Введение

Рак молочной железы (РМЖ) в настоящее время остается самым распространенным онкологическим заболеванием у женщин. На его долю в России приходится 22,1% всех случаев злокачественных новообразований [1]. Несмотря на бурное развитие химиолучевых методов лечения, хирургическое вмешательство продолжает играть важную роль в лечении РМЖ. Согласно докладу Американского общества пластических хирургов, в 2022 г. выполнена 151 641 операция по реконструкции молочной железы, что на 12% больше, чем в 2019 г. [2]. Передовые позиции в современной онкохирургии молочной железы занимают реконструкции аутологичными тканями с использованием свободных перфорантных лоскутов, позволяющие наряду с хорошим эстетическим результатом обеспечить психологический комфорт пациенток и минимизировать имплантат-ассоциированные осложнения [3]. К основному варианту свободных аутотрансплантируемых тканей для реконструкции молочной железы относится так называемый DIEP-лоскут (Deep Inferior Epigastric Perforator) на перфорантных ветвях глубокой нижней эпигастральной артерии [4]. Хирургические аспекты метода включают подготовку реципиентной зоны, выделение внутригрудных сосудов, выделение сосудистой ножки донорской зоны, отсечение свободного перфорантного лоскута, наложение микрососудистых анастомозов и формирование реконструированной молочной железы.

На этапе подготовки к операции требуется проведение компьютерной томографической ангиографии с целью определения донорских и реципиентных сосудов, а также тщательная предоперационная разметка. Во время операции необходимо правильное определение доминантной системы кровоснабжения, что отображено в работах отечественных авторов [5, 6].

Однако успех такого сложного хирургического вмешательства во многом зависит от анестезиологического обеспечения операции, направленного на поддержание стабильной гемодинамики, адекватной реологии крови с целью создания оптимальных условий для адаптации свободного лоскута.

Несмотря на то что в разработке алгоритмов анестезии и периоперационной терапии при реконструктивно-пластических операциях достигнуты значительные успехи, риск потери лоскута в интраоперационном и послеоперационном периоде по причине недостаточного артериального притока или неадекватного венозного дренирования остается крайне высоким. По данным литературы, частота осложнений при реконструкции молочной железы DIEP-лоскутом достигает 20% [7—11].

В связи с этим анализ периоперационных нехирургических факторов риска потери свободного лоскута является актуальной проблемой и важным аспектом достижения хороших результатов лечения и качества жизни данной категории больных.

Цель исследования — выявить связанные с анестезиологическим обеспечением факторы риска и способы профилактики потери свободных трансплантированных лоскутов при реконструктивно-пластических операциях по поводу рака молочной железы.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ клинико-анамнестических данных, течения анестезии, операции и раннего послеоперационного периода пациенток, оперированных по поводу РМЖ в объеме реконструкции молочной железы DIEP-лоскутом в МНИОИ имени П.А. Герцена — филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России в период с декабря 2017 г. по март 2021 г. В анализ включены 75 больных. Из них у 65 (86,7%) пациентов течение анестезии, операции и раннего послеоперационного периода было без осложнений (группа контроля), а у 10 (13,3%) больных послеоперационный период осложнился потерей трансплантированного лоскута (группа исследования).

Сравнительному анализу подвергнуты данные течения анестезии и раннего послеоперационного периода у неосложненных пациенток и больных с потерей трансплантированного лоскута. Средний возраст пациенток группы исследования составлял 46±10 (95% ДИ 38—53) лет, группы контроля — 45 (95% ДИ 41—53) лет. Индекс массы тела у пациенток группы исследования составлял 27,9±2,7 (95% ДИ 25,9—29,8) кг/м², группы контроля — 27,3±4,5 (95% ДИ 26,2—28,4) кг/м². Распределение больных по стадиям онкологического процесса, этапам лечения РМЖ и соматическому статусу представлено в табл. 1, из которой следует, что группы сопоставимы по данным показателям (p>0,05).

Таблица 1. Характеристика клинико-анамнестических данных больных

Примечание. РМЖ — рак молочной железы; ASA — классификация Американского общества анестезиологов.

Предоперационная подготовка и премедикация у всех больных были стандартными. Проводили комбинированную общую анестезию с использованием севофлурана. В качестве основного анальгетика использовали фентанил с добавлением микродоз кетамина. Средние дозы препаратов для индукции и поддержания анестезии не выходили за пределы общепринятых при подобных видах вмешательств и сопоставимы в группах (p>0,05), что представлено в табл. 2.

Таблица 2. Средние дозы препаратов для анестезии у пациенток групп сравнения

Примечание. МАК — минимальная альвеолярная концентрация.

Осуществляли лабораторный контроль газового состава капиллярной крови, кислотно-основного состояния (КОС), глюкозы в сыворотке крови, уровней гемоглобина (Hb), гематокрита на этапах подготовки реципиентной зоны, забора лоскута, наложения микрососудистых анастомозов и формирования реконструированной железы. Гемодинамический мониторинг включал неинвазивное измерение уровня артериального давления (АД) каждые 5 мин и непрерывную регистрацию сердечного ритма по мониторуэлектрокардиографии, а также уровень сатурации. Проводили оценку объема и темпа инфузионной терапии, интраоперационной кровопотери, водного баланса, диуреза.

Все пациентки пробуждены и экстубированы в условиях операционной в течение 10 мин после прекращения подачи ингаляционного анестетика. Оценивали длительность операции, анестезии и длительность аноксии свободного лоскута у пациенток групп сравнения.

Интраоперационно для контроля кровотока в перфорантном лоскуте использовали ультразвуковую доплерографию (УЗДГ). Оценку области перфузии проводили флуоресцентным методом с использованием индоцианина зеленого (indocyanine green — ICG).

В качестве маркеров нарушений метаболизма в раннем послеоперационном периоде оценивали уровень лактата капиллярной крови, pH и дефицит оснований (через 12 ч после операции). Проводили оценку объема отделяемого по дренажам, характера и сроков развития послеоперационных осложнений и потери лоскута.

Статистический анализ выполняли с помощью программы StatTech 4.1.2 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка при числе исследуемых менее 50 или критерия Колмогорова—Смирнова при числе исследуемых более 50. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средней арифметической величины (M) и стандартного отклонения (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q₁; Q₃). Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью t-критерия Стьюдента, при неравных дисперсиях — с помощью t-критерия Уэлча. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Манна—Уитни. Направление и тесноту корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивали с применением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (при распределении показателей, отличном от нормального). Качественную характеристику тесноты связи коэффициента ранговой корреляции оценивали по шкале Чеддока. Прогностическая модель, характеризующая зависимость количественной переменной от факторов, разработана с помощью метода линейной регрессии. Различия считались статистически значимыми при уровне p<0,05.

Результаты

Показатели течения анестезии и операции, кровообращения, газообмена и метаболизма капиллярной крови на этапах анестезии и операции в группах сравнения представлены в табл. 3—5.

Таблица 3. Показатели течения анестезии и операции в группах сравнения

Примечание. M±SD — среднее значение ± стандартное отклонение; Me — медиана; 95% ДИ — 95% доверительный интервал среднего значения; Q₁; Q₃ — межквартильный размах. * — различия между группами статистически значимы.

Таблица 4. Показатели кровообращения на этапах операции

Примечание. К — группа контроля (n=65); И — группа исследования (n=10); САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; СрАД — среднее артериальное давление; M±SD — среднее значение ± стандартное отклонение; Me — медиана; 95% ДИ — 95% доверительный интервал среднего значения; Q₁; Q₃ — межквартильный размах.

Таблица 5. Показатели газообмена и метаболизма капиллярной крови на этапах операции

Примечание. К — группа контроля (n=65); И — группа исследования (n=10); pH — водородный показатель; рСО₂ — парциальное давление углекислого газа; рО₂ — парциальное давление кислорода; ВЕ — дефицит оснований; Sat — сатурация; Glu — глюкоза; Hb — гемоглобин; Ht — гематокрит; M±SD — среднее значение ± стандартное отклонение; Me — медиана; 95% ДИ — 95% доверительный интервал среднего значения; Q₁; Q₃ — межквартильный размах. * — различия между группами статистически значимы.

Длительность анестезии, операции и аноксии свободного лоскута сопоставима в обеих группах (p>0,05) (U-критерий Манна—Уитни). Объем интраоперационной кровопотери в группах сравнения был незначительным; уровень гемоглобина к концу анестезии и операции составлял выше 100 г/л, что не было показанием к проведению гемотрансфузии. Поскольку время анестезии и операции продолжительное, более 7 ч, объем интраоперационной инфузионной терапии из расчета 5—10 мл на 1 кг массы тела в час составил в среднем 3855±1210 (95% ДИ 3657—4211) мл и 4985±1206 (95% ДИ 4122—5847) мл соответственно. По величине среднего АД во время пуска кровотока в группах контроля и исследования не было статистически значимых различий (p=0,669) (t-критерий Стьюдента). По причине отсутствия значимых колебаний уровня АД вазопрессоры не назначали. Показатели диуреза и интраоперационного водного баланса также были сопоставимы в группах и составляли 2000 (1400; 2600) мл и 1950 (1425; 2475) мл (p=0,969) (U-критерий Манна—Уитни); 2716±921 (95% ДИ 2488—2944) мл и 2642±916 (95% ДИ 1987—3296) мл соответственно (p=0,812) (t-критерий Стьюдента). Показатели КОС на этапах анестезии и операции статистически значимо не различались (p>0,05) (t-критерий Стьюдента, t-критерий Уэлча, U-критерий Манна—Уитни).

В послеоперационном периоде осуществляли тщательный контроль объема и характера отделяемого по дренажам и состояния трансплантированного лоскута. Кроме того, проводили оценку показателей метаболизма и КОС (табл. 6).

Таблица 6. Показатели кислотно-основного состояния и метаболизма капиллярной крови в раннем послеоперационном периоде

Примечание. pH — водородный показатель; ВЕ — дефицит оснований; Hb — гемоглобин; Ht — гематокрит; Lac — лактат; M±SD — среднее значение ± стандартное отклонение; Me — медиана; 95% ДИ — 95% доверительный интервал среднего значения; Q₁; Q₃ — межквартильный размах. * — различия между группами статистически значимы.

Объем отделяемого по дренажам у пациенток группы контроля составил в среднем 30 (20; 60) мл, группы исследования — 35 (20; 58) мл (p=0,704) (U-критерий Манна—Уитни), что не имеет статистически значимых различий.

Нарушение кровотока в трансплантированном лоскуте устанавливали с помощью УЗДГ. Сроки потери лоскута у пациенток группы исследования варьировали от 1 до 6 сут после операции и составляли в среднем 3±1 (95% ДИ 2—4) сут.

Осложнения послеоперационного периода подтверждены во время ревизии лоскута у пациенток группы исследования: гематома (n=7), венозный тромбоз (n=7), вазоспазм (n=2), артериальный тромбоз (n=2), комбинированный тромбоз (n=1). У некоторых больных осложнения сочетались. Потерю лоскута констатировали при отсутствии визуализации кровотока с помощью ICG.

С целью выявления причин отсроченных осложнений, приводящих к потере трансплантированного лоскута, и их связи с характером анестезиологического обеспечения операций проведен сравнительный анализ показателей течения анестезии, гемодинамики, КОС в периоперационном периоде у больных исследуемых групп.

Установлено, что у больных, послеоперационный период у которых осложнился потерей лоскута, интраоперационные показатели АД, Hb, КОС статистически значимо не отличались от показателей у больных с неосложненным течением (p>0,05) (t-критерий Стьюдента, t-критерий Уэлча, U-критерий Манна—Уитни).

Однако в раннем послеоперационном периоде у больных группы исследования отмечены статистически значимо более низкие показатели pH и ВЕ и более высокие уровни лактата (см. табл. 6, рис. 1), что может косвенно свидетельствовать о некоторых метаболических нарушениях. Следует отметить, что интраоперационные показатели кровообращения и вентиляции были стабильными, это исключает развитие системной гипоксии.

Рис. 1. Взаимосвязь уровня лактата в сыворотке крови и потери лоскута.

Вместе с тем выявлено, что у больных группы исследования объем и темп инфузии на этапах анестезии и операции были выше, чем у больных группы контроля (p=0,008 и p=0,023) (t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна—Уитни соответственно), что требует особого внимания (рис. 2).

Рис. 2. Влияние скорости инфузии на выживаемость свободного перфорантного лоскута.

Установлена прямая связь слабой тесноты по шкале Чеддока между интраоперационным темпом инфузии и уровнем лактата в сыворотке крови в раннем послеоперационном периоде. Наблюдаемая зависимость описывается уравнением парной линейной регрессии:

Y_лактат=0,16·X_{темп инфузии}+0,851.

При увеличении темпа инфузии на 1 мл на 1 кг массы тела в час следует ожидать увеличения уровня лактата на 0,16 ммоль/л (рис. 3).

Рис. 3. Зависимость уровня лактата в сыворотке крови от темпа инфузии.

Следует отметить, что инфузию осуществляли сбалансированными растворами с резервной щелочностью, содержащими физиологическую ионную структуру, с осмолярностью 285—295 мосм/л и pH 7,38—7,42; во избежание ацидоза (гиперхлоремического, лактатацидоза) несбалансированные и частично сбалансированные растворы не применяли.

Таким образом, анализ показал, что значимое влияние на частоту возникновения послеоперационных осложнений, повлекших за собой потерю свободного перфорантного лоскута при реконструктивно-пластических операциях по поводу РМЖ, оказывали объем и темп инфузионной терапии, а также метаболические нарушения.

Обсуждение

Реконструктивно-пластическая хирургия молочной железы сложна, и требуется не только виртуозное владение микрохирургической техникой, но и обоснованное периоперационное ведение больного.

Результаты ряда исследований свидетельствуют об эффективности сочетанной анестезии с применением блокады PEC II и зубчатой мышцы при операциях на молочной железе. В систематическом обзоре S. Grape и соавт. проведен метаанализ 16 рандомизированных контролируемых исследований (1026 больных), в которых выявлено снижение показателей боли через 2 ч, 12 ч, 24 ч после операции, потребности в опиоидах, а также частоты послеоперационной тошноты и рвоты у больных после проведения регионарной анестезии в сочетании с общей [12]. Похожие результаты получены в проспективном исследовании J. Cylwik с участием 200 пациенток, которым планировалась мастэктомия. Группа с использованием блокады PEC II продемонстрировала значительно более низкие показатели послеоперационной боли и сниженное потребление опиоидов [13]. Однако нет достаточных данных о применении межфасцальных блокад грудных нервов и блокады пространства передней зубчатой мышцы при отсроченной реконструкции молочной железы DIEP-лоскутом. Нельзя исключить возможное неблагоприятное влияние местных анестетиков на гемодинамику, что особенно нежелательно при операциях со свободной пересадкой аутологичных лоскутов с использованием микрохирургической техники. Успех операции, хороший эстетический эффект и результаты противоопухолевого лечения достигаются путем учета всех факторов, связанных с анамнезом, течением анестезии, анатомическими характеристиками больного, длительностью операции, и сроков реабилитации. Потеря перфорантного лоскута — это всегда трагедия и для хирурга, и для пациента. Поэтому поиск возможных причин и факторов, способных повлиять на риск послеоперационных осложнений и пути их профилактики, является важной и актуальной задачей.

Известно, что метаболические нарушения негативно влияют на способность адаптации свободного трансплантированного лоскута, который является исходно скомпрометированным вследствие ишемии [14]. В условиях дефицита кислорода внутри лоскута включается анаэробный гликолиз, что ведет к накоплению лактата и протонов, а затем к падению уровня pH цитоплазмы. После восстановления достаточной тканевой перфузии (пуска кровотока) в условиях ацидоза происходит реперфузионное повреждение, которое может привести к гибели клеток за счет образования активных форм кислорода, эндотелиальной дисфункции, перегрузки кальцием и клеточной воспалительной реакции [15—17]. Кроме того, избыточная инфузионная терапия, несомненно, могла участвовать в патогенезе эндотелиальной недостаточности и неадекватной перфузии лоскута [18—20], что способно привести к тромботическим осложнениям.

Традиционный подход при анестезиологическом обеспечении операций с реконструктивным этапом и использованием свободных лоскутов включает либеральное введение жидкости. Это основано на данных о том, что легкая гиперволемия снижает симпатическую активность и, следовательно, расширяет и стимулирует микрососуды, способствуя улучшению реологии крови [21]. Наряду с этим инфузионная терапия нередко является средством выбора для коррекции интраоперационной гипотонии у нескомпрометированных по сердечно-сосудистой системе пациентов, особенно нежелательной для данной категории вмешательств вследствие возможного ограничения перфузии лоскута [22]. Конечной целью является избегание гипотонии и поддержка перфузии лоскута без перегрузки жидкостью.

Опубликовано большое количество работ, показавших преимущество и недостатки разных подходов к анестезиологическому обеспечению и инфузионной терапии при реконструктивно-пластических операциях с использованием микрохирургической техники и свободных лоскутов. Так, в работах D.J. Macdonald [23], N. Hagau и соавт. [24] рассмотрены патофизиологические аспекты анестезии при реконструктивных операциях с использованием микрососудистых анастомозов и сделаны выводы, что увеличение объема циркулирующей крови и предотвращение вазоконстрикции улучшают результаты хирургического лечения. Считается, что любая причина уменьшения кровотока, поддерживаемая общей анестезией, вредна для перфузии лоскута, так, в частности, ингаляционные анестетики снижают уровень АД за счет уменьшения общего периферического сопротивления и угнетения сократительной способности миокарда. В работе S.H. Kim и соавт. проведено проспективное исследование, включающее больных (n=21), которым инраоперационно вводили добутамин в разных дозах для определения оптимальной скорости инфузии под контролем дуплексного ультразвукового измерения кровотока к лоскуту [25]. Добутамин имеет преимущества как мощный β₁- и β₂-агонист, который обеспечивает прямое инотропное действие в сочетании с системной вазодилатацией и снижением постнагрузки. Адекватный уровень АД с вазодилатацией гарантирует хорошую перфузию тканей, обеспечивая достаточный регионарный кровоток.

Методы воздействия на коагуляционные и реологические параметры отображены в работах сотрудников МНИОИ имени П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, выполненных под руководством профессора Н.А. Осиповой. Так, в работе П.М. Ермолаева показано, что использование лечебно-профилактических лекарственных комплексов «низкомолекулярный гепарин — пентоксифиллин — апротинин» и «низкомолекулярный гепарин — перфторан — апротинин» обеспечивает оптимальные условия для профилактики тромбоза микрососудистых анастомозов [26]. В работе Н.А. Осиповой и соавт. продемонстрировано, что сочетанное использование ацелизина и контрикала в условиях либеральной инфузионной терапии и умеренной гемодилюции при операциях с использованием микрохирургических анастомозов обеспечивает полноценную микроциркуляцию в свободном лоскуте [27].

Равным образом свободный лоскут особенно чувствителен к перегрузке жидкостью из-за отсутствия лимфатической системы. В работе T. Namdar и соавт. осуществлен ретроспективный анализ данных 48 пациентов, которым была проведена операция по пересадке свободного лоскута широчайшей мышцы спины на голень, и выявлена интраоперационная гипергидратация, приведшая к полной потере лоскута (4534 мл по сравнению с 6125 мл; p=0,048) [28]. Гиперинфузия может спровоцировать воспалительные процессы, способствуя чрезмерному интерстициальному отеку, что увеличивают неблагоприятные исходы для лоскута.

Недостаточная инфузия, в свою очередь, может привести к недостаточной эффективной перфузии свободного лоскута и усугубить ишемически-реперфузионные повреждения.

Оптимизация инфузионной терапии во время реконструктивно-пластических операций должна быть изучена в дальнейшем. В систематический обзор C.S.L. Goh и соавт., целью которого являлось выяснение влияния периоперационного использования вазопрессоров на результаты свободного лоскута, включено 14 исследований, представляющих 8653 случая. В большинстве из них не обнаружены отрицательные эффекты использования вазопрессоров, независимо от дозы и времени введения. Метаанализ показал, что вазопрессоры связаны с меньшей несостоятельностью лоскута (ОШ 0,71; p=0,05) и меньшим тромбозом ножки при реконструкции головы и шеи (ОШ 0,58; p=0,02). Частота осложнений лоскута была схожей для всех типов дефектов (ОШ 0,97; p=0,81), но выше при реконструкции молочной железы (ОШ 1,46; p=0,01) [29]. В систематическом обзоре и метаанализе L. Michelle и соавт. исследованы результаты операций со свободными лоскутами при реконструкции головы и шеи с использованием вазоактивных агентов в периоперационном периоде. Не было существенной разницы в результатах потери лоскута при периоперационном использовании вазопрессоров (n=4015; ОШ 0,93; 95% ДИ 0,60—1,44) [30]. Возможно, применение вазопрессоров в условиях целенаправленной инфузионной терапии могло бы обеспечить интраоперационную гемодинамическую стабильность, тем самым способствуя улучшению кровотока в сосудах свободного лоскута, учитывая нарушение ламинарного тока крови в денервированной артерии, и минимизировать осложнения, связанные с перегрузкой жидкостью, несмотря на существующие опасения ишемии сосудистой ножки в результате вазоконстрикции. Для утверждения или опровержения данного предположения необходимы дальнейшие исследования.

Заключение

Основными причинами послеоперационных осложнений, ведущих к потере свободного перфорантного лоскута, являлись увеличение объема и темпа инфузии. Целенаправленная инфузионная терапия в условиях гемодинамической стабильности — возможный ключ к нивелированию осложнений, связанных с анестезиологическим обеспечением, и к достижению лучших хирургических результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.