Введение

Идея написать эту статью, по сути дискуссионную работу, возникла около 2 лет назад вследствие стечения ряда причин. В одном из уважаемых периодических изданий меня попросили дать рецензию на статью наших коллег из клиники ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, посвященную проблеме венозной воздушной эмболии (ВВЭ) у пациентов нейрохирургического (н/х) профиля, оперируемых в положении сидя [1]. Сама работа на меня серьезного впечатления не произвела, разве что определенной научной смелостью и категоричностью вывода. Судите сами: всего 60 пациентов, собранных за период нескольких лет, со значительным количеством (до 50%) инцидентов ВВЭ и при этом достаточно спокойным выводом о том, что н/х операции в положении сидя достаточно безопасны (действительно, никто же в итоге не умер) в «опытных руках» (понятие, на мой взгляд, не слишком-то конкретное). Статей на эту тему в отечественной литературе немного, поэтому я рекомендовал редакции ее опубликовать, но так как не совсем был с ней согласен, то решил написать подробный комментарий [2]. Естественно, это заставило меня обратиться к текущей литературе по теме «ВВЭ у н/х пациентов, оперируемых в положении сидя». В мире этой проблеме уделяется серьезное внимание, и я не слишком удивился, обнаружив значительное количество публикаций из уважаемых клиник и хорошего качества. Но при этом меня поразил какой-то удивительный расслабленный тон этих публикаций в отношении периоперационных осложнений, в частности ВВЭ. Авторы приводят обоснования двух типов. Первое (это просто несерьезно) — авторы обнаружили вдруг «важную деталь»: именно их модификация положения сидя и является самой безопасной [3—9]. Это всяческие уловки типа положения «полусидя», положения «молящегося человека», высоко поднятый ножной конец операционного стола или согнутая на 15°, а не на 25° шея оперируемого пациента. К сожалению, строгие издательские ограничения на публикацию фото из других статей не позволяют мне привести здесь эти весьма наглядные фото. Но заинтересованный читатель может посмотреть их и сам. И даже на этих обзорных фото из операционных хорошо видно, что это все то же наше хорошо знакомое положение сидя. А вот второе обоснование показалось мне архиважным. Вот оно. Действительно, различные осложнения н/х вмешательств в положении сидя имеются, но, во-первых, они не так уж и часты в опытных руках (опять опытные руки!), и редко бывают тяжелыми, и от них мало кто остается инвалидом или погибает. Наверное, в целом с этим положением можно согласиться. Пациентов таких действительно мало, но, обращаясь к своему клиническому опыту, могу сказать, что я хорошо помню всех этих больных. Какой процент осложнений допустим, а какой уже нет? Не будем забывать, что с позиции оперируемого пациента, у которого как раз и развилось это интраоперационное осложнение, — это 100%. И вообще, какова цена здоровья и жизни каждого пациента в такой ситуации? Ни в одной из работ эта тема как-то не обсуждается. Но пациенты такие реально существуют.

Так как я по профессии своей анестезиолог, мне показалось бы забавным, если бы я взялся рассуждать о преимуществах и недостатках, в особенности технических, применения положения лежа или сидя в н/х (хотя такие работы тоже есть [10]). Но свою задачу я вижу в иной плоскости: я просто попытался собрать и обобщить спектр возможных интраоперационных осложнений н/х вмешательств, выполненных в положении сидя.

I. Краткая история нейрохирургических вмешательств, выполняемых в положении сидя. Согласно информации, переписываемой из руководства в руководство [11, 12], родоначальником нейрохирургии в положении сидя в мире признается англичанин Виктор Хорслей. В первой половине XX века фигурируют также такие фамилии, как Schede (1905), de Martel (1911), Gardner (1935). Но поскольку Хорслей в те годы был абсолютным лидером всей британской нейрохирургии, то ему, конечно, могли это и приписать, как это и случилось, например, с воском для замазывания дефектов в костях черепа при проведении трепанации (J.M. Das, 2018) [13]. Не будем это оспаривать. Кто бы ни начал этот процесс (н/х сидя) более 100 лет назад, нейрохирурги всего мира достаточно быстро оценили преимущества этого положения при операциях на структурах задней черепной ямки (ЗЧЯ) и затылочных долях головного мозга (табл. 1).

Таблица 1. Преимущества нейрохирургических вмешательств, выполняемых в положении сидя (по C.M. Domaingue [10] с дополнениями)

Ну и, конечно, сразу же с позитивом положения сидя появилось и осознание реального риска развития возможных его осложнений, порой достаточно тяжелых [6, 14—19]. В табл. 2 я включил все известные мне из многочисленной литературы и на основании своей многолетней практики осложнения оперативных вмешательств в положении сидя. Но давайте закончим с историей.

Таблица 2. Осложнения нейрохирургических вмешательств, выполняемых в положении сидя (сводные данные)

Итак, н/х вмешательства в положении сидя достаточно быстро и широко вошли в арсенал анестезиологического обеспечения подавляющего большинства клиник мира. В нашей клинике внедрение хирургии в положении сидя рассматривали как серьезное достижение и даже выпущены методические рекомендации на эту тему [20]. Дошло до того, что детские нейрохирурги в нашей клинике стали оперировать в положении сидя даже детей первого года жизни. А тем временем ситуация в мире стала потихоньку меняться в сторону ухода от хирургии сидя. Моя сотрудница рассказывала мне о ситуации, которая произошла с ней в одной из крупнейших клиник Кливленда лет 15 назад, где она оказалась в качестве визитера. На большом анестезиологическом собрании ее попросили рассказать о своей работе, а работала она как раз в отделении патологии ЗЧЯ, и в ее операционной проходило в день 2—3 операции в положении сидя. Когда она сказала об этом, ее слова были встречены коллегами в зале возгласами удивления и даже смехом. Очевидно, что в это время и в этой клинике США проведение н/х вмешательств в положении сидя были склонны рассматривать в качестве н/х атавизма. Примерно то же я наблюдал и сам в операционных во многих клиниках мира, где мне удалось побывать и поработать в разное время. Таким образом, как-то так в мировой нейрохирургии сформировался устойчивый тренд к хирургии структур ЗЧЯ уже не сидя, но в положении на боку в ³/₄ или даже на животе, что оказалось вполне применимым и осуществимым. Видимо, уроки осложнений все же проанализированы и учтены, что и привело к изменению ежедневной практики. Но тут возник этот новый поворот с возвратом к положению сидя, о котором я уже написал выше, во введении. Все это выглядит несколько странно.

II. Общий спектр осложнений нейрохирургических вмешательств, выполняемых в положении сидя. Он представлен в табл. 2. Рассмотрим осложнения более подробно.

1. Системные гемодинамические нарушения на этапе перевода в положение сидя. Прежде всего, конечно, речь идет о феномене ортостатической артериальной гипотензии. В обычной жизни маневр изменения положения тела представляет собой сложный физиологический акт, требующий включения ряда компенсаторных механизмов [21—25]. Ортостатическая гипотензия (ОГ) — относительно частый клинический феномен. В группе возрастных пациентов ее частота оценивается в 30%. Классическим определением ОГ является факт снижения уровня систолического артериального давления (АД) на 20 мм рт.ст. или диастолического АД на 10 мм рт.ст. после изменения положения тела. Выделяют нейрогенную и ненейрогенную формы ОГ. Из способствующих факторов наиболее клиническими важными являются прием некоторых гипотензивных препаратов и бета-блокаторов, наличие артериальной гипертензии, болезни Паркинсона и сахарного диабета [21—25]. Но ситуация осложняется тем, что пациента мы переводим в положение сидя в условиях общей анестезии, которая эти компенсаторные механизмы серьезно нарушает [26]. Это, конечно, не единственная причина артериальной гипотензии в данной ситуации. Фоновая гиповолемия — весьма частое явление у н/х больных, в особенности если их ведут в так называемом «рестриктивном» водном режиме [27—29]. Подавляющее большинство анестетиков вызывают периферическую вазодилатацию и снижают уровень АД [30]. Все это неизбежно стимулирует анестезиолога к действиям: вазопрессоры и активная волемическая нагрузка — эффективная терапия, но также имеющая свои негативные моменты [31—33]. Есть еще подъем ножного конца операционного стола и применение специальных компрессионных устройств типа MAST (military antishock trousers) — военные противошоковые штаны [34]. Однако эффект последних мероприятий редко оказывается достаточным. Чем же опасна артериальная гипотензия в положении сидя? Именно в этом положении головной мозг является наивысшей точкой организма и имеет все условия для наихудшей перфузии. Для некоторых больных (пациенты с артериальной гипертензией, с церебральным атеросклерозом, каротидными стенозами и тромбозами и др.) это может быть опасным. Помимо н/х пациентов опасность осложнений актуальна и для больных с патологией плечевого сустава, которых также предпочитают оперировать сидя.

2. Пневмоцефалия. Наличие свободного газа в полости черепа является крайне интересным клиническим феноменом [35, 36]. В норме этого не бывает. Однако вследствие самых различных причин атмосферный воздух может туда попадать. В рамках рассматриваемой проблемы нас прежде всего интересует ситуация вскрытия полости черепа, что и происходит рутинно в рамках краниотомии [36, 37]. Клинически важно выделение двух форм пневмоцефалии (ПЦ) — ненапряженной и напряженной. Различие между ними вполне очевидно: формирование повышенных значений давления в газовой полости и/или полости черепа характерно для напряженной ПЦ. Частота выявления напряженной ПЦ в десятки раз меньше, чем ненапряженной. Основным универсальным механизмом формирования напряженной ПЦ является клапанный — при нем для нагнетания газа (в случае краниотомии — атмосферного воздуха) в полость черепа формируются специальные условия. Поступление даже небольших объемов атмосферного воздуха, но с каждой систолой способно привести к такой ситуации [36, 38]. Внутричерепная гипертензия при этом может быть настолько выраженной, что при пункции газовой полости или наложении трефинационного отверстия можно наблюдать характерный феномен «пробитого футбольного мяча», когда воздух выходит со свистом через канюлю или штифт-канал. Естественно, что градиенты уровней внутричерепного давления и дислокационные феномены, развивающиеся в рамках напряженной ПЦ, представляют серьезную угрозу для жизни больного, а сама напряженная ПЦ является жизнеугрожающим состоянием.

Вопрос о частоте выявления ПЦ при краниотомии достаточно традиционен. Частота ПЦ в разных сериях наблюдений колеблется от 50 до 100%! Эти результаты трудно признать неожиданными [39].

Эффективным способом устранения послеоперационной (п/о) ПЦ является ингаляция 100% кислорода через назальную канюлю [40, 41].

3. Внутричерепная гипотензия. Это интересный клинический феномен, которому уделено меньше внимания, чем внутричерепной гипертензии, по поводу которой даже опубликованы книги [42]. Но он реально существует и клинически не менее значим [43—45]. Согласно доктрине Монро—Келли, содержимое полости черепа в норме состоит из трех компонентов — мозгового вещества, крови и ликвора. Увеличение одного из компонентов по разным причинам неизбежно ведет к уменьшению других или гибели пациента. А вот при уменьшении одного из компонентов системы возможны варианты. Клинически наиболее часто теряемым компонентом интракраниальной системы является ликвор. Причин тому много: от спонтанной ликвореи до неадекватного использования ликворных дренажей [46—48]. Рассмотрение их — вне темы нашего обсуждения. Но вот клинический феномен повышенного дренирования ликвора из полости черепа в положении пациента сидя, в особенности при имеющейся до операции окклюзионной гидроцефалии, достоин отдельного обсуждения. Устранение окклюзии ведет к немедленному дренированию ликвора, место которого немедленно занимает атмосферный воздух. Дальнейшая резорбция воздуха и его постепенное замещение ликвором решают проблему. Казалось бы, ну вот и отлично. Но такой благополучный сценарий, увы, реализуется не всегда. Тут все дело во времени и пространстве. Большие и быстрые потери ликвора — это серьезная проблема. Мозговое вещество редко способно быстро менять свой объем. Кровь — да. И вот мы имеем ситуацию острой гиперемии мозга с различными ее вторичными последствиями. Но есть и простой анатомический механизм внутричерепной сосудистой катастрофы при острой внутричерепной гипотензии: западение мозга ведет к натяжению и обрыву «мостиковых вен» (bridging veins), которые жестко фиксированы с одной стороны к костям свода черепа, а с другой стороны — к поверхности мозга. Обрыв этих вен практически всегда ведет к формированию больших конвекситальных гематом в месте их разрыва [49, 50].

4. Венозная воздушная эмболия. Причину частого развития ВВЭ (до 70—80% наблюдений в сериях с точными методами диагностики [51]) формируют три фактора: 1) ригидные стенки венозных коллекторов мозга, которые не дают им спадаться (в отличие от периферических вен) при их ранении и падении давления в них; 2) повреждение стенок венозных коллекторов мозга и черепа в ходе н/х вмешательства — практически неизбежный феномен; 3) отрицательное давление по отношению к атмосферному в венах мозга и черепа. Последнему способствует много факторов, и он — единственный из модифицируемых [34]. Исследователи давно и с интересом изучают феномен ВВЭ. История изучения проблемы ВВЭ подробно изложена в блестящей главе, посвященной этой теме, в руководстве по нейроанестезиологии профессора M.S. Albin и соавт. [51].

Различают массивную и немассивную ВВЭ. Действительно, объем поступившего в венозную систему воздуха имеет клиническое значение. Но еще точнее, не только объем поступившего воздуха, но и темп его поступления. При быстром массивном поступлении воздуха развивается сосудистая катастрофа: в области устьев полых вен, правого предсердия и правого желудочка образуется большой воздушный пузырь — воздушный замок, который блокирует внутрисердечную гемодинамику, ведет к катастрофическому падению сердечного выброса и даже остановке сердца [34]. Небольшие по объему воздушные эмболы не вызывают серьезных гемодинамических проблем и часто протекают субклинически. Повреждение каких именно венозных сосудов чаще всего приводит к развитию ВВЭ, сказать сложно: иногда кожных, иногда костных, иногда иных. Предсказать это невозможно по ряду причин: 1) анатомия даже артериальной системы мозга и черепа достаточно вариабельна, а венозной — тем более; 2) уровень давления в момент повреждения стенки сосуда может быть в нем самым различным, и это зависит от большого количества переменных, а значит, практически непредсказуемо; 3) при каких именно н/х операциях риск развития ВВЭ наиболее высок — неизвестно, такой информации в литературе я не встретил. Над проблемой эффективной профилактики ВВЭ ученые до сих пор бьются, но без больших успехов. Единственный модифицируемый фактор риска развития ВВЭ — это давление в венах и синусах мозга. Тут предложено много методов, но из эффективных я бы отметил два: надувной шейный турникет и гиперкапнический режим искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [52, 53]. ИВЛ в режиме положительного давления конца выдоха (ПДКВ), различные окклюзионные интралюминальные баллон-катетеры, заполнение операционной раны СО₂ и прочее имеют скорее информационное и познавательное значение [54, 55]. В свое время мы тоже разработали свой шейный компрессионный турникет и доказали его клиническую эффективность [53]. Но метод инвазивен и требует установки катетера во внутреннюю яремную вену с расположением его кончика выше уровня турникета. Гиперкапническая ИВЛ (PaCO₂=43—45 мм рт.ст.) за счет, видимо, вазодилатирующего эффекта СО₂ повышает значение внутрисинусного давления. Этот феномен давно и убедительно доказан [52, 56]. Однако эффект метода трудно прогнозировать и количественно оценить без специальных методов измерения. Режим ПДКВ, как доказано, неэффективен в профилактике ВВЭ и даже опасен в отношении формирования внутрисердечного градиента, ведущего к парадоксальной ВВЭ. Остальные методы — вроде волемической нагрузки, подъема ножного конца стола, внешних компрессионных устройств типа MAST (см. выше) — вообще ограниченно эффективны (на уровне недоказуемого шума). Из диагностики ВВЭ явный прогресс связан с клиническим внедрением транспищеводной эхокардиографии, которая обладает самой высокой чувствительностью в детекции воздушных эмболов — объема 0,01 мл [51].

Ситуация остановки сердца в результате ВВЭ у н/х больных, оперируемых сидя, является действительно клинически редкой. А после публикации J.A. Ericsson и соавт. [57], которые предложили простой и крайне эффективный метод терапии этого осложнения в виде непрямого массажа сердца (выдавливание воздушного эмбола из правых отделов сердца в сосуды легочной артерии с ликвидацией воздушного замка и восстановлением гемодинамики), летальные исходы практически не описываются. Вторичные же осложнения ВВЭ должны быть рассмотрены отдельно.

5. Вторичные осложнения венозной воздушной эмболии. Респиратрный дистресс-синдром взрослых. Это крайне редкое вторичное осложнение ВВЭ, но я хорошо помню молодую пациентку с невриномой слухового нерва, которая как раз и погибла от этого осложнения в первые сутки после операции. Не я один [58]. Наверно, быстрое использование методики экстракорпоральной мембранной оксигенации может спасти ситуацию, но системная гепаринизация, необходимая для этой процедуры, по сути, в нулевые сутки после интракраниальной н/х операции, представляется, в свою очередь, достаточно рискованным мероприятием [59].

6. Вторичные осложнения венозной воздушной эмболии. Парадоксальная эмболия. Пациентов таких немного, но они есть, и в каждом случае это трагедия. Итак, суть парадоксальной ВВЭ — это поступление воздушных эмболов в систему сосудов большого круга кровообращения [60]. Механизмов два: первый — через незакрытые септальные дефекты в сердце (не такой уж и редкий, как выяснилось, клинический феномен, до 25% населения имеют эти септальные дефекты, которые никак не проявляются клинически) [61]; второй — через сосудистые анастомозы между системой сосудов легочной артерии и бронхиальных вен [62—67]. Именно вторая причина ответственная за летальные исходы вследствие парадоксальной ВВЭ у пациентов, у которых на секции септальные дефекты не обнаружены. Зонами сосудистого поражения при парадоксальной ВВЭ могут быть прежде всего сосуды миокарда и мозга или того и другого [68]. В недавно опубликованной работе, также из нашей клиники, приведен подробный анализ серии из 5 (!) клинических наблюдений, собранных за 5 лет, в которых парадоксальная ВВЭ привела к острому дистантному от зоны операции ишемическому повреждению мозгового вещества с формированием очагов, манифестировавших эписиндромом [69]. Вроде бы все опять как всегда: количество пострадавших пациентов невелико, исходы тоже не на 100% плохие.

Проблема наличия септальных дефектов (СД) в сердце и связанной с этим парадоксальной ВВЭ, на мой взгляд, сильно переоценена. Понятно, что наличие СД — это серьезный предрасполагающий фактор развития парадоксальной ВВЭ. Поэтому логично, что поначалу в литературе появились работы, в которых рекомендовалось рутинное проведение транспищеводной эхокардиографии для диагностики СД у н/х пациентов перед выполнением хирургического вмешательства в положении сидя, а затем и выполнение эндоваскулярной окклюзии СД до проведения н/х вмешательства [62, 64, 70, 71]. Для диагностики СД требуется проведение контрастной транспищеводной эхокардиографии, а эндоваскулярное вмешательство — это вообще хирургическое вмешательство, хоть и эндоваскулярное. Только фактически это ничего не гарантирует, потому что в случае развития ВВЭ есть еще вероятность миграции воздушных эмболов по сосудистым коллатералям (см. выше), на которую повлиять мы не можем.

Однако клинически все существенно сложнее. Свое первое описание массивной рецидивирующей ВВЭ у н/х пациента, оперируемого в положении сидя по поводу патологии ЗЧЯ, я опубликовал еще в 1991 г. [72]. Все случилось на этапе трепанации, на который и приходится до 90% всех эпизодов ВВЭ. Операцию пришлось прекратить на этом этапе из-за крайне нестабильной гемодинамики, пациент восстановился и через 3 мес был оперирован повторно — без каких-либо осложнений.

Другое наблюдение — девочка 3 лет, которая поступила к нам в клинику для хирургической коррекции сагиттального краниостеноза. Ребенка разместили на операционном столе в положении «конкорд» (на животе с приподнятой верхней частью тела и головой) [73]. Катастрофа развилась на этапе трепанации — в надбровной области, где в норме вообще никаких крупных венозных коллекторов нет, был поврежден крупный венозный коллектор (в условиях внутричерепной гипертензии формирование таких крупных атипично расположенных венозных коллекторов возможно). Развилась клиника массивной ВВЭ с остановкой сердца, потребовались реанимационные мероприятия. Девочка выжила и восстановилась.

В случае возникновения даже малейших подозрений на развитие ВВЭ анестезиолог должен провести комплекс мер, направленных на подтверждение или исключение диагноза. Простейшей из них является компрессия шейных вен. Она ведет к немедленному повышению давления в венах мозга и позволяет обнаружить место дефекта стенки вены по начавшемуся венозному кровотечению. Этот метод «работает» почти всегда, но и тут возможны исключения. Пациентка поступила к нам в клинику с диагнозом объемного солидного образования ствола мозга [74]. Она была оперирована в положении сидя, и в ходе операции у нее развилось подряд 6 (!) эпизодов массивной ВВЭ. Неоднократная компрессия шейных вен только после шестого эпизода позволила обнаружить источник ВВЭ — им оказался линейный дефект в стенке поперечного синуса, полученный во время трепанации. При всех предыдущих попытках компрессия шейных вен прижимала дефект стенки синуса к кости и кровотечения не было. Пациентка, несмотря на осложнение, хорошо перенесла операцию и была выписана с улучшением.

На тему ВВЭ у н/х больных, оперируемых сидя, мы много писали [34, 52, 53, 72, 73]. Интересно, что, перечитывая сейчас эти работы, убеждаешься: в проблеме мало что серьезно изменилось. Разве что опубликовано достойное исследование — из нашей же клиники [75]. Одной и той же бригадой хирургов и анестезиологов прооперированы 200 пациентов (100 в положении лежа и 100 в положении сидя) с патологией ЗЧЯ. Положение больного на операционном столе не влияло на эффективность н/х вмешательства, а вот с осложнениями ситуация иная. В положении сидя частота развития ВВЭ была в 28 раз (!) выше, и только п/о ликворея была в 4 раза выше у пациентов, оперированных лежа.

7. Шейная (флексионная, компрессионная) миелопатия. Это тяжелое осложнение положения сидя, которое, к счастью, встречается относительно редко. Причина развития этого осложнения, как всегда, кроется в сочетании нескольких факторов риска. Вот они: 1) необходимость флексии, иногда значительной, шейного отдела позвоночника при укладке для вмешательства на ЗЧЯ; 2) укладка происходит на фоне устранения мышечного каркаса миорелаксантами; 3) наличие патологии, иногда скрытой, шейного отдела спинного мозга и позвоночника. Здесь я бы обратился к нашим двум клиническим наблюдениям, которые, на мой взгляд, достаточно наглядно демонстрируют серьезность этой проблемы [76]. В первом наблюдении у пациентки с менингиомой ЗЧЯ в раннем п/о периоде развилась клиника тетрасиндрома, которая никак не могла объясняться удалением опухоли. Экстренное магнитно-резонансное исследование позволило выявить острый очаг миелопатии на шейном уровне и циркулярную протрузию межпозвонкового диска на уровне С_IV—С_VI, которая и привела к формированию миелопатического очага на фоне флексии шеи во время операции. Консервативная терапия позволила минизировать клинические симптомы, и пациентка была выписана в относительно удовлетворительном состоянии. Во втором наблюдении у пациента с опухолью ствола мозга еще в ходе предоперационного обследования выявлена в качестве сопутствующего диагноза грыжа межпозвонкового диска на уровне С_V—С_VI позвонков с компрессией дурального мешка. В этой связи, осознавая риск шейной миелопатии, мы использовали мониторинг моторных вызванных потенциалов в течение операции. И нам это удалось. Нарастания неврологической симптоматики в п/о периоде не произошло, а через 2 нед пациенту удалили и межпозвонковую грыжу.

8. Позиционное повреждение седалищного нерва. Это осложнение положения сидя представляет собой казуистику. Но нам все же пришлось столкнуться и с этим осложнением в своей практике [77, 78]. Надо использовать мягкие подкладные матрасы, избегать положения ног, при котором периферические нервы находятся в состоянии натяжения, и не использовать закись азота [78].

9. Позиционное повреждение других периферических нервов. Литературы на эту тему немного, и она достаточно общая — охватывает случаи п/о нейропатии различных периферических нервов и после различных хирургических вмешательств [79—81]. Положение сидя здесь сложно считать особым фактором риска, но описания таких клинических наблюдений есть [79, 80].

10. Отек языка и гортани. Это также относительно редкое, но крайне неприятное осложнение положения сидя. В своей практике я столкнулся с ним один раз — у девочки 12 лет после удаления опухоли ЗЧЯ в положении сидя. В течение нескольких суток после операции ее увеличившийся в 3 раза в размере язык не помещался в ротовой полости и располагался на влажных салфетках у губ, снаружи ротовой полости. Причиной развития этого осложнения признается венозное полнокровие и гипертензия в венах языка вследствие все той же шейной флексии в положении сидя. Диагностировать это осложнение во время операции практически невозможно, только после операции. И важно, чтобы в краевых отделах языка за это время не успели развиться выраженные ишемические нарушения. Увы, это тоже описано в литературе [82—84].

Заключение

Как я написал еще в начале работы, я не нейрохирург, поэтому рассуждения об удобстве хирургии в положении сидя по сравнению с положением лежа — это не мое дело. Но если уважаемый мною нейрохирург скажет мне в категоричной форме, что этого пациента он готов оперировать только в положении сидя, я соглашусь на это. Это привилегия хирурга — выбирать положение и доступ. И возможно, действительно есть пациенты, например с опухолями пинеальной области, которых можно оперировать только сидя. Но при этом я бы хотел, чтобы не только я, но и наши уважаемые нейрохирурги хорошо осознавали весь тот немалый комплекс рисков развития различных осложнений, который подстерегает пациентов в ходе нейрохирургического вмешательства в положении сидя. Будем работать.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.