭГ (2019 г.) без патологии. На МРТ шейного отдела позвоночника (2016 г., 2019 г.) — дегенеративно-дистрофические изменения. Протрузии дисков C3—C4, C4—C5. В марте 2020 г. проведена люмбальная пункция. Ликвор бесцветный, прозрачный, давление ликвора нормальное. Белок 0,29 г/л, цитоз 2 (лимфоциты), глюкоза 3,35 ммоль/л, хлориды 116,9 ммоль/л.

При МРТ поясничного отдела позвоночника выявлены множественные менингоцеле на поясничном уровне (рисунок).

Множественные менингоцеле на магнитно-резонансной томограмме пациента П.

Проведено генетическое исследование на синдром CADASIL. Заключение: не обнаружено патогенных вариантов в зонах 1—6 и 11 гена NOTCH3; отсутствие генетических аберраций не исключает синдром CADASIL.

Осмотрен нейрохирургом: рекомендована госпитализация для подбора терапии и определения показаний к оперативному лечению. В связи с пандемией COVID-19 пациент был выписан из стационара досрочно.

Получал консервативную терапию: варфарин, сотагексал, диувер (постоянно), кроме того, диакарб, габапентин, тералиджен, фенибут, церебролизин, цитофлавин, амитриптилин, кортексин, топирамат. Эффекта от проводимого лечения не отмечал.

Диагноз: «Синдром Марфана. Аномалия развития спинного мозга (множественные менингоцеле на поясничном уровне) с нарушением ликвородинамики. Вторичная головная боль, вероятно, связанная с внутричерепной гипертензией, со зрительными нарушениями. Искусственный водитель ритма (2019 г.). Оперированный порок сердца (протезирование митрального клапана)».

Пациенту рекомендованы прием ацетазоламида и повторная консультация нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении менингоцеле.

Диагноз мигрени, являясь клиническим, может быть ошибочно установлен при некоторых других заболеваниях и состояниях, сопровождающихся сходной по характеристикам цефалгией. Кроме того, существует ряд заболеваний, при которых мигрень, в том числе мигрень с аурой, является компонентом клинической картины (например, синдром CADASIL).

Приступы сильной одно- и двусторонней головной боли у нашего пациента, продолжающиеся до 25 ч, с тошнотой и рвотой, с предшествующими атаке полностью обратимыми зрительными нарушениями продолжительностью около 20 мин, с фазой продрома практически полностью соответствуют диагностическим критериям Международного общества головной боли (IHS) для мигрени с аурой (типичная аура с головной болью). Вместе с тем нетипичным для мигрени и настораживающим явился провоцирующий фактор приступа — разгибание в поясничном отделе позвоночника.

Синдром Марфана — аутосомно-доминантное гередитарное заболевание с мультисистемным поражением соединительной ткани, проявляющееся патологией скелетно-мышечной, сердечно-сосудистой систем, глаз, кожи и оболочек мозга. Наиболее тяжелыми и жизнеугрожающими являются кардиоваскулярные нарушения, включая патологию аорты и клапанов сердца [1]. Распространенность синдрома Марфана составляет от 1:5000 до 1:10 000 с равным соотношением лиц мужского и женского пола среди пациентов. С синдромом Марфана ассоциированы более 1000 генетических мутаций; в большинстве случаев обнаруживается доминантная мутация гена FBN1 на хромосоме 15, кодирующего белок фибриллин-1. Семейный анамнез прослеживается у 75% пациентов, у остальных предполагается наличие «новой» мутации [2]. В настоящее время диагноз устанавливается в соответствии с Гентскими критериями второго пересмотра (2010 г.) [2].

Наиболее характерными для синдрома Марфана считаются нарушения в сердечно-сосудистой системе, включая диссекцию аорты [1], аневризмы [3], патологию клапанов сердца, а также скелетно-мышечные нарушения и эктопия хрусталика [4, 5]. Неврологические проявления синдрома Марфана в основном связаны с поражением мозговых оболочек. Эктазия твердой мозговой оболочки обнаруживается у 63—92% взрослых пациентов с синдромом Марфана, наиболее часто в люмбосакральном отделе, проявляясь болью в спине, головными болями, моторными и сенсорными расстройствами в нижних конечностях [6, 7]. Симптомы обычно усиливаются в вертикальном положении и уменьшаются в положении лежа. Дуральная эктазия приводит к нарушению коркового слоя тел позвонков, формированию переднего менингоцеле [8]. Описаны спонтанные разрывы твердой мозговой оболочки у пациентов с синдромом Марфана с развитием синдрома внутричерепной гипотензии [9, 10]; обсуждается также возможная гипермобильность спинного мозга [7] и цереброваскулярные расстройства по механизму кардиогенной эмболии [11].

Болевые синдромы различной локализации часто встречаются при синдроме Марфана (в 47—91,5% наблюдений, по разным оценкам) и в большинстве случаев обусловлены патологией опорно-двигательной системы [12]. Сведения о головных болях у пациентов с синдромом Марфана немногочисленны и представляют собой описания единичных клинических случаев. Так, A.M. Vandersteen и соавт. сообщили о персистирующей ретроорбитальной цефалгии у пациентки с синдромом Марфана и асимптомной аневризмой глазничной артерии [11]. Случай классической тригеминальной невралгии у пациентки с синдромом Марфана, элонгацией основной артерии и нейроваскулярным конфликтом описали S. Sakakura и соавт. [13]. Мигренозная головная боль отмечена в анамнезе у пациента с синдромом Марфана и диссекцией аорты [14]. I. Bekavac и J.I. Halloran, описывая пациентку с синкопальными состояниями и менингоцеле поясничного отдела, отметили у нее головные боли и зрительные расстройства перед приступом, связав развитие симптомов с повышением внутричерепного давления при компрессии менингоцеле [15].

Подобным, очевидно, является и механизм развития приступов головной боли со зрительными нарушениями у нашего пациента: разгибание в поясничном отделе позвоночника, уменьшая передне-задний размер позвоночного канала, вероятно, способствует развитию эпизода внутричерепной гипертензии и появлению характерной цефалгии со зрительными симптомами.

Тактика в отношении пациентов с менингоцеле помимо симптоматической терапии включает нейрохирургическую помощь [16].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.