Головная боль при цереброваскулярных заболеваниях

Головная боль (ГБ) — частый сопутствующий симптом цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ). Головная боль, согласно третьему изданию Международной классификации ГБ (МКГБ-3), делятся на первичные, вторичные, краниальные невралгии, другие лицевые боли и другие головные боли. Раздел 6 в МКГБ-3 посвящен ГБ, связанной с поражением сосудов головы и/или шеи. В него входит ГБ, связанная: с ишемическим инсультом (ИИ) или транзиторной ишемической атакой (ТИА); с нетравматическим внутричерепным кровоизлиянием (ВЧК); с неразорвавшейся сосудистой мальформацией; с артериитами; с патологией шейных сонных или позвоночных артерий; с поражением внутричерепных вен; с другими острыми внутричерепными артериальными расстройствами, в частности с синдромом обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ)); ГБ и/или мигренеподобная аура, связанные с хронической внутричерепной васкулопатией, в частности ГБ, связанная с церебральной аутосомно-доминантной артериопатией с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (англ. Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy (CADASIL)); ГБ, связанная с митохондриальной энцефалопатией с лактат-ацидозом и инсультоподобными эпизодами (англ. Mitochondrial Encephalopathy, Lactic Acidosis and Stroke-like Episodes (MELAS)); ГБ, связанная с ангиопатией моя-моя (АММ), мигренеподобная аура, связанная с церебральной амилоидной ангиопатией; ГБ, связанная с апоплексией гипофиза [1].

Взаимосвязь между ГБ и ЦВЗ очень сложна [2]. Головная боль может быть продромальным или основным симптомом ЦВЗ, а также фактором риска их возникновения. В статье обсуждаются клинические характеристики наиболее распространенных ЦВЗ, которые могут быть ассоциированы с ГБ, и существующие лечебные подходы.

Связь между инсультом и ГБ является сложной и варьирует от неспецифической, когда ГБ не является значимым фактором, до высокоспецифичной, когда ГБ является ключевым аспектом диагностики и лечения. Головная боль может сопровождать острый инсульт, хронически осложнять постинсультный период или, как в случае с мигренью, в редких случаях играть потенциальную причинную роль в возникновении инсульта [3].

Диагностические критерии МКГБ-3 для «острой головной боли, связанной с ИИ (инфарктом головного мозга)» требуют априорной диагностики острого ИИ, возникновения ГБ в тесной временной связи с признаками инсульта и другими симптомами и значительного уменьшения ГБ при стабилизации или уменьшении других симптомов инсульта. Также включено предостережение, обычно используемое в этой классификации: «состояние не объясняется лучше другим диагнозом МКГБ-3» [1]. Головные боли, связанные с ИИ, не имеют особых характеристик, они могут быть односторонними или двусторонними, легкой или умеренной интенсивности и часто проходят в течение 3 мес [4].

Результаты метаанализа 20 исследований с участием 33 231 пациента показали, что от 6% до 44% пациентов (усредненный показатель составил 14%) жаловались на ГБ в начале развития ИИ [5]. У большинства пациентов ГБ возникает внезапно, но у 10—15% может быть отсроченной. Большинство пациентов испытывает неспецифическую ГБ, напоминающую ГБ напряжения, но сопутствующие симптомы могут включать тошноту, рвоту, светобоязнь или фонофобию. Предикторами ГБ, связанной с ИИ, являются женский пол, более молодой возраст, обширные инфаркты [5, 6]. Частота ГБ при ишемии в вертебрально-базилярной системе колеблется от 30% до 75%, а при ишемии в каротидных системах — от 15% до 60% [7—9]. Головная боль чаще встречается при кортикальном инфаркте, чем при субкортикальном, и, соответственно, она чаще фиксируется при кардиоэмболическом инсульте и инсульте, обусловленном патологией крупных сосудов, чем при ИИ вследствие патологии мелких сосудов [10,11]. При лакунарных инфарктах ГБ отмечается менее чем у 10% пациентов [12]. Ишемия в бассейне средней мозговой артерии обычно вызывает дополнительную боль в области глазниц, а ишемия в бассейне передней мозговой артерии вызывает двустороннюю ГБ. При ишемии в вертебрально-базилярной системе ГБ обычно носит диффузный характер, но может локализовываться в затылочной области.

После перенесенного инсульта может возникать постоянная ГБ. Согласно МКГБ-3, для установления диагноза «постоянная головная боль, связанная с перенесенным ИИ» требуются наличие в анамнезе «острой ГБ, связанной с ИИ », клинической стабилизации инсульта и сохранения ГБ более 3 мес после стабилизации состояния [1]. Аналогично ситуации с постоянной посттравматической ГБ патогенез ГБ как хронического осложнения инсульта неизвестен, а научно обоснованное лечение отсутствует.

Согласно метаанализу 2022 г., распространенность ГБ, хронически осложняющей перенесенный ИИ, варьирует от 1% до 23% [13]. В одной когорте, включенной в этот анализ, примерно 2% пациентов жаловались на ежедневную ГБ через 3 года после инсульта [5]. Головная боль, впервые возникшая в остром периоде ИИ, является предиктором стойкой ГБ через 6 мес после инсульта [14]. Неизвестно, увеличивает ли наличие мигрени в анамнезе вероятность развития у пациента стойкой ГБ после инсульта. Экстраполируя то, что известно о факторах, предрасполагающих к острой ГБ, связанной с ИИ, можно предположить, что инсульт в вертебрально-базилярной системе, инфаркт коры головного мозга, более молодой возраст, женский пол и, возможно, кардиоэмболическая этиология могут быть связаны с большим риском развития стойкой ГБ после инсульта [13]. Аналогичным образом экстраполируя данные краткосрочного наблюдения, можно ожидать, что клинический фенотип постоянной ГБ после инсульта в большей степени будет напоминать хроническую ГБ напряжения, чем мигрень [15].

При отсутствии каких-либо научно обоснованных рекомендаций по лечению постоянной ГБ после ИИ представляется целесообразным подбирать любую рекомендованную терапию с учетом клинического фенотипа соответствующей ГБ.

Транзиторные ишемические атаки часто являются предвестниками ИИ и могут сопровождаться ГБ. В исследовании, включившем более 2000 пациентов с острым ИИ или ТИА, 27% испытывали ГБ в дебюте заболевания, ГБ была столь же распространена у пациентов без стойкого неврологического дефицита [16]. Наличие острой ГБ коррелирует с более молодым возрастом и наличием мигрени в анамнезе, что подчеркивает потенциальную опасность неверного отнесения ТИА или нетяжелого инсульта к «осложненной» мигрени.

Другим фактором, затрудняющим установдение диагноза, является корковая распространяющаяся депрессия — нейрофизиологическое явление, которое считается причиной типичной мигренозной ауры и, возможно, биологическим «истоком» ГБ и других симптомов мигрени [17,18]. Хотя распространяющиеся волны деполяризации/гиперполяризации нейронов объясняют положительные, отрицательные и динамические особенности наиболее распространенных типов ауры, корковая распространяющаяся депрессия присуща не только мигрени. Наряду с травмой ишемия может спровоцировать корковую распространяющуюся депрессию (или ее эквивалент в сетчатке), а такие причины ишемии коры головного мозга, как диссекция сонной артерии или кардиоэмболия вследствие механических протезов клапанов, могут вызывать приступообразные визуальные или сенсорные феномены, идентичные симптомам мигренозной ауры. Различные состояния ассоциированы и с мигренью, и с инсультом, включая открытое овальное окно, фибрилляцию предсердий, диссекцию сонной артерии, дисфункцию тромбоцитов, дислипидемию, ожирение, гипергомоцистеинемию и повышенные уровни эстрогена, например при приеме комбинированных гормональных контрацептивов. Примечательно, что открытое овальное окно часто обнаруживают у пациентов, перенесших криптогенный инсульт, а также у пациентов, страдающих мигренью с аурой. Хотя микроэмболы, связанные с отрытым овальным окном, могут провоцировать ишемические события и приступы мигрени, закрытие дефекта в облегчении симптомов мигрени показало разные результаты. Мигрень ассоциирована с худшим исходом ИИ, включая больший объем инфаркта и худшие функциональные результаты, в то время как связь между мигренью и геморрагическим инсультом изучена меньше. Кроме того, мигрень может имитировать инсульт или являться «хамелеоном» инсульта (инсульт, ошибочно диагностированный как мигрень), что приводит к значимым ошибкам в диагностике и лечении [19].

Критерии ГБ, связанной с ТИА, соответствуют критериям ГБ при остром ИИ, за исключением того, что связанная с этим ГБ должна прекратиться в течение 24 ч [1]. Исследование, в котором изучалась диагностическая специфичность критериев МКГБ-3 по сравнению с ранее существовавшей бета-версией, показало, что действующие критерии значительно более специфичны для диагностики ауры и отличия ауры от ТИА у пациентов с первым эпизодом вероятной мигрени с аурой [20]. Тем не менее в примечаниях, сопровождающих эти критерии, справедливо подчеркивается, что провести различие между ТИА с ГБ и мигренью с аурой может быть особенно сложно. «Позитивные» феномены, часто присутствующие в ауре, и тенденция ауры эволюционировать, а не проявляться как феномен внезапного появления и исчезновения могут помочь, но не являются достаточно чувствительными или высокоспецифичными для диагностики. В примечаниях также сообщается, что типичная в остальном ТИА, сопровождающаяся сильной ГБ, должна вызывать настороженность по поводу этиологии ТИА/инсульта, которые чаще всего вызывают выраженную ГБ высокой интенсивности (например, диссекция артерии) [1]. Практикующим врачам следует помнить, что даже при использовании критериев МКГБ-3 для диагностики мигрени с аурой ТИА по-прежнему часто ошибочно расценивается как аура. Следует проявлять осторожность при диагностике мигрени с аурой у пациентов с симптомами ауры, но без наличия мигрени в анамнезе. У пожилых пациентов или у любого пациента с факторами риска сосудистых заболеваний следует с осторожностью относиться к диагностике впервые возникшей ауры, даже если пациент сообщает о мигрени без ауры в анамнезе.

Головная боль обычно сопровождает острый симптомный тромбоз основной артерии (ТОА), встречающийся у 20—53% пациентов, но не занимает особого места в МКГБ-3 [21]. При остром ТОА ГБ может напоминать ГБ, характерную для субарахноидального кровоизлияния (САК) [22]. Головная боль чаще локализуется в затылочной области, может быть латерализованной и нелатерализованной, в некоторых случаях локализуется в лобной и затылочной областях. Головная боль может сопровождаться болезненностью в затылке, скованностью и болью в шее. Боль часто описывается как пульсирующая и может усиливаться при изменении позы. Головная боль обычно возникает параллельно с развитием неврологического дефицита, но может сохраняться дольше, чем другие симптомы/признаки ТОА [22, 23].

Следует помнить, что первоначальные проявления ТОА могут быть неспецифичными и проявляться только ГБ или незначительным очаговым неврологическим дефицитом. Если не диагностировать и не лечить симптомный ТОА, это может привести к значительному и необратимому неврологическому дефициту или смерти. Постепенное неврологическое ухудшение, связанное с нарушением кровообращения в вертебрально-базилярной системе, требует срочного обследования (в частности, ангиографии) для подтверждения или исключения ТОА [3].

Симптомы острого ишемического инфаркта мозжечка могут быть неспецифичными: ГБ, жалобы на «головокружение», тошнота и рвота. Характер и локализация любой сопутствующей ГБ не имеют диагностического значения, несмотря на инфаркт в вертебрально-базилярной системе, ГБ может иррадиировать в лобную область [3].

Даже если большая часть полушария мозжечка подвергается острому ишемическому инфаркту, неврологический дефицит может быть незаметен до тех пор, пока пациент не будет осмотрен в положении сидя или стоя. Атаксия конечностей может отсутствовать, особенно если обследование проводится в положении пациента лежа на спине. Однако в положении сидя или стоя туловищная атаксия становится очевидной, поскольку пациент постоянно наклоняется или падает в сторону пораженного полушария мозжечка.

В отличие от компьютерной томографии (КТ) магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга информативна при выявлении даже очень раннего острого инфаркта мозжечка. Поскольку задержка в диагностике может привести к таким серьезным клиническим последствиям, как отек ишемизированных участков, обструктивная гидроцефалия и вклинение в большое отверстие, клиницисты должны иметь высокий уровень настороженности в отношении диагностики мозжечкового инсульта.

Ретроспективный анализ 24 исследований, включавших 4688 пациентов (58,2% женщин; средний возраст 56,9 года), показал, что общая распространенность ГБ после геморрагического инсульта составила 46,1%. Стратифицированный анализ показал, что распространенность составила 58,3% у пациентов с САК и 36,1% у пациентов с внутримозговыми кровоизлияниями (ВМК). Острая/подострая головная боль возникла у 55,9%, персистирующая ГБ — у 36,7%. Сильная ГБ зарегистрирована у 42,7% пациентов с острой/подострой ГБ и у 14,3% с персистирующей ГБ. Как при САК, так и при ВМК ГБ часто становятся хроническими. Никаких существенных различий по дизайну исследований ГБ при САК и ВМК, географическому региону или риску систематической ошибки не наблюдалось [24].

Хотя отсутствие ГБ не исключает ВМК, их наличие, особенно в сочетании с острой артериальной гипертензией, очаговыми неврологическими симптомами, сниженным уровнем бодрствования, постепенно прогрессирующим неврологическим ухудшением, должно способствовать рассмотрению диагноза ВМК. Головная боль чаще возникает при лобарном кровоизлиянии, чем при глубинном, и в случае последнего ГБ чаще возникает при путаменальном кровоизлиянии, чем при кровоизлиянии в хвостатое ядро или таламус [25—27]. Головная боль не имеет четкой зависимости от локализации ВМК, но лобарные затылочные кровоизлияния, как правило, вызывают ипсилатеральную орбитальную/периорбитальную боль, при этом кровоизлияния, локализованные более рострально, вызывают ГБ периаурикулярной, височной или лобной локализации [28].

Лечение ВМК направлено на предотвращение увеличения гематомы, снижение повышенного внутричерепного давления и профилактику тромбоза глубоких вен голени и тромбоэмболии легочной артерии. Вопрос о том, уменьшает ли агрессивное лечение системной гипертензии раннее увеличение гематомы и улучшает ли клинический исход, остается спорным. В последних рекомендациях для пациентов со спонтанным ВМК от легкой до средней степени тяжести с систолическим артериальным давлением (АД) между 150 и 220 мм рт.ст. указывается, что резкое снижение систолического АД до целевого значения 140 мм рт.ст. с целью поддержания в диапазоне от 130 до 150 мм рт.ст. безопасно и может быть показано для улучшения исходов [29].

Несмотря на многолетние клинические исследования, нет какой-либо четко доказанной терапии для непосредственного лечения самого ВМК. Хотя удаление гематомы считается приемлемым методом лечения пациентов с супратенториальным ВМК и начинающейся дислокацией, существует мало доказательств в пользу такого вмешательства. Лучшим методом лечения ВМК остается профилактика, включающая тщательное наблюдение и лечение его основной причины — артериальной гипертензии. Полезность критериев МКГБ-3 для спонтанного ВМК ограниченна, особенно в тех случаях, когда у пациента нет травм в анамнезе, очагового неврологического дефицита и визуализируемых признаков паренхиматозного кровоизлияния. Комментарии, сопровождающие перечисленные критерии, включают информацию о том, что ГБ нечасто может быть «характерным признаком» первичного ВМК, что ГБ при ВМК «иногда» носит характер громоподобной и, что интересно, при ВМК в отличие от ишемического инсульта ГБ в начале заболевания связана с более высоким риском ранней летальности [1].

Наиболее частой причиной спонтанного САК является разрыв мешковидной («ягодовидной») аневризмы, локализованной в сосудах виллизиева круга или вблизи него, а отличительной чертой аневризматического САК является внезапная сильная ГБ, которая часто возникает при физической нагрузке (громоподобная головная боль) [30]. Доля разрывов аневризмы составляет 85% всех нетравматического САК, 10% САК классифицируются как идиопатическое перимезенцефалическое кровоизлияние. Остальные причины включают диссекцию внутричерепных артерий, сосудистые мальформации, тромбоз мозговых вен и синусов (ТМВС), СОЦВ [31].

Из-за расположения аневризмы в субарахноидальном пространстве, в отличие от клинической картины, обычно ассоциированной с ВМК и большинством ИИ, очаговые неврологические симптомы сопровождают ГБ при САК только при проникновении крови в паренхиму головного мозга.

Громоподобная ГБ является наиболее распространенным симптомом САК, при котором смертность составляет 30—40% [30]. Это внезапная, сильная, пронзающая боль, достигающая максимальной интенсивности менее чем за 1 ч и продолжающаяся в течение дней или недель. У четверти пациентов при первоначальном осмотре эту боль ошибочно принимают за мигрень. Поэтому большое внимание следует уделять внезапному началу, высокой интенсивности и описанию сильной боли. Приступ громоподобной ГБ может сопровождаться тошнотой или рвотой в 77% случаев, кратковременной потерей сознания в 53% случаев и ригидностью затылочных мышц в 35% случаев [32]. Примерно у половины пациентов САК возникает во время стрессовых событий, например при физической перегрузке или эмоциональном потрясении. Однако эти особенности не являются специфичными.

Значительной части обширных и тяжелых аневризматических САК предшествует так называемая сигнальная ГБ, которая аналогична ТИА при ИИ. Эти настораживающие ГБ отражают относительно незначительное САК, которое обычно проявляется клинически только внезапной сильной ГБ, без каких-либо изменений сознания или других неврологических признаков [33, 34]. Важность выявления аневризматического САК во время этого сигнального феномена трудно переоценить. Головная боль при САК может предвещать повторное кровотечение большего объема. Риск повторного кровотечения наиболее высок в течение 72 ч после появления ГБ, и повторные кровотечения, как правило, имеют очень плохой клинический прогноз.

Классическая ГБ при аневризматическом САК, возникающая при физической нагрузке, может быть ассоциирована с первичными ГБ, которые имеют гораздо более благоприятный прогноз (например, первичная ГБ, связанная с сексуальной активностью, кашлевая ГБ), и при таких вариантах продолжительность ГБ обычно намного короче (менее 2 ч для первичной кашлевой ГБ по сравнению с неделей или более при САК) [35]. В отличие от САК для этих доброкачественных форм ГБ характерны повторные и относительно стереотипные эпизоды в течение длительного периода времени. Чувствительность бесконтрастной КТ головного мозга, выполненной в течение первых 6 ч после аневризматического САК, приближается к 100%, что представляет собой одну из немногих неврологических ситуаций, когда эффективность КТ превосходит МРТ [36]. Эта высокая чувствительность постепенно снижается в течение последующих 18 ч. В случаях громоподобной ГБ, при которой подозрение на САК остается высоким, несмотря на отрицательные данные нейровизуализации, всегда следует выполнять исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Как и в случае со многими ЦВЗ, перечисленными в МКГБ-3, примечания, сопровождающие диагностические критерии нетравматического САК, по-видимому, имеют большую клиническую значимость, чем сами критерии. В этих примечаниях подчеркивается высокая диагностическая чувствительность бесконтрастной КТ головного мозга, но далее сообщается, что «люмбальная пункция необходима, когда результаты КТ негативны» [1].

Иногда у пациента с неразорвавшейся артериальной аневризмой может развиться внезапная и сильная ГБ без САК [37]. Мешковидные неразорвавшиеся внутричерепные аневризмы (НВЧА) чаще локализуются в области бифуркации крупных артерий головного мозга и наблюдаются примерно у 3% взрослого населения [38]. Неразорвавшиеся внутричерепные аневризмы являются примером так называемых сочетанных заболеваний, при которых идиопатические, генетические и экологические факторы риска, такие как курение и гипертония, играют определенную роль и могут усиливать влияние друг друга [39]. Аневризмы могут оставаться клинически неактивными в течение длительного времени или разрываться, чему часто предшествует их рост. Таким образом, большинство НВЧА выявляются случайно и все чаще благодаря улучшению качества и более частой нейровизуализации при таких неспецифических симптомах, как ГБ и головокружение [40]. Для таких пациентов существует два варианта лечения: профилактическое удаление аневризмы или наблюдение с повторной визуализацией [37, 41].

Критерии МКГБ-3 для ГБ, вызванной НВЧА, подтверждают закономерность того, что ГБ может носить характер громоподобной, а в комментариях, сопровождающих критерии, подчеркивается, что, прежде чем отнести ГБ к неразорвавшейся мешковидной аневризме, следует исключить внутричерепное кровоизлияние и СОЦВ.

Гигантоклеточный артериит (ГКА), известный также как височный артериит, вызывает переднюю ишемическую оптическую нейропатию и острую слепоту гораздо чаще, чем инфаркт головного мозга, но может вызывать также каротидные и вертебрально-базилярные инсульты. Если это и происходит, то обычно в течение первых нескольких недель активного течения заболевания, но иногда может наблюдаться даже у пациентов с нормальной скоростью оседания эритроцитов (СОЭ), с нормальными результатами биопсии височной артерии и несмотря на сопутствующее лечение глюкокортикостероидами (ГКС) [42]. Хотя ГКА обычно поражает экстракраниальные отделы сонных и позвоночных артерий, может развиться внутричерепной артериит [43]. Пациенты с ГКА обычно старше 65 лет, но могут быть и моложе 50 лет, соотношение женщин и мужчин составляет примерно 3:1. Почти всегда наблюдается сопутствующая ГБ, которая либо является новым симптомом для пациента, либо описывается как отличающаяся от обычной ГБ у пациента. Боль, как правило, постоянная и чаще всего носит интермиттирующий характер с иррадиацией в кожу головы, лицо, челюсть или затылок. Она может быть пульсирующей. Более чем у половины пациентов с ГКА наблюдается сопутствующая ревматическая полимиалгия, и чуть менее чем у половины пациентов с ревматической полимиалгией развивается ГКА [44]. У пациентов с ГКА обычно повышены СОЭ и уровень С-реактивного белка. К сожалению, эти показатели не строго специфичны, и по крайней мере в 5% случаев, подтвержденных биопсией, СОЭ может быть нормальной или лишь незначительно повышена.

Что касается клинического фенотипа, то критерии МКГБ-3 для установления диагноза «головная боль, связанная с ГКА» — болезненность кожи головы, перемежающаяся хромота или и то и другое вместе — являются характерными, но не обязательными признаками. Критерии требуют установленного диагноза ГКА. Как правило, в МКГБ-3 ГБ является вторичной по отношению к нескольким сосудистым заболеваниям, поэтому комментарии, сопровождающие диагностические критерии, могут иметь большее клиническое значение, чем сами критерии. В комментариях, касающихся ГКА, сообщается, что из-за вариабельности клинических проявлений, связанных с этим расстройством, диагноз следует рассматривать у любого взрослого человека старше 60 лет, у которого недавно появилась постоянная ГБ [45].

Менее частым воспалительным заболеванием сосудов, при котором ГБ является почти постоянным и заметным симптомом, является первичный ангиит центральной нервной системы (ПАЦНС) [46]. Ретроспективный анализ показал отсутствие существенной разницы в распространенности ПАЦНС у мужчин и женщин. На его долю приходится около 1% всех случаев васкулита, ежегодная заболеваемость составляет около 2,4 случая на 1 млн человек и не имеет гендерных различий [47].

Типичный симптомокомплекс ПАЦНС включает хроническую неспецифическую ГБ с прогрессирующим снижением когнитивных функций и повторяющимися ТИА или инсультами. Маркеры воспаления в крови, обычные анализы ЦСЖ, церебральная артериография и даже биопсия головного мозга/менингеальной оболочки не всегда достаточны для установления диагноза, даже в тех случаях, когда ПАЦНС кажется весьма вероятным [48]. Учитывая, что ПАЦНС можно эффективно лечить с помощью хронической терапии ГКС в комбинации с циклофосфамидом, а такое лечение сопряжено с определенными рисками, точная диагностика имеет решающее значение.

Используются диагностические критерии ПАЦНС, сформулированные L.H. Calabrese и J.A. Mallek [49]. Диагноз устанавливается при наличии всех трех критериев. К ним относятся наличие необъяснимого приобретенного неврологического дефицита после обширного исследования и исключения других причин, наличие признаков воспалительного артериита в ЦНС по данным ангиографии, или гистопатологического исследования, или того и другого; отсутствие признаков какого-либо другого системного васкулита или каких-либо других заболеваний, по отношению к которым ангиографические или гистопатологические признаки могут быть вторичны.

Как и в случае с ГКА, критерии МКГБ-3 для диагностики ГБ, связанной с ПАЦНС, требуют установленного диагноза ПАЦНС. В комментариях, сопровождающих критерии, подчеркивается, что, хотя ГБ является общим признаком ПАЦНС, она не имеет каких-либо специфических характеристик и поэтому имеет малую диагностическую ценность до тех пор, пока не появятся другие признаки, такие как очаговый дефицит, судороги, нарушение когнитивных функций или расстройство сознания [1].

Диссекция цервико-цефалических артерий (ДЦЦА), которая может развиться во внутренней сонной или позвоночной артериях, является частой причиной инсульта у лиц моложе 50 лет. Головная боль возникает у 90% пациентов с ДЦЦА и может предшествовать развитию цереброваскулярных симптомов у половины пациентов [50].

В исследовании с участием 982 пациентов с ИИ и ДЦЦА ГБ чаще возникала при диссекции внутренней сонной артерии, чем позвоночной (ОР 1,36; 95% ДИ 1,01—1,84) [51]. Головная боль может быть единственным симптомом ДЦЦА [52]. При диссекции сонных артерий боль локализуется в передней части шеи и на лице и иррадиирует в височную и лобную области [53—55]. Диссекция позвоночной артерии может привести к изолированной боли в шее [53]. Локальная боль при диссекции шейной артерии локализуется сбоку от места диссекции и, как правило, носит сильный пульсирующий характер [56]. Головная боль, связанная с диссекцией позвоночной артерии, более вариабельна и может имитировать кластерную головную боль [57]. Мигрень повышает риск развития ДЦЦА [58].

Клинические проявления ДЦЦА варьируют от случайного обнаружения у пациента (бессимптомное течение) до инсульта, приводящего к инвалидизации или даже летальному исходу. Диссекция цервико-цефалических артерий может быть спонтанной или может возникнуть как при тривиальном действии (например, при чихании), так и в результате серьезной травмы. Травматическая ДЦЦА возможна после манипуляций на шейном отделе позвоночника [59]. Когда ТИА или инсульт осложняют ДЦЦА, интервал между началом диссекции и развитием цереброваскулярных симптомов может достигать нескольких дней.

Неудивительно, что для сосудистого заболевания с такой вариабельной клинической картиной диагностические критерии МКГБ-3 для «острой головной боли... связанной с диссекцией шейной сонной артерии или позвоночной артерии» имеют ограниченную пользу из-за недостаточной специфичности. Хотя эти критерии допускают, что ГБ при ДЦЦА обычно бывает внезапной и часто носит характер громоподобной, более постепенное начало встречается столь же часто. Достаточно сказать, что развитие нехарактерной ГБ, сопровождающейся ТИА или ИИ, у молодого пациента без какой-либо другой убедительной этиологии ТИА/инсульта должно вызывать настороженность по поводу экстракраниальной диссекции внутренней сонной или позвоночной артерий.

Хотя в течение многих лет антикоагулянтная терапия считалась предпочтительным методом лечения диссекции сонной артерии, недавнее рандомизированное проспективное исследование не продемонстрировало преимуществ антикоагулянтной терапии перед антитромбоцитарной терапией у пациентов с ДЦЦА [60, 61].

Тромбоз мозговых вен и синусов может возникнуть в любом возрасте и может быть вызван самыми разнообразными заболеваниями. Клиническая картина ТМВС также различна, но ГБ часто бывает выраженной и встречается примерно в 90% случаев, чаще у женщин и молодых пациентов [62]. Головная боль — основной симптом в трех четвертях случаев, и она может возникать изолированно или предвещать развитие других неврологических симптомов [63]. Локализация ГБ бывает разной и не имеет диагностического значения. Головная боль, как правило, постоянная, с постепенным нарастанием интенсивности, но примерно в 10% случаев она возникает внезапно (громоподобная ГБ) [64]. Рост тромба может привести к прогрессирующему неврологическому ухудшению, стойкой неврологической инвалидизации и даже смерти. Системная антикоагулянтная терапия с внутривенным введением нефракционированного гепарина или подкожным введением низкомолекулярного гепарина считается терапией первой линии при остром ТМВС, даже если при визуализации головного мозга выявлены венозный инфаркт и ассоциированное с ним кровоизлияние [62]. Хотя эндоваскулярное вмешательство, включающее внутрисинусовый тромболизис, механическую тромбэктомию или и то и другое вместе, может быть рассмотрено для пациентов, которые не реагируют на антикоагулянтную терапию, в исследовании TO-ACT у пациентов с клинически тяжелым ТМВС, рандомизированных в группу эндоваскулярной терапии, результаты были не лучше, чем у пациентов, получавших внутривенное введение гепарина [65].

Во многих случаях повышенное венозное давление, возникающее в результате ТМВС, вызывает внутричерепную гипертензию, которая приводит к хронической головной боли, неотличимой от идиопатической внутричерепной гипертензии (ИВГ). Как и при ИВГ, пациенты с этим заболеванием подвержены риску прогрессирующей потери зрения и слепоты. Как и в случае ГКА, диагностические критерии МКГБ-3 для «головной боли, связанной с тромбозом вен головного мозга» требуют априорного установления диагноза ТМВС, не предусматривают специфических признаков, кроме усиления ГБ в сочетании с признаками роста тромба, улучшения или разрешения после устранения тромбоза или и то и другое вместе. Комментарии, сопровождающие критерии, указывают на то, что ГБ, связанная с ТМВС, не имеет каких-либо специфических характеристик, но «чаще всего является диффузной, прогрессирующей и тяжелой» [1]. В комментариях также подчеркивается, что ГБ при ТМВС может имитировать различные другие первичные и вторичные ГБ, включая мигрень, гемикранию континуа, кластерную ГБ, первичную громоподобную ГБ, нетравматическое САК и внутричерепную гипотензию. Возможно, наиболее полезным является комментарий о том, что с учетом отсутствия характерных признаков ГБ недавно возникшая постоянная ГБ «должна вызывать подозрение» на диагноз ТМВС, «особенно при наличии основного протромботического состояния» (например, послеродовой период, наличие мутации гена протромбина и др.).

Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции, как указано в соответствующих комментариях МКГБ-3, является «плохо изученным заболеванием». Результаты одного из последних систематизированных обзоров показали, что средний возраст пациентов составил 39,9 года, из них 81,2% — женщины. Наиболее распространенным фактором, провоцирующим СОЦВ, было воздействие вазоактивных веществ (например, метамфетамина, бромокриптина) (41,4%), за которым следовали беременность/послеродовой период (20,9%) и половой акт (10,5%). Мультифокальный стеноз (84,0%) и форма артерии по типу «нитки бус» (82,4%) были основными аномалиями, выявленными при артериографии, а ишемические поражения головного мозга (47,6%) и кровоизлияния, в основном САК) (35,1%) были основными находками при КТ/МРТ [66].

Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции может проявляться в виде повторяющейся сильной ГБ, которая может быть максимальной в начале (громоподобная ГБ). Сложно отличить ГБ при СОЦВ от других причин, таких как аневризматическое САК, ТМВС [67].

У большинства пациентов с СОЦВ наблюдается только ГБ, но у значительного меньшинства могут наблюдаться флуктуирующие очаговые неврологические нарушения, судорожная активность или и то и другое вместе. Это расстройство самоограничивающееся, с прекращением приступов ГБ и устранением любых ангиографических изменений в течение 3 мес [68]. Клиническую картину и артериографические данные, характерные для СЦОВ, нелегко отличить от так называемого синдрома задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ) [69]. Синдром задней обратимой энцефалопатии может проявляться широким спектром клинических симптомов — от ГБ и нарушений зрения до судорожных припадков и нарушения сознания. Типичные результаты визуализации — вазогенный отек, преимущественно в вертебрально-базилярной системе. Хотя существует много детально описанных заболеваний, ассоциированных с СЗОЭ, точный патофизиологический механизм еще предстоит выяснить. Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции и ПАЦНС учитываются при дифференциальной диагностике новых церебральных артериопатий. Повторяющаяся и однократная громоподобная ГБ в сочетании с нормальными результатами нейровизуализации, инфарктами пограничной зоны или вазогенным отеком имеют 100% прогностическую ценность для диагностики СЗОЭ или заболеваний спектра СОЦВ [70]. Диагностика СОЦВ основывается на клинических особенностях и визуализации. Катетерная ангиография головного мозга считается «золотым стандартом» визуализации, однако КТ-ангиография или МРТ-ангиография также являются надежными методами диагностики.

Лечение направлено на предотвращение или устранение причины, включает назначение блокаторов кальциевых каналов, таких как нимодипин, и отмену антикоагулянтов при наличии кровотечения. Хотя большинство случаев протекают доброкачественно и проходят в течение 3 мес, в меньшем числе случаев может развиться САК, ВМК, стойкая неврологическая симптоматика, возможны смертельные исходы [67]. Таким образом, СОЦВ лучше рассматривать не как самостоятельный диагноз, а скорее как объединяющий термин, призванный стимулировать диагностику и лечение основного расстройства.

Типичные генетические нарушения, клинически характеризующиеся эпизодической ГБ, представлены синдромами CADASIL и MELAS. CADASIL является наиболее распространенным наследственным заболеванием церебральных мелких сосудов, неатеросклеротической и неамилоидной диффузной ангиопатией, в основном поражающей перфорантные артерии малого и среднего размера и лептоменингеальные артерии [71]. CADASIL обычно возникает в результате мутации гена NOTCH-3 [72], характеризуется повторными инсультами, когнитивными нарушениями, психиатрическими симптомами, апатией и мигренью. Примерно 40% пациентов с CADASIL испытывают мигрень с аурой. Помимо мигрени с аурой у пациентов с CADASIL в литературе описаны мигрень без ауры и другие виды ГБ [73]. Согласно критериям МКГБ-3, при CADASIL наблюдается «необычная частота пролонгированной ауры». Наряду с характерными аномалиями белого вещества, выявляемыми при МРТ, критерии МКГБ-3 требуют наличия ауры в анамнезе для постановки диагноза CADASIL. Эпизоды ауры могут предшествовать развитию других клинических проявлений заболевания и впоследствии уменьшаться или даже прекращаться [1].

MELAS — это редкое гетерогенное митохондриальное заболевание, наследуемое по материнской линии, которое преимущественно поражает нервную систему и мышцы. MELAS обычно проявляется в детстве, после периода нормального раннего развития. Заболевание проявляется энцефалопатией, миопатией, ГБ и очаговыми неврологическими нарушениями у детей или молодых людей, обычно в возрасте от 2 до 15 лет. Отличительной особенностью синдрома является возникновение инсультоподобных эпизодов, приводящих к гемипарезу, гемианопсии или корковой слепоте. Другие проявления включают фокальные или генерализованные судороги, повторяющиеся мигренеподобные ГБ, рвоту, низкий рост, потерю слуха и мышечную слабость. Задокументированы инфантильный дебют и случаи, когда симптомы появляются в 15 лет и 40 лет [74]. Согласно критериям МКГБ-3, для MELAS характерны приступы мигренозной ГБ с аурой или без нее, острая головная боль, предшествующая очаговому неврологическому дефициту и/или судорогам или связанная с ними [1].

Поскольку описанные причины головных болей часто являются и причинами когнитивных нарушений, информация о характере боли, которую пациент сообщает самостоятельно, может быть неточной; пациент может испытывать боль, но не жаловаться на нее либо описывать ее искаженно, вследствие чего необходимо предлагать специализированные болевые опросники. В рамках реализации проекта РНФ №25-28-01421 «Вербализация боли и тревоги у пациентов с когнитивными нарушениями сосудистого генеза: лингвистический анализ и разработка диагностического инструментария» выявлены наиболее эффективные инструменты для оценки боли у пациентов с когнитивными нарушениями [75]. Для оценки ГБ подходящими (доступными более чем для 85% пациентов) являются русскоязычные версии следующих инструментов: болевые ранговые шкалы (англ. Pain Rating Scales) [76], краткий болевой опросник (англ. Brief Pain Inventory) [77], опросник центральной сенситизации (англ. Central Sensitization Inventory) [78]. Наименее эффективным и понятным для пациентов с когнитивными нарушениями сосудистого генеза является Макгилловский болевой опросник [79]. Также в рамках проекта разработан русскоязычный инструмент: болевой опросник для пациентов с умеренными когнитивными нарушениями [75], создано веб-приложение ClinQuest для размещения русскоязычных инструментов для выявления боли и тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с когнитивными нарушениями, на котором размещен данный опросник: https://clinquest.ru/tests/2.

Современные знания о ГБ при ЦВЗ позволяют выделить варианты, когда ГБ является высокоспецифичным симптомом, и состояния, при которых ГБ не имеет высокой диагностической значимости. Многообразие клинических ситуаций требует от практикующего врача высокой настороженности, если пациент сообщает о том, что настоящая ГБ является «новой» для него либо похожа на прежнюю («знакомую») ГБ, но имеет отличия. Любые новые симптомы и знаки даже при знакомой пациенту ГБ требуют проведения неотложной нейровизуализации головного мозга и артериальной и венозной систем. Безусловной необходимостью для практикующих врачей является знание диагностических критериев ГБ при патологии церебральных сосудов.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Есин Р.Г., Горобец Е.А.; сбор и обработка материала — Есин Р.Г., Есин О.Р., Лайкова Ю.В.; статистический анализ данных — Есин О.Р., Лайкова Ю.В.; написание текста — Есин Р.Г., Горобец Е.А.; научное редактирование — Горобец Е.А.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда №25-28-01421, https://rscf.ru/project/25-28-01421.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.