- Издательство «Медиа Сфера»
Глиобластома (ГБ) — самая распространенная злокачественная первичная опухоль центральной нервной системы у взрослых, частота ее встречаемости составляет 20%. ГБ характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом: у большинства пациентов прогрессирование болезни выявляется в течение первого года после операции, а общая выживаемость (ОВ) долгое время не превышала 1 года [1]. В настоящее время к лечению пациентов с ГБ применяется комплексный подход, включающий хирургию, лучевую терапию (ЛТ) и химиотерапию (ХТ), а ожидаемая продолжительность жизни приближается к 2 годам.
«Золотым стандартом» в первой линии лечения пациентов с ГБ является максимально возможное удаление опухоли с последующим проведением комбинированной химиолучевой терапии (ХЛТ) с темозоломидом (ТМЗ) и последующей адъювантной химиотерапией (ТМЗ). ЛТ проводится на область опухоли (захватывая 2—3 см вокруг нее) до суммарной дозы 60 Гр при разовой дозе 2 Гр, на фоне приема ТМЗ (в дозе 75 мг/м2).Через 28 дней после завершения этого лечения начинается проведение химиотерапии ТМЗ в дозе 200 мг/м2 на прием (в течение 5 дней, затем 23 дня перерыв). Этот режим впервые описан R. Stupp и соавт. [2], которые показали, что добавление в схему лечения ТМЗ в указанном режиме увеличивает медиану времени до прогрессирования (МВДП) с 5 до 6,9 мес, а ОВ — с 12,1 до 14,6 мес в сравнении с группой пациентов, получавших только Л.Т. По данным исследования M. Gilbert и соавт. [3], завершенного в 2013 г., МВДП при применении этого режима составила 8,8 мес, а ОВ — 18,9 мес.
Цель работы — оценить показатели общей и безрецидивной выживаемости 107 пациентов с морфологически верифицированной глиобластомой, получавших лечение в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в 2010—2011 гг.
Материал и методы
Проанализированы результаты лечения 107 пациентов с морфологически верифицированными ГБ, оперированных в 2010—2011 гг. и регулярно наблюдавшихся в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Мы ретроспективно анализировали результаты ежедневной работы, когда решение для каждого пациента принималось в соответствии с современными стандартами лечения ГБ с учетом индивидуальных особенностей, например размеров опухоли, общего статуса, наличия внутричерепной гипертензии.
Комбинированная ХЛТ с одновременным приемом ТМЗ в дозе 75 мг/м2, с последующим проведением ХТ ТМЗ в дозе 200 мг/м2 в течение 5 дней, после чего следовал перерыв 23 дня, проведена 75 пациентам. Пациенты, у которых после операции выявлялись остатки опухоли больших размеров, получили комбинированную ХЛТ с последующей ХТ с приемом ТМЗ 150 мг/м2, с 1-го по 5-й день куса, + карбоплатин 300 мг/м2 в первый день курса, повтор курсов каждые 28 дней (режим терапии ТМЗ и карбоплатином — ТК). Таких пациентов было 20. Среднее число курсов ХТ суммарно в обеих группах — 6,2 курса, от 0 (7 человек) до 21 (2) курса. Не получали ЛТ 12 пациентов. Такое решение принималось, когда после операции у больных сохранялись признаки внутричерепной гипертензии на глазном дне и/или опухоль (остатки опухоли) имела очень большие размеры, со смещением срединных структур. Этим пациентам проведена ХТ в режиме ТК, при регрессе признаков внутричерепной гипертензии и уменьшении опухоли на фоне проведения ХТ выполнялась Л.Т. Послеоперационное лечение проводилось в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и в онкодиспансерах Москвы и других регионов России.
Общие данные о пациентах представлены в табл. 1.
Для оценки динамики размеров опухоли использованы архивные данные МРТ-исследований головного мозга с контрастным усилением, выполненных перед проведением ХЛТ, через 1 мес после завершения ХЛТ, далее — после каждых 3 курсов Х.Т. По завершении лечения МРТ выполняли каждые 3—5 мес, а также при наличии клинических признаков прогрессии опухоли, с оценкой по критериям RANO (Международная группа Response Assessment in Neuro-Oncology).
Результаты
На момент анализа данных прогрессирование болезни выявлено у 91 (85%) из 107 пациентов. Выживаемость без прогрессирования более 1 года — 37% (40 человек). Без прогрессирования 17 (15,8%) человек прожили 12—18 мес, еще 12 (11,2%) прожили 18—24 мес, 11 человек прожили более 24 мес (10 — до 3 лет и 1 — более 3 лет). Без учета видов лечения МВДП составила 10,3 мес, ОВ — 29,2 мес. МВДП по группам лечения была следующей: комбинированная ХЛТ с ТМЗ с последующей терапией ТМЗ —11,7 мес, комбинированная ХЛТ с ТМЗ с последующей терапией ТК — 7,2 мес, пациенты, начавшие лечение с проведения ХТ, с возможным последующим проведением ЛТ — 8,1 мес (р=0,008) (рис. 1). Общая выживаемость составила 33,3, 26,3 и 18 мес соответственно (р=0,007).
Обсуждение
Цель работы — оценить результаты лечения больных с глиобластомой, с применением хирургической техники высокого уровня, современных методик ЛТ, проведением достаточного числа курсов ХТ в современных режимах.
Количество прослеженных пациентов
Мы описали результаты лечения лишь 107 пациентов, что составляет 31,4% от всех пациентов, впервые прооперированных по поводу ГБ в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в 2010—2011 гг. Относительно небольшое количество пациентов, включенных в анализ, обусловлено как потерей катамнеза, так и несоблюдением стандартов лечения ГБ [4]. Наши данные совпадают с данными А.В. Смолина и соавт., проводивших Российское многоцентровое исследование по эпидемиологии злокачественных глиом с 01.01.2012 по 31.12.2013. В это исследование включены 325 пациентов из 29 медицинских центров России. Показано, что комбинированная ХЛТ проведена только каждому четвертому, 1/3 пациентов вообще не получали ХТ первой линии. Среди получавших ХТ первой линии часть пациентов получали иные препараты, но не ТМЗ [5].
Таким образом, высокие цифры МВДП, полученные в работе, обусловлены использованием современных режимов лечения глиобластомы, а больные, не лечившиеся, не обращавшиеся для повторной консультации, недоступные для сбора катамнеза и, возможно, умершие в ранние сроки после операции, не вошли в наше исследование.
Комбинированная химиолучевая терапия с темозоломидом с последующей адъювантной терапией темозоломидом
В исследуемой группе МВДП составила 11,7 мес. У пациентов, пролеченных под наблюдением в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в идентичном режиме, в 2006—2007 гг., МВДП составила 9,7 мес [6].
В мировой практике стандартный режим ХЛТ с ТМЗ и последующей терапией ТМЗ подразумевает проведение только 6 курсов Х.Т. Тем не менее часть клиницистов склоняются к целесообразности проведения большего числа курсов, особенно для пациентов, имеющих контрастируемые остатки опухоли. Сравнительных рандомизированных исследований, определяющих эффективность такого подхода, не проводилось. При сравнении подходящих групп из разных исследований выявлено следующее. В исследовании M. Stupp и соавт. [2] в группе пациентов, получивших ХЛТ+6 курсов ТМЗ, МВДП составила 6,9 мес, в исследовании O. Chinot и соавт. [7] в группе ХЛТ+6 курсов ТМЗ — 6,2 мес, в исследовании М. Gilbert и соавт. [4] в группе пациентов, получивших ХЛТ + 12 курсов ТМЗ, МВДП была 8,8 мес. Следует отметить, что в исследовании R. Stupp и соавт. у 16—17% пациентов выполнена только биопсия опухоли, у O. Chinot и соавт. доля биопсий составила 9,5—13,1%, у M. Gilbert — 3%. Таким образом, остается неясным, что именно определило повышение МВДП — продолжительность ХТ или радикальность удаления опухоли.
В нашей серии только биопсия опухоли выполнена у 3,8% пациентов. При назначении более 6 курсов ХТ мы руководствовались в первую очередь переносимостью терапии и наличием остаточной опухоли. Если терапия переносилась (по показателям крови) удовлетворительно, мы продолжали лечение до 10 курсов. При ретроспективном анализе у 51 пациента после завершения ХЛТ и проведения 6 курсов ХТ не было прогрессирования, МВДП при прекращении ХТ или ее продолжении была 17,7 и 17,3 мес соответственно, различия недостоверны (р=0,512) (рис. 2). При продлении ХТ свыше 10 курсов мы руководствовались наличием контрастируемых остатков опухоли, отсутствием признаков прогрессирования на фоне продолжающегося лечения, а также повышенной метаболической активностью в опухоли по результатам позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) головного мозга с С11метионином. У 20 пациентов, не имеющих прогрессирования после 10 курсов ХТ, МВДП при прекращении ХТ была 26,4 мес, а при продолжении ее свыше 10 курсов — 19,2 мес (р=0,015) (рис. 3). Различия не оказались достоверными. Из этого можно заключить, что таким пациентам требуется продолжение противоопухолевой терапии, но, вероятно, в других режимах.
Бевацизумаб в первой линии терапии ГБ
Одним из первых исследований, послуживших основанием к использованию бевацизумаба (БЕВ) при прогрессии ГБ, было исследование Cloughesy. Описаны 167 пациентов с рецидивом ГБ, пролеченных БЕВ или БЕВ в комбинации с иринотеканом, частичный ответ на лечение (уменьшение опухоли на 50% и более) был достигнут у 28,3% пациентов при применении БЕВ и у 37,8% пациентов при применении БЕВ+иринотекан, у нескольких пациентов достигнут полный ответ. Сходные данные получены нами у 36 пациентов с рецидивом ГБ, получавших комбинации различных цитостатиков с БЕВ (в России БЕВ разрешен для лечения ГБ с ноября 2009 г.) — 13 пациентов имели частичный ответ и 3 — полный ответ [9].
Применение БЕВ в первой линии лечения, в дополнение к режиму R. Stupp, по результатам проведенных исследований Avaglio и RTOG 0825, увеличивает МВДП, но не влияет на О.В. Так, среди пациентов, участвовавших в Avaglio, МВДП при использовании режима ХЛТ с ТМЗ составила 6,2 мес, а при добавлении к этому режиму БЕВ 10 мг/кг каждые 2 нед, начиная с первого дня ХЛТ и далее до прогрессирования, МВДП была 10,8 мес. ОВ составила 16,7 и 16,8 мес соответственно [7]. Подобная разница во влиянии БЕВ на МВДП и ОВ обусловлена тем, что пациенты, не получавшие БЕВ в первой линии, принимали его во второй линии лечения, в результате чего ОВ в обеих группах пациентов сравнялась. В настоящее время БЕВ не рекомендован в первой линии терапии ГБ.
Критерии оценки эффективности лечения опухолей центральной нервной системы
Говоря о прогрессии опухоли, нельзя обойти вниманием критерии определения признаков прогрессирования. С 1990 г. в нейроонкологии использовались критерии оценки опухолей по D. Macdonald и соавт. [10]. Они учитывали размеры опухоли, наличие новых очагов, динамику неврологической симптоматики, применение стероидной терапии. Одним из недостатков этих критериев является невозможность оценки неконтрастируемых опухолей. Другая серьезная проблема — использование критериев Macdonald для опухолей, подвергнутых терапии антиангиогенными препаратами (например, БЕВ), которые изменяют проницаемость капилляров и тем самым препятствуют контрастированию опухоли. В такой ситуации истинное ее распространение можно определить только в T2/FLAIR-режиме. Поэтому с 2010 г. в практику вошли критерии оценки RANO [11]. В критериях RANO оценивается динамика размеров опухоли по МРТ в режиме Т1 с контрастом и зоны гиперинтенсивного сигнала в режимах Т2 и FLAIR, а также учитывается неврологический статус и использование дексаметазона (табл. 2).
Клинический пример
Для иллюстрации примененной нами тактики лечения приведем следующее клиническое наблюдение.
Больной Ч., 40 лет. С мая 2012 г. у пациента впервые возникли нарастающие головные боли, отмечен генерализованный судорожный приступ. МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием 26 мая 2012 г. выявила объемное образование правой височной доли, активно накапливающее контраст, с выраженным перифокальным отеком (рис. 4, а). 02.07.12 проведено удаление опухоли. При гистологическом исследовании установлена ГБ. В июле — августе 2012 г. проведено ХЛТ: ЛТ РОД 2—3 Гр СОД 48 Гр (к сожалению, в ряде учреждений РФ в лечении больных с опухолями головного мозга используются нестандартные разовые дозы ЛТ) с одновременным приемом ТМЗ 140 мг внутрь ежедневно. На МРТ в сентябре 2012 г. не выявлено контрастируемых остатков опухоли (см. рис 4, б). С сентября 2012 г. по июль 2013 г. проведено 11 курсов химиотерапии ТМЗ 400 мг внутрь, 5 дней каждые 28 дней. На МРТ в июле 2013 г. не обнаружено контрастируемых остатков опухоли (см. рис 4, в). По данным ПЭТ головного мозга, с С11метионином в июле 2013 г. выявлен очаг повышенного накопления радиофармпрепарата, индекс накопления (ИН) 1,62 — остатки опухоли с умеренной метаболической активностью. На этом основании продолжена ХТ ТМЗ, к февралю 2014 г. проведено 17 курсов. Состояние пациента было удовлетворительным, стероидная терапия не проводилась, эпилептические приступы не возобновлялись, пациент вернулся к работе. С февраля 2014 г. по сентябрь 2015 г. (20 мес) химиотерапия не проводилась. При очередной МРТ в сентябре 2015 г. (38 мес после операции) выявлено увеличение площади гиперинтенсивного сигнала в режиме FLAIR в области операции и в полюсе височной доли справа. Нарастания неврологической симптоматики не отмечалось. ПЭТ, выполненная 28.09.15, показала в полюсе височной доли, соответственно выявленным изменениям по МРТ очаг гиперметаболизма с ИН 2,05 — продолженный рост опухоли (см. рис. 4, в). С 19.10.15 по 21.10.15 проведен курс стереотаксической радиотерапии в режиме гипофракционирования на область рецидива опухоли в правой височной доле с краевым захватом 3 мм (GTV/СTV=2,969/5,612 см3), подведено 3 фракции по 8 Гр до СОД=24,82/24,1 Гр в среднем, методикой множественных пучков (N=145), до СОД=21,5 Гр по 81% предписанной изодозе. Возобновлена химиотерапия ТМЗ, с октября 2015 г. по март 2016 г. проведено 6 курсов. МРТ в феврале 2016 г. (44 мес после операции) демонстрирует уменьшение зоны гиперинтенсивного сигнала в режиме FLAIR в полюсе височной доли справа, стабильную картину в зоне операции. ПЭТ головного мозга с С11метионином: накопление радиофармпрепарата уменьшилось, ИН 1,23 (см. рис. 4, г). Ухудшения в неврологическом статусе не отмечается. Головная боль, эпилептические приступы не возобновлялись с момента выполнения оперативного лечения. На момент написания статьи прошло 48 мес, признаков прогрессирования заболевания нет.
Псевдопрогрессия
Термин «псевдопрогрессия» впервые предложен в 2007 г. Псевдопрогрессией (ПсП) называют подострые изменения, развивающиеся в течение 12 нед после ЛТ, рентгенологически выражающиеся в увеличении контрастируемых очагов более чем на 25%. Считается, что проведение комбинированной ХЛТ с ТМЗ увеличивает частоту феномена ПсП. Несмотря на МР-признаки прогрессирования болезни, у части таких пациентов в последующем наблюдается спонтанный регресс как клинических симптомов, так и контрастируемых очагов на МРТ. Частота ПсП составляет в среднем 20—30%. Показано, что развитие ПсП коррелирует с метилированным геном МГМТ в опухоли и, возможно, является предиктором высокой эффективности проводимой терапии [12]. Таким образом, применение вышеописанных критериев оценки актуально лишь в сроки после 12 нед по завершении ЛТ, ранее этого времени основным признаком прогрессии опухоли служит появление нового очага вне зоны облучения.
Для клиницистов феномен псевдопрогрессии является причиной сомнений в выборе дальнейшей тактики лечения. С одной стороны, игнорируя феномен ПсП и меняя план лечения, мы лишаем больного возможности продолжения эффективной и удобной терапии ТМЗ. С другой стороны, истинная прогрессия, при которой продолжение прежней терапии нецелесообразно, встречается гораздо чаще. Ряд исследователей [13] «модифицируют» критерии псевдопрогрессии, относя к ней лишь те случаи, когда увеличение контрастируемых очагов не вызывает нарастания симптоматики, а сроки, допустимые для диагноза ПсП, не превышают 1 мес после ХЛТ.
Определение истинной прогрессии и псевдопрогрессии крайне важно при планировании второй линии терапии Г.Б. При включении в исследование пациентов с ПсП могут быть получены ложновысокие показатели эффективности.
В нашей серии наблюдений увеличение контрастируемых очагов более 25% в сроки 160 дней от постановки диагноза, т. е. примерно через 12 нед после завершения ХЛТ, отмечено у 17 пациентов (10 из этих пациентов продолжили лечение). Более 1 года после выявления прогрессирования прожили 7 (41%) из 17 пациентов, на момент написания работы 6 человек умерли, 1 пациентка жива, общая выживаемость в этой группе составляет от 22 до 66 мес (выживаемость в среднем — 33 мес). Вероятнее всего, у этих 7 пациентов действительно был феномен псевдопрогрессии.
Для дифференцирования прогрессии и псевдопрогрессии могут быть применены метаболические, перфузионные, диффузионные рентгенологические исследования, достоверность и порядок их использования требуют дальнейшего изучения [12].
Пациенты с ГБ больших размеров и с неоперабельными ГБ
В 2009 г. на базе НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко была завершена работа «Химиотерапия в лечении больных с неоперабельными супратенториальными злокачественными астроцитарными глиомами». По данным этой работы, у 37 больных с неоперабельными ГБ больших размеров, которым после СТБ проводилась только ХТ, были использованы три схемы: PCV — у 15 (40,5%) больных, ТМЗ — у 5 (13,5%), ТМЗ+цисплатин — у 17 (54%) больных. МВДП составила 5, 4 и 8 мес, медиана ОВ — 8,5, 6,0 и 10,5 мес соответственно. В случае проведения только ХТ наиболее высокая непосредственная эффективность получена при использовании схемы ТМЗ+цисплатин: полный ответ — у 2 пациентов, частичный ответ — у 10, стабилизация — у 7, прогрессирование — у 7. При использовании ТМЗ в монотерапии максимальным эффектом была стабилизация [14].
Предпосылкой к изучению комбинации ТМЗ+цисплатин явился ряд исследований, выполненных у больных с рецидивами Г.Б. Первой и самой большой серией наблюдений, показавшей эффективность комбинации ТМЗ+цисплатин при рецидивах ГБ у больных, не получавших ранее ХТ, было исследование A. Brandes и соавт. [15]. За основу были взяты исследования invitro, показавшие, что цис-платин способен не только редуцировать активность МГМТ, но и усиливать эффективность действия ТМЗ в этом направлении. Также показана эффективность комбинации ТМЗ+цисплатин у пациентов, уже применявших ТМЗ и имевших после этого ПРОП [16]. С. Balana и соавт. [17] показали эффективность применения ТМЗ+цисплатин в качестве первой линии лечения у пациентов с верифицированными неоперабельными ГБ.
Мы в данной группе больных с ГБ вместо цис-платина в комбинации с ТМЗ использовали карбоплатин. Карбоплатин обладает меньшей нефротоксичностью и существенно меньшей эметогенностью.
У 792 пациенток с распространенным раком яичников комбинация карбоплатин+паклитаксела была не менее эффективна, чем комбинация цисплатин+паклитаксел, обладала меньшим количеством побочных эффектов и более удобным режимом введения [18]. У 598 больных с герминогенными опухолями яичка при сравнении эффективности комбинаций блеомицин+этопозид+карбоплатин либо цисплатин (BEC/ВЕР) показано, что ВЕС существенно проигрывает BEP с точки зрения безрецидивной и общей выживаемости [19]. Опыт лечения 618 пациентов с распространенным немелкоклеточным раком легкого к режимах карбопла-тин+паклитаксел либо цисплатин+паклитаксел показал, что при одинаковом числе ответов на лечение ОВ пациентов была больше при применении комбинации цисплатин+паклитаксел, а комбинация карбоплатин+паклитаксел является разумной альтернативой, с аналогичным процентом ответа, хорошим профилем безопасности, приемлемой токсичностью и удобством применения [20]. Срав-нительная оценка эффективности комбинации темо-золомид+цисплатин и ТМЗ+карбоплатин у пациентов с неоперабельными глиомами не проводилась.
В нашей серии 12 пациентов в качестве первой линии терапии получали только ХТ. Первично-множественные ГБ были у 4 пациентов, одному из них проведена СТБ, остальным удален один из узлов опухоли. Распространенная диффузная ГБ была у 8 пациентов. В 2 случаях проведена СТБ, в 6 — частичное удаление опухоли. Во всех случаях размер имевшейся либо оставшейся после удаления опухоли препятствовал проведению Л.Т. Эти 12 пациентов получали ХТ в режиме Т.К. После уменьшения размеров опухоли у 6 пациентов проведена ЛТ. МВДП во всей группе составила 8,1 мес.
Основываясь на имеющихся данных об эффективности комбинации ТМЗ с препаратами платины при ГБ больших размеров, мы назначали ТК после завершения ХЛТ пациентам с частично удаленными Г.Б. Таких пациентов было 20. Из них у 16 пациентов прогрессирование опухоли выявлено ранее завершения 6 курсов Х.Т. Продолжили лечение более 6 курсов 4 человека, из них 3 пациента имели прогрессию после 8, 9 и 12 курсов соответственно. Остановлено лечение на 10 курсах у 1 больного. Медиана времени до прогрессирования в данной группе составила 7,2 мес.
Ретроспективные данные показывают, что пациенты с неоперабельными ГБ в случае только симптоматической терапии живут около 3 мес, при проведении ЛТ — 6—7 мес [21]. Таким образом, режимы темозоломид+цисплатин и ТМЗ+карбо-платин могут быть рекомендованы к применению у пациентов с распространенной диффузной глиобластомой. Однако, несмотря на достигнутые преимущества в ОВ, результаты лечения пациентов с ГБ больших размеров остаются неудовлетворительными.
Раннее прогрессирование опухоли у этих больных свидетельствует об относительно низкой эффективности проводимой терапии и необходимости применения более эффективных препаратов, например с использованием БЕВ.
Как уже было сказано выше, по результатам рандомизированных исследований III фазы БЕВ не показан в первой линии лечения Г.Б. Тем не менее анализ данных О. Chinot установил, что применение БЕВ в первой линии терапии неодинаково сказывается на выживаемости при различных подтипах Г.Б. Так, для пациентов с проневральным типом ГБ и отсутствием мутации гена IDH1 при применении БЕВ в первой линии лечения ОВ составила 17,1 мес, а в группе плацебо — 12,8 мес (р=0,002) [22]. Также было показано, что применение БЕВ давало достоверное увеличение времени до ухудшения статуса общего здоровья, физического, социального функционирования, моторного и коммуникационного дефицита. Описана способность БЕВ эффективно уменьшать отек головного мозга [23].
Следует также отметить, что критерии включения пациентов в Avaglio и RTOG 0825 подразумевали статус пациентов по шкале Карновского 70 и более, в то время как большинство пациентов нашей серии, получавших ТК, имели более низкий показатель. Таким образом, принимая во внимание высокую непосредственную эффективность БЕВ, выявляемую как клинически, так и при МРТ, имеет смысл изучить его эффективность в первой линии лечения у пациентов с диффузной распространенной Г.Б. Необходим поиск факторов, позволяющих прогнозировать преимущество применения БЕВ, например подтипа ГБ, содержания матриксной металлопротеиназы в плазме крови, статуса метилирования гена МГМТ.
Заключение
Для лечения пациентов после удаления ГБ оптимальным является режим химиолучевой терапии с темозоломидом с последующей монотерапией темозоломидом в течение года. При таком подходе в течение первого года у трети пациентов не выявляется прогрессия опухоли. Тщательное изучение клинических и рентгенологических данных обследования в ходе лечения позволяет извлечь из него максимум эффективности, избежать неоправданно раннего перехода к терапии второй линии и вовремя выявить признаки рецидива опухоли. Для оценки динамики размеров опухоли, по данным МРТ, целесообразно использовать критерии RANO. В группе больных с неоперабельными или частично удаленными опухолями показатели общей и безрецидивной выживаемости существенно ниже. Применяемые нами подходы дают лишь незначительные преимущества в контроле роста опухоли, что определяет необходимость поиска более эффективных вариантов лечения этих больных. Одним из них может быть добавление бевацизумаба в схему терапии первой линии.
Комментарий
Работа посвящена очевидно актуальной теме — лечению пациентов с глиобластомами головного мозга. Достоинством работы является анализ собственных результатов лечения больных в условиях рутинной практики, тщательный сбор катамнеза, вдумчивый анализ полученных результатов, использование при их обсуждении данных не только иностранных, но и отечественных исследований. Собрана информация о 107 пациентах, проходивших лечение в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в 2010—2012 гг. Учитывая высокую стоимость, лечение глиобластом в РФ в значительном числе случаев не соответствует мировым стандартам. Большое количество пациентов, получавших лечение в одном учреждении в полном соответствии со стандартами, — редкость, однако, как показано в работе, именно такой подход позволяет не только воспроизводить, но и превышать результаты лечения в лучших мировых клиниках. Важное с практической точки зрения значение имеют полученные данные об отсутствии необходимости увеличения количества курсов химиотерапии с темозоломидом более шести.
А.В. Смолин (Москва)
Конфликт интересов отсутствует.