Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сероусова О.В.

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Карпова М.И.

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Надточий Н.Б.

ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница»;
ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Короткова Д.Г.

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Василенко А.Ф.

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Нейровизуализация при головной боли: возможные находки и их интерпретация

Авторы:

Сероусова О.В., Карпова М.И., Надточий Н.Б., Короткова Д.Г., Василенко А.Ф.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский журнал боли. 2022;20(3): 52‑61

Просмотров: 3769

Загрузок: 146


Как цитировать:

Сероусова О.В., Карпова М.И., Надточий Н.Б., Короткова Д.Г., Василенко А.Ф. Нейровизуализация при головной боли: возможные находки и их интерпретация. Российский журнал боли. 2022;20(3):52‑61.
Serousova OV, Karpova MI, Nadtochii NB, Korotkova DG, Vasilenko AF. Neuroimaging in headache: possible findings and their interpretation. Russian Journal of Pain. 2022;20(3):52‑61. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/pain20222003152

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ле­карствен­но-ин­ду­ци­ро­ван­ная го­лов­ная боль: ха­рак­те­рис­ти­ка па­ци­ен­тов и ис­поль­зу­емых аналь­ге­ти­чес­ких пре­па­ра­тов до об­ра­ще­ния в спе­ци­али­зи­ро­ван­ный центр. Рос­сий­ский жур­нал бо­ли. 2024;(2):16-21
Роль каль­ци­то­нин-ген-родствен­но­го пеп­ти­да в па­то­фи­зи­оло­гии миг­ре­ни. Рос­сий­ский жур­нал бо­ли. 2024;(2):56-67
Осо­бен­нос­ти вы­бо­ра пре­па­ра­тов для ку­пи­ро­ва­ния прис­ту­пов миг­ре­ни и го­лов­ной бо­ли нап­ря­же­ния жен­щи­на­ми во вре­мя бе­ре­мен­нос­ти. Рос­сий­ский жур­нал бо­ли. 2024;(3):12-18
Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­нос­ти­ка эпи­леп­то­ген­ных субстра­тов не­яс­ной эти­оло­гии с по­мощью мо­ди­фи­ка­ции про­то­ко­ла стан­дар­тной МРТ. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(5):83-91
На­ру­ше­ния сна у боль­ных с ле­карствен­но-ин­ду­ци­ро­ван­ной го­лов­ной болью. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(5-2):93-98
Осо­бен­нос­ти пер­вич­ных форм го­лов­ной бо­ли при рас­се­ян­ном скле­ро­зе. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(6):70-73
Тре­вож­ные расстройства как ко­мор­бид­ные сос­то­яния при пси­хо­нев­ро­ло­ги­чес­ких за­бо­ле­ва­ни­ях у де­тей. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):56-64
Ана­лиз го­лов­ной бо­ли у па­ци­ен­тов дет­ско­го воз­рас­та, ее связь с хро­ни­чес­ким ри­но­си­ну­си­том на са­на­тор­но-ку­рор­тном эта­пе ле­че­ния. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(4):37-41
Окис­ли­тель­ный стресс в па­то­ге­не­зе хро­ни­чес­кой го­лов­ной бо­ли. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(10):35-40
Связь про­дук­тов пи­та­ния и ком­по­нен­тов пи­щи с час­то­той прис­ту­пов миг­ре­ни. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(12):30-35

Введение

Головная боль является одной из актуальных проблем клинической практики в связи с высокой распространенностью, сложностью дифференциальной диагностики и большим социально-экономическим бременем. Традиционно все головные боли подразделяются на первичные, для которых не обнаруживается никакой явной причины, и вторичные, когда дискретное повреждение или другое условие приводит к определенному фенотипу цефалгии [1]. Нейровизуализация для исключения внутричерепных структурных поражений зачастую является одним из основных этапов диагностики у пациента с жалобами на головную боль, при этом ценность данного исследования во многом определяется правильной оценкой клинической ситуации, адекватным выбором метода и качеством проведения визуализации, а также корректной интерпретацией находок. Необходимо отметить, что неверная трактовка ряда структурных изменений оказывает существенное ятрогенное воздействие на пациента и может приводить к ошибкам в диагностике и лечении цефалгии.

В свою очередь диагноз первичной головной боли является клиническим, основывается на диагностических критериях Международной классификации головной боли (МКГБ-3) и не предполагает наличия структурной патологии [2]. Тем не менее в последние годы широко обсуждаются наличие и клиническое значение морфофункциональных изменений в головном мозге при первичных головных болях, прежде всего, при мигрени. Хорошо известно, что мигрень является первичным хроническим нейрососудистым заболеванием с эпизодическими проявлениями, патофизиология которого сложна и до конца не выяснена [3]. Данное заболевание считается доброкачественным, однако в последнее время не исключается возможность его долгосрочных последствий, в частности связанных с повышением риска сосудистых заболеваний и когнитивных нарушений [4, 5]. Развитие томографических технологий сделало реальным изучение анатомических и функциональных изменений мозга у пациентов с мигренью. Результаты этих исследований значительно обогатили понимание нейробиологической основы мигрени, однако клиническое значение многих из этих находок неоднозначно и остается предметом дискуссий, а в реальной практике оценка выявленных изменений может вызывать значительные трудности у клинициста.

В данном обзоре представлены современные взгляды на рациональное использование нейровизуализации у пациентов с головной болью, описаны частые случайные находки при магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, не имеющие клинического значения, а также обобщены данные о структурных нарушениях в мозге при мигрени.

1. Нейровизуализация в дифференциальной диагностике головной боли

Поводом для включения нейровизуализации в план обследования пациента с головной болью обычно служит подозрение на наличие какой-либо органической причины болевого синдрома.

Общепризнанным является правило, что обязательной визуализации требуют пациенты, имеющие в истории болезни и при обследовании «красные флажки», т.е. признаки, определяющие высокую вероятность вторичного характера цефалгии [6] (табл. 1).

Таблица 1. Список «красных флажков» (симптомов SNNOOP10) для скрининга пациентов с головной болью, наличие которых повышает вероятность вторичного характера цефалгии. Адаптировано из источника [7]

Признак или симптом

Вероятная вторичная головная боль

1

Системные симптомы, включая лихорадку

Головная боль, связанная с инфекцией или несосудистой внутричерепной патологией, карциноидом или феохромоцитомой

2

Новообразования в анамнезе

Новообразование головного мозга; метастатическое поражение головного мозга

3

Неврологический дефицит (включая нарушение сознания)

Головные боли, связанные с сосудистой, несосудистой внутричерепной патологией; абсцессом мозга и другими инфекциями

4

Острое и внезапное начало головной боли

Субарахноидальное кровоизлияние и другие головные боли, связанные с патологией сосудов головы и шеи

5

Пожилой возраст (после 50 лет)

Гигантоклеточный артериит и другие головные боли, связанные с поражением сосудов головы или шеи; новообразования и другая несосудистая внутричерепная патология

6

Изменение паттерна головной боли или недавнее начало

Новообразования, головные боли, связанные с сосудистой и несосудистой внутричерепной патологией

7

Позиционная головная боль

Внутричерепная гипертензия или гипотензия

8

Усиление головной боли при чиханьи, кашле или натуживании

Пороки развития задней черепной ямки; аномалия Киари

9

Отек диска зрительного нерва

Новообразования и другая несосудистая внутричерепная патология; внутричерепная гипертензия

10

Прогрессирующая головная боль и нетипичная клиника

Новообразования и другая несосудистая внутричерепная патология

11

Беременность или послеродовой период

Головные боли, связанные с патологией сосудов головы и шеи; постпункционная головная боль; расстройства, связанные с гипертонией (например, преэклампсия); церебральный тромбоз синусов; гипотиреоз; анемия; сахарный диабет

12

Боль в глазу с вегетативными симптомами

Патология задней черепной ямки, области гипофиза или кавернозного синуса; синдром Толозы—Ханта; офтальмологические причины

13

Посттравматическое начало головной боли

Острая и персистирующая посттравматическая головная боль; субдуральная гематома и другая головная боль, связанная с патологией сосудов

14

Патология иммунной системы (ВИЧ)

Оппортунистические инфекции

15

Чрезмерное употребление обезболивающих лекарств или головная боль, индуцированная приемом нового лекарства

Головная боль от чрезмерного использования лекарств или головная боль, индуцированная приемом нового лекарства

К наиболее значимым симптомам опасности относят новую головную боль; изменение ранее стабильной картины головной боли; головную боль, которая внезапно достигает пикового уровня; головную боль, которая изменяется с положением тела; головную боль, пробуждающую пациента; головную боль, вызванную физической активностью или маневром Вальсальвы; дебют головной боли у лиц ≥50 лет; очаговые неврологические симптомы и менингеальные знаки; недавнюю травму; лихорадку; эпилептические приступы; историю злокачественного новообразования, сопутствующую ВИЧ-инфекцию или другую активную инфекцию, а также предшествующий инсульт или внутричерепное кровоизлияние [6].

Заслуживает внимания подход к использованию нейровизуализации при головной боли, предлагаемый Американской коллегией радиологов. Данные рекомендации основаны на выделении наиболее типичных сценариев развития головной боли с ранжированием первичных методов исследования для каждого из них, в последней версии документа выделяется семь клинических ситуаций (табл. 2).

Таблица 2. Критерии соответствия для различных вариантов головной боли Американской коллегии радиологов (версия 2019). Адаптировано из источника [8]

Сценарии развития головной боли

Наиболее предпочтительные методы визуализации

Методы, которые можно использовать

Методы, которые не стоит использовать

1. Внезапная сильная головная боль или «худшая головная боль в жизни»

КТ головы без КУ

КТ-ангиография головы с КУ

МР-ангиграфия головы без и с КУ

МРТ головы без и с КУ

2. Новая головная боль с отеком диска зрительного нерва

МРТ головы без КУ и с КУ

КТ головы без КУ

МРТ головы без КУ

КТ-венография с КУ

МР-венография без и с КУ

КТ головы с КУ

КТ головы без и с КУ

3. Новая или постепенно прогрессирующая головная боль с одним или несколькими «красными флажками»: подострая травма головы, связь с деятельностью или событием (сексуальная активность, физическое напряжение, положение тела), неврологический дефицит, известный или подозреваемый рак, иммуносупрессия или состояние с ослабленным иммунитетом, беременность, возраст 50 лет и старше

КТ головы без КУ

МРТ головы без КУ и с КУ

МРТ головы без КУ

КТ головы с КУ

КТ-ангиография с КУ

МР-ангиография без КУ и с КУ

КТ головы без КУ и с КУ

МРТ головы без КУ и с КУ

4. Новая головная боль. Классическая мигрень или головная боль напряжения. Нормальный неврологический статус

Все варианты КТ и МРТ головы и сосудов

5. Новая первичная головная боль, удовлетворяющая критериям вегетативной тригеминальной цефалгии

МРТ головы без КУ и с КУ

МРТ головы без КУ

КТ головы с КУ

КТ головы без КУ

МР-ангиография без КУ и с КУ

МР-ангиография без КУ

КТ-ангиография с КУ

6. Хроническая головная боль. Нет новых симптомов. Нет неврологического дефицита

Все варианты КТ и МРТ головы и сосудов

7. Хроническая головная боль. Появление новых симптомов или увеличение частоты головной боли

МРТ головы без КУ и с КУ

МРТ головы без КУ

КТ головы без КУ

КТ головы без и с КУ

КТ головы с КУ

МР-ангиография без КУ

КТ-ангиография с КУ

КТ-венография с КУ

МР-ангиография без КУ и с КУ

Примечание. МРТ — магнитно-резонансная томография; КТ — компьютерная томография; КУ — контрастное усиление.

Первый вариант — внезапная сильная головная боль или «худшая головная боль в жизни». Наиболее подходящим начальным методом визуализации является бесконтрастная КТ головы, отрицательное прогностическое значение КТ при ее выполнении в течение первых 6 ч после появления симптомов и интерпретации рентгенологом составляет 99,4—99,9% [9, 10]. КТ-ангиография может быть полезна в сочетании с бесконтрастной КТ головы в случаях положительного семейного анамнеза аневризматического субарахноидального кровоизлияния.

Следует отметить, что фенотип острой интенсивной головной боли также встречается при первичной громоподобной головной боли, синдроме обратимой церебральной вазоконстрикции, диагностика которого может потребовать дополнительных методов (МР-ангиография, КТ-ангиография, церебральная ангиография).

Второй сценарий — новая головная боль с отеком диска зрительного нерва. Наличие двустороннего отека диска зрительного нерва указывает на повышение внутричерепного давления. Дифференциальный диагноз должен проводиться с такими заболеваниями, как внутричерепной абсцесс, первичные или метастатические опухоли, гематомы, отек мозга, сообщающаяся или обструктивная гидроцефалия, идиопатическая внутричерепная гипертензия, церебральный венозный тромбоз.

Бесконтрастная КТ головы полезна для диагностики объемных процессов, таких как внутричерепное кровоизлияние, опухолевая дислокация, макроаденома, вызывающая компрессию хиазмы зрительного нерва, и гидроцефалии. При подозрении на тромбоз венозных синусов следует использовать КТ-венографию с контрастированием. МРТ головы в сравнении с КТ обеспечивает более точное дифференцирование паренхиматозных или менингеальных процессов. МР-венография может проводиться с контрастным усилением или без контрастирования, в зависимости от особенностей случая. МРТ головы, дополненная МР-венографией, повышает точность выявления венозной патологии.

Третий сценарий — новая или постепенно прогрессирующая головная боль с одним или несколькими «красными флажками»: подострая травма головы, связь с деятельностью или событием (сексуальная активность, физическое напряжение, положение тела), наличие неврологического дефицита, уточненный или подозреваемый рак, иммунодефицит или состояние с ослабленным иммунитетом, текущая беременность, возраст 50 лет и старше.

Пожилые пациенты с новой головной болью гораздо чаще страдают от внутричерепной патологии, такой как ишемический инсульт и новообразования [11]. В педиатрической популяции внутричерепные опухоли могут сопровождаться головной болью в 1/3 случаев [12]. Эти состояния почти всегда проявляются очаговыми неврологическими симптомами и/или признаками повышенного внутричерепного давления.

Первичные головные боли, связанные с кашлем, физической нагрузкой или сексуальной деятельностью, довольно редки. Нейровизуализация при них необходима для исключения процессов в задней черепной ямке, субарахноидального кровоизлияния и синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции.

Учитывая риск инфекций центральной нервной системы у пациентов с иммунодефицитом, помимо нейровизуализации, часто показан анализ спинномозговой жидкости.

При подозрении на острое внутричерепное кровоизлияние, значительную опухолевую дислокацию или гидроцефалию обычно бывает достаточно проведения бесконстрастной КТ головы. В то же время МРТ является лучшей альтернативой у больных, страдающих злокачественным новообразованием или имеющих иммуносупрессию. Дополнительное контрастирование повышает точность диагностики любого паренхиматозного процесса.

Четвертый вариант — новая головная боль, соответствующая критериям мигрени или головной боли напряжения при нормальном неврологическом статусе. Для пациентов, чья головная боль полностью соответствует диагностическим критериям МКГБ-3 при условии отсутствия «красных флажков», проведение нейровизуализации на начальном этапе диагностики не рекомендуется.

Пятый вариант — в качестве этого варианта Американская коллегия радиологов рассматривает новую головную боль, удовлетворяющую критериям вегетативной тригеминальной цефалгии. Учитывая обнаруженную необъяснимую связь автономных тригеминальных цефалгий с макроаденомой гипофиза, все подобные больные нуждаются в проведении нейровизуализации [8]. МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием и без него, включая оценку гипофиза, целесообразно выполнить хотя бы 1 раз в жизни при наличии односторонней головной/лицевой боли и локальных вегетативных симптомов. КТ головы также может выявить супраселлярную аденому гипофиза; однако она менее чувствительна, чем МРТ, для оценки селлярных процессов.

Шестой вариант — у пациента имеется хроническая головная боль, но нет новых симптомов и неврологического дефицита. У взрослых с типичной хронической мигренью при отсутствии каких-либо изменений в клинической характеристике цефалгии, без судорог и других очаговых неврологических симптомов нейровизуализация обычно не выполняется.

Седьмой вариант — хроническая головная боль, появились новые симптомы или увеличилась ее частота. Бесконтрастная КТ может быть достаточной для исключения кровоизлияния, значительной опухолевой дислокации или гидроцефалии, однако она должна быть использована только в случае невозможности проведения МРТ.

В клинической практике, как правило, решение об использовании нейровизуализации сложнее всего принимать в отношении пациентов с мигренью, учитывая высокую интенсивность цефалгии, разнообразие проявлений и подчас тревогу больного, предполагающего наличие у него серьезной причины заболевания. Тем не менее в нейровизуализации нет необходимости у пациентов с головной болью, соответствующей критериям мигрени, при нормальном неврологическом обследовании и отсутствии атипичных признаков или «красных флажков» — степень доказательств A (сильная рекомендация, доказательства высокого качества) [2, 6]. Эта позиция основывается на многочисленных исследованиях, которые продемонстрировали отсутствие заметных различий в частоте выявления структурной патологии при нейровизуализации больных с первичными цефалгиями по сравнению с популяцией в целом [13, 14]. Так, недавний систематический обзор Американского общества по изучению головной боли [15] включил 10 исследований полезности только КТ, 9 — только МРТ и 4 — и того, и другого. Основные аномалии включали хроническую ишемию или атрофию при КТ и МРТ, а также неспецифическое поражение белого вещества при МРТ. Клинически значимые нарушения при нейровизуализации у пациентов с мигренью без атипичных признаков или «красных флажков» наблюдались не чаще, чем среди населения в целом, где небольшая вероятность значимой находки зарегистрирована даже при полном отсутствии клинической симптоматики. Согласно метаанализу результатов МРТ головного мозга, полученных при сканировании более 20 000 бессимптомных людей, распространенность внутричерепного новообразования составляет 0,7%, а неопухолевые поражения, такие как кисты, сосудистые и воспалительные процессы, обнаруживаются в среднем у 2% пациентов [16].

Экспертами Европейской федерации головной боли (EHF) [6] был достигнут консенсус, согласно которому проведение МРТ у больных мигренью без ауры показана только в случае отсутствия эффекта от трех последовательно проведенных линий профилактической терапии. Кроме того, дополнительно рекомендуется проведение ультразвукового или магнитно-резонансного исследования сонных и позвоночных артерий в случае дебюта мигрени после 50 лет или при наличии сопутствующей цереброваскулярной патологии, а также оценка скорости оседания эритроцитов при подозрении на гигантоклеточный артериит.

При мигрени с аурой во многих случаях рекомендовано проведение МРТ головного мозга: необычная, длительная или стойкая аура; нарастание частоты, тяжести или изменение клинических признаков, первый или наихудший приступ мигрени, мигрень со стволовой аурой, мигрень со спутанностью сознания, мигрень с моторными проявлениями (гемиплегическая мигрень), мигрень позднего возраста, аура без головной боли (степень доказательств C, сильная рекомендация, доказательства низкого качества). При мигрени со стволовой аурой дополнительно необходимо выполнить МРТ сосудов головного мозга [6]. Принимая во внимание потенциал токсичности гадолиния, использование контрастного усиления при визуализации у пациентов с мигренью не показано, за исключением случаев подозрения на другое заболевание, например рассеянный склероз или опухоль [15].

В то же время, выполняя нейровизуализацию пациенту с мигренью, следует осознавать определенный риск выявления случайных и незначительных изменений, необходимость адекватного обсуждения с пациентом клинического значения результатов обследования [17].

2. Находки при нейровизуализации, не имеющие клинического значения

Результаты методов лучевой диагностики, как и любого другого диагностического теста, представляют собой ценную информацию для врача и пациента. Нередко в неврологии результат МРТ является ключом для постановки диагноза. Однако, несмотря на большой объем полезной информации, получаемой в ходе исследования, часто выявляются изменения, которые не имеют никакого отношения к клинической ситуации. Такие изменения принято называть случайными находками, что означает случайно выявленные изменения, не связанные с показаниями, по которым проводится визуализация, и которые не могут быть следствием имеющихся патологических состояний [18]. Случайные диагностические находки могут явиться источником негативных последствий для пациента, врача и системы здравоохранения в целом. Принимая во внимание важность данной проблемы, в Американской коллегии радиологов уже много лет функционирует отдельный комитет по случайным находкам, который занимается анализом этой проблемы и выпускает рекомендации по ведению пациентов со случайными находками [18].

Стоит отметить, что случайные находки в головном мозге возможны как при непосредственном КТ-исследовании или МРТ-исследовании головного мозга, так и при исследовании смежных областей (таких как мягкие ткани шеи, сосуды шеи, шейный отдел позвоночника, околоносовые пазухи, височные кости, орбиты, височно-нижнечелюстной сустав), при этом в зону сканирования неизбежно попадает какая-то часть головного мозга, и эти данные также обязательно должны быть проанализированы.

Неоднородность описанных в различных исследованиях выборок затрудняет полноценный анализ указанной проблемы. По сведениям разных авторов, количество случайных находок в головном мозге колеблется в пределах 2—34%, при этом количество значимых находок достигает 6,5—14%, а вариантов нормы — 18% [13, 17, 19—24].

По данным одного из крупных исследований, распространенность случайных находок в головном мозге среди клинически здоровых людей составила 2,7%, или 1 находка на каждые 37 исследований [16].

Особое значение среди случайных находок занимают изменения, которые не являются патологией, а представляют собой варианты нормального строения. Их можно распределить следующим образом: изменения оболочек мозга (арахноидальные грануляции [25], киста хориоидальной щели [26]), изменения желудочков (полость прозрачной перегородки [27], асимметрия боковых желудочков [28]), изменения паренхимы (кисты гиппокампальной борозды [26], выраженные периваскулярные пространства [29]). Все перечисленные изменения в ряде случаев могут представлять определенные диагностические сложности. Например, арахноидальные грануляции при крупных размерах или атипичном расположении могут имитировать деструктивный процесс или образование [30, 31] (рис. 1), крупные кисты хориоидальной щели или асимметричное неравномерное расширение периваскулярных пространств могут вызвать смещение смежных структур [32], расширенные периваскулярные пространства с перифокальной зоной T2-гиперинтенсивности могут имитировать опухолевую кисту [33]. Несмотря на возможные варианты, в подавляющем большинстве случаев данные находки имеют типичную картину и свои характерные признаки, в большинстве случаев легко диагностируются без применения контрастирования, не меняются с течением жизни, а их наличие не связано с повышенными рисками какой-либо патологии.

Рис. 1. Пациент 56 лет. Арахноидальная грануляция — КТ, аксиальная плоскость, костное окно.

Определяется крупный дефект левой теменной кости с внутренней стороны, границы четкие и неровные, без склероза.

К перечисленным состояниям в ряд случайных находок, не имеющих клинического значения, можно добавить и некоторые патологические процессы с определенными условиями: простая киста эпифиза при размере до 10 мм [34] (рис. 2), изолированный внутренний лобный гиперостоз у женщин постменопаузального возраста [35], «пустое» турецкое седло при отсутствии других признаков внутричерепной гипертензии [36], кальцинаты в области бледных шаров и зубчатых ядер мозжечка у пожилых пациентов («сосудистые» кальцинаты) [37], кисты сосудистых сплетений [28], единичные очаги T2-гиперинтенсивности без слияния и без лакун (1-я степень по шкале Fazekas) [38], изолированная венозная аномалия развития («венозная ангиома») [39], изолированная капиллярная телеангиэктазия [40], обызвествленная менингиома у пожилых пациентов без отека смежной паренхимы [41], арахноидальные кисты у бессимптомных взрослых пациентов размерами до 50 мм (рис. 3) [37, 42], изолированная mega cysterna magna [43].

Рис. 2. Пациент 16 лет. Киста эпифиза — МРТ T1 с контрастированием, сагиттальная плоскость.

Эпифиз имеет вид тонкостенной однокамерной кисты с однородным содержимым, близким по сигналу к ликвору, сдавления окружающих структур и патологического контрастирования нет.

Рис. 3. Пациент 18 лет. Арахноидальная киста — МРТ T2, аксиальная плоскость.

В правой лобной области определяется небольшая тонкостенная ликворная полость, смежная мозговая паренхима не изменена, смежная кость незначительно локально истончена.

К сожалению, нередко эти незначимые находки выносятся в заключение как патологический процесс, что влечет за собой негативные последствия (излишняя обеспокоенность пациента, повторные исследования, исследования с контрастированием) [18]. Поэтому для повышения безопасности пациента и рационального использования диагностических ресурсов от рентгенолога и невролога требуется достаточная осведомленность о частых рентгенологических находках, не имеющих клинического значения, и корректная их интерпретация.

3. Структурные изменения мозга при мигрени

Среди структурных изменений, нередко выявляющихся у пациентов с мигренью при нейровизуализации, следует отметить аномалии белого вещества (АБВ) и немые инфарктоподобные поражения (silent infarct-like lesions). Несомненно, в клинической практике интерпретация подобных находок вызывает значительные затруднения. Кроме того, проведенные в последние десятилетия исследования обнаружили, что структурные изменения мозга при мигрени могут включать изменения объема как серого, так и белого вещества, однако эти отклонения не определяются при рутинных режимах сканирования и представляют интерес преимущественно при обсуждении патофизиологии мигрени [44].

3.1. Аномалии белого вещества

АБВ, как правило мелкие, точечные, гиперинтенсивные, локализуются в глубоких подкорковых, перивентрикулярных и инфратенториальных структурах без сопутствующего масс-эффекта на T2 и FLAIR МР-изображениях [44] (рис. 4). Аномалии белого вещества при мигрени были тщательно изучены в клинических и популяционных исследованиях [45—51]. Вероятность обнаружения АБВ на обычных МР-томограммах головного мозга при мигрени в 2—4 раза выше по сравнению с контролем [45, 47, 48, 50, 52]. Более того, несколько исследований указывает на то, что мигрень с аурой, особенно у женщин, связана с повышенным риском таких аномалий [45, 46]. В исследовании M. Kruit и соавт. распространенность глубоких АБВ была выше у женщин с высокой частой приступов мигрени по сравнению с контрольной группой независимо от наличия ауры [53]. Дополнительный анализ той же популяции выявил, что гиперинтенсивные очаги были обнаружены в инфратенториальных структурах, мозжечке и стволе мозга у людей с мигренью [54]. Немые инфарктоподобные поражения были связаны с супратенториальными АБВ, но не с подтипом мигрени, частотой мигренозных приступов или инфарктом мозжечка. Интересно, что в исследовании T. Kurth и соавт. не обнаружено связи между клинической характеристикой головной боли, АБВ и когнитивными нарушениями [55]. Проспективное 9-летнее наблюдательное исследование CAMERA-2 было направлено на оценку ассоциации частоты приступов мигрени и прогрессирования/увеличения количества и объема изменений белого вещества [56]. Результаты показали, что женщины с мигренью (в частности, с мигренью без ауры) имели более высокую частоту развития АБВ по сравнению с контролем. Примечательно, что развитие таких аномалий не было связано с частотой приступов мигрени, продолжительностью, тяжестью или лечением мигрени. Также не выявлено связи между объемом аномалий и когнитивной дисфункцией при последующем наблюдении. Не отмечено никаких значимых ассоциаций между прогрессированием мигрени и инфратенториальными гиперинтенсивными очагами [56]. Еще одно недавнее проспективное исследование, A. Hamedani и соавт., не обнаружило никакой разницы в прогрессии АБВ между людьми с мигренью и без нее [50].

Рис. 4. Пациентка 54 лет, мигрень без ауры. Единичные неспецифические очаги в белом веществе — МРТ T2 FLAIR, аксиальная плоскость.

В правой гемисфере большого мозга единичные небольшие округлые субкортикальные и паравентрикулярные очаги T2-гиперинтенсивности, без слияния (1-я степень по Fazekas).

Патофизиологические механизмы, ведущие к развитию АБВ при мигрени, и гистопатологические их корреляты не являются полностью понятными. В качестве возможных механизмов предложены ишемические микрососудистые нарушения с последующей регионарной гипоперфузией головного мозга, нейрональная травма из-за активации металлопротеиназ при распространяющейся корковой депрессии, микроэмболия, коагуляция и эндотелиальная дисфункция [44].

3.2. Немые инфарктоподобные поражения

Немые инфарктоподобные поражения — это изменения на МР-изображениях или КТ-изображениях, определяемые как необъемные паренхиматозные дефекты размером не менее 3 мм, изоинтенсивные к сигналу цереброспинальной жидкости на всех последовательностях. Они могут быть окружены гиперинтенсивным ободком на FLAIR [44].

О высокой частоте немых инфарктоподобных поражений в вертебрально-базилярном бассейне, в основном в мозжечке, у пациентов с мигренью с аурой в сравнении с теми, у кого нет ауры, или с контролем сообщено в ряде исследований [53, 54]. В поперечном исследовании T. Kurth и соавт. немые инфарктоподобные поражения были обнаружены в основном в подкорковых структурах и базальных ганглиях у больных мигренью с аурой [55]. В небольшом когортном исследовании 100 женщин с хронической мигренью с аурой или без нее немые инфарктоподобные поражения в вертебрально-базилярном бассейне были выявлены только у 6% пациентов — по сравнению с отсутствием таковых у больных эпизодической мигренью и в группе контроля [57]. Дальнейшие исследования также не продемонстрировали связи между немыми инфарктоподобными поражениями и частотой мигренозных дней [58]. Проспективное исследование у лиц с мигренью не подтвердило статистически значимого повышенного риска прогрессирования ранее обнаруженных немых инфарктоподобных поражений при прогрессировании мигрени. Кроме того, это исследование не выявило связи между такими очагами и когнитивными функциями [56]. Одно из наиболее продолжительных исследований, проведенное в Исландии, отслеживало нейровизуализационные изменения у пациентов в течение 26 лет. Было показано, что женщины с мигренью с аурой в среднем возрасте имели двукратное повышение риска поздних немых инфарктоподобных поражений мозжечка через 26 лет [59]. Механизмы, ведущие к немым инфарктоподобным поражениям, до конца не изучены. Высказываются предположения о гипоперфузии и микроэмболизации как причинных факторах [44]. Однако неизвестно, предрасполагают ли немые инфарктоподобные поражения к развитию клинического инсульта [45, 49].

3.3. Изменения объема серого и белого вещества

Изменения объема серого и белого вещества можно обнаружить с помощью повоксельной морфометрии (voxel-based morphometry — VBM) или диффузионно-тензорной визуализации (diffusion tensor imaging — DTI). Потеря объема была продемонстрирована с двух сторон в коре островка, передней поясной извилины, лобной/префронтальной, височной, теменной и затылочной коре, базальных ганглиях и мозжечке у пациентов с мигренью по сравнению с контрольной группой [60—68]. Также обнаружена повышенная плотность серого вещества в околоводопроводном веществе и дорсолатеральном отделе моста у больных мигренью с аурой по сравнению с больными мигренью без ауры [62]. Кроме того, частота приступов мигрени и продолжительность заболевания коррелировали с уменьшением серого вещества в лобной, височной и теменной коре, лимбической системе, передней поясной извилине, стволе мозга и мозжечке [60—63, 65, 69, 70]. В исследовании W. Valfrè и соавт. пациенты с хронической мигренью имели меньший объем коры передней поясной извилины и нескольких других областей по сравнению с пациентами с эпизодической мигренью, что позволило предполагать связь между частотой атак и степенью уменьшения объема серого вещества [61]. По сравнению с контрольной группой пациенты с хронической мигренью имели меньший объем мозжечка и ствола мозга [51]. Изменения объема могут указывать на ремоделирование головного мозга при мигрени, вероятно, обусловленное повторяющимися эпизодами ишемии, вызванной изменениями церебрального кровообращения во время как иктальной, так и интериктальной фазы мигренозных приступов [45]. Клинические последствия таких изменений неизвестны.

Таким образом, накопленные данные позволяют предположить, что мигрень является одним из потенциальных факторов риска появления структурных изменений в головном мозге. В то же время клиническое значение этих аномалий остается неопределенным. Кроме того, необходимо отметить, что большинство проведенных исследований имеет недостатки и методологические ограничения. К ним относятся небольшие размеры выборок, различия в отборе пациентов и технологиях визуализации, отсутствие учета использования различных методов лечения, что диктует необходимость проведения новых, более масштабных исследований.

Заключение

Нейровизуализация — важный метод в дифференциальной диагностике у пациентов с жалобами на головную боль. Значительное количество структурных особенностей внутричерепных образований, определяемых при томографии, является вариантами нормальной анатомии и не имеет клинического значения. Учитывая, что клиническое значение структурных изменений в мозге, выявляющихся у пациентов с мигренью, в настоящее время четко не определено, следует с осторожностью подходить к их интерпретации в повседневной клинической практике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.