Абсалямова О.В.

ФГБУ "Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко"

Кобяков Г.Л.

ГБУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко

Рыжова М.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Поддубский А.А.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Иноземцева М.В.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Минздрава России, Москва, Россия

Лодыгина К.С.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Результаты применения современных режимов химиотерапии первой линии в комплексном лечении пациентов с глиобластомой

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(6): 5-14

Просмотров : 156

Загрузок : 3

Как цитировать

Абсалямова О. В., Кобяков Г. Л., Рыжова М. В., Поддубский А. А., Иноземцева М. В., Лодыгина К. С. Результаты применения современных режимов химиотерапии первой линии в комплексном лечении пациентов с глиобластомой. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(6):5-14. https://doi.org/10.17116/neiro20168065-14

Авторы:

Абсалямова О.В.

ФГБУ "Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко"

Все авторы (6)

Глиобластома (ГБ) — самая распространенная злокачественная первичная опухоль центральной нервной системы у взрослых, частота ее встречаемости составляет 20%. ГБ характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом: у большинства пациентов прогрессирование болезни выявляется в течение первого года после операции, а общая выживаемость (ОВ) долгое время не превышала 1 года [1]. В настоящее время к лечению пациентов с ГБ применяется комплексный подход, включающий хирургию, лучевую терапию (ЛТ) и химиотерапию (ХТ), а ожидаемая продолжительность жизни приближается к 2 годам.

«Золотым стандартом» в первой линии лечения пациентов с ГБ является максимально возможное удаление опухоли с последующим проведением комбинированной химиолучевой терапии (ХЛТ) с темозоломидом (ТМЗ) и последующей адъювантной химиотерапией (ТМЗ). ЛТ проводится на область опухоли (захватывая 2—3 см вокруг нее) до суммарной дозы 60 Гр при разовой дозе 2 Гр, на фоне приема ТМЗ (в дозе 75 мг/м2).Через 28 дней после завершения этого лечения начинается проведение химиотерапии ТМЗ в дозе 200 мг/м2 на прием (в течение 5 дней, затем 23 дня перерыв). Этот режим впервые описан R. Stupp и соавт. [2], которые показали, что добавление в схему лечения ТМЗ в указанном режиме увеличивает медиану времени до прогрессирования (МВДП) с 5 до 6,9 мес, а ОВ — с 12,1 до 14,6 мес в сравнении с группой пациентов, получавших только Л.Т. По данным исследования M. Gilbert и соавт. [3], завершенного в 2013 г., МВДП при применении этого режима составила 8,8 мес, а ОВ — 18,9 мес.

Цель работы — оценить показатели общей и безрецидивной выживаемости 107 пациентов с морфологически верифицированной глиобластомой, получавших лечение в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в 2010—2011 гг.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 107 пациентов с морфологически верифицированными ГБ, оперированных в 2010—2011 гг. и регулярно наблюдавшихся в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Мы ретроспективно анализировали результаты ежедневной работы, когда решение для каждого пациента принималось в соответствии с современными стандартами лечения ГБ с учетом индивидуальных особенностей, например размеров опухоли, общего статуса, наличия внутричерепной гипертензии.

Комбинированная ХЛТ с одновременным приемом ТМЗ в дозе 75 мг/м2, с последующим проведением ХТ ТМЗ в дозе 200 мг/м2 в течение 5 дней, после чего следовал перерыв 23 дня, проведена 75 пациентам. Пациенты, у которых после операции выявлялись остатки опухоли больших размеров, получили комбинированную ХЛТ с последующей ХТ с приемом ТМЗ 150 мг/м2, с 1-го по 5-й день куса, + карбоплатин 300 мг/м2 в первый день курса, повтор курсов каждые 28 дней (режим терапии ТМЗ и карбоплатином — ТК). Таких пациентов было 20. Среднее число курсов ХТ суммарно в обеих группах — 6,2 курса, от 0 (7 человек) до 21 (2) курса. Не получали ЛТ 12 пациентов. Такое решение принималось, когда после операции у больных сохранялись признаки внутричерепной гипертензии на глазном дне и/или опухоль (остатки опухоли) имела очень большие размеры, со смещением срединных структур. Этим пациентам проведена ХТ в режиме ТК, при регрессе признаков внутричерепной гипертензии и уменьшении опухоли на фоне проведения ХТ выполнялась Л.Т. Послеоперационное лечение проводилось в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и в онкодиспансерах Москвы и других регионов России.

Общие данные о пациентах представлены в табл. 1.

Таблица 1. Общие данные о 107 пациентах с глиобластомой

Для оценки динамики размеров опухоли использованы архивные данные МРТ-исследований головного мозга с контрастным усилением, выполненных перед проведением ХЛТ, через 1 мес после завершения ХЛТ, далее — после каждых 3 курсов Х.Т. По завершении лечения МРТ выполняли каждые 3—5 мес, а также при наличии клинических признаков прогрессии опухоли, с оценкой по критериям RANO (Международная группа Response Assessment in Neuro-Oncology).

Результаты

На момент анализа данных прогрессирование болезни выявлено у 91 (85%) из 107 пациентов. Выживаемость без прогрессирования более 1 года — 37% (40 человек). Без прогрессирования 17 (15,8%) человек прожили 12—18 мес, еще 12 (11,2%) прожили 18—24 мес, 11 человек прожили более 24 мес (10 — до 3 лет и 1 — более 3 лет). Без учета видов лечения МВДП составила 10,3 мес, ОВ — 29,2 мес. МВДП по группам лечения была следующей: комбинированная ХЛТ с ТМЗ с последующей терапией ТМЗ —11,7 мес, комбинированная ХЛТ с ТМЗ с последующей терапией ТК — 7,2 мес, пациенты, начавшие лечение с проведения ХТ, с возможным последующим проведением ЛТ — 8,1 мес (р=0,008) (рис. 1). Общая выживаемость составила 33,3, 26,3 и 18 мес соответственно (р=0,007).

Рис. 1. Медиана времени до прогрессирования опухоли у пациентов с глиобластомой, получивших различные виды послеоперационного лечения.

Обсуждение

Цель работы — оценить результаты лечения больных с глиобластомой, с применением хирургической техники высокого уровня, современных методик ЛТ, проведением достаточного числа курсов ХТ в современных режимах.

Количество прослеженных пациентов

Мы описали результаты лечения лишь 107 пациентов, что составляет 31,4% от всех пациентов, впервые прооперированных по поводу ГБ в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в 2010—2011 гг. Относительно небольшое количество пациентов, включенных в анализ, обусловлено как потерей катамнеза, так и несоблюдением стандартов лечения ГБ [4]. Наши данные совпадают с данными А.В. Смолина и соавт., проводивших Российское многоцентровое исследование по эпидемиологии злокачественных глиом с 01.01.2012 по 31.12.2013. В это исследование включены 325 пациентов из 29 медицинских центров России. Показано, что комбинированная ХЛТ проведена только каждому четвертому, 1/3 пациентов вообще не получали ХТ первой линии. Среди получавших ХТ первой линии часть пациентов получали иные препараты, но не ТМЗ [5].

Таким образом, высокие цифры МВДП, полученные в работе, обусловлены использованием современных режимов лечения глиобластомы, а больные, не лечившиеся, не обращавшиеся для повторной консультации, недоступные для сбора катамнеза и, возможно, умершие в ранние сроки после операции, не вошли в наше исследование.

Комбинированная химиолучевая терапия с темозоломидом с последующей адъювантной терапией темозоломидом

В исследуемой группе МВДП составила 11,7 мес. У пациентов, пролеченных под наблюдением в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в идентичном режиме, в 2006—2007 гг., МВДП составила 9,7 мес [6].

В мировой практике стандартный режим ХЛТ с ТМЗ и последующей терапией ТМЗ подразумевает проведение только 6 курсов Х.Т. Тем не менее часть клиницистов склоняются к целесообразности проведения большего числа курсов, особенно для пациентов, имеющих контрастируемые остатки опухоли. Сравнительных рандомизированных исследований, определяющих эффективность такого подхода, не проводилось. При сравнении подходящих групп из разных исследований выявлено следующее. В исследовании M. Stupp и соавт. [2] в группе пациентов, получивших ХЛТ+6 курсов ТМЗ, МВДП составила 6,9 мес, в исследовании O. Chinot и соавт. [7] в группе ХЛТ+6 курсов ТМЗ — 6,2 мес, в исследовании М. Gilbert и соавт. [4] в группе пациентов, получивших ХЛТ + 12 курсов ТМЗ, МВДП была 8,8 мес. Следует отметить, что в исследовании R. Stupp и соавт. у 16—17% пациентов выполнена только биопсия опухоли, у O. Chinot и соавт. доля биопсий составила 9,5—13,1%, у M. Gilbert — 3%. Таким образом, остается неясным, что именно определило повышение МВДП — продолжительность ХТ или радикальность удаления опухоли.

В нашей серии только биопсия опухоли выполнена у 3,8% пациентов. При назначении более 6 курсов ХТ мы руководствовались в первую очередь переносимостью терапии и наличием остаточной опухоли. Если терапия переносилась (по показателям крови) удовлетворительно, мы продолжали лечение до 10 курсов. При ретроспективном анализе у 51 пациента после завершения ХЛТ и проведения 6 курсов ХТ не было прогрессирования, МВДП при прекращении ХТ или ее продолжении была 17,7 и 17,3 мес соответственно, различия недостоверны (р=0,512) (рис. 2). При продлении ХТ свыше 10 курсов мы руководствовались наличием контрастируемых остатков опухоли, отсутствием признаков прогрессирования на фоне продолжающегося лечения, а также повышенной метаболической активностью в опухоли по результатам позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) головного мозга с С11метионином. У 20 пациентов, не имеющих прогрессирования после 10 курсов ХТ, МВДП при прекращении ХТ была 26,4 мес, а при продолжении ее свыше 10 курсов — 19,2 мес (р=0,015) (рис. 3). Различия не оказались достоверными. Из этого можно заключить, что таким пациентам требуется продолжение противоопухолевой терапии, но, вероятно, в других режимах.

Рис. 2. Медиана времени до прогрессирования опухоли у пациентов с ГБ, получивших 6 курсов ТМЗ и более.
Рис. 3. Медиана времени до прогрессирования опухоли у пациентов с ГБ, получивших 10 курсов ТМЗ и более.

Бевацизумаб в первой линии терапии ГБ

Одним из первых исследований, послуживших основанием к использованию бевацизумаба (БЕВ) при прогрессии ГБ, было исследование Cloughesy. Описаны 167 пациентов с рецидивом ГБ, пролеченных БЕВ или БЕВ в комбинации с иринотеканом, частичный ответ на лечение (уменьшение опухоли на 50% и более) был достигнут у 28,3% пациентов при применении БЕВ и у 37,8% пациентов при применении БЕВ+иринотекан, у нескольких пациентов достигнут полный ответ. Сходные данные получены нами у 36 пациентов с рецидивом ГБ, получавших комбинации различных цитостатиков с БЕВ (в России БЕВ разрешен для лечения ГБ с ноября 2009 г.) — 13 пациентов имели частичный ответ и 3 — полный ответ [9].

Применение БЕВ в первой линии лечения, в дополнение к режиму R. Stupp, по результатам проведенных исследований Avaglio и RTOG 0825, увеличивает МВДП, но не влияет на О.В. Так, среди пациентов, участвовавших в Avaglio, МВДП при использовании режима ХЛТ с ТМЗ составила 6,2 мес, а при добавлении к этому режиму БЕВ 10 мг/кг каждые 2 нед, начиная с первого дня ХЛТ и далее до прогрессирования, МВДП была 10,8 мес. ОВ составила 16,7 и 16,8 мес соответственно [7]. Подобная разница во влиянии БЕВ на МВДП и ОВ обусловлена тем, что пациенты, не получавшие БЕВ в первой линии, принимали его во второй линии лечения, в результате чего ОВ в обеих группах пациентов сравнялась. В настоящее время БЕВ не рекомендован в первой линии терапии ГБ.

Критерии оценки эффективности лечения опухолей центральной нервной системы

Говоря о прогрессии опухоли, нельзя обойти вниманием критерии определения признаков прогрессирования. С 1990 г. в нейроонкологии использовались критерии оценки опухолей по D. Macdonald и соавт. [10]. Они учитывали размеры опухоли, наличие новых очагов, динамику неврологической симптоматики, применение стероидной терапии. Одним из недостатков этих критериев является невозможность оценки неконтрастируемых опухолей. Другая серьезная проблема — использование критериев Macdonald для опухолей, подвергнутых терапии антиангиогенными препаратами (например, БЕВ), которые изменяют проницаемость капилляров и тем самым препятствуют контрастированию опухоли. В такой ситуации истинное ее распространение можно определить только в T2/FLAIR-режиме. Поэтому с 2010 г. в практику вошли критерии оценки RANO [11]. В критериях RANO оценивается динамика размеров опухоли по МРТ в режиме Т1 с контрастом и зоны гиперинтенсивного сигнала в режимах Т2 и FLAIR, а также учитывается неврологический статус и использование дексаметазона (табл. 2).

Таблица 2. Критерии оценки динамики опухолей центральной нервной системы Примечание. * — Критерии Macdonald; **— критерии RANO.

Клинический пример

Для иллюстрации примененной нами тактики лечения приведем следующее клиническое наблюдение.

Больной Ч., 40 лет. С мая 2012 г. у пациента впервые возникли нарастающие головные боли, отмечен генерализованный судорожный приступ. МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием 26 мая 2012 г. выявила объемное образование правой височной доли, активно накапливающее контраст, с выраженным перифокальным отеком (рис. 4, а). 02.07.12 проведено удаление опухоли. При гистологическом исследовании установлена ГБ. В июле — августе 2012 г. проведено ХЛТ: ЛТ РОД 2—3 Гр СОД 48 Гр (к сожалению, в ряде учреждений РФ в лечении больных с опухолями головного мозга используются нестандартные разовые дозы ЛТ) с одновременным приемом ТМЗ 140 мг внутрь ежедневно. На МРТ в сентябре 2012 г. не выявлено контрастируемых остатков опухоли (см. рис 4, б). С сентября 2012 г. по июль 2013 г. проведено 11 курсов химиотерапии ТМЗ 400 мг внутрь, 5 дней каждые 28 дней. На МРТ в июле 2013 г. не обнаружено контрастируемых остатков опухоли (см. рис 4, в). По данным ПЭТ головного мозга, с С11метионином в июле 2013 г. выявлен очаг повышенного накопления радиофармпрепарата, индекс накопления (ИН) 1,62 — остатки опухоли с умеренной метаболической активностью. На этом основании продолжена ХТ ТМЗ, к февралю 2014 г. проведено 17 курсов. Состояние пациента было удовлетворительным, стероидная терапия не проводилась, эпилептические приступы не возобновлялись, пациент вернулся к работе. С февраля 2014 г. по сентябрь 2015 г. (20 мес) химиотерапия не проводилась. При очередной МРТ в сентябре 2015 г. (38 мес после операции) выявлено увеличение площади гиперинтенсивного сигнала в режиме FLAIR в области операции и в полюсе височной доли справа. Нарастания неврологической симптоматики не отмечалось. ПЭТ, выполненная 28.09.15, показала в полюсе височной доли, соответственно выявленным изменениям по МРТ очаг гиперметаболизма с ИН 2,05 — продолженный рост опухоли (см. рис. 4, в). С 19.10.15 по 21.10.15 проведен курс стереотаксической радиотерапии в режиме гипофракционирования на область рецидива опухоли в правой височной доле с краевым захватом 3 мм (GTV/СTV=2,969/5,612 см3), подведено 3 фракции по 8 Гр до СОД=24,82/24,1 Гр в среднем, методикой множественных пучков (N=145), до СОД=21,5 Гр по 81% предписанной изодозе. Возобновлена химиотерапия ТМЗ, с октября 2015 г. по март 2016 г. проведено 6 курсов. МРТ в феврале 2016 г. (44 мес после операции) демонстрирует уменьшение зоны гиперинтенсивного сигнала в режиме FLAIR в полюсе височной доли справа, стабильную картину в зоне операции. ПЭТ головного мозга с С11метионином: накопление радиофармпрепарата уменьшилось, ИН 1,23 (см. рис. 4, г). Ухудшения в неврологическом статусе не отмечается. Головная боль, эпилептические приступы не возобновлялись с момента выполнения оперативного лечения. На момент написания статьи прошло 48 мес, признаков прогрессирования заболевания нет.

Рис. 4. Пример лечения больного с глиобластомой правой височной доли. Объяснение в тексте. 1, а — МРТ до операции; 1, в — МРТ через 2 мес после операции; 2 — МРТ через год после операции; 3 — МРТ и ПЭТ через 38 мес после операции, прогрессия опухоли; 4 — МРТ и ПЭТ через 44 мес после операции — положительная динамика.

Псевдопрогрессия

Термин «псевдопрогрессия» впервые предложен в 2007 г. Псевдопрогрессией (ПсП) называют подострые изменения, развивающиеся в течение 12 нед после ЛТ, рентгенологически выражающиеся в увеличении контрастируемых очагов более чем на 25%. Считается, что проведение комбинированной ХЛТ с ТМЗ увеличивает частоту феномена ПсП. Несмотря на МР-признаки прогрессирования болезни, у части таких пациентов в последующем наблюдается спонтанный регресс как клинических симптомов, так и контрастируемых очагов на МРТ. Частота ПсП составляет в среднем 20—30%. Показано, что развитие ПсП коррелирует с метилированным геном МГМТ в опухоли и, возможно, является предиктором высокой эффективности проводимой терапии [12]. Таким образом, применение вышеописанных критериев оценки актуально лишь в сроки после 12 нед по завершении ЛТ, ранее этого времени основным признаком прогрессии опухоли служит появление нового очага вне зоны облучения.

Для клиницистов феномен псевдопрогрессии является причиной сомнений в выборе дальнейшей тактики лечения. С одной стороны, игнорируя феномен ПсП и меняя план лечения, мы лишаем больного возможности продолжения эффективной и удобной терапии ТМЗ. С другой стороны, истинная прогрессия, при которой продолжение прежней терапии нецелесообразно, встречается гораздо чаще. Ряд исследователей [13] «модифицируют» критерии псевдопрогрессии, относя к ней лишь те случаи, когда увеличение контрастируемых очагов не вызывает нарастания симптоматики, а сроки, допустимые для диагноза ПсП, не превышают 1 мес после ХЛТ.

Определение истинной прогрессии и псевдопрогрессии крайне важно при планировании второй линии терапии Г.Б. При включении в исследование пациентов с ПсП могут быть получены ложновысокие показатели эффективности.

В нашей серии наблюдений увеличение контрастируемых очагов более 25% в сроки 160 дней от постановки диагноза, т. е. примерно через 12 нед после завершения ХЛТ, отмечено у 17 пациентов (10 из этих пациентов продолжили лечение). Более 1 года после выявления прогрессирования прожили 7 (41%) из 17 пациентов, на момент написания работы 6 человек умерли, 1 пациентка жива, общая выживаемость в этой группе составляет от 22 до 66 мес (выживаемость в среднем — 33 мес). Вероятнее всего, у этих 7 пациентов действительно был феномен псевдопрогрессии.

Для дифференцирования прогрессии и псевдопрогрессии могут быть применены метаболические, перфузионные, диффузионные рентгенологические исследования, достоверность и порядок их использования требуют дальнейшего изучения [12].

Пациенты с ГБ больших размеров и с неоперабельными ГБ

В 2009 г. на базе НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко была завершена работа «Химиотерапия в лечении больных с неоперабельными супратенториальными злокачественными астроцитарными глиомами». По данным этой работы, у 37 больных с неоперабельными ГБ больших размеров, которым после СТБ проводилась только ХТ, были использованы три схемы: PCV — у 15 (40,5%) больных, ТМЗ — у 5 (13,5%), ТМЗ+цисплатин — у 17 (54%) больных. МВДП составила 5, 4 и 8 мес, медиана ОВ — 8,5, 6,0 и 10,5 мес соответственно. В случае проведения только ХТ наиболее высокая непосредственная эффективность получена при использовании схемы ТМЗ+цисплатин: полный ответ — у 2 пациентов, частичный ответ — у 10, стабилизация — у 7, прогрессирование — у 7. При использовании ТМЗ в монотерапии максимальным эффектом была стабилизация [14].

Предпосылкой к изучению комбинации ТМЗ+цисплатин явился ряд исследований, выполненных у больных с рецидивами Г.Б. Первой и самой большой серией наблюдений, показавшей эффективность комбинации ТМЗ+цисплатин при рецидивах ГБ у больных, не получавших ранее ХТ, было исследование A. Brandes и соавт. [15]. За основу были взяты исследования invitro, показавшие, что цис-платин способен не только редуцировать активность МГМТ, но и усиливать эффективность действия ТМЗ в этом направлении. Также показана эффективность комбинации ТМЗ+цисплатин у пациентов, уже применявших ТМЗ и имевших после этого ПРОП [16]. С. Balana и соавт. [17] показали эффективность применения ТМЗ+цисплатин в качестве первой линии лечения у пациентов с верифицированными неоперабельными ГБ.

Мы в данной группе больных с ГБ вместо цис-платина в комбинации с ТМЗ использовали карбоплатин. Карбоплатин обладает меньшей нефротоксичностью и существенно меньшей эметогенностью.

У 792 пациенток с распространенным раком яичников комбинация карбоплатин+паклитаксела была не менее эффективна, чем комбинация цисплатин+паклитаксел, обладала меньшим количеством побочных эффектов и более удобным режимом введения [18]. У 598 больных с герминогенными опухолями яичка при сравнении эффективности комбинаций блеомицин+этопозид+карбоплатин либо цисплатин (BEC/ВЕР) показано, что ВЕС существенно проигрывает BEP с точки зрения безрецидивной и общей выживаемости [19]. Опыт лечения 618 пациентов с распространенным немелкоклеточным раком легкого к режимах карбопла-тин+паклитаксел либо цисплатин+паклитаксел показал, что при одинаковом числе ответов на лечение ОВ пациентов была больше при применении комбинации цисплатин+паклитаксел, а комбинация карбоплатин+паклитаксел является разумной альтернативой, с аналогичным процентом ответа, хорошим профилем безопасности, приемлемой токсичностью и удобством применения [20]. Срав-нительная оценка эффективности комбинации темо-золомид+цисплатин и ТМЗ+карбоплатин у пациентов с неоперабельными глиомами не проводилась.

В нашей серии 12 пациентов в качестве первой линии терапии получали только ХТ. Первично-множественные ГБ были у 4 пациентов, одному из них проведена СТБ, остальным удален один из узлов опухоли. Распространенная диффузная ГБ была у 8 пациентов. В 2 случаях проведена СТБ, в 6 — частичное удаление опухоли. Во всех случаях размер имевшейся либо оставшейся после удаления опухоли препятствовал проведению Л.Т. Эти 12 пациентов получали ХТ в режиме Т.К. После уменьшения размеров опухоли у 6 пациентов проведена ЛТ. МВДП во всей группе составила 8,1 мес.

Основываясь на имеющихся данных об эффективности комбинации ТМЗ с препаратами платины при ГБ больших размеров, мы назначали ТК после завершения ХЛТ пациентам с частично удаленными Г.Б. Таких пациентов было 20. Из них у 16 пациентов прогрессирование опухоли выявлено ранее завершения 6 курсов Х.Т. Продолжили лечение более 6 курсов 4 человека, из них 3 пациента имели прогрессию после 8, 9 и 12 курсов соответственно. Остановлено лечение на 10 курсах у 1 больного. Медиана времени до прогрессирования в данной группе составила 7,2 мес.

Ретроспективные данные показывают, что пациенты с неоперабельными ГБ в случае только симптоматической терапии живут около 3 мес, при проведении ЛТ — 6—7 мес [21]. Таким образом, режимы темозоломид+цисплатин и ТМЗ+карбо-платин могут быть рекомендованы к применению у пациентов с распространенной диффузной глиобластомой. Однако, несмотря на достигнутые преимущества в ОВ, результаты лечения пациентов с ГБ больших размеров остаются неудовлетворительными.

Раннее прогрессирование опухоли у этих больных свидетельствует об относительно низкой эффективности проводимой терапии и необходимости применения более эффективных препаратов, например с использованием БЕВ.

Как уже было сказано выше, по результатам рандомизированных исследований III фазы БЕВ не показан в первой линии лечения Г.Б. Тем не менее анализ данных О. Chinot установил, что применение БЕВ в первой линии терапии неодинаково сказывается на выживаемости при различных подтипах Г.Б. Так, для пациентов с проневральным типом ГБ и отсутствием мутации гена IDH1 при применении БЕВ в первой линии лечения ОВ составила 17,1 мес, а в группе плацебо — 12,8 мес (р=0,002) [22]. Также было показано, что применение БЕВ давало достоверное увеличение времени до ухудшения статуса общего здоровья, физического, социального функционирования, моторного и коммуникационного дефицита. Описана способность БЕВ эффективно уменьшать отек головного мозга [23].

Следует также отметить, что критерии включения пациентов в Avaglio и RTOG 0825 подразумевали статус пациентов по шкале Карновского 70 и более, в то время как большинство пациентов нашей серии, получавших ТК, имели более низкий показатель. Таким образом, принимая во внимание высокую непосредственную эффективность БЕВ, выявляемую как клинически, так и при МРТ, имеет смысл изучить его эффективность в первой линии лечения у пациентов с диффузной распространенной Г.Б. Необходим поиск факторов, позволяющих прогнозировать преимущество применения БЕВ, например подтипа ГБ, содержания матриксной металлопротеиназы в плазме крови, статуса метилирования гена МГМТ.

Заключение

Для лечения пациентов после удаления ГБ оптимальным является режим химиолучевой терапии с темозоломидом с последующей монотерапией темозоломидом в течение года. При таком подходе в течение первого года у трети пациентов не выявляется прогрессия опухоли. Тщательное изучение клинических и рентгенологических данных обследования в ходе лечения позволяет извлечь из него максимум эффективности, избежать неоправданно раннего перехода к терапии второй линии и вовремя выявить признаки рецидива опухоли. Для оценки динамики размеров опухоли, по данным МРТ, целесообразно использовать критерии RANO. В группе больных с неоперабельными или частично удаленными опухолями показатели общей и безрецидивной выживаемости существенно ниже. Применяемые нами подходы дают лишь незначительные преимущества в контроле роста опухоли, что определяет необходимость поиска более эффективных вариантов лечения этих больных. Одним из них может быть добавление бевацизумаба в схему терапии первой линии.

Комментарий

Работа посвящена очевидно актуальной теме — лечению пациентов с глиобластомами головного мозга. Достоинством работы является анализ собственных результатов лечения больных в условиях рутинной практики, тщательный сбор катамнеза, вдумчивый анализ полученных результатов, использование при их обсуждении данных не только иностранных, но и отечественных исследований. Собрана информация о 107 пациентах, проходивших лечение в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в 2010—2012 гг. Учитывая высокую стоимость, лечение глиобластом в РФ в значительном числе случаев не соответствует мировым стандартам. Большое количество пациентов, получавших лечение в одном учреждении в полном соответствии со стандартами, — редкость, однако, как показано в работе, именно такой подход позволяет не только воспроизводить, но и превышать результаты лечения в лучших мировых клиниках. Важное с практической точки зрения значение имеют полученные данные об отсутствии необходимости увеличения количества курсов химиотерапии с темозоломидом более шести.

А.В. Смолин (Москва)

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail