Тюрников В.М.

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва

Переседова А.В.

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва

Гуща А.О.

Научный центр неврологии, Москва

Коваль К.В.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Опыт использования чрескожной высокочастотной селективной ризотомии при тригеминальной невралгии при рассеянном склерозе

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(5): 34-42

Просмотров : 168

Загрузок : 8

Как цитировать

Тюрников В. М., Переседова А. В., Гуща А. О., Коваль К. В. Опыт использования чрескожной высокочастотной селективной ризотомии при тригеминальной невралгии при рассеянном склерозе. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(5):34-42. https://doi.org/10.17116/neiro201579534-42

Авторы:

Тюрников В.М.

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва

Все авторы (4)

Невралгия тройничного нерва (НТН) является относительно редким болевым синдромом при рассеянном склерозе (РС) (частота встречаемости составляет 1,9—4,9% случаев среди больных РС) [1]. Пароксизмальные атаки простреливающих болей, развивающиеся спонтанно или при воздействии на триггерные зоны, являются достаточно изнуряющими и инвалидизирующими, что значительно влияет на качество жизни пациентов и в свою очередь определяет необходимость адекватной симптоматической терапии НТН при РС [2].

Возможности медикаментозной терапии НТН при РС ограничены тем, что стандартные терапевтические дозы назначаемых противоэпилептических препаратов не всегда обеспечивают адекватное уменьшение болей, а применение более высоких доз (особенно в старшей возрастной группе) сопряжено с непереносимостью и/или эффектами токсичности этих препаратов [3].

В подобных ситуациях встает вопрос о хирургическом лечении НТН. По мнению ряда авторов [4], нейрохирургические методики при соблюдении четких критериев отбора больных в значительной степени способствуют стойкому купированию боли при низком риске осложнений, что может значительно улучшить качество жизни пациентов. В литературе обсуждаются различные хирургические методики лечения НТН, в том числе — чрескожные процедуры, широко используемые в качестве метода выбора при НТН при РС.

Цель данного исследования — обобщение опыта применения чрескожной высокочастотной селективной ризотомии (ЧВСР) при тригеминальной невралгии при рассеянном склерозе в ФГБНУ «Научный центр неврологии».

Материал и методы

Ретроспективно обобщен опыт хирургического лечения НТН при РС за 2000—2014 гг. Выполнено лечение 28 пациентов с РС (16 женщин, 12 мужчин, возраст от 34 до 52 лет). Продолжительность болезни составляла от 5 до 28 лет.

В 3 случаях диагноз рассеянного склероза был установлен у больных с уже сформировавшимся болевым синдромом в области лица. В остальных случаях средний интервал от начала болезни до развития НТН составил 5 лет. Клинически НТН характеризовалась классическими пароксизмальными атаками простреливающих болей, развивающихся спонтанно или при воздействии на триггерные зоны. Начало болей не было связано с герпетическим поражением, дентальными травмами или иными причинами.

У 17 пациентов болевой синдром имел место справа, у 9 — слева. У 2 пациентов болевой синдром был с двух сторон, но с преобладанием боли на одной стороне. Распределение пациентов по вовлеченным в патологический процесс ветвям тройничного нерва было следующим: III ветвь — у 15 пациентов; сочетание II и III ветви — у 10; поражение всех ветвей — у 3. У 22 пациентов степень выраженности болевого синдрома составила 8—9 баллов по визуально-аналоговой шкале, у 6 — 6—7 баллов.

Критерии отбора пациентов

У всех пациентов имелся достоверный диагноз рассеянного склероза по критериям McDonald (версии 2001, 2005, 2010). Хирургическое лечение обсуждалось с пациентами только в случае неэффективности медикаментозной терапии болевого синдрома или при развитии выраженных побочных эффектов. Всем пациентам было выполнено МРТ-исследование головного мозга для исключения другой патологии, которая могла бы явиться причиной симптоматической НТН.

Техника выполнения ЧВСР

Операция ЧВСР выполняется в рентгеноперационной под местной анестезией, под контролем рентгеноскопии или КТ головы (рис. 1, а; 1, б; рис. 2 , 3).

Рис. 1. Оборудование для проведения операции ЧВСР. а — рентгеноперационная с мультипланарным рентгеновским аппаратом; б — игла-стилет для введения в тройничный нерв.
Рис. 2. Контрольная рентгенограмма во время ЧВСР слева.
Рис. 3. КТ головы во время ЧВСР. а — боковая, б — аксиальная, в — сагиттальная реконструкция слева.

Для попадания в овальное отверстие на голове больного обозначаются три точки: 1-я точка вкола стилета — на расстоянии 2,5 см латеральнее оральной комиссуры на стороне боли, 2-я точка — во фронтальной плоскости на центр зрачка при прямом взоре пациента, 3-я точка (в сагиттальной плоскости) расположена на 3 см кпереди от наружного слухового прохода (рис. 4).

Рис. 4. Три точки, указывающие точку вкола и направление иглы-стилета.

Для профилактики сквозного ранения полости рта прохождение иглы-стилета контролируется пальцем, введенным в полость рта больного (рис. 5).

Рис. 5. Контроль попадания иглы-стилета в овальное отверстие.

Направление и глубина погружения иглы-стилета зависят от необходимости воздействия на ту или иную порцию тройничного нерва. Продвижение стилета, особенно после прохождения овального отверстия, должно выполняться под постоянным рентгенологическим контролем, во избежание различных осложнений. Кончик электрода не должен погружаться больше чем на 4—5 мм за линию ската.

По данным Mayfield Clinic, в которой проведено более 3000 подобных операций, кончик канюли должен располагаться на уровне линии ската (clival line), на 5—15 мм от точки пересечения clival line и линии, идущей по дну турецкого седла, в зависимости от пораженных ветвей тройничного нерва. Если поражена I ветвь — 5 мм от точки пересечения этих линий, если II ветвь — 10 мм, если III ветвь — 15 мм (рис. 6).

Рис. 6. Схематическое положение электрода при воздействии на разные порции тройничного нерва.

По глубине погружения кончик электрода может располагаться на уровне ската, ниже и выше clival line.

При поражении I ветви нерва кончик электрода может располагаться на 4—5 мм глубже clival line, при повреждении II ветви тройничного нерва кончик электрода должен располагаться на уровне ската (рис. 7, 8), при повреждении III ветви — ниже ската примерно на 4 мм.

Рис. 7. Положение электрода при деструкции 2-й ветви тройничного нерва слева (анатомический препарат).
Рис. 8. Проекция положения электрода при деструкции ретрогассериальных волокон 2-й ветви тройничного нерва слева, кончик электрода на линии ската (муляж).

Для определения правильного положения кончика электрода проводится режим электростимуляции током 50 имп/с, при напряжении тока 0,5—1 В, пока пациент не отметит появление парестезии в зоне иннервации соответствующего нерва. После окончания режима стимуляции генератор высокой частоты переключается на режим деструкции. Устанавливается температурный режим 60 °C. На этом этапе для седации и обезболивания больного применяется пропофол (диприван). Обязательным условием прекращения операции служит достижение выраженной гипалгезии в зоне иннервации, соответствующей пораженному корешку. Операция заканчивается после прекращения болевых пароксизмов при использовании провоцирующих боль приемов (жевание, разговор, прикосновение к триггерным точкам и пр.).

При применении данного метода не следует забывать о возможности развития такого грозного осложнения, как anesthesiа dolorosa.

Вероятность этого осложнения увеличивается при повышении температуры более 70—80 °С, когда, помимо болевых волокон, разрушаются тактильные волокна. По мнению ряда авторов [5], сохранение тактильной чувствительности практически исключает возможность развития дизестезии и самое главное anesthesia dolorosa. Для контроля нарушения чувствительности во время проведения деструкции по мере нарастания температурного воздействия проводится исследование болевой чувствительности и роговичного рефлекса.

1. Контролируется болевая чувствительность на коже лица путем сравнения восприятия болевых стимулов на «больной» и интактной стороне (градации: нормальная чувствительность, гипалгезия, аналгезия, анестезия).

2. Контролируется сохранение роговичного рефлекса с обеих сторон. Снижение рефлекса свидетельствует о нарушении функции I ветви тройничного нерва, что может привести к развитию нейротрофического кератита.

При развитии раннего рецидива боли, как правило, на следующий день после операции проводят повторную деструкцию до состояния более выраженной гипалгезии на пораженной стороне. Чаще всего такой ранний рецидив связан с недостаточно тщательно проведенной деструкцией и легко устраним при повторной операции.

Поздние рецидивы боли после ЧВСР возникают, как правило, через год после операции. В 90% случаев возвращение боли наблюдается в той же зоне иннервации; в 10% случаев боль возникает в новой зоне на той же или противоположной стороне лица, что может свидетельствовать о прогрессировании основного заболевания. У пациентов с частично сохраненной чувствительностью возможно проведение повторных ЧВСР. Повторные, иногда многократные операции, практически всегда оказываются эффективными.

Результаты

После завершения процедуры болевые пароксизмы прекратились у всех 28 больных, однако на следующий день после операции у 4 пациентов на фоне регресса гипалгезии наблюдался рецидив боли. Этим пациентам была проведена повторная ЧВСР. У всех 4 пациентов удалось добиться более выраженной гипалгезии и регресса болевого синдрома. Более поздние рецидивы боли возникли у 6 (21%) больных: у 2 больных, наблюдавшихся в течение 6 лет, развился рецидив боли на противоположной оперативному лечению стороне, им проведена повторная операция с хорошим результатом; у 4 при наблюдении в течение 10 лет рецидив боли развился на стороне оперативного вмешательства, причем у 2 из них боли распространились и на другие ветви тройничного нерва с той же стороны. У 1 больной за период наблюдения в течение 10 лет рецидив боли наблюдался 3 раза с интервалами от 1 года до 2 лет. После 3-й операции ремиссия продолжается в течение 4 лет.

Осложнения

В послеоперационном периоде у 4 больных имели место негрубые осложнения в виде дизестезии разной степени выраженности на стороне операции. Такие осложнения, как anesthesia dolorosa, нейротрофический кератит, нарушение функции жевательных мышц, не наблюдались. Развивающееся после ЧВСР онемение лица не вызывало выраженного дискомфорта, особенно по прошествии некоторого времени после операции.

Обсуждение

В отличие от классической идиопатической НТН, НТН при РС имеет патофизиологические особенности. Так, при электронной микроскопии образцов, полученных при ризотомии у 6 пациентов с НТН при РС, во всех случаях выявлена демиелинизация в проксимальной части корешка, ассоциированная с глиозом и воспалительными изменениями различной выраженности. Также выявлены кластеры соприкасающихся аксонов без глиальных промежутков. По данным экспериментальных исследований [6], подобное расположение демиелинизированных аксонов приводит к спонтанной импульсной активности и эфаптической передаче возбуждения. Полученные данные позволили авторам сделать заключение, что демиелинизация и соприкосновение (наложение) аксонов могут являться ключевым звеном патогенеза НТН. Подобное заключение согласуется с мнением других авторов, согласно которому демиелинизация первичных афферентных путей приводит к увеличению чувствительности нервных волокон и к эктопическому возбуждению и высокочастотным импульсам [1, 7].

Патофизиологические особенности НТН при РС согласуются и с нейровизуализационными данными. Так, в исследовании, выполненном для уточнения причин и механизмов тригеминальной боли при РС, включавшем 130 пациентов, были выделены три группы: 1) с НТН в течение не менее 6 последних месяцев (50 человек); 2) с другими тригеминальными сенсорными нарушениями (постоянные боли, дизестезии или гипестезия) (30); 3) контрольная группа без вовлечения тройничного нерва (50). При МРТ очаги в стволе головного мозга при НТН и других тригеминальных сенсорных нарушениях выявлялись значительно чаще, чем в контрольной группе (84, 96 и 16% соответственно) [1]. Локализация очагов отличалась у пациентов с НТН и без нее. Так, при НТН очаги располагались преимущественно в вентролатеральных отделах средней части варолиева моста. При других тригеминальных сенсорных нарушениях очаги были рассеяны по всему стволу головного мозга. Кроме того, при сопоставлении контрольной группы с группой с НТН выявлена высокая вероятность поражения вентролатеральных отделов моста между зоной входа корешка тройничного нерва и его ядрами, т. е. вдоль интрапонтинной части первичных тригеминальных афферентных путей. При аналогичном сопоставлении при других тригеминальных сенсорных нарушениях по отношению к контрольной группе также выявлена высокая вероятность локализации очагов в варолиевом мосту, однако более каудально, медиально и дорзально, включая спинальный тригеминальный комплекс. Полученные результаты позволили авторам сделать заключение, что у большинства больных РС причиной НТН являются демиелинизирующие очаги вдоль первичных (пресинаптических) тригеминальных афферентных путей в варолиевом мосту. Однако у некоторых пациентов конкурирующим механизмом может служить нейроваскулярный конфликт.

В связи с этим выбор метода хирургического лечения при симптоматической НТН при РС должен основываться на патофизиологических особенностях. Кроме того, при вторичном характере НТН на фоне заболеваний ЦНС хирургическое вмешательство должно быть максимально осторожным и наименее агрессивным. Необходимо также учитывать, что в целом при РС выявлена тенденция к меньшей эффективности хирургического лечения.

Хирургические подходы, используемые для устранения хронической тригеминальной боли, включают периферическое хирургическое вмешательство, чрескожные аблятивные процедуры, стереотаксическую радиохирургию и микроваскулярную декомпрессию [8].

Периферические вмешательства с использованием невротомии, алкогольной блокады наименее инвазивны, но характеризуются малой эффективностью и высокой частотой рецидивов.

Микроваскулярная декомпрессия является эффективным методом с низкой частотой рецидивов НТН. Однако она требует краниотомии и сопровождается риском развития нарушений слуха, атаксии, инфаркта ствола мозга, повреждением мозжечка, вплоть до летального исхода.

В литературе обсуждалась возможность проведения микроваскулярной декомпрессии при НТН при Р.С. Получены противоречивые результаты. По данным ряда авторов, в ходе проведенной операции микроваскулярной декомпрессии, у 35 пациентов с НТН при РС выраженный нейроваскулярный конфликт выявлен только у 46% пациентов. Показаны менее эффективные результаты подобного хирургического лечения по сравнению с группой пациентов с идиопатической НТН, что позволило авторам сделать заключение о значительной роли центральных механизмов в генезе болевого синдрома при НТН при РС [9]. В связи с высокой частотой рецидивов и риском осложнений при микроваскулярной декомпрессии высказано мнение о том, что данную процедуру не следует рекомендовать пациентам с НТН при РС [10]. Согласно другому исследованию, при микроваскулярной декомпрессии у 15 пациентов с НТН при РС полное или значительное уменьшение болевого синдрома отмечено в 47 и 27% соответственно. Это позволило авторам заключить, что при данном виде симптоматической НТН микроваскулярная декомпрессия может быть рекомендована [11]. (По данным НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко отмечается высокая эффективность микроваскулярной декомпрессии.)

В то же время, согласно данным M. Ariai и соавт. [12], исход после микроваскулярной декомпрессии при НТН, предположительно связанной с РС, плохо сопоставим с исходами при идиопатической НТН, так как боль при РС обусловлена центральными механизмами, что снижает эффективность вмешательств, выполненных на тригеминальном корешке, ганглии или периферическом звене.

Стереотаксическая хирургия (гамма-нож) воздействует на тройничный нерв на уровне зоны входа корешка в ствол. Используется интенсивность радиации 70—90 р. Процедура малоинвазивна, исходы аналогичны таковым при аблятивных операциях. Однако может наблюдаться латентный период от 3 до 6 мес до максимального уменьшения боли. Нарушения чувствительности на лице, парестезии и дизестезии — наиболее частые осложнения при этом. На примере лечения 37 человек с РС показано, что методика эффективна, при этом число осложнений (парестезии) составило 5,4% [13]. Согласно данным длительного наблюдения, из 43 пациентов с НТН при РС после хирургии с использованием гамма-ножа боль изначально не отмечалась у 90,7% пациентов, в дальнейшем без боли и без необходимости медикаментозной терапии через 6 мес, 1 год, 3, 5 и 10 лет оставались 87,2, 71,8, 43,1, 38,3 и 20,5% пациентов соответственно, что указывает на длительный эффект облучения [14].

Чрескожные аблятивные методики основаны на разрушении нерва на уровне гассерова узла посредством чрескожной радиочастотной термокоагуляции, баллонной компрессии, инъекций глицерола или их комбинации. Эти нейродеструктивные процедуры имеют хороший начальный результат, сопровождаются меньшими рисками по сравнению с микроваскулярной декомпрессией, однако ассоциируются с высоким риском рецидивов болевого синдрома. Возможные осложнения включают потерю тактильной чувствительности, дизестезии, временную слабость m. masseter, кератит.

Хотя вопрос о наиболее оптимальном методе лечения при НТН в целом остается спорным, чрескожные процедуры часто используются в качестве метода выбора при НТН при РС [15].

Опубликован ряд работ по применению ЧВСР при НТН при Р.С. Так, при 5-летнем наблюдении после ЧВСР у 17 пациентов (25 процедур) полное избавление от болевого синдрома после первой процедуры отмечено в 71% наблюдений, в целом — в 82% случаев. В остальных наблюдениях отмечен неполный эффект, эти пациенты продолжили медикаментозную терапию. Осложнения не отмечались; ранний рецидив боли отмечен у 2 человек, в то время как общее число рецидивов составило 29% [3].

Сходные результаты получены и другими авторами: в ходе проведения ЧВСР 13 пациентам полное исчезновение болевого синдрома без дополнительной медикаментозной терапии было достигнуто в 81% случаев [15]. Однако в этой работе отмечен более высокий процент рецидивов боли (50%) при среднем периоде наблюдения 52 мес. Осложнения не наблюдались, онемение лица переносилось хорошо. В обоих приведенных исследованиях в случаях с билатеральной НТН была успешно использована радиочастотная ризотомия. Необходимо отметить, что билатеральное повреждение гассерова узла может привести к выраженным нарушениям функций жевания и глотания вследствие паралича m. masseter и потере тактильной чувствительности во рту.

Представленные результаты согласуются с результатами настоящего исследования, в том числе и относительно двусторонней НТН.

Еще одной разновидностью чрескожных методик является ризотомия глицеролом (инъекции глицерола).

На настоящий момент данные по сопоставлению эффективности различных методик при НТН при РС крайне немногочисленны.

Опубликованы следующие результаты: из 277 процедур (в качестве первого или повторного вмешательства) в 89 случаях была выполнена перкутанная ризотомия глицеролом, в 82 — баллонная микрокомпрессия, в 52 — стереотаксическая хирургия, в 28 — периферическая невротомия, в 15 — перкутанная радиочастотная ризотомия, в 10 — микроваскулярная декомпрессия. В ходе наблюдения (в среднем 5,7 года) рецидив симптомов отмечен в 66% случаев, при этом 181 процедура была выполнена именно в связи с рецидивом. Повторные вмешательства имели более низкую эффективность, без статистически значимых различий между методиками. Однако при баллонной компрессии отмечен наиболее высокий процент изначального регресса боли и более продолжительный период лечебного эффекта до следующего рецидива по сравнению с другими методиками при первичном лечении НТН [16].

При сравнительном исследовании стереотаксической хирургии (гамма-нож) и перкутанной ризотомии глицеролом показано, что обе методики приемлемы для лечения НТН при РС. Гамма-нож имеет более низкий процент нарушений чувствительности, но эффект регресса боли отсрочен. Было высказано предположение, что пациентам с выраженным болевым синдромом, нуждающимся в скорейшем его купировании, необходимо проведение перкутанной ризотомии глицеролом. Для остальных пациентов обе стратегии с одинаковой вероятностью могут привести к купированию боли, и выбор должен быть сделан с учетом предпочтений пациента [17].

По мнению ряда авторов [3], в связи с более низкой эффективностью, неконтролируемой и непредсказуемой потерей чувствительности ризотомия глицеролом не является рациональной альтернативой радиочастотной терморизотомии при НТН при Р.С. Преимуществом радиочастотной ризотомии по сравнению с баллонной компрессией и ризотомией глицеролом также является более точный контроль локализации и степени разрушения гассерова узла [15]. Согласно другим данным [18], регресс боли и длительность эффекта сходны при ризотомии глицеролом и радиочастотной термокоагуляции при НТН при РС и при идиопатической НТН.

Заключение

Приведенные данные подтверждают, что ЧВСР является безопасным, повторяемым и эффективным методом симптоматического нейрохирургического лечения НТН при РС и может быть рекомендована при неэффективности/непереносимости медикаментозной терапии. Несмотря на относительно невысокую частоту данного вида НТН, для разработки персонифицированного алгоритма выбора того или иного метода хирургического вмешательства необходимы дальнейшие сравнительные исследования.

Комментарий

Статья В.М. Тюрникова и соавт. посвящена нейрохирургическим методам лечения тригеминальной невралгии при рассеянном склерозе — тяжело протекающей и малоизученной формы невропатической орофациальной боли. Поскольку подавляющее большинство публикаций, касающихся тригеминальной невралгии, рассматривают ее «идиопатическую форму», каждая новая публикация, посвященная тригеминальной невралгии при рассеянном склерозе, является актуальным событием и представляет несомненный научный интерес.

Известно, что тригеминальная невралгия, обусловленная рассеянным склерозом, часто оказывается более устойчивой к медикаментозному лечению, чем «идиопатическая форма» тригеминальной невралгии. В связи с этим большое практическое значение приобретают нейрохирургические методы лечения, в частности метод чрескожной высокочастотной селективной ризотомии. Авторами показано, что применение данного нейрохирургического метода позволяет добиться достаточно высоких лечебных результатов — при незначительных по своей частоте и выраженности осложнениях в раннем и отдаленном периодах.

Значимость полученных результатов существенно повышает продолжительность катамнеза — 15-летний период послеоперационного наблюдения больных, подвергшихся такой операции. Необходимо отметить, что группу обследованных авторами пациентов (28 человек) нельзя считать малочисленной, ввиду достаточной редкости тригеминальной невралгии, обусловленной рассеянным склерозом.

Результаты работы хорошо проиллюстрированы, дополнены обсуждением с привлечением современных литературных данных.

Ю.В. Грачёв (Москва)

Комментарий

Представленная авторами в статье тема, несомненно, остроактуальна. Прежде всего это обусловлено сложностями в лечении рассматриваемого грозного недуга, дополняющего и без того тяжелое заболевание. Если на ранних стадиях невралгию, как и при классической форме, возможно контролировать с помощью антиконвульсантов, то на более поздних стадиях рассеянного склероза (РС) достаточно быстро наступает медикаментозная резистентность. Кроме того, как справедливо указывают авторы, при использовании антиконвульсантов возможно ухудшение неврологической симптоматики, что приводит к их непереносимости и/или токсическим эффектам.

Нередко при РС, так же как и при классической невралгии, имеется вазоневральный конфликт, устранением которого можно решить проблему невралгии тройничного нерва (НТН) [4, 5, 9, 10]. Однако во многих случаях ангионевральный конфликт не является причиной НТН, что, к сожалению, нередко становится очевидным только после безуспешной попытки микроваскулярной декомпрессии [8]. Именно в таких случаях радиочастотная денервация (РЧД) является одним из самых эффективных методов лечения НТН. Альтернативой данному методу могут быть баллон-компрессия корешка тройничного нерва либо радиохирургическое облучение входной зоны корешка тройничного нерва. Каждый из этих методов имеет свои положительные и отрицательные стороны [6, 7]. Пользуясь случаем, хочется отметить, что такой метод, как фенол-глицериновая ризотомия, в настоящее время практически не применяется и ввиду плохой контролируемости распространения тяжелого химического соединения вообще не должен применяться [10]. Отсутствие современного оборудования — не показание к устаревшим методам.

Авторы продемонстрировали прекрасные результаты лечения ТНТ с помощью метода РЧД. Учитывая относительно небольшую распространенность данной патологии, представленный в статье материал является одним из самых репрезентативных. Очень подробно изложена техника исполнения — не только основные этапы операции, но и все тонкости и нюансы данной процедуры, возможные осложнения и пути их преодоления, что еще раз указывает на большой опыт авторов в применении предложенного ими метода и позволяет считать методическую часть статьи кратким клиническим руководством по исполнению РЧД корешка тройничного нерва, а самих авторов — экспертами в данной области.

Следует отдать должное мастерству авторов и эффективности выполненного ими лечения — 100% положительных результатов в раннем периоде и 79% — в отдаленном! Если учитывать, что практически во всех случаях рецидивов (21%) удалось с помощью повторных процедур добиться купирования болевого синдрома, то можно утверждать, что всем пациентам с помощью метода РЧД обеспечен контроль медикаментозно-резистентного болевого синдрома.

Вопросы патогенеза НТН при РС до сих пор являются дискуссионными [1—3]. Тем не менее для повышения эффективности лечения и сведения к минимуму диагностических и тактических ошибок стоит максимально широко использовать современные возможности нейровизуализации. Если на МРТ в режиме 3D T2-FSE (трехмерное взвешенное по Т2 быстрое спин-эхо) выявляется отчетливый конфликт (не контакт) корешка тройничного нерва с проходящими около ствола артериями или венами, в сочетании с характерными для невралгии клиническими признаками НТН, то, как правило, это указывает на сосудистую причину невралгии [5].

Безусловно, необходимо учитывать и другие критерии при определении показаний к тому или иному виду вмешательства, в том числе нельзя игнорировать и предпочтения самого пациента [6, 7].

Также хочется отметить, что за последние несколько десятилетий метод микроваскулярной декомпрессии стал основным в лечении классических форм НТН в связи с патогенетической направленностью и отличными результатами при длительном наблюдении [10]. Однако не стоит забывать, что некоторые пациенты предпочитают любой ценой избавиться от страданий, в то время как другие могут предпочитать менее инвазивное вмешательство, которое, возможно, придется повторить, и может быть не один раз, но с не меньшей эффективностью. Результаты данной работы еще раз подчеркивают все достоинства минимально инвазивных методов в алгоритме хирургического лечения болевого синдрома.

Э.Д. Исагулян (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail