Динамика концентрации физиологических антикоагулянтов в периферической венозной крови в острейшем периоде ишемического инсульта до и после проведения тромболитической терапии

Состояние системы гемостаза при ишемическом инсульте (ИИ), как правило, характеризуется субкомпенсированной гиперкоагуляцией, то есть напряжением и истощением фибринолитической системы и системы естественных антикоагулянтов [1, 2]. Прокоагулянтный гемостатический потенциал при ИИ прогрессирует вследствие поступления в кровоток из поврежденного эндотелия и очага инфаркта тканевого тромбопластина, что приводит к увеличению экспрессии и активации рецепторов тромбоцитов, факторов свертывания крови (VIII, IX, X), ускоренному синтезу фибриногена и тромбина без адекватного увеличения активности естественных антикоагулянтов [3, 4].

Антитромбин III (АТIII), синтезирующийся в печени и эндотелии, является ингибитором сериновых протеаз, а также подавляет действие тромбина и препятствует прогрессированию коагуляционного каскада, ингибирует большинство протеолитических факторов свертывания (IXа, Xа, XIа, частично — VIIа и XIIа) [5]. АТIII взаимодействует с плазминовой системой посредством прямого связывания с плазминогеном и тканевым активатором плазминогена (tPA). ATIII может способствовать локализации как плазминогена, так и tPA в месте образования кровяного сгустка [6]. ATIII способен противодействовать эффектам плазмина, связывая плазминоген зависимым от времени и концентрации образом [7]. Связывание происходит на карбоксильном конце лизина ATIII и вовлекает крингл-домены плазминогена [8]. На долю ATIII приходится около 75% всей антикоагулянтной активности плазмы крови, кроме того, он является основным кофактором гепарина [9]. Гепарин и АТIII образуют комплекс, эффективно предотвращающий образование фибрина, изменяет его свойства и морфологию. Плазминоген также связывается с комплексом ATIII-гепарин [8].

Помимо АТIII важным естественным антикоагулянтном является протеин C (англ.: Protein C, PC), который циркулирует в крови в неактивной форме. PC инактивирует факторы VIIIа и Vа при стимуляции тромбином и комплексом тромбомодулин-тромбин [10]. Активированный PC (APC) не только предотвращает чрезмерное свертывание крови и ограничивает рост тромба, но и усиливает фибринолиз. Показана способность APC уменьшать количество фибриновых волокон и повышать эффективность тромболитической терапии (ТЛТ) [11].

Существуют несколько механизмов профибринолитического действия PC. Так, PC подавляет ингибитор активатора плазминогена-1 (PAI-1), что увеличивает фибринолитический потенциал. APC может усиливать фибринолиз дозозависимым образом за счет нейтрализации PAI-1, что позволяет говорить о возможности его применении для стимуляции фибринолиза [12, 13]. Фибринолиз также усиливается в связи со снижением активации тромбин-активируемого ингибитора фибринолиза (ТАИФ), к которому приводит APC [14]. Кроме того, APC стимулирует выделение эндотелиальными клетками tPA, что также увеличивает фибринолитический потенциал крови [15]. Ингибитор PC также известен как ингибитор активатора плазминогена-3, а уровень PC связан с тяжестью ИИ [16].

Системы свертывания крови и фибринолиза взаимосвязаны и могут активироваться одновременно, хотя взаимодействуют сложным, а иногда и парадоксальным образом [17]. Изменения их состояния тесно динамично связаны друг с другом во время ишемических событий [18]. В частности, показано, что ТЛТ может индуцировать активацию прокоагулянтного компонента гемостаза [19]. При расщеплении фибриновой сети под действием фибринолитических ферментов образуются продукты деградации фибрина (ПДФ), при этом ранние и промежуточные их формы выполняют роль вторичных антикоагулянтов. Так, ПДФ действуют как вторичные антикоагулянты, но со сложными механизмами, специфичными для отдельных фрагментов. Фрагмент D ингибирует полимеризацию мономера фибрина, в то время как фрагмент E ингибирует прокоагулянтое действие тромбина [20]. Фрагмент DD является наиболее мощным антикоагулянтом, в то время как фрагменты A и E оказывают лишь незначительный эффект [21]. ПДФ могут значительно увеличивать протромбиновое и тромбопластиновое время и ингибировать внутренние факторы свертывания VIII, IX, XI и XII [22].

Одним из основных методов терапии ИИ является применение в первые часы заболевания реперфузии (в т.ч. ТЛТ), направленной на восстановление кровотока по пораженному сосуду, что необходимо для предотвращения формирования необратимого повреждения вещества головного мозга либо уменьшения его объема [23]. Препараты tPA представляют собой фибринолитики непрямого действия третьего поколения, механизм действия которых подобен действию естественного tPA [24]. Такие препараты относительно неактивны в системном кровотоке и активируются, связываясь с фибрином, что вызывает превращение плазминогена в плазмин и ведет к растворению фибринового сгустка [25]. За счет селективного действия препаратов tPA фибринолиз происходит в области формирования фибрина, то есть на поверхности тромба [26], при этом снижается риск развития системного фибринолиза и геморрагических осложнений [27—29]. Рекомбинантный tPA был модифицирован, и его новые формы отличаются периодом полувыведения, скоростью введения, а также фибрин-селективностью [30].

Рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы (РСТФ), получен методами генной инженерии из E. coli. В молекуле РСТФ заменены три аминокислоты, благодаря чему он не обладает иммуногенностью и к препарату не образуются антитела [31]. Молекула РСТФ вследствие малого размера способна проникать глубоко в тромб и не влияет на проницаемость гематоэнцефалического барьера [32].

Фибринолиз и физиологические антикоагулянты (АТIII и PC) связаны процессом свертывания крови, они регулируют образование и разрушение фибриновых сгустков в организме человека. На сегодняшний день нет однозначного ответа на вопрос о том, как изменяется состояние плазминовой системы в зависимости от активности в крови физиологических антикоагулянтов на фоне ТЛТ у пациентов с ИИ.

Цель исследования — изучение активности физиологических антикоагулянтов у больных в острейшем периоде ИИ до и после проведения ТЛТ.

Проспективное наблюдательное исследование проводилось на кафедре неврологии и нейрохирургии ИНН ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, на базе ГБУЗ «ГКБ №31 им. акад. Г.М. Савельевой ДЗМ» в 2025г. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (протокол №246 от 6 декабря 2024).

Критерии включения: острый каротидный ИИ; наличие показаний для проведения ТЛТ; отсутствие противопоказаний для проведения ТЛТ.

Критерии невключения: геморрагический инсульт; наличие противопоказаний для проведения ТЛТ; наличие злокачественных новообразований, снижение скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73 м²; аутоиммунные или инфекционные заболевания.

Обследовано 29 пациентов (16 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 42 до 88 лет с подтвержденным диагнозом ИИ и проведенной ТЛТ. Терапия препаратом tPA была проведена 21 больному, РСТФ — 8 пациентам. Назначение тромболитических препаратов происходило строго в соответствии с действующими клиническим рекомендациям [23].

Патогенетический подтип ИИ определяли по классификации TOAST (англ.: Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment). Оценка по шкале инсульта Национального института здоровья (англ.: National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) проводилась до ТЛТ, через 1 и 24 ч, на 3—5 сутки и при окончании госпитализации. Всем больным выполнены КТ головного мозга, ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий (УЗДГ БЦА), ЭКГ, эхокардиография, общий и биохимический анализы крови, клинический анализ мочи. В венозной крови определялись активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, международное нормализованное отношение. Оценка активности физиологических антикоагулянтов АТIII и PC до ТЛТ, через 1 и 24 ч и на 3—5 сутки ИИ проводилась на автоматическом коагулометре ACL TOP 300 CTS (Werfen, США).

В 1-ю группу вошло 13 пациентов с ИИ средней степени тяжести (значения по NIHSS ≤8 баллов; возраст — 67,3±15,5 года; 46,2% женщин), во 2-ю — 16 пациентов с тяжелым ИИ (значения по NIHSS >8 баллов; возраст — 71,3±7,2 года; 43,8% женщин).

Статистический анализ проводился с помощью программного пакета STATISTICA 7. Количественные данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения при нормальном распределении (M±SD), а также медианы и межквартильного интервала в случаях распределения, отличающегося от нормального (Me [Q₁; Q₃]). При сравнительном анализе непараметрических данных из двух несвязанных групп применяли критерий Манна—Уитни, для двух связанных групп — Вилкоксона. Для установления связи между двумя количественными признаками использовали тест ранговой корреляции Спирмена. Отличия считали значимыми при p<0,05.

В 1-ю группу вошло 10 пациентов с первичным и 3 — с повторным ИИ. У 23,1% пациентов установлен атеротромботический, у 15,4% — кардиоэмболический, 15,4% — лакунарный, 38,5% —неустановленной подтип ИИ. На КТ головного мозга спустя сутки после ТЛТ ни в одном случае не было выявлено геморрагической трансформации. У 53,8% пациентов по результатам УЗДГ отсутствовали стенозы БЦА, у 7,7% пациентов выявлен стеноз внутренней сонной артерии (ВСА)<30%, у 23,1% — 50—70%, у 15,4% — 70—95%, у 7,7% пациентов — окклюзия ВСА.

Во 2-ю группу вошло 12 пациентов с первичным и 4 — с повторным ИИ. При контрольной КТ головного мозга через сутки после ТЛТ у 4-х больных выявлены очаги геморрагического пропитывания (один случай бессимптомный, в одном наблюдалось нарастание симптоматики на один балл по шкале NIHSS, в одном — на 2 балла по шкале NIHSS, и в одном — на 4 балла по шкале NIHSS). Во 2-й группе атеротромботический ИИ выявлен у 37,6%, кардиоэмболический — 18,8%, лакунарный — 0%, неустановленной этиологии — у 43,8% пациентов. У 12,5% пациентов стенозы БЦА отсутствовали, у 6,3% имелись стенозы ВСА<30%, у 25% — 30—50%, у 31,3% — 50—70%, у 12,5% — 70—95%, у 6,3% выявлена окклюзия ВСА и у 6,3% — окклюзия позвоночной артерии (табл. 1). РСТФ чаще применялся во 2-й группе (37,5%), чем в 1-й (15,4%). В 1-й группе выявлялся статистически значимо более тяжелый неврологический дефицит по шкале NIHSS на 3—5 сутки, чем во 2-й (p<0,005). Госпитальная летальность составила 1 случай; причиной смерти явился отек головного мозга.

Таблица 1. Основные клинические характеристики пациентов

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: NIHSS — National Institutes of Health Stroke Scale; ИИ — ишемический инсульт; РСТФ — рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы.

Note. Here and in Tables 2, 3: NIHSS — National Institutes of Health Stroke Scale; ИИ — ischemic stroke; РСТФ — recombinant protein containing the amino acid sequence of staphylokinase.

Рис. 1. Динамика уровня АТIII в зависимости от степени тяжести ИИ.

В табл. 2 представлены результаты определения концентрации физиологических антикоагулянтов до и после ТЛТ. До проведения ТЛТ у пациентов обеих групп не было зафиксировано высоких значений АТIII и PC. Нормальный уровень активности ATIII имелся у 84,6% больных 1-й группы и у 93,7% — 2-й. У двух пациентов его активность составила 69% и 74%. Активность PC у всех исследуемых больных не выходила за пределы нормальных величин. Отсутствовали статистически значимые различия между группами исходных показателей АТIII (p=0,29) и PC. Спустя час после ТЛТ отсутствовали статистически значимые изменения значений по шкале NIHSS по сравнению с исходными у пациентов 1-й (p=0,11) и 2-й (p=0,2) групп. В обеих группах после ТЛТ в 12,5%—15,4% случаев регистрировалась низкая активность ATIII (от 69% до 79%). Высокая активность в крови ATIII не была выявлена ни у одного из наблюдавшихся больных. Активность PC сохранялась на нормальном уровне у 87,5% больных всей наблюдавшейся когорты. У 12,5% пациентов выявлялись высокие значения активности PC (150—286%). Низкая активность PC не была зарегистрировано ни у одного больного.

Таблица 2. Активность АТIII и PC в плазме крови и тяжесть неврологического дефицита у наблюдавшихся больных

Примечание. ТЛТ — тромболитическая терапия; АТ III — антитромбин III; PC — протеин C.

Note. ТЛТ — thrombolytic therapy; АТIII — antithrombin III; PC — protein C.

Таблица 3. Активность АТIII и PC в зависимости от типа тромболитического препарата

Через 24 ч после ТЛТ отсутствовали статистически значимые отличия значений по шкале NIHSS в 1-й (p=0,61) и 2-й (p=0,88) группах. Практически у всех пациентов из наблюдавшейся когорты регистрировалась нормальная активность ATIII, только у одного больного была выявлена низкая активность ATIII (70%). Количество пациентов с активностью PC, превышающей нормальные показатели, увеличилось на 38,5% в 1-й и на 12,5% — во 2-й группе; низкая его активность (66%) отмечена у одного пациента.

На 3—5 день после ТЛТ отсутствовала статистически значимая динамика неврологического статуса у пациентов 1-й (p=0,31) и 2-й (p=0,32) групп. Активность ATIII в крови у всех наблюдавшихся больных была в пределах нормы (92—120%). Активность PC у большинства наблюдавшихся пациентов сохранялась на нормальных значениях. У 30,8% больных 1-й и у 12,5% — 2-й групп активность в крови PC была выше референсных значений (196,8% и 154,8, соответственно).

У пациентов 1-й группы имело место нарастание активности ATIII через 1 ч после ТЛТ по сравнению с исходным (p=0,02), которое достигло максимума к 3—5 дню. Во 2-й группе не было выявлено статистически значимого изменения АТIII после проведенной ТЛТ (p=0,09). Через 24 ч после ТЛТ отмечено достоверное нарастание активности АТIII по сравнению с исходным (p<0,005), которая достигала максимума на 3—5 сут. Прирост уровня АТIII после ТЛТ в 1-й группе составил 8,5%, во 2-й группе такой прирост отсутствовал.

В 1-й группе после проведенной ТЛТ значения активности PC статистически значимо нарастали (p<0,005) и достигали максимума через 24 ч после ТЛТ, а к 3—5 дню наблюдалось ее снижение. У пациентов 2-й группы уровень активности PC статистически значимо увеличивался после проведенной ТЛТ (p<0,005), его нарастание сохранялось до 24 ч после ТЛТ, после чего наблюдалось его снижение к 3—5 дню. Прирост активности PC после ТЛТ в 1-й группе составил 23,5%, во 2-й группе — 3,0% (p<0,05). Не было выявлено значимых отличий в активности ATIII и PC в зависимости от тяжести ИИ через 1 ч после ТЛТ (p=0,6 и p=0,87), через 24 ч (p=0,23 и p=0,83) и на 3—5-е сутки (p=0,31 и p=0,56).

Не было зафиксировано ни одного случая одновременного снижения активности обоих антикоагулянтов ниже границ нормы. У одного пациента, госпитализированного с неврологическим дефицитом в 5 баллов по шкале NIHSS (1-я группа), наблюдалось снижение активности АТIII (79%) и повышение — PC (150%) после ТЛТ. Сразу после ТЛТ наблюдалось нарастание симптоматики на 1 балл, не сопровождавшееся геморрагическими осложнениями, с последующим ее регрессом до 5 баллов через 24 ч и до 4 баллов на 3—5 сут. Из 4-х пациентов с геморрагической трансформацией после ТЛТ только у одного было выявлено повышение активности PC (через 24 ч — 171,6% и спустя 3—5 сут — 154,8%), при этом геморрагическое пропитывание зоны очага было асимптомным.

В результате анализа концентрации физиологических антикоагулянтов в зависимости от типа тромболитического препарата оказалось, что среди пациентов, поучивших tPA, у 19,0% имелись высокие значения PC (150—286%), через 24 ч после ТЛТ — у 23,8% (140—209%), и спустя 3—5 сут — у 9,5% пациентов (155—197%) по сравнению с получившими РСТФ. Только у единичных пациентов, получивших РСТФ, наблюдалось превышение уровня PC через 24 ч после ТЛТ (147,6%). Статистически значимых отличий активности ATIII и PC в зависимости от типа тромболитического препарата не обнаружено через 1 ч после ТЛТ (p=0,35 и p=0,5), через 24 ч (p=0,29 и p=0,55) и на 3—5 сутки (p=0,07 и p=0,17).

В обеих группах пациентов наблюдалось нарастание активности АТIII с достижением максимальных значений на 3—5-е сут. У пациентов, получивших терапию tPA, не было статистически значимого увеличения активности ATIII через 1 ч после ТЛТ при сравнении с исходными показателями (p=0,64), в то время как у пациентов, получивших РСТФ, было зафиксировано статистически значимое нарастание активности АТIII (p=0,01) (рис. 3).

Рис. 2. Динамика уровня PC в зависимости от степени тяжести ИИ.

Рис. 3. Динамика активности АТIII в зависимости от типа тромболитического препарата.

Рис. 4. Динамика уровня PC в зависимости от тромболитического препарата.

Динамика активности PC в обеих группах характеризовалась нарастанием уровня PC до 24 ч после ТЛТ с последующим снижением к 3—5- суткам. Как и у пациентов, получивших терапию tPA, у больных на фоне применения РСТФ, после проведенной ТЛТ наблюдалось увеличение уровня PC (p<0,005 и p=0,01 соответственно).

Корреляционный анализ выявил статистически значимую положительную связь между активностью ATIII и PC через 24 ч после ТЛТ (r=0,687; p=0,005).

Фибринолиз и физиологические антикоагулянты, такие как АТIII и PC, участвуют в процессе свертывания крови, регулируя образование и разрушение фибриновых сгустков. Взаимодействие указанных процессов в значительной степени определяет состояния сосудистого русла у пациента с ИИ и исход заболевания [23, 33]. В регуляции тромбообразования участвует эндогенный гепарин, реализующий свою функцию через взаимодействие с АТIII [34]. Гепарин, синтезирующийся в тучных клетках, связывается с АТIII путем формирования водородных связей между сульфатами гепарина и аминокислотными остатками ATIII, такими как Arg-129, Lys-125, что приводит к изменениям конформации, благодаря которым увеличивается способность ATIII ингибировать сериновые протеазы, факторы свертывания (II, IX, X, XI, XII) [35]. Это взаимодействие имеет ключевое значение для поддержания атромбогенных свойств кровеносных сосудов. Антикоагулянтное действие эндогенного гепарина в полной мере возможно только при наличии в крови достаточного количества ATIII [36]. При низкой активности ATIII возрастает риск развития тромбозов, и эндогенный гепарин практически не оказывает антикоагулянтного действия.

На момент поступления в стационар у всех пациентов вне зависимости от тяжести ИИ уровень активности ATIII был близок к нижней границе нормы, а у 10,3% — ниже нормальных величин. В связи с тем, что комплекс ATIII-гепарин предотвращает образование фибрина, возможно, происходило истощение запасов физиологического антикоагулянта, который контролирует около 75% антикоагулянтной активности плазмы крови [9]. Не было установлено связи частоты и тяжести случаев геморрагической трансформации и активности ATIII и PC как на момент госпитализации, так и после проведенной ТЛТ.

Дефицит PC до проведения ТЛТ-терапии у обследуемых пациентов выявлен не был. У всех пациентов через один и 24 ч после ТЛТ tPA нарастала активность PC. С учетом того, что большинство пациентов, получивших РСТФ, имели тяжелый ИИ, а также того, что пациенты с исходно большей тяжестью ИИ имели более глубокий неврологический дефицит к 3—5-м суткам, повышение PC может быть в большей степени связано с эффектом препарата, чем с клиническим течением ИИ.

Таким образом, результаты проведенного исследования подтверждает участие физиологического антикоагулянта, особенно PC, в профибринолитической активности крови за счет усиления фибринолиза путем ингибирования PAI-1, снижение ТАИФ и стимулирования выделения tPA [11—13]. Нарастание активности эндогенных антикоагулянтов в крови на фоне проведения медикаментозной ТЛТ способствует благоприятному протеканию фибринолиза, особенно у пациентов с менее выраженным неврологическим дефицитом по сравнению с пациентами с большей выраженностью неврологической симптоматики.

В настоящем исследовании прирост значений как АТIII, так и PC, после ТЛТ в группе с тяжелым неврологическим дефицитом оказался менее выраженным по сравнению с пациентами с ИИ средней степени тяжести, что возможно отражает недостаточный ответ антикоагулянтных факторов организма на процесс тромбообразования, что, в свою очередь, приводит к развитию тяжелого течения ИИ. Для прогнозирования возможных исходов проведения ТЛТ необходимо оценивать активность физиологических антикоагулянтов ATIII и PC до и после проведения ТЛТ.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Ясаманова А.Н., Иконникова С.А.; сбор и обработка материала — Иконникова С.А., Кубенко А.В., Тимофеев Д.Ю., Солнышкова И.Э., Измайлова Е.В.; статистическая обработка — Иконникова С.А.; написание текста — Иконникова С.А., Ясаманова А.Н.; редактирование — Шурдумова М.Х., Камчатнов П.Р.

Authors contribution: study design and concept — Ikonnikova S.A., Yasamanova collection and processing of the material — Ikonnikova S.A., Kubenko A.V., Timofeev D.Yu. Solnyshkova I.E., Izmailova E.V.; statistical processing — Ikonnikova S.A.; text writing — Ikonnikova S.A., Yasamanova A.N.; scientific editing — Shurdumova M.Kh., Kamchatnov P.R.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.