Опыт эндоскопического лечения пациентов с аденомами большого сосочка двенадцатиперстной кишки при семейном аденоматозном полипозе

Доброкачественные новообразования большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) являются редкими образованиями, распространенность которых среди всех эпителиальных новообразований желудочно-кишечного тракта составляет 0,2%. Однако при наличии у пациентов семейного аденоматозного полипоза (САП) частота развития новообразований БСДК достигает 80% [1, 2]. САП является наследственным заболеванием с аутосомно-доминантным типом наследования, основной причиной которого служит мутация гена APC (adenomatous polyposis coli), вследствие чего характерно развитие, в частности, тубулярных и тубуловиллезных аденом желудочно-кишечного тракта с высоким риском малигнизации [3, 4]. По данным мировой литературы, аденомы БСДК и двенадцатиперстной кишки (ДПК) как, правило, образуются через 10—15 лет после первичного обнаружения аденом толстой кишки с распространенностью от 30 до 92% [5].

Ввиду высокого риска малигнизации все аденомы БСДК подлежат удалению. Однако следует отметить, что при определении методики удаления большое значение имеет наличие в анамнезе САП, что обусловливает, по мнению многих авторов, крайне высокую частоту озлокачествления аденомы БСДК у пациентов с САП. В результате эндоскопическое удаление аденомы БСДК теряет свою значимость, так как не устраняет риск злокачественной трансформации непапиллярных аденоматозных разрастаний [6, 7]. Таким образом, при эндоскопической диагностике необходимо оценить не только аденому БСДК, но и все имеющиеся аденомы ДПК, ввиду того что риск малигнизации имеется у всех новообразований.

Основная роль комплексной диагностики эпителиальных новообразований ДПК при САП заключается в морфологической оценке новообразований, в исключении эндосонографических признаков инвазии опухоли в мышечный слой стенки ДПК, а также в оценке характера распространения эпителиального новообразования как на стенки ДПК, так и на терминальные отделы желчного и панкреатического протоков. Основными диагностическими методами при аденомах БСДК служат дуоденоскопия с выполнением биопсии и эндосонография. Таким образом, применение комплексной диагностики является ключевым фактором в выборе оптимального метода эндоскопической или хирургической операции и прогнозировании исхода оперативного лечения [2, 8, 9].

Цель исследования: оценка эффективности и безопасности внутрипросветных эндоскопических методик лечения при аденомах БСДК в сочетании с САП.

С 2020 по 2024 г. в нашем Центре оперированы 200 пациентов с аденомами БСДК, из них 13 пациентов (7 мужчин и 6 женщин) с САП. Средний возраст пациентов составил 35 лет (от 29 до 38 лет). Все пациенты ранее перенесли хирургическое лечение по поводу рака толстой кишки или высокой вероятности малигнизации эпителиальных новообразований кишки. Таким образом, у 9 пациентов выполнена колэктомия с илеоректальным анастомозом, у 3 — субтотальная резекция ободочной и прямой кишки с последующим низведением ободочной кишки в зону анального канала с формированием колоректального анастомоза и у 1 пациента — колэктомия в сочетании с экстирпацией прямой кишки и последующим наложением илеостомы.

Всем пациентам с САП на дооперационном этапе в дополнение к лучевым исследованиям (компьютерная томография и магнитно-резонансная томография) проводили дуоденоскопию с выполнением биопсии и эндосонографию БСДК, а также при выполнении эндосонографии оценивали наиболее крупные дуоденальные эпителиальные новообразования.

У 7 пациентов аденомы БСДК имели исключительно экстрапапиллярный рост без признаков вовлечения в опухолевый процесс протоков: I тип — у 5 пациентов (рис. 1), II тип — у 2 (рис. 2). В 4 наблюдениях аденомы сосочка были представлены IV типом (рис. 3): у 3 пациентов отмечено распространение аденоматозных разрастаний как на стенки кишки, так и на протоки, т.е. сочетание II с III типом, и в 1 наблюдении выявлен экстрапапиллярный рост опухоли с локализацией в пределах БСДК и вовлечение терминальных отделов протоков (комбинация I и III типов). У 2 пациентов эпителиальное новообразование представлено III типом (рис. 4), т.е. имелся исключительно интрадуктальный рост опухоли без признаков распространения на стенки кишки (табл. 1). При этом у 6 пациентов выявлено распространение аденомы на стенки общего желчного протока (ОЖП) с протяженностью около 13,5 мм (от 9 до 17 мм), у 3 пациентов — распространение на стенки панкреатического протока протяженностью около 4 мм (от 3 до 5 мм).

Рис. 1. Аденома БСДК без признаков распространения на стенки кишки, латеропапиллярно влево от БСДК визуализируется аденома ДПК (эндофотография).

БСДК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки; ДПК — двенадцатиперстная кишка.

Рис. 2. Аденома БСДК с инфрапапиллярным распространением на стенку кишки.

а — эндофотография; б — эндосонограмма (отсутствие признаков распространения аденомы на терминальные отделы протоков). БСДК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки.

Рис. 3. Аденома БСДК с супрапапиллярным распространением на стенку кишки.

а —эндофотография при дуоденоскопии: дистальнее от БСДК визуализируется крупная аденома ДПК; б — эндосонограмма (протяженный внутрипротоковый компонент аденомы в просвете ОЖП — указан стрелками). БСДК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки; ДПК — двенадцатиперстная кишка; ОЖП — общий желчный проток.

Рис. 4. Аденома БСДК исключительно интрадуктального характера без наличия экстрапапиллярного компонента.

а — эндофотография при дуоденоскопии; б — эндосонограмма (интрадуктальное распространение аденомы на стенки ГПП и ОЖП одновременно — отмечено стрелками). БСДК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки; ГПП — главный панкреатический проток; ОЖП — общий желчный проток.

Таблица 1. Распределение пациентов по эндоскопической классификации новообразований БСДК (Ю.Г. Старков и др., 2022)

В 5 наблюдениях при аденомах БСДК I типа выполнено удаление новообразований методом резекции БСДК, тогда как в 2 наблюдениях (при аденомах II типа) резекция БСДК дополнена резекцией слизистой оболочки ДПК. У 2 пациентов удаление новообразований БСДК III типа осуществлена методом папиллэктомии с последующим петлевым иссечением внутрипротокового компонента аденомы с дополнительной высокочастотной электрохирургической аблацией.

При аденомах БСДК IV типа у 3 пациентов папиллэктомия была дополнена резекцией слизистой оболочки ДПК и в 1 наблюдении диссекцией в подслизистом слое. Внутрипротоковый компонент аденомы у 2 пациентов был подвергнут к петлевому иссечению, а у других 2 пациентов при протяженном внутрипротоковом распространении была выполнена внутрипротоковая радиочастотная аблация при помощи биполярного катетера Habib (рис. 5).

Рис. 5. Внутрипротоковая радиочастотная аблация в просвете ОЖП после предварительного стентирования ГПП.

а — катетер Habib EndoHPB для выполнения внутрипротоковой радиочастотной аблации; б — процесс выполнения (интраоперационная эндофотография). ГПП — главный панкреатический проток; ОЖП — общий желчный проток.

Во всех случаях с целью профилактики острого постманипуляционного панкреатита были предприняты попытки стентирования панкреатического протока. Однако технически выполнить установку пластикового стента (5Fr-5 см) удалось в 84,6% случаев. Стентирование ОЖП в нашем исследовании предусматривалось для исключения риска развития рубцовой стриктуры протока после выполнения деструкции внутрипротоковой части аденомы и выполнено в 46,2% наблюдений.

Технический успех при эндоскопическом удалении аденом БСДК достигнут у всех пациентов. Удаление аденомы БСДК единым блоком выполнено у 7 пациентов, а у других 6 при крупных новообразованиях с латерально стелющимся компонентом осуществлено пофрагментное удаление. Нежелательные явления в процессе удаления аденомы БСДК выявлены в 2 наблюдениях. У этих пациентов интраоперационно после эндоскопического удаления крупной аденомы с латерально стелющимся компонентом отмечено кровотечение в области пострезекционного дефекта, в связи с чем был осуществлен успешный эндоскопический гемостаз.

Осложнения были выявлены в 23,1% случаев. В 2 наблюдениях развился острый постманипуляционный панкреатит (с максимальными уровнями амилазы 1356 ед/л), который был успешно купирован с помощью консервативной терапии. У 1 пациента после эндоскопического удаления массивной аденомой БСДК с латерально стелющимся компонентом на стенках кишки в раннем послеоперационном этапе отмечено кровотечение из крупного сосуда в области пострезекционного дефекта. Поэтому в этом клиническом наблюдении был успешно осуществлен эндоскопический гемостаз.

При динамическом наблюдении после эндоскопического удаления аденомы БСДК в сроки от 1 до 5 лет в 15,3% наблюдений в области устья главного панкреатического протока и просвете ОЖП были остаточные ткани аденомы. В связи с этим были выполнены повторные внутрипросветные эндоскопические вмешательства с хорошим отдаленным (безрецидивным) результатом.

Однако в одном наблюдении при обследовании через 3 года после эндоскопического удаления аденомы БСДК было выявлено эпителиальное новообразование в области бульбодуоденального перехода с эндоскопическими признаками малигнизации. По данным биопсии была подтверждена аденокарцинома ДПК, поэтому потребовалось выполнение дуоденэктомии с сохранением перипапиллярного лоскута для формирования холедохопанкреатоеюноанастомоза.

Во всех случаях результат морфологической оценки был представлен аденоматозными разрастаниями сосочка, из них в 77% дисплазией низкой степени, а в 23% — дисплазией высокой степени. Результаты внутрипросветного эндоскопического лечения пациентов с аденомами БСДК при САП представлены в табл. 2.

Таблица 2. Основные результаты внутрипросветного эндоскопического лечения при аденомах БСДК в сочетании с САП

Семейный аденоматозный полипоз обнаруживается преимущественно у пациентов молодого возраста и является редким заболеванием, распространенность которого в среднем составляет 1 на 10 000 населения в год. В большинстве случаев САП приводит к развитию колоректального рака. Однако основной причиной смертности при семейном аденоматозном полипозе служит рак ДПК или БСДК [10].

По мнению ряда авторов, для профилактики рака ДПК рекомендуются периодические скрининговые исследования, которые включают дуоденоскопию и при необходимости эндосонографию с оценкой всех эпителиальных новообразований ДПК, включая БСДК. Периодичность выполнения скрининговых исследований в основном определяется по классификации A.D. Spigelman, которая дает подробную оценку тяжесть полипоза ДПК [11, 12].

Необходимо отметить, что при наличии САП риск малигнизации аденомы БСДК значительно выше, чем в отсутствие САП. Таким образом, ввиду высокого риска малигнизации все аденомы БСДК подлежат удалению. Однако удаление аденомы БСДК не исключает вероятность озлокачествления других новообразований ДПК, что требует комплексной диагностики всех новообразований ДПК, ввиду того что риск малигнизации имеется у каждого их них [6, 7].

Стоит отметить, что внутрипросветные эндоскопические вмешательства являются альтернативой таким агрессивным хирургическим вмешательствам, как трансдуоденальная папиллэктомия и панкреатодуоденальная резекция, даже при крупных эпителиальных разрастаниях сосочка [13]. Кроме того, разработка и внедрение в клиническую практику эндоскопического классификационного типирования новообразований сосочка позволяет персонифицированно выбирать метод оперативного вмешательства при том или ином типе опухоли [8, 13].

Так, D. Ramai и соавт. [14] в 2022 г. опубликовали крупное многоцентровое исследование, включающее 99 пациентов с семейным аденоматозным полипозом и аденомами БСДК. Авторы исследования указывают на отсутствие четких критериев по отбору пациентов для эндоскопического удаления аденом БСДК. В связи с этим отмечается высокая частота рецидива, которая составляет более 26%, и послеоперационных осложнений — более 28% [14].

Таким образом, в нашем исследовании при лечении пациентов с аденомами большого сосочка двенадцатиперстной кишки при семейном аденоматозном полипозе выбор оптимальной внутрипросветной эндоскопической операции проводился персонифицировано в зависимости от классификационного типирования аденомы и состояния неампулярных аденоматозных разрастаний, благодаря четкому пониманию характера роста и степени распространения новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Минимально инвазивные эндоскопические операции позволили избежать высокотравматичных оперативных вмешательств и получить стойкий безопасный и эффективный результат.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Старков Ю.Г., Вагапов А.И., Замолодчиков Р.Д.

Сбор и обработка материала — Вагапов А.И., Джантуханова С.В.

Написание текста — Вагапов А.И., Вагапов А.И., Замолодчиков Р.Д.

Редактирование — Старков Ю.Г., Вагапов А.И., Замолодчиков Р.Д., Вагапов А.И., Джантуханова С.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.