Прогнозирование и профилактика развития эвентраций после лапаротомии

Эвентрации после абдоминальных операций являются послеоперационными осложнениями, которые увеличивают риск летальных исходов, длительность лечения, общую стоимость медицинского обслуживания и негативно сказываются на качестве жизни пациентов [9, 11].

В российской литературе описано сразу несколько классификаций эвентраций. Наиболее простая представлена С.Г. Григорьевым в 1991 г. [3]. В зарубежной литературе существуют два термина, подходящие под эвентрации, — «открытый живот» (Open Abdomen), для которого есть классификация по степеням, и «разрыв брюшины» (Burst Abdomen), который больше подходит и включает расхождение фасции (fascia dehiscence), однако его классификации не описано даже в актуальных рекомендациях Европейского общества герниологов.

Традиционные подходы к профилактике эвентраций, включая различные типы швов и техники закрытия операционных ран, до сих пор не могут полностью исключить риск возникновения этого осложнения. Несмотря на применение усовершенствованных оперативных техник и современных материалов, частота эвентраций остается относительно высокой — 0,5—6,6% у пациентов хирургического профиля [7, 8]. По-прежнему в рекомендациях Европейского общества герниологов по ведению больных с эвентрациями высокий уровень доказательности имеется только у динамического ушивания передней брюшной стенки [6].

Согласно результатам метаанализа B. Zucker и соавт., существует множество вариантов типов швов и шовного материала для закрытия брюшной стенки при лапаротомии, однако для их сравнения необходимо больше данных. Сопоставления нитей попарно показали отсутствие различий между типами швов для всех измеренных результатов [4]. Однако нейлон продемонстрировал снижение частоты возникновения послеоперационных грыж по сравнению с двумя обычно используемыми абсорбируемыми швами: полигликолевой кислотой и полигликонатом [12]. При этом предпочтительнее использовать современные длительно рассасывающиеся шовные материалы, которые способны удерживать края раны в течение 90 дней [2].

Для профилактики развития эвентраций в раннем послеоперационном периоде при первичном ушивании лапаротомной раны активно применяются сетчатые имплантаты в разных вариантах. При анализе этих методов выявлено, что они снижают риски расхождения краев раны, однако в 51,9% случаев раны заживали длительно [10]. Кроме того, сегодня отсутствуют рекомендации по применению сетчатых имплантатов в инфицированных условиях, что ограничивает данные методы профилактики эвентраций и послеоперационных грыж.

Сравнительное исследование показало, что использование непрерывных швов по сравнению с узловыми не приводит к увеличению частоты эвентраций и послеоперационных грыж при закрытии брюшной стенки после операций по поводу перитонита [5].

Ранее нами уже было проведено клиническое исследование по оценке факторов риска эвентраций, где выявлено, что на частоту развития эвентраций достоверно влияют развитие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, а также повторные операции [1]. Однако по-прежнему остаются актуальными исследования, направленные на выбор современного шовного материала и варианта оперативной техники для профилактики эвентраций.

Цель исследования — оценить влияние разработанного противоэвентрационного шва у больных с периоперационными факторами риска на частоту возникновения эвентраций в абдоминальной хирургии.

На базе ГАУЗ ПК «Городская клиническая больница №4» (Пермь), проведено ретроспективно-проспективное контролируемое рандомизированное исследование 112 пациентов, оперированных на органах брюшной полости в 2013—2023 гг. Все пациенты были разделены на три группы. Группы были полностью сопоставимы по гендерному составу, возрасту, профилю патологии (табл. 1). В 1-й группе (n=57) в раннем послеоперационном периоде было отмечено развитие эвентрации. Вторая группа (n=41) подобрана из ретроспективной выборки пациентов: случайные больные, схожие по полу, возрасту, основному заболеванию, но у которых в послеоперационном периоде не развилась эвентрация.

Таблица 1. Характеристика групп пациентов

В 3-й группе (n=22) применялись комплексная периоперационная оценка факторов риска и использование оригинальной методики ушивания апоневроза — разработанный нами подход к ушиванию лапаротомной раны с учетом высокого риска эвентрации. Оценка проводилась на основании наличия предоперационных факторов риска, полученных в работе, выполненной ранее [1]. После осуществления основного этапа операции апоневроз в лапаротомной ране ушивали двумя петлевыми полидиоксаноновыми нитями с антибактериальным покрытием с двух сторон раны по технологии «small bytes» с наложением анкерных узлов через каждые 5 см, после прохождения центра раны каждой нитью продолжали ушивание лапаротомной раны вторым слоем с захватом влагалищ прямых мышц, после чего нити завязывали в углах раны (получен патент на шов №2803132 от 15.02.2022) (рис. 1).

Рис. 1. Схематичное изображение шва (патент №2803132 от 15.02.2022).

1 — наложены две петлевые с двух краев раны; 2 — наложены непрерывные швы двумя петлевыми нитями с анкерными узлами через каждые 5 см; 3 — нижней нитью продолжено ушивание с захватом влагалищ прямых мышц; 4 — верхней нитью наложен шов с захватом влагалищ прямых мышц.

Сравнение групп пациентов осуществлялось по трем группам факторов риска развития эвентраций: предоперационные, интраоперационные, послеоперационные. К предоперационным факторам риска относились параметры исходного состояния пациента, сопутствующие заболевания. По данным литературы, к предоперационным факторам риска эвентраций относится курение, однако у пациентов 1-й и 2-й групп информация о курении отсутствовала. Оперативные вмешательства были выполнены хирургами схожей квалификации. Сбор ретроспективных данных проведен из медицинской информационной системы ГАУЗ ПК «Городская клиническая больница №4» Перми.

Для ввода, обработки и анализа полученной информации использовался LibreOffice.Calc 7.5, а также язык программирования Python 3.12.1. Оценка нормальности распределений осуществлялась путем создания графиков квантилей, а затем подтверждения результатов с использованием теста Шапиро—Уилка. В рамках проведения настоящего исследования при выборе инструментов статистического анализа основное внимание уделялось выбору подходящих методов для анализа непрерывных и категориальных переменных среди трех групп пациентов.

Было принято решение использовать критерий Краскела—Уоллиса для анализа непрерывных переменных и тест χ² для категориальных переменных. Результат считали статистически достоверным при p<0,05. После проведения этих тестов выполнен post hoc-анализ (тест Данна для непрерывных переменных и точный тест Фишера для категориальных).

В ходе анализа данных выявлено, что экстренный характер поступления в стационар был отмечен у 48 (84,21%) пациентов 1-й группы, у 33 (80,49%) — 2-й группы и у 18 (81,82%) — 3-й группы. Плановый характер поступления наблюдался у 9 (15,79%) пациентов 1-й группы, у 8 (19,51%) — 2-й группы, у 4 (18,18%) — 3-й группы. Статистическая значимость данного различия не выявлена (p=0,83).

Среди сопутствующих заболеваний на момент поступления анемия была выявлена у 42 (73,68%) пациентов 1-й группы, у 28 (68,29%) — 2-й группы и у 7 (31,82%) — 3-й группы. Хроническая обструктивная болезнь легких была зарегистрирована соответственно у 13 (22,81%), 6 (14,63%) и 2 (9,09%) пациентов. Сахарный диабет 2 типа обнаружен у 9 (15,79%) пациентов 1-й группы, у 5 (12,20%) — 2-й группы и у 2 (9,09%) — 3-й группы. Важных различий в распространенности этих заболеваний между группами не выявлено (p=0,23; p=0,53; p=0,88 соответственно).

Средний индекс массы тела (ИМТ) составил 25,05 кг/(23,0; 31,78) в 1-й группе, 23,56 кг/(22,59; 27,85) во 2-й группе и 23,55 кг/(22,695; 25,445) в 3-й группе. Различия в средних значениях ИМТ не достигли статистической значимости (p=0,29) (табл. 2).

Таблица 2. Предоперационные факторы риска развития эвентраций

Примечание. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ЦВБ — цереброваскулярная болезнь; ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ЯБЖ — язвенная болезнь желудка; ГПДЗ — гепатопанкреатодуоденальная зона.

При анализе лабораторных критериев были выявлены следующие значимые различия: уровень эритроцитов статистически значимо различался между группами 1 (3,42; 3,045—3,74), 2 (3,995; 3,58—4,335) и 3 (3,45; 3,145—3,58) с p=1,43E-04; уровень гемоглобина также демонстрировал статистически значимые различия между группами 1 (96,5; 87,0—105,0), 2 (117,0; 100,75—127,0) и 3 (99,0; 90,0—114,0) с p=4,08E-04. Уровень палочкоядерных лейкоцитов отличался между группами с показателями 7,75 (5,0—13,75) в 1-й группе, 4,0 (2,875—7,625) во 2-й группе и 7,5 (5,0—13,875) в 3-й группе (p=7,97E-03).

Лейкоциты (p=8,22E-02), общий белок (p=5,60E-05), альбумин (p=8,51E-05), C-реактивный белок (p=2,57E-02) и креатинин (p=6,35E-01) показали статистически значимые различия между группами.

Уровни глюкозы крови, гликированного гемоглобина, лактата, прокальцитонина, тромбоцитов, общего и прямого билирубина не показали статистически значимых различий между группами (p=3,97E-01, p=1,89E-01, p=4,47E-01, p=7,83E-02, p=6,20E-01, p=8,07E-02 соответственно).

В ходе анализа интраоперационных факторов, влияющих на развитие эвентраций (табл. 3), были получены следующие результаты. Среднее время оперативного вмешательства в группах не отличалось значительно: в 1-й группе составило 165,0 мин (диапазон 120,0—190,0 мин), во 2-й группе — 150,0 мин (диапазон 120,0—182,5 мин), а в 3-й группе — 172,5 мин (диапазон 108,75—208,75 мин) с p=9,23E-01. Срединная лапаротомия была выполнена у 39 (68,42%) пациентов в 1-й группы, у 21 (51,22%) — 2-й группы и у 12 (54,55%) — 3-й группы с p=7,07E-01. Латеральная лапаротомия произведена у 6 (10,53%) пациентов 1-й группы, 8 (19,51%) — 2-й группы и 1 (4,55%) — 3-й группы без статистически значимых различий с p=3,33E-01.

Таблица 3. Оценка интраоперационных факторов риска развития эвентраций

В отношении методов ушивания лапаротомной раны: непрерывный шов апоневроза использовался у всех пациентов 3-й группы, а также у 25 (43,86%) — 1-й группы, у 13 (31,71%) — 2-й группы, что достоверно отличалось (p=4,83E-05). Узловой шов апоневроза применен у 32 (56,14%) пациентов 1-й группы, 27 (65,85%) — 2-й группы и ни у одного больного 3-й группы, также его применение достоверно отличалось между группами (p=8,64E-05). Формирование толстокишечных стом при операции было выполнено у 13 (22,81%) пациентов 1-й группы, у 8 (19,51%) — 2-й группы, у 3 (13,64%) — 3-й группы без статистически значимых различий с p=9,26E-01.

Анализ данных послеоперационных факторов риска представлен в табл. 4. Исходно перитонит был зафиксирован у 34 (59,65%) пациентов 1-й группы, у 12 (29,27%) — 2-й группы и у 7 (31,82%) — 3-й группы (p=4,12E-01). Сепсис развился у 15 (26,32%) пациентов 1-й группы, у 5 (12,2%) — 2-й группы и у 2 (9,09%) — 3-й группы (p=1,92E-01). Синдром полиорганной недостаточности выявлен у 21 (36,84%) пациента 1-й группы, у 5 (12,2%) — 2-й группы и у 5 (22,73%) — 3-й группы (p=2,07E-02). Парапротезная инфекция зарегистрирована только у 1 (2,44%) пациента 2-й группы. Среди всех пациентов эвентрация развилась после релапаротомии у 15 (26,32%) пациентов 1-й группы, у 2 (4,88%) — 2-й группы и у 2 (9,09%) — 3-й группы (p=1,65E-02). Причиной релапаротомий после первичной операции во всех случаях явился послеоперационный перитонит. Развитие инфекции в области лапаротомной раны отличалось в группах достоверно: у 35 (61,4%) больных 1-й группы, у 6 (14,63%) — 2-й группы и у 5 (22,73%) — 3-й группы (p=1,90E-05).

Таблица 4. Факторы риска эвентраций после операции

Средний койко-день в 1-й группе составил 30,0 (19,75; 36,25), во 2-й — 13,0 (11,0; 18,0), а в 3-й — 19,0 (13,0; 27,0), с значимостью различий p=1,88E-08. Летальный исход в 1-й группе развился у 23 (40,35%) больных, во 2-й — у 6 (14,63%), а в 3-й — летальность не зафиксирована, что отличалось достоверно (p=1,00E-03).

При проведении post hoc-анализа качественных переменных (рис. 2) выявлены существенные различия между группами в релапаротомии, инфекциях области хирургического вмешательства, непрерывном и узловом швах, смерти, перитоните, сепсисе и синдроме полиорганной недостаточности.

Рис. 2. Данные posthoc-анализа значимых результатов основных качественных факторов риска развития эвентраций.

В 3-й группе благодаря использованию авторского непрерывного шва апоневроза было выполнено достоверно меньшее количество релапаротомий после первичной операции, выявлено достоверно меньшее количество инфекции в области хирургического вмешательства и, как следствие, сепсиса и перитонита, была ниже летальность, сопоставимая со 2-й группой.

В результате post hoc-анализа количественных данных получено следующее (рис. 3). Третья группа по основным лабораторным показателям — количеству эритроцитов, гемоглобину, палочкоядерным нейтрофилам, альбумину — не отличается от 1-й группы, тогда как различия между 2-й группой и 1-й и 3-й группами достоверные. При этом в 3-й группе эвентрации в послеоперационном периоде не развивались.

Рис. 3. Данные posthoc-анализа значимых результатов основных количественных факторов риска развития эвентраций.

Таким образом, применение оригинальной методики ушивания апоневроза передней брюшной стенки позволило уменьшить количество инфекции области хирургического вмешательства, абдоминального сепсиса, а также успешно предотвратить развитие эвентрации после операций на органах брюшной полости.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Самарцев В.А., Гаврилов В.А.

Сбор и обработка материала — Гаврилов В.А., Кузнецова М.П., Домрачев А.А.

Статистическая обработка — Гаврилов В.А., Кузнецова М.П., Пушкарев Б.С., Домрачев А.А.

Написание текста — Самарцев В.А., Гаврилов В.А., Кузнецова М.П., Пушкарев Б.С.

Редактирование — Самарцев В.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.