Еще в конце прошлого века ряд исследователей [1—3] отметили роль статуса MGMT (О⁶-метилгуанин-ДНК-метилтрансфераза) в резистентности к ряду алкилирующих препаратов при глиомах. Метилирование промотора гена MGMT коррелирует с улучшенной общей выживаемостью у пациентов, получавших алкилирующие агенты, резистентность к ним остается препятствием для успешного лечения злокачественной глиомы. Следует отметить, что не все пациенты с глиобластомами (GBM), имеющие метилирование промотора MGMT, реагируют на алкилирующие агенты и даже у тех, кто положительно отвечает на лечение, неизбежно развивается рецидив в последующем [4].

Для оценки прогноза в зависимости от статуса промотора гена MGMT в 2018 г. изучены результаты лечения 4097 пациентов с глиобластомой (GBM) по 34 опубликованным исследованиям (Embase, PubMed и Cochrane Library). При метилировании промотора MGMT получены лучшие показатели общей выживаемости после стандартного лечения (p=0,001) [5]. По данным публикации 2021 г. [6], у 680 пациентов с GBM (330 с MGMT+, 264 с MGMT-, у 86 MGMT не определялся) отсутствие метилирования связано с худшей выживаемостью как по результатам однофакторного (p<0,001), так и многофакторного анализа (p<0,001).

Изучены клинические и биологические факторы долгосрочной выживаемости у 100 пациентов с GBM, получавших химиолучевую терапию. Медиана общей выживаемости составила 12,1 мес, 2-, 3- и 5-летняя выживаемость — 18, 9 и 6% соответственно. Модель пропорциональных рисков Кокса выявила ряд независимых прогностических факторов: метилирование промотора MGMT (p<0,0001) и мутацию IDH1 (p=0,023). В подгруппе MGMT(methylated)/IDH1(+) медиана общей выживаемости составила 66,8 мес, MGMT(methylated)/IDH1(-) — 15,5 мес (p=0,000), MGMT(unmethylated)/IDH1(-) — только 11,1 мес соответственно (p=0,000). Авторы подчеркнули, что комбинация MGMT(methylated) и IDH1(+) связана со значительно более длительной выживаемостью [7].

В 2021 г. R. Chai и соавт. [8] пришли к выводу, что при GBM метилирование промотора MGMT достоверно (p=0,0001) коррелирует с более длительной общей выживаемостью у пациентов как с мутацией IDH (187 пациентов), так и без нее (173 пациента). В исследовании 2022 г. у 273 пациентов с глиобластомой IDH дикого типа при метилировании MGMT медиана общей выживаемости составила 25,7 мес (116 пациентов), при отсутствии метилирования — 14 мес (125 пациентов; p=0,009) [9].

Целенаправленных работ, позволяющих связать выбор режима фракционирования со статусом метилирования MGMT, в доступной литературе не встретилось. В данной работе рассмотрено влияние фракционирования на общую выживаемость при глиомах 4-й степени злокачественности в зависимости от данного предиктора.

Материал и методы

В отделе лучевой терапии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена в исследование с привлечением стратегии попарного отбора при первичных опухолях (grade 4) статус MGMT оценен у 134 пациентов: у 18 обнаружена IDH1-мутация (13,4%; астроцитома G4), у остальных диагностирована GBM (86,6%; G4 IDH1(-)).

С предписанной дозой 2 Гр пролечено 66 пациентов (22 моложе 50 лет и 44 старше 50 лет), 3 Гр — 68 пациентов (22 моложе 50 лет и 46 старше 50 лет).

Не выявлено различий в группах с двумя режимами фракционирования по возрасту (p=0,54) и первичному функциональному статусу (p=0,85), а также по быстроте ранней прогрессии (REP; p=0,85). Группы были однородны по степени резекции после микрохирургического вмешательства (p=0,52), использованию темозоломида (TMZ) совместно с лучевой терапией (p=0,39), адъювантному TMZ (p=0,14), терапии 2-й линии с бевацизумабом (p=0,19), IDH1-статусу (исследован в 100%; p=0,66).

У 50 (37,3%) пациентов в связи с низким функциональным статусом после микрохирургического вмешательства (Индекс Карновского (ИК)<70%) до начала лучевой терапии было проведено от 1 до 6 курсов с TMZ (ранняя химиотерапия). После улучшения функционального состояния лучевая терапия была выполнена в полном объеме.

Лучевой этап осуществлялся только на линейных ускорителях. В исследование включались пациенты с уровнем ИК до начала лучевой терапии (RT) не менее 70%. На фоне лучевой терапии TMZ в дозе 75 мг/м² использован у 88 (65,7%) пациентов, у остальных проводилась только радиотерапия.

— Средняя доза была максимально приближена к предписанной. Для режима с предписанной дозой 2 Гр средняя доза составила 2,02 Гр (95% Cl: 2,01—2,03), 3 Гр — 3,03 Гр (95% Cl: 3,02—3,04).

— По условиям исследования 90% от предписанной дозы (1,8 Гр для режима 2 Гр и 2,7 Гр для режима 3 Гр) должны покрывать более 95% CTV (clinical target volume), в нашей работе медиана покрытия при двух режимах фракционирования составила 99,81% (95% Cl: 99,6—99,9).

Суммарная доза. В группе с предписанной дозой 2 Гр (n=66) у 60 пациентов осуществлен запланированный объем (30—32 фракции; 90,9%), у остальных больных курс лучевой терапии не завершен по разным причинам. В группе с предписанной дозой 3 Гр (n=68) у 66 пациентов закончен полный курс лучевой терапии (18—19 фракции; 97,1%).

После лучевой терапии в программу лекарственного лечения 1-й линии TMZ включены 126 (94%) пациентов, у 6 в качестве терапии 1-й линии использован бевацизумаб, 2 (1,5%) больных умерли в процессе лучевой терапии.

В качестве терапии 2-й линии после констатации прогрессирования использовался бевацизумаб у 102 (76,1%) из 134 пациентов, у остальных терапия 2-й линии не осуществлена по различным причинам (в том числе и из-за отсутствия рецидива).

Изучение результатов выполнялось с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics (26-я версия). Различия между кривыми Каплана–Мейера определялись с использованием логрангового критерия, прогностические факторы считались значимыми при p<0,05. Многофакторный анализ проводился с помощью модели пропорциональных рисков (регрессия Кокса). В данной модели Exp(B) отражает изменение отношения шансов (odds ratio, OR), значимость определяется при уровне p<0,05.

Результаты

Количество больных с метилированным промотором гена MGMT в подгруппах с астроцитомой G4 (IDH1+) и GBM (IDH1-) был практически одинаков: 44,8 и 44% соответственно. В целом летальный исход зафиксирован у 105 (78,4%) пациентов, от прогрессирования глиомы умерли 95 (70,9%).

При глиомах 4-й степени злокачественности медиана общей выживаемости на декабрь 2023 г. у пациентов с метилированием промотора MGMT составила 32,5 мес (95% Cl: 23,9—41,1), при отсутствии метилирования — 18,8 мес (95% Cl: 16,9—20,7; p=0,007) (рис. 1).

Рис. 1. Влияние статуса MGMT на общую выживаемость при глиомах grade 4 (а) и при GBM (б).

При GBM медианы выживаемости в зависимости от статуса MGMT чуть ниже — 29,1 и 18,6 мес соответственно (p=0,018).

Модель Кокса определила значимость биологических прогностических факторов при глиомах 4-й степени злокачественности: метилирование промотора MGMT (p=0,014) и мутация IDH1 (p=0,004). Для уточнения их совместной роли проведен дополнительный анализ (табл. 1).

Таблица 1. Влияние биологических прогностических факторов на общую выживаемость при глиомах 4-й степени злокачественности

В целом по данным монофакторного анализа отмечены достоверные различия (p<0,0001). Медиана выживаемости в группе с MGMT (+) и IDH1 (+) составила 71,5 мес (95% Cl: 34,2—108,8), при MGMT (-) и IDH1 (-) — только 18,6 мес (95% Cl: 16,8—20,4). В подгруппе с позитивным результатом либо для MGMT, либо для IDH1 медиана выживаемости имеет промежуточное значение — 30,3 мес (95% Cl: 18,7—41,8). Достоверных различий между группами MGMT(-)/IDH1(+) и MGMT(+)/IDH1(-) по критерию общей выживаемости не выявлено — 21,1 мес против 44,9 мес (p=0,487).

Общая выживаемость в зависимости от режима фракционирования при метилированном промоторе гена MGMT

При глиомах 4-й степени злокачественности и MGMT(+) для режима фракционирования 3 Гр медиана общей выживаемости составила 59,24 мес (n=32; 95% Cl: 34,6—83,9), при режиме 2 Гр — 23,75 мес (n=28; 95% Cl: 13,2—34,3; p=0,006) (рис. 2).

Рис. 2. Общая выживаемость для режимов фракционирования 3 и 2 Гр при глиомах 4-й степени злокачественности (а) и при GBM (б).

При GBM достоверность в показателях выживаемости между режимами фракционирования сохраняется: 59,24 мес (n=25; 95% Cl: 0,0001—118,9) и 23,69 мес соответственно (n=26; 95% Cl: 11,1—36,3; p=0,037).

Для глиом 4-й степени злокачественности по данным многофакторного анализа Кокса при метилировании промотора MGMT гипофракционный режим с предписанной дозой 3 Гр достоверно коррелирует с более длительной общей выживаемостью у пациентов как с мутацией IDH1, так и без нее по сравнению со стандартным фракционированием (p=0,019) (рис. 3).

Рис. 3. Кривые общей выживаемости для режимов фракционирования 3 и 2 Гр при отсутствии и наличии мутации IDH1.

Дополнительно изучена значимость изоэффективного уровня суммарной дозы <59,5Гр≥, который определялся по индивидуальному для каждого пациента значению средней дозы и а/β=7,5 [10] и других компонентов специального лечения глиом (TMZ в процессе и до начала лучевой терапии (ранняя химиотерапия), бевацизумаб при прогрессировании глиомы) (табл. 2).

Таблица 2. Влияние режима фракционирования на общую выживаемость по данным многофакторного анализа (метилирование промотора MGMT)

По критерию общей выживаемости у пациентов с метилированием промотора MGMT значимыми являются режим фракционирования с дозой 3 Гр и наличие мутации IDH1, остальные предикторы терапии 1-й и 2-й линии достоверно не влияют на последующую выживаемость.

Общая выживаемость в зависимости от режима фракционирования при отсутствии метилирования промотора MGMT

При глиомах 4-й степени злокачественности и MGMT(-) для режима фракционирования 3 Гр медиана общей выживаемости составила 20,01 мес (n=35; 95% Cl: 17,4—22,6), при режиме 2 Гр — 17,22 мес (n=38; 95% Cl: 13,2—21,2; p=0,731) (рис. 4).

Рис. 4. Общая выживаемость для режимов фракционирования 3 и 2 Гр при глиомах 4-й степени злокачественности у пациентов с отсутствием метилирования промотора MGMT.

При GBM различия между режимами фракционирования (n=32/32) практически такие же: медианы — 18,99 и 17,22 мес соответственно (p=0,664).

При проведении многофакторного анализа значимость большинства ранее рассматриваемых предикторов серьезно изменилась (табл. 3).

Таблица 3. Влияние режима фракционирования на общую выживаемость по данным многофакторного анализа (отсутствие метилирования промотора MGMT)

По данным многофакторного анализа у пациентов без метилирования промотора MGMT значимыми являются достигнутый изоэффективный уровень дозы ≥59,5 Гр при любом режиме фракционирования и наличие мутации IDH1, остальные предикторы терапии 1-й и 2-й линии достоверно, в том числе и уровень разовой дозы (2/3 Гр), не влияют на последующую выживаемость.

Обсуждение

В крупном исследовании EORTC изучена роль лучевой терапии на фоне ежедневного приема TMZ в суточной дозе 75 мг/м² с последующими курсами TMZ (до 6 курсов). Использовался фракционный вариант с дозой 2 Гр, подведенной за 30 фракций. Только лучевая терапия использована у 286 пациентов, у 287 применен TMZ+RT с последующим приемом TMZ. У пациентов с метилированием промотора MGMT 2- и 5-летняя выживаемость составила 23,9% против 48,9% и 5,2% против 13,8% в группах RT и TMZ+RT, для пациентов без метилирования MGMT — 1,8% против 14,8% и 0% против 8,3% соответственно. Статус метилирования MGMT позволяет выявить пациентов, которым полезно добавление TMZ к лучевой терапии [11]. В похожей работе у 206 пациентов (метилирование промотора MGMT выявлено в 45%) отмечено, что лучший прогноз наблюдался при MGMT(+) независимо от выбора лечения (лучевая или химиолучевая терапия с TMZ; p<0,001). При этом лучшая выживаемость наблюдалось у пациентов, получавших химиолучевую терапию с TMZ (медиана 21,7 мес), чем без него (медиана 15,3 мес; p=0,007) [12].

В 2015 г. после обобщения результатов лечения с января 2005 г. по декабрь 2012 г. сравнены режимы фракционирования при GBM в группах с 60 Гр за 30 фракций (РОД 2 Гр) и 60 Гр за 20 фракций (РОД 3 Гр). Метилирование MGMT, использование химиотерапии стали независимыми прогностическими факторами для общей выживаемости [13]. В 2017 г. канадскими авторами опубликованы данные исследования с применением неоадъювантного TMZ и гипофракционной лучевой терапии (60 Гр за 20 фракций) при GBM. Показатель 4-летней общей выживаемости для пациентов с метилированным и неметилированным MGMT (n=21/27) составил 53,3 и 14% соответственно [14].

В данном исследовании показано, что у пациентов с метилированным промотором MGMT режим фракционирования с предписанной дозой 3 Гр имеет достоверные преимущества перед стандартной программой лучевой терапии как для глиом 4-й степени злокачественности, так и для GBM. Более агрессивный режим лучевой терапии можно применять и при выявленной мутации IDH1.

У пациентов без метилирования промотора MGMT более жесткие подходы с увеличением разовой дозы не приводят к улучшению результатов лечения. Фракционирование с дозой 2 Гр следует признать оптимальным при проведении лучевой терапии. Большую значимость имеет изоэффективный уровень дозы 59,5 Гр и более, рассчитанный по средней дозе. Гипофракционный режим можно использовать при необходимости укорочения сроков лечения.

Однако выбор оптимального режима фракционирования в зависимости от метилирования промотора MGMT в клинической практике затруднен. Молекулярно-биологическое исследование не входит в стандарты обследования сразу после выполнения микрохирургического вмешательства. Очень редко пациент перед началом лучевой терапии имеет на руках сведения об MGMT и IDH1/IDH2. Не возможно даже окончательно выставить диагноз GBM согласно критериям новой классификации опухолей головного и спинного мозга Всемирной организации здравоохранения 2021 г. [15, 16]; лечение назначается согласно уровню степени злокачественности опухоли.

Заключение

Представленные в статье данные свидетельствуют о целесообразности использования гипофракционных режимов радиотерапии при глиомах 4-й степени злокачественности, дальнейшая разработка показаний к нестандартным вариантам лучевой терапии диктует необходимость проведения молекулярно-биологического исследования сразу после проведения микрохирургического вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Даценко П.В., Чугуев А.С.

Сбор и обработка материала — Даценко П.В., Чугуев А.С., Беликова А.А., Герасимов В.А.

Статистическая обработка — Чугуев А.С., Даценко П.В.

Написание текста — Чугуев А.С., Даценко П.В.

Редактирование — Каприн А.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.