Головная боль (ГБ) является наиболее распространенным неврологическим заболеванием у взрослых и одной из ведущих причин нарушения трудоспособности в мире. У детей и подростков ГБ оказывает значимое влияние на физическое и психологическое состояние [1, 2]. Настоящая работа представляет обзор литературы по базам данных elibrary.ru, КиберЛенинка, PubMed, Scopus, Embase, Medline, Web of Science, Cochrane и Google Scholar с ключевыми словами: «головная боль», «мигрень», «головная боль напряжения», «дети», «подростки», «лечение», «профилактика».

Эпидемиология первичных головных болей у детей

Согласно современной классификации ГБ, к первичным ГБ (ПГБ) относятся мигрень, головная боль напряжения (ГБН), кластерная головная боль (КГБ), тригеминальные вегетативные цефалгии (ТВЦ) и другие ПГБ [3]. Исследования, проведенные в Европейском Союзе, показали, что ГБ регистрируется ежегодно у 79% детей и подростков, являясь не только значимой медицинской, но и экономической проблемой стоимостью более 100 млрд евро в год [4]. По данным исследования глобального бремени болезней 2016 г., мигрень в возрастной группе 15—49 лет являлась ведущей причиной нетрудоспособности [5], что подчеркивает важность раннего выявления и эффективного лечения, хотя именно в этом аспекте наблюдаются серьезные пробелы.

Данные анонимного анкетирования позволяют получить информацию о социально-семейных факторах и влиянии ГБ на повседневную деятельность детей, но есть расхождение между данными структурированных интервью и проспективных дневников: 50% подростков в интервью отрицают наличие ГБ, тогда как в дневниках отмечают ее наличие [6]. Факт указывает на то, что многие подростки могут недооценивать свои болевые ощущения, что ведет к недооценке распространенности состояния.

ГБ является причиной ограничения социальной и физической активности, частых пропусков занятий в школе, снижения академической успеваемости. Дети с ГБ часто имеют эмоциональные и поведенческие проблемы, включая депрессию и тревогу, которые оказывают негативное влияние на физическое и ментальное здоровье. Следствием вышеуказанного могут быть не только личные трудности, но и значительное влияние на членов семьи, негативное влияние на карьеру родителей. Такие выводы подтверждаются результатами научных исследований, в которых изучались поведенческие и эмоциональные симптомы при ПГБ у детей и связь между ПГБ и снижением школьной успеваемости детей и подростков [7, 8]. Отягчающим фактором ПГБ может быть алекситимия [9].

Метаанализ 2023 г. показал 11% распространенность мигрени у детей и подростков [1], что сопоставимо с данными более ранних исследований, показавших распространенность 7,7—9,1% [10, 11] и увеличение ее с возрастом от 5% среди детей 5—10 лет до 15% среди подростков [12]. Пик заболеваемости ГБ у детей приходится на 13 лет [13], а распространенность мигрени возрастает у девочек по мере приближения к подростковому возрасту [14]. Мигрень может серьезно сказаться на повседневной жизни, вызывая пропуски занятий в школе, снижение учебной успеваемости, эмоциональные и психопатологические нарушения [15, 16].

Следует принимать во внимание, что исследования имеют методологические различия, в том числе диагностические критерии и временные рамки, что снижает точность оценки распространенности в зависимости от возраста и пола. Вариабельность методов получения информации, включающих как самоотчеты, так и анкеты, заполняемые родителями для младших детей, увеличивает неоднозначность данных. Наблюдение и лечение пациента врачом, не являющимся специалистом по детской ГБ, также может привести к гипо- или гипердиагностике ПГБ.

В детской неврологии ГБН часто встречается как один из основных типов ПГБ. Несмотря на значительную распространенность, ГБН у детей зачастую недооценивается врачами. Диагностика может быть затруднена из-за частого перекрывания симптомов с мигренью: приступы мигрени у детей могут проявляться симптомами ГБН и, наоборот, ГБН может иметь характеристики мигрени.

Заболеваемость ГБН, по данным разных авторов, колеблется от 0,9% до впечатляющих 72,3% [17, 18]. Метаанализ 23 исследований показал среднюю распространенность ГБН среди девочек 11%, среди мальчиков 9%. Частота эпизодической ГБН варьирует в пределах 4—29%, хронической ГБН — 0,2—12,9% [1].

Относительно половых различий распространенности ГБН у детей данные указывают на незначительное преобладание у девочек — 1,2:1, что значительно меньше, чем соотношение 3:1, характерное для мигрени [1, 19]. В предподростковом возрасте ГБН встречается с равной частотой у мальчиков и девочек [20], но с наступлением полового созревания частота ГБН значительно возрастает у девочек, что может быть обусловлено гормональными изменениями, хотя влияние гормонов на ГБН существенно меньше, чем на мигрень [21]. Эти наблюдения подчеркивают сложность взаимосвязей между половыми аспектами и ГБН, требуя дополнительных исследований для более глубокого понимания этих закономерностей.

ТВЦ могут проявляться уже в детском возрасте симптомами, сходными с симптомами взрослых пациентов. В частности, детские случаи КГБ полностью соответствуют критериям международной классификации головных болей (МКГБ-3), кроме максимальной частоты атак (до 6 в день против 8 у взрослых). Отмечается, что краниальные вегетативные симптомы и беспокойство встречаются у детей реже [22]. КГБ, самая частая форма ТВЦ, редко встречается у детей (0,1% среди 18-летних юношей в Швеции) и обычно дебютирует в возрасте 5—19 лет [23].

В связи с низкой распространенностью и возможным перекрытием симптомов с другими ГБ, такими как мигрень, необходима повышенная настороженность для своевременной диагностики ТВЦ у детей. Информация о распространенности других форм ТВЦ (пароксизмальная гемикрания и синдром SUNCT/SUNA) остается крайне недостаточной. Важным аспектом является то, что 10% ГБ у дошкольников оказываются неклассифицируемыми вариантами или диагностируются как периодические синдромы детства, что обусловливает сложности, с которыми сталкиваются клиницисты при диагностике и классификации ГБ в этой возрастной категории пациентов [24].

Генетические аспекты мигрени и головной боли напряжения

Идентификация генетических факторов, связанных с мигренью, остается сложной задачей из-за эпизодической природы заболевания и высокой клинической и генетической гетерогенности. Британское исследование, выполненное с применением полногеномного поиска ассоциаций (GWAS, genome-wide association studie) в 2018 г. изучило 74 461 человека, у которых в предыдущем месяце была ГБ, нарушавшая повседневную активность, и 149 312 человек контрольной группы [25]. У большинства пациентов, вероятно, наблюдалась ГБН, реже — мигрень. В этом исследовании выявлено 28 локусов восприимчивости к ГБ, из которых 14 уже были идентифицированы ранее при мигрени, а 14 были новыми. Большинство потенциальных генов ГБ было нейрональным, а не сосудистым. Это исследование выявило общую генетическую основу между фенотипом ГБ и многими психологическими особенностями, связанными с уязвимостью к депрессии и негативным эмоциям, что подчеркивает важность связи между ГБ и психическими заболеваниями и иными болезненными состояниями [26].

Другое исследование, также выполненное методом GWAS 2084 тайваньских пациентов и 11 822 контрольных лиц соответствующего возраста и пола, идентифицировало два локуса, rs10493859 в TGFBR3 и rs13312779 в FGF23, оба функционально значимые для сосудистой функции и мигрени, тесно связанные с ГБ, о которой сообщают сами пациенты [27].

Необходимы крупномасштабные исследования для картирования всех локусов восприимчивости к мигрени для понимания, как эти геномные варианты приводят к фенотипам мигрени. Фармакогенетика может помочь спрогнозировать терапевтический ответ и определить лечение с лучшим профилем безопасности и эффективности [28].

Современные данные указывают на сложное взаимодействие между генетическими предрасположенностями к ГБН и окружающей средой, что делает ее примером мультифакториального расстройства, в котором и генетические, и внешние факторы играют значимую роль. Частая эпизодическая и хроническая ГБН вызываются комбинацией факторов генетических и окружающих среды, а редкая эпизодическая ГБН в основном обусловлена факторами окружающей среды [29, 30]. Этот факт подчеркивает различие между ГБН и мигренью, для которой характерна более выраженная генетическая предрасположенность.

В отношении генов, которые могут быть ассоциированы с ГБН, рассматриваются гены, кодирующие метаболизм и транспорт нейромедиаторов (серотонин и дофамин) [31—33]. Эпигенетические факторы могут влиять на экспрессию этих генов, изменяя реакцию индивидуума на внешние стрессоры.

Генетические исследования ГБН находятся на раннем этапе развития, но уже сейчас можно утверждать, что это заболевание обусловлено взаимодействием множества генов, связанных с регуляцией ноцицепции, нейромедиаторной активности и стресс-ответа. Будущие исследования, включая геномные исследования (GWAS) и анализ эпигенетических характеристик, помогут глубже понять механизмы развития ГБН и, возможно, откроют новые терапевтические мишени для лечения этого распространенного заболевания [34].

Гормоны и кальцитонин-ген-родственный пептид

С началом пубертатного периода у девочек наблюдается значительное увеличение распространенности мигрени, превышающее показатели у мальчиков [35]. Относительный риск тяжелой мигрени в первые дни менструации увеличивается в 3,4 раза [36]. При предменструальной мигрени около 60% женщин с мигренью испытывают приступы за 2 дня до и 3 дня после начала менструации [36, 37]. Менструальной мигренью страдают около 20—25% женщин с мигренью в общей популяции и 22—70% пациенток, обращающихся в клиники по лечению ГБ [38]. Истинная менструальная мигрень является мигренью без ауры, возникает исключительно в первые 1—2 дня менструации. Если приступы возникают и в другие фазы цикла, это классифицируется как мигрень, связанная с менструацией [3].

У женщин и девушек приступы перименструальной мигрени связаны со значительно большей инвалидизацией, чем неменструальные приступы. Неправильная интерпретация диагностических критериев привела к противоречивым результатам в исследованиях показателей распространенности, клинических характеристик и реакции на лечение. Важно, что исследователи часто не различают перименструальные приступы у женщин с диагнозом «менструальная мигрень» и приступы, связанные со случайной менструацией. Были идентифицированы два патофизиологических механизма перименструальной мигрени: синдром отмены эстрогена и выброс простагландинов. Стратегии лечения, направленные на эти механизмы, могут быть эффективны, но доказательств этому недостаточно [38].

Кальцитонин-ген-родственный пептид (Calcitonin Gene Related Peptide — CGRP) способен вызывать сильную вазодилатацию, участвует в модуляции моторных, сенсорных и ноцицептивных сигналов, поддерживает фоновую активность нейронов ядра тройничного нерва, влияет на тригеминоцервикальную систему, являясь значимым фактором патофизиологии мигрени [39—42].

Различные профили половых гормонов могут влиять на концентрацию CGRP у женщин с мигренью как до, так и после менопаузы [43]. Изучение половых особенностей показало, что антагонисты рецепторов CGRP (гепанты) эффективны при лечении острой мигрени у женщин, но неэффективны у мужчин. У мужчин и женщин с хронической мигренью антитела CGRP/CGRP-R одинаково эффективны. Эти данные подчеркивают возможные дифференциальные эффекты таргетной терапии CGRP в разных популяциях пациентов и необходимость лучшего понимания нейробиологии CGRP у мужчин и женщин [44].

Магний

Градиент концентрации ионов магния внутри и вне клетки существенно влияет на возбудимость нейронов, являясь важным аспектом патогенеза мигрени [45]. Магний — блокатор кальциевых каналов NMDA-рецепторов, а его дефицит вносит серьезный вклад в патогенез мигрени и ГБН, способствуя их хронизации [46, 47]. Более 30 лет назад показано, что низкий уровень магния облегчает корковую распространяющуюся депрессию в начале приступа мигрени и увеличивает частоту приступов, что особенно заметно у пациентов с семейной гемиплегической мигренью [48, 49].

Установлен факт влияния дефицита магния у девочек в период полового созревания на усугубление тяжести мигрени, инфузий магния — на значительное снижение интенсивности ГБ у ¹/₂ пациентов и эффективности препаратов магния для профилактики менструальной мигрени [50, 51]. Кроме влияния на нейрональную возбудимость, магний влияет на сосудистый тонус, что объясняет его эффективность при лечении мигрени у подростков [52, 53]. У детей и подростков с эпизодической ГБН цитрат магния сокращал количество дней с ГБ на 69,9%, снижал потребление анальгетиков на 65,4% и повышал общий уровень здоровья на 75,7% [54].

Современный опыт подтверждает высокий потенциал органических солей магния (пидолат, лактат, цитрат) как безопасного и эффективного средства для лечения и профилактики ГБ у детей и подростков, особенно в условиях ограниченного количества иных разрешенных и хорошо переносимых лекарственных препаратов в этой возрастной популяции [55].

Влияние семьи на головную боль у подростков

Предложенная более 10 лет назад модель влияния родительских факторов (поведенческие реакции и эмоциональное состояние) на адаптацию подростков к рецидивирующей ГБ показала, что частота ГБ у подростков и их повседневная активность могут ухудшаться из-за стресса, переживаемого родителями, их защитного поведения и снижения качества жизни всей семьи [56]. Подростки с частой ГБ, как правило, имеют хотя бы одного родителя, страдающего от ГБ, что способствует катастрофизации и усугублению восприятия боли у подростка [57—59].

В семьях подростков, страдающих от смешанной хронической боли, уровень родительского стресса и защитного поведения значительно увеличивает риск неудовлетворительного ответа на лечение ГБ у подростка. Это сочетание создает порочный круг, когда уход за подростком с рецидивирующей ГБ усугубляет родительский стресс и дезадаптивное поведение, что в свою очередь влияет на когнитивные функции подростка, его эмоциональный контроль, качество сна и уровень физической активности, поддерживая тем самым симптомы ГБ [60]. Психологическая коррекция дистресса родителей и их поведения может значительно улучшить прогноз для подростка [61]. Повторяющаяся ПГБ особенно опасна для развивающейся личности, вызывая психологический дистресс и поведенческие нарушения, что ассоциировано с увеличением симптомов депрессии и тревоги у подростков [62].

Насилие и жестокое обращение в детстве являются значимыми триггерами ГБ. Изучение психических расстройств, начинающихся в подростковом возрасте и продолжающихся до зрелости, подтверждает, что соматоформные жалобы, включая ГБ, более распространены у лиц, имевших неблагоприятный детский опыт. ГБ встречается в 2 раза чаще у лиц, переживших в детстве более двух травматических событий [63].

Потребление воды и кофеина

Адекватная гидратация имеет важное значение в лечении и профилактике ГБ. A. Kroon Van Diest и соавт. [64] подчеркивают важность для подростков постоянного потребления жидкости без кофеина (8—10 стаканов в день). Рандомизированное клиническое исследование 102 взрослых пациентов с оценкой по шкале Качество жизни при мигрени (MSQOL) показало, что употребление большего количества воды приводит к статистически значимому улучшению показателей MSQOL на 4,5 балла, а у 47% — к улучшению на 6 баллов по 10-балльной шкале по сравнению с контрольной группой [65].

Подростки с мигренью зачастую недостаточно потребляют негазированную жидкость. Оценка гидратационного статуса детей и подростков в возрасте 6—19 лет показала, что 54,5% из них имеют недостаточную гидратацию [66]. Согласно рекомендациям Европейского агентства по безопасности продуктов питания (EFSA), для детей в возрасте 4—8 лет ежедневная потребность воды в напитках и пище составляет около 1,6 л, для девочек 9—13 лет — 1,9 л, а для мальчиков того же возраста — 2,1 л [67]. Гидратация является важным компонентом комплексного подхода к профилактике мигрени как у подростков, так и у взрослых.

Злоупотребление кофеином среди подростков становится все более распространенным, что может усугублять или провоцировать ГБ. Этот аспект особенно важен для девочек-подростков, которые могут использовать диетическую колу как замену питания, не осознавая потенциального риска развития зависимости от кофеина [68]. Уже 30 лет назад американские школьники потребляли около 55% кофеина в составе безалкогольных напитков [69].

Избыточное потребление кофеина может быть недиагностированной причиной ПГБ у детей [70, 71]. Отмена кофеина у людей, привыкших к ежедневному потреблению даже небольших доз (около одной чашки кофе), может вызвать «головную боль при отмене кофеина», однако данный вид ГБ самостоятельно проходит в течение нескольких недель. Уменьшение потребления кофеинсодержащих напитков может снизить частоту ГБ у детей и подростков. В ходе 5-летнего исследования у 33 из 36 участников, потреблявших ежедневно значительные количества напитков кола, полное прекращение ГБ было достигнуто за 24 нед после отказа от их употребления [72].

Исследование учащихся 12—18 лет TEENs показало, что ГБ значительно чаще возникали у тех подростков, которые избыточно употребляли кофеин (30,9% против 24,7%, p=0,009) [73]. Для старших подростков (14—18 лет) избыточное потребление кофеина было причиной удвоения риска развития мигрени и ГБН [74].

Питание, избыточный вес и физическая активность

Голодание, высокое потребление сахара, слишком строгие диеты и пропуски приемов пищи способствуют дебюту или усилению ГБ у детей и взрослых. Пропуск приема пищи часто сопровождается сильной ГБ и легкой тошнотой, зевотой, бледностью, потливостью, желанием сладкого и изменением настроения. Популяционное исследование учащихся подросткового и юношеского возраста показало, что регулярный прием пищи (особенно завтрака) ассоциирован со снижением частоты и интенсивности ГБ, 45,6% из более чем 800 респондентов страдали от приступов ГБ, связанных с анорексией, те же подростки чаще пропускали занятия в школе [75].

Результаты испанского кросс-секционного исследования 1619 подростков показали высокую распространенность ГБ среди девочек и их связь с малоподвижным образом жизни, пропуском завтрака, курением и избыточным потреблением кофеина [73], такая же закономерность обнаружена в итальянском исследовании [76].

Ожирение и ГБ являются двумя распространенными состояниями, частота которых за последние десятилетия возросла. Недавние исследования показали значительную связь между ожирением и мигренью, но не с ГБН. Эта ассоциация объясняется общими путями контроля голода и инициации мигрени [77]. Ожирение увеличивает риск мигрени на 40—80%, и этот риск прямо коррелирует со степенью ожирения [78]. Анкетирование 5847 норвежских подростков, показало, что избыточный вес или ожирение повышают риск мигрени в 2 раза, а рецидивирующие ГБ ассоциируются с избыточным весом, курением и малоподвижным образом жизни, независимо от того, рассматривались ли эти факторы в отдельности или в комбинации [79].

Вне зависимости от типа мигрени высокий индекс массы тела ассоциирован с увеличением частоты и тяжести ГБ и является фактором трансформации эпизодической мигрени в хроническую форму [80], увеличения частоты ГБ и пропуска школьных занятий [81], а снижение веса благоприятно влияет на частоту и тяжесть ГБ [82].

Недостаточная физическая активность может способствовать развитию мигрени, увеличивая частоту приступов [83]. У подростков с мигренью наблюдается тенденция к малоактивному образу жизни, что существенно отличает их от общей популяции сверстников, занимающихся физическими упражнениями в свободное время. Аэробная активность может существенно снижать частоту и интенсивность мигренозных приступов и уменьшать их продолжительность [84—86]. Сравнение профилактического приема топирамата с нефармакологическими методами (релаксация и аэробные упражнения) показало равную эффективность физических упражнений и фармакотерапии в профилактике приступов мигрени [87]. Легкие непрерывные и более интенсивные интервальные тренировки могут быть эффективны для снижения частоты дней с мигренью после 12-недельного периода тренировок, причем более интенсивная программа оказалась эффективнее [88].

Физическая активность может вызывать биологические реакции острой фазы, некоторые из которых могут способствовать развитию приступа мигрени. Для таких пациентов необходима разработка индивидуальных программ постепенного увеличения физической активности.

Курение и алкоголь

Изучение связи между курением и ГБ является сложной задачей из-за трудностей точной классификации типа, количества и частоты курения, что делает выводы о роли курения в патогенезе ГБ крайне противоречивыми. Никотин проникает через гематоэнцефалический барьер, активно взаимодействуя с нейронными рецепторами различных областей мозга, включая кору, гиппокамп, таламус, гипоталамус, средний мозг и ствол мозга [89].

Исследование 8040 подростков показало, что курение сигарет повышает относительный риск ГБ у подростков по сравнению с некурящими [90], что совпадает с выводами перекрестного исследования в Хорватии [91]. Крупные популяционные исследования показали тесную связь кластерной ГБ с курением [92, 93].

Алкоголь может быть триггером ГБ у взрослых и подростков, 75% пациентов с мигренью рассматривают алкоголь как один из основных пищевых триггеров, способствующих развитию приступов [94]. У пациентов с мигренью алкоголь-индуцированная ГБ часто имитирует симптомы типичной мигрени, что осложняет правильную диагностику.

Как правило, люди с ПГБ реже употребляют алкоголь по сравнению с теми, кто не страдает от ГБ. Анкетирование 1547 пациентов с ГБ, показало, что ¹/₂ респондентов избегали алкоголя, что значительно выше, чем в общей популяции, а многие из них указывали алкоголь как потенциальный или вероятный триггер ГБ [95].

У подростков алкоголь является фактором трехкратного увеличения риска ГБ, особенно при употреблении алкогольных коктейлей [74]. Воздействие табачного дыма и алкоголя в период беременности ассоциировано с повышенной вероятностью развития хронической ГБ у детей в раннем подростковом возрасте [96].

Заключение

ПГБ у детей и подростков являются полиэтиологичным клиническим феноменом, результатом взаимодействия генетических, средовых и культуральных факторов. ПГБ требуют интегративного подхода, объединяющего фармакологические и нефармакологические методы лечения. Выявление и модификация психосоциальных триггеров, оптимизация питания, корректировка уровня физической активности и учет генетических и гормональных факторов являются ключевыми элементами разработки эффективных стратегий профилактики и управления ПГБ в детском возрасте. Наряду с известными факторами остаются недостаточно изученные, требующие дальнейших исследований для определения полноценной стратегии профилактики и лечения.

Работа выполнена за счет гранта Академии наук Республики Татарстан, предоставленного молодым кандидатам наук (постдокторантам) с целью защиты докторской диссертации, выполнения научно-исследовательских работ, а также выполнения трудовых функций в научных и образовательных организациях Республики Татарстан в рамках Государственной программы Республики Татарстан «Научно-технологическое развитие Республики Татарстан».

The study was funded by a grant from the Academy of Sciences of the Republic of Tatarstan, provided to young candidates of sciences (postdoctoral students) to defend their doctoral thesis, conduct research, and work in research and educational organizations of the Republic of Tatarstan as part of the State Program of the Republic of Tatarstan, «Scientific and Technological Development of the Republic of Tatarstan».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.