Индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее: модификация раздела «Вождение» русскоязычной версии опросника

Индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее (далее — Индекс) разработан (1991) для оценки влияния на повседневную активность симптомов, ассоциированных с последствиями хлыстовой травмы шеи (ХТШ) [1]. В дальнейшем его применяли и при других нозологических формах — при неспецифической боли в шее (НБШ), шейной радикулопатии (ШР), цервикогенной головной боли (ЦГБ) и мигрени [2—8]. Моделью для его создания послужил опросник Освестри — Индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в нижней части спины [1, 2]. Среди всех аналогичных опросников Индекс признан наиболее надежным [9].

Однако его конструктная валидность — способность измерять ограничение жизнедеятельности только из-за боли в шее (как указано в его названии) была не раз подвергнута сомнению [7—14]. Одна из причин заключается в том, что 1-й раздел Индекса оценивает интенсивность боли в шее (БШ), а 5-й раздел — интенсивность головной боли (ГБ). Несомненно, что оба эти симптома могут влиять на повседневную активность. Оба симптома могут иметь место как при вторичных ГБ (в частности, при ГБ, ассоциированной с травмой шеи), так и при первичных ГБ — головной боли напряжения (ГБН) и мигрени. Именно интенсивность ГБ может влиять на повседневную активность пациентов с первичными ГБ. Кроме того, при первичных ГБ интенсивность БШ может быть обусловлена не скелетно-мышечной дисфункцией, а интенсивностью приступа ГБ, в частности мигрени. Поэтому название Индекса не совсем точно отражает его конструкт, поскольку на степень ограничения жизнедеятельности, измеренную по этому опроснику, потенциально может влиять как БШ, так и ГБ [7, 8, 11].

Критике подвергалась не только конструкция опросника в целом, но и структура его отдельных разделов [10, 12, 13, 15]. Во-первых, раздел «Поднимание предметов», заимствованный из опросника Освестри, не отражает постепенное снижение этой функции по мере усиления БШ [15]. Поэтому в русскоязычной версии Индекса он заменен разделом «Подвижность шеи», в большей степени отражающим нарушение этой функции именно из-за БШ [16]. Во-вторых, в оригинальном опроснике раздел «Головная боль» оценивает как частоту ГБ, так и ее интенсивность, что недопустимо в одномерных шкалах [13, 15]. Поэтому в русскоязычной версии Индекса этот раздел оценивает только интенсивность ГБ [16]. В-третьих, при заполнении опросника достаточно часто остается пропущенным раздел «Вождение», поскольку многие респонденты не водят машину, а пользуются общественным транспортом. Поэтому не случайно, что в современном систематическом обзоре с метаанализом (2024), посвященном психометрическим свойствам Индекса, рекомендовано уделить внимание свойствам отдельных разделов опросника [14].

Возвращаясь к разделу «Вождение» необходимо заметить, что анкеты с пропущенными разделами исключаются из различных статистических расчетов, что может искажать истинную картину влияния БШ и ГБ на способность совершать поездки. Поэтому, модификация раздела «Вождение» позволила бы оценивать влияние БШ и ГБ не только в выборке автолюбителей и профессиональных водителей, но и в выборке пациентов, предпочитающих общественный транспорт.

Цель исследования — модификация раздела «Вождение» русскоязычной версии Индекса и дальнейшая оценка психометрических свойств модифицированного опросника.

Исследование проведено на базе Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова и Клиники восстановительного лечения «Качество жизни». В исследование вошли амбулаторные пациенты, предъявляющие жалобы на БШ.

Критерии включения: 1) неспецифическая БШ, обусловленная скелетно-мышечной дисфункцией; 2) БШ, потенциально ассоциированная с ГБ — ГБН, мигренью или ЦГБ. При постановке диагнозов руководствовались Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и диагностическими критериями русскоязычной версии Международной классификации головной боли (МКГБ; 3-е издание) [17].

Критерии исключения: 1) боль в шее, сопровождающаяся симптомами радикулопатиии или нейропатии; 2) боль в шее, обусловленная специфическими причинами, такими как травма, ревматоидный артрит, метастазы опухоли и т.п. В исследуемые группы не включали пациентов с онкологическими заболеваниями, органическими заболеваниями нервной системы, деменцией, выраженными психическими нарушениями, а также пациентов моложе 18 лет и старше 65 лет.

На первом этапе из числа анкет, заполненных пациентами Клиники восстановительного лечения «Качество жизни» в период с 2021 по 2023 г., рассчитали долю анкет с пропущенным разделом «Вождение». В качестве анкеты использовали модифицированную русскоязычную версию Индекса, в которой раздел «Поднимание предметов» заменен разделом «Подвижность шеи», а раздел «Головная боль» оценивает только интенсивность головной боли, но не ее частоту [16].

При модификации Индекса руководствовались Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [18]. Название раздела «Вождение» изменили так, чтобы оно отражало две способности: «передвигаться в транспорте в качестве пассажира» (d 470) и «управлять транспортом в качестве водителя» (d 475). Утверждения формулировали в разговорном стиле, понятном 12-летнему ребенку, но не в официально-деловом стиле, свойственном МКФ [19].

«Эффект пола и потолка» оценивали по числу минимальных и максимальных значений для каждого раздела Индекса. «Эффект пола и потолка» присутствует в тех случаях, когда более 15% респондентов присваивают тому или иному разделу опросника минимальное («эффект пола») или максимальное («эффект потолка») значение [20].

Факторный анализ проводили методом каменистой осыпи и методом выделения главных компонент с вращением promax, предполагающим, что факторы могут коррелировать между собой. Выявленный фактор должен был удовлетворять следующим трем условиям: 1) точку перегиба можно легко определить на графике методом каменистой осыпи; 2) собственное значение фактора >1; 3) фактор должен объяснять >10% дисперсии значений переменных [21—23].

Под числовыми значениями факторных нагрузок понимали коэффициент корреляции r Пирсона между разделами Индекса и выявленными факторами. Факторные нагрузки интерпретировали следующим образом: 0,32—0,44 — нагрузка слабая, 0,45—0,54 — нагрузка умеренная, 0,55—0,62 — нагрузка хорошая, 0,63—0,70 — нагрузка очень хорошая, >0,71 — нагрузка отличная. За точку отсечения приняли факторную нагрузку=0,35 [24].

Кластерный анализ проведен методом k-средних. Мы предположили, что этот метод позволит выявить закономерности группирования пациентов с БШ и с ГБ в кластеры на основе определенных признаков, например по нозологии [23]. Мы предположили, что различия в степени ограничения жизнедеятельности при НБШ и БШ, ассоциированной с мигренью, проявятся в распределении пациентов по различным кластерам.

На первом этапе из числа анкет, заполненных пациентами Клиники восстановительного лечения «Качество жизни» в 2021—2023 гг. (n=194), рассчитали долю анкет с пропущенным разделом «Вождение» (n=83); она составила 42,8%. Наши расчеты подтвердили необходимость модификации раздела «Вождение» с учетом данных пациентов, пользующихся общественным транспортом.

На втором этапе мы изменили название раздела «Вождение» на «Поездки на транспорте / вождение». Вместе с этим в каждое утверждение раздела «Вождение» добавили фразу «Я езжу на транспорте...», например: «Я езжу на транспорте / вожу машину без боли в шее».

На третьем этапе мы провели оценку психометрических свойств модифицированного Индекса.

Распределение по общему баллу Индекса не соответствовало нормальному (рис. 1): критерий Колмогорова—Смирнова d=0,098 при p<0,01; критерий Лиллиефорса p<0,01; W-критерий Шапиро—Уилка=0,94 при p<0,00001; критерий χ²=47,93, df=4, p=0,000.

Рис. 1. Оценка нормальности распределения по общему баллу по Индексу.

Во всей выборке общий балл составил в среднем 12±8 баллов (min=2; max=45). Медиана=12 баллам (IQR=8—18 баллов).

«Эффект пола и потолка» рассчитали в группе из 330 пациентов со следующими нозологиями: неспецифическая БШ, ГБН, ЦГБ и мигрень.

Табл. 1 показывает, что для всех разделов Индекса, за исключением №№1 и 3, получен «эффект пола», то есть более 15% респондентов присвоили этим разделам минимальное значение, соответствующее 0 баллов. Это можно объяснить тем, что у большинства (69%) пациентов нашей выборки была диагностирована неспецифическая БШ, в том числе сочетавшаяся с эпизодической ГБН. Как показано далее (табл. 3, рис. 4), на многие виды повседневной активности наших пациентов эти нозологические формы оказывали слабое влияние или не влияли.

Таблица 1. «Эффект пола» для разделов Индекса (n=337)

Таблица 3. Состав групп пациентов, сформированных на основе выявленных кластеров, по нозологиям (n=337)

Примечание. ГБ — головная боль; ГБН — головная боль напряжения; ЦГБ — цервикогенная головная боль; БШ — боль в шее; НБШ — неспецифическая боль в шее.

Рис. 4. График средних значений для каждого кластера. Метод k-средних (n=337).

Для удобства восприятия разделы Индекса, отражающие функции организма, виды повседневной активности и интенсивность боли, расположены на оси Х в порядке возрастания средних значений в 1-м кластере.

Факторный анализ методом каменистой осыпи (рис. 2) выявил максимальный перепад собственных значений факторов при переходе от 1-го фактора (5,18) ко 2-му фактору (1,06), что в соответствии с этим методом позволяет принять однофакторную модель опросника. Однако, поскольку значение 2-го фактора >1, мы можем предположить его потенциальную двухфакторную модель [12].

Рис. 2. График собственных значений факторов Индекса. Метод каменистой осыпи (n=337).

Факторный анализ методом выделения главных компонент выявил два фактора, объясняющих 62,4% дисперсии значений переменных. В 1-й фактор вошли все разделы опросника, кроме «Головная боль», «Концентрация внимания» и «Сон» (табл. 2, рис. 3). Этот фактор, объясняющий 51,8% дисперсии значений переменных и показавший отличную внутреннюю согласованность (α Кронбаха=0,90, коэффициент межпунктовой корреляции=0,57), назван «повседневная активность и боль в шее».

Таблица 2. Факторные нагрузки для двух факторов Индекса (n=337)

Рис. 3. График факторных нагрузок для двух факторов Индекса. Метод выделения главных компонент (n=337).

Разделы «Головная боль», «Концентрация внимания» и «Сон» составили 2-й фактор (см. табл. 2, рис. 3), объясняющий 10,6% дисперсии значений переменных. Однако его внутренняя согласованность оказалась недостаточной (α Кронбаха=0,64) при хорошем коэффициенте межпунктовой корреляции, который составил 0,57. Этот фактор назван «Нарушение ментальных функций и головная боль».

Раздел «Сон» можно было включить как в 1-й фактор, так и во 2-й фактор с факторными нагрузками, достаточными для выборки из 337 пациентов [24].

Корреляция между 1-м и 2-м факторами составила 0,56 при p<0,05.

Внутренняя согласованность всего опросника оказалась хорошей: α Кронбаха=0,89, коэффициент межпунктовой корреляции=0,47.

Кластерный анализ методом k-средних выявил три отдельных непересекающихся кластера (см. рис. 4).

В 1-м кластере основной жалобой была легкая БШ, не влияющая на повседневную активность или ограничивающая ее легко. Точка отсечения для 1-го кластера=10 баллам (Se=95%, Sp=98%, AUC=0,996 при p<0,001); пациенты, набравшие >10 баллов, составили 2-й кластер.

Во 2-м кластере средние значения интенсивности БШ и ГБ приближались к значению «умеренная боль» — 2 балла по Индексу. В этом кластере имели место умеренная БШ при чтении и во время поездок; легкое ограничение подвижности шеи; легкое нарушение концентрации внимания, сна, работоспособности и способности развлекаться. В целом повседневная активность пациентов 2-го кластера было ограничена умеренно. Точка отсечения для 2-го кластера=19 баллам (Se=100%, Sp=94%, AUC=0,996 при p<0,001); пациенты, набравшие >19 баллов, составили 3-й кластер.

В 3-м кластере средние значения интенсивности БШ и ГБ=2,5 балла — между умеренной и сильной болью по Индексу. В отличие от первых двух кластеров в 3-м кластере БШ и ГБ сильно ограничивали работоспособность пациентов, а также сильно влияли на такие виды активности, как чтение и поездки. У пациентов этого кластера была умеренно ограничена подвижность шеи; умеренно нарушена концентрация внимания, сильно нарушен сон и способность развлекаться. Потребность в посторонней помощи оценивалась преимущественно как легкая (см. рис. 2). В целом повседневная активность пациентов 3-го кластера была ограничена сильно.

На основе трех выделенных кластеров сформированы три группы пациентов, в каждой из которых проведен анализ по нозологиям (см. табл. 3).

Основную часть 1-й группы составили пациенты с НБШ (57,2%) и БШ, сопровождающейся ГБН (36,2%). Доля пациентов, страдающих мигренью (2,6%), ЦГБ (2%) и мигренью, сочетающейся с ЦГБ (2%), была небольшой — в сумме 6,6%.

Бóльшую часть 2-й группы (65,1%) составили пациенты с НБШ (29,4%) и БШ, сопровождавшейся ГБН (35,7%). Доля пациентов, страдающих мигренью (16,7%), ЦГБ (6,3%) и мигренью, сочетающейся с ЦГБ (11,9%), оказалась существенно выше, чем в 1-й группе, — в сумме 34,9%. Доля пациентов, страдающих различными формами ГБ, во 2-й группе оказалась достаточно высокой — около двух третей.

Пациенты с НБШ не вошли в 3-ю группу. Бóльшую ее часть (81%) составили пациенты с БШ на фоне мигрени (40,7%), ЦГБ (13,6%) и сочетания мигрени с ЦГБ (27,1%). Доля пациентов с НБШ, сопровождающейся ГБН, составила 18,6%.

Степень ограничения жизнедеятельности, измеренная по модифицированному Индексу в баллах, показала умеренную положительную корреляцию с интенсивностью БШ (r=0,62) и интенсивностью ГБ (r=0,62), измеренными по 11-балльной числовой рейтинговой шкале, а также со степенью центральной гиперсенситивности, измеренной по сокращенной версии опросника для оценки центральной сенситизации (r=0,47). Также нами получена умеренная корреляция (r=0,53) между интенсивностью БШ и интенсивностью ГБ.

Цель нашего исследования состояла в модификации раздела «вождение» русскоязычной версии Индекса. До модификации его заполняли только автолюбители и профессиональные водители. Его пропускали пациенты, пользующиеся общественным транспортом; их доля составляла 43% от общего числа опрошенных. Замена названия раздела названием «Поездки на транспорте / вождение», а также включение фразы «Я езжу на транспорте...» в каждое утверждение данного раздела полностью устранили пропуски. В итоге этот раздел Индекса объединил в себе два основных раздела МКФ, отражающих передвижение с использованием транспорта, — «Использование пассажирского транспорта» (d 470) и «Управление транспортом» (d 475) [18].

В нашем исследовании структуру модифицированного Индекса лучше описывала двухфакторная модель, несмотря на то что внутренняя согласованность 2-го фактора оказалась недостаточной (α Кронбаха=0,64), а его собственное значение (1,06) незначительно превышало 1. Для этих двух факторов выявлена умеренная положительная корреляция (r=0,56). Это согласуется с нашими предыдущими исследованиями психометрических свойств опросника, в котором разделы «Концентрация внимания» и «Головная боль» (а при ЦГБ еще и раздел «Сон») всегда составляли отдельный фактор [16, 25, 26]. Такой состав 2-го фактора можно объяснить наличием связи между ГБ и нарушением ментальных функций — способности концентрировать внимание и полноценно спать.

Бóльшую часть нашей выборки составили пациенты с ГБ, в том числе с мигренью. По нашему мнению, у этих пациентов опросник отражает степень нарушения различных функций (сна, концентрации внимания, подвижности шеи) и видов повседневной активности (работоспособности, чтения, мобильности) именно из-за ГБ, сопровождающейся БШ. При этом БШ может быть обусловлена как скелетно-мышечной дисфункцией, так и дисфункцией центральной нервной системы, свойственной хроническим и частым эпизодическим ГБ. В этом наше мнение совпадает с выводами Z. Liang и соавт. (2021, 2022), изучавших психометрические свойства Индекса при хронической и эпизодической мигрени [7, 8].

Кластерный анализ подтвердил наши наблюдения. Он выявил три кластера с легким, умеренным и сильным ограничением жизнедеятельности. Легкое ограничение жизнедеятельности (в среднем 7 баллов) имело место в группе пациентов с НБШ и ГБН, у которых основным симптомом была именно БШ, а ГБ отсутствовала или имела слабую интенсивность (см. рис. 4).

Умеренное ограничению жизнедеятельности (в среднем 15 баллов) имело место в группе пациентов с НБШ и ГБН умеренной интенсивности; однако 35% этой группы уже составили пациенты, страдающие ЦГБ и мигренью.

Сильное ограничение жизнедеятельности (в среднем 25 баллов) имело место в группе, состоявшей преимущественно из пациентов, страдающих мигренью и ЦГБ. Очевидно, что в этой группе на повседневную активность влияли оба симптома — ГБ и БШ, имеющие одинаковую интенсивность от умеренной до сильной (см. рис. 4). В этой группе более точным было бы следующее название опросника: «Индекс ограничения жизнедеятельности из-за головной боли и боли в шее».

Интервалы, определяющие степень ограничения жизнедеятельности в наших группах, соответствовали интервалам, рекомендованным как разработчиком оригинального опросника, так и МКФ [1, 18].

Таким образом, в результате модификации получена надежная версия Индекса, исключающая пропуски при заполнении анкет и дающая возможность оценивать использование пациентами транспорта как в роли пассажиров, так и в роли водителей. Это позволило включать в статистические расчеты все анкеты и анализировать данные всех пациентов, страдающих БШ и ГБ.

Индекс ограничения из-за боли в шее, модифицированный для оценки способности пациентов совершать поездки на транспорте, — надежный инструмент, обладающий хорошими психометрическими свойствами, готовый к использованию как в повседневной практике, так и в клинических исследованиях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.