Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Возможности применения митохондриальных цитопротекторов в составе комплексной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью в сочетании с ожирением
Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2025;18(1): 53‑60
Прочитано: 1473 раза
Как цитировать:
Сердечно-сосудистые заболевания, включая ишемическую болезнь сердца (ИБС), остаются ведущими причинами смерти во всем мире [1]: с ИБС ассоциировано более 1/2 фатальных исходов в структуре сердечно-сосудистой смертности [1]. ИБС взаимосвязана с высокой частотой сердечно-сосудистых осложнений [2] и является ведущим фактором риска развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) [3].
При этом ИБС редко бывает единственным заболеванием [4]. И одной из часто диагностируемых сопутствующих патологий у пациентов с ИБС является ожирение, частота которого в этой группе больных достигает 38% [4]. Данное сочетание заболеваний еще больше увеличивает риск сердечно-сосудистых событий [5, 6]. Так, ожирение ассоциировано с повышенной летальностью после проведения аортокоронарного шунтирования и чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [7]. Помимо этого, у пациентов с ожирением при проведении ЧКВ риск развития контраст-индуцированного острого повреждения почек гораздо выше, поэтому среди таких пациентов чаще возникает необходимость в проведении гемодиализа, а при массе тела ≥110 кг время до достижения адекватной гипокоагуляции удваивается [7].
В Азиатско-тихоокеанском когортном совместном исследовании с участием 310 283 взрослых показано, что на каждую единицу изменения индекса массы тела (ИМТ) риск неблагоприятных ишемических событий увеличивается на 9% и, напротив, каждые 2 кг/м2 снижения ИМТ ассоциировались с 12% (95% ДИ: 9—15%) снижением риска развития ишемического инсульта, 8% (95% ДИ: 4—12%) снижением риска возникновения геморрагического инсульта и 11% (95% ДИ: 9—13%) снижением риска неблагоприятных коронарных событий [5]. Также связь ожирения с клинически значимой ИБС продемонстрирована в двух классических проспективных исследованиях, получивших широкое признание: Фрамингемском исследовании [6] и исследовании здоровья медсестер [8].
Одной из стратегий, направленной на повышение эффективности лечения ИБС, является применение метаболической терапии с целью обеспечения лучшей кардиоцитопротекции [9]. На сегодняшний день одним из самых изученных корректоров метаболизма является мельдоний (Милдронат). Данный препарат применяется в комплексной терапии как при ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда), так и при других заболеваниях/состояниях: ХСН, дисгормональная кардиомиопатия, подострые и хронические нарушения кровоснабжения мозга (после инсульта, при цереброваскулярной недостаточности), пониженная работоспособность, физические и психоэмоциональные перегрузки [10—12]. При этом его эффективность и безопасность была продемонстрирована в ходе ряда многоцентровых плацебо-контролируемых рандомизированных исследований [13—16]. Механизм действия мельдония (Милдронат) определяет его принадлежность к группе так называемых цитопротекторов — антигипоксантов, которые обеспечивают защиту и энергоснабжение различных клеток организма в условиях ишемии и повышенной нагрузки, что позволяет улучшать перфузию тканей при ишемии и снижать потребность миокарда в кислороде, обеспечивая мультифакторную кардиопротекцию [17].
Целью исследования субанализа исследования ИНДИКОР (ИНсулинорезистентность и сахарный ДИабет как факторы кардиоваскулярного риска: КОРректоры метаболизма в составе комбинированной терапии ИБС и/или ХСН на фоне метаболического синдрома или сахарного диабета 2 типа) являлось изучение влияние препарата Милдронат на качество жизни (КЖ) пациентов с ИБС, страдающих ожирением.
ИНДИКОР — это многоцентровое контролируемое неинтервенционное исследование, включавшее 2 084 пациента, медиана возраста 62 (55; 67) года, имеющего сочетание двух (или более) диагнозов (E66/E11+I20/I25/I50): E66 «Ожирение»; E11 «Сахарный диабет 2 типа»; I20 «Стенокардия [грудная жаба]»; I25 «Хроническая ишемическая болезнь сердца»; I50 «Сердечная недостаточность» [9]. В настоящий субанализ по ожирению включены 1295 пациентов с диагнозом E66 «Ожирение». Включенные в исследование пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от приема препарата Милдронат: 1-ю группу (контрольная группа) — пациенты, находившиеся на базисной терапии для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, не принимающие Милдронат (n=258), 2-ю группу (группа Милдронат) — пациенты, которые в дополнение к базисной терапии получали Милдронат (n=1037). Назначение Милдроната осуществлялось по двум схемам: 1) 1000 мг/сут в/в струйно в течение 10 дней с последующим переходом на пероральный прием капсул 1000 мг/сут в течение 32 дней (двухступенчатая терапия) и 2) пероральный прием 1000 мг/сут в течение 42 дней.
Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, применяемым дозам базисных препаратов для лечения сопутствующих заболеваний (ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, статины, сахароснижающие средства, нитраты, антитромботические препараты и диуретики). Единственное статистически значимое различие между группами выявлено в параметре ИМТ: в группе контроля медиана ИМТ была статистически значимо меньше в сравнении с группой пациентов, принимающих Милдронат (32,4 [30,5; 34,5] кг/м2 против 33 [31; 35,1] кг/м2 соответственно, p=0,005). Подробная клиническая характеристика включенных в субанализ пациентов представлена в таблице.
Клиническая характеристика пациентов, включенных в субанализ
| Параметр | 1-я группа, базисная терапия (контрольная группа), n=258 | 2-я группа, базисная терапия+Милдронат (группа Милдронат), n=1037 | p |
| Возраст, годы, Me [Q1; Q3] | 60,8 [55; 67] | 60,7 [55; 67] | 0,968 |
| Пол, мужчины, абс. (%)/женщины, абс. (%) | 103 (39,9)/ 155 (60,1) | 428 (41,3)/ 608 (58,6) | 0,685 |
| Индекс массы тела, кг/м2, Me [Q1; Q3] | 32,4 [30,5; 34,5] | 33 [31; 35,1] | 0,005* |
| Объем талии/объем бедер, см, Me [Q1; Q3] | 0,9 [0,8; 1] | 0,9 [0,8; 1] | 0,819 |
| САД, мм рт.ст., Me [Q1; Q3] | 139,7 [130; 150] | 140,9 [130; 150] | 0,178 |
| ДАД, мм рт.ст., Me [Q1; Q3] | 85,4 [80; 90] | 86,6 [80; 90] | 0,072 |
| ЧСС, уд./мин, Me [Q1; Q3] | 75,2 [68; 82] | 75,3 [68; 80] | 0,946 |
| Ожирение, абс. (%) | 258 (100) | 1037 (100) | — |
| Сахарный диабет 2 типа, абс. (%) | 156 (60,5) | 603 (58,1) | 0,499 |
| Ишемическая болезнь сердца (I25), абс. (%) | 189 (73,3) | 736 (71,0) | 0,468 |
| Стенокардия (I20), абс. (%) | 173 (67,1) | 678 (65,4) | 0,612 |
| Стенокардия I ФК, абс. (%) | 77 (29,8) | 251 (24,2) | 0,198 |
| Стенокардия II ФК, абс. (%) | 129 (50) | 530 (51,1) | |
| Стенокардия III ФК, абс. (%) | 34 (13,2) | 165 (15,9) | |
| Стенокардия IV ФК, абс. (%) | — | 6 (0,6) | |
| Хроническая сердечная недостаточность (I50), абс. (%) | 184 (71,3) | 716 (69,0) | 0,478 |
| ХСН ФК I NYHA, абс. (%) | 53 (20,5) | 184 (17,7) | 0,590 |
| ХСН ФК II NYHA, абс. (%) | 153 (59,3) | 629 (60,7) | |
| ХСН ФК III NYHA, абс. (%) | 39 (15,1) | 160 (15,4) | |
| ХСН ФК IV NYHA, абс. (%) | — | 6 (0,6) | |
| Глюкоза крови натощак, ммоль/л, Me [Q1; Q3] | 6,3 [5,6; 7] | 6,2 [5,5; 7] | 0,292 |
| Гликированный гемоглобин, %, Me [Q1; Q3] | 6,5 [6; 7] | 6,5 [5,9; 7] | 0,931 |
| Креатинин, ммоль/л, Me [Q1; Q3] | 90,3 [80; 99] | 89,9 [78; 101] | 0,738 |
| Общий холестерин, ммоль/л, Me [Q1; Q3] | 5,6 [4,9; 6,3] | 5,6 [4,8; 6,3] | 0,948 |
| ХС ЛПВП, ммоль/л, Me [Q1; Q3] | 1,4 [1; 1,7] | 1,4 [1,1; 1,7] | 0,633 |
| ХС ЛПНП, ммоль/л, Me [Q1; Q3] | 3 [2,3; 3,6] | 3,1 [2,2; 3,9] | 0,803 |
| Триглицериды, ммоль/л, Me [Q1; Q3] | 1,9 [1,6; 2,4] | 1,9 [1,5; 2,3] | 0,857 |
| Милдронат в/в струйно, 10 дней, 1000 мг, с последующим переходом на прием капсул в течение 32 дней, абс. (%) | — | 272 (26,2) | — |
| Милдронат, перорально, 42 дня, 1000 мг, абс. (%) | — | 758 (73,1) | — |
| Милдронат, схема приема неизвестна, абс. (%) | — | 7 (0,7) | — |
Примечание. * — различия между группами статистически значимы; p — достоверность различий между 1-й и 2-й группами; абс. — абсолютное число; Me — медиана; Q1 — 25% процентиль; Q3 — 75% процентиль; ДАД — диастолическое артериальное давление; САД — систолическое артериальное давление; ФК — функциональный класс; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ХС ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ЧСС — частота сердечных сокращений; NYHA — New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов).
Длительность исследования составила 42±2 дня. Исходно и через 42±2 дня проводились физикальное обследование больного, регистрация стандартной электрокардиограммы, оценивался функциональный класс (ФК) стенокардии и ХСН. Динамику КЖ изучали с помощью Сиэтловского опросника качества жизни больных стенокардией. Оценка астении проводилась при помощи субъективной шкалы оценки астении (Multidimensional Fatigue Inventory (MFI-20)).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью профессионального статистического пакета SAS (Statistical Analysis System), разработанного компанией «SAS Institute Inc.». Нормальность распределений показателей оценивали по критерию Шапиро—Уилка. Критерию нормальности не соответствовал ни один из исследуемых показателей. Данные представлены в виде Me [Q1; Q3], где Me — медиана, [Q1; Q3] — 25-й и 75-й процентили соответственно для качественных величин — частоты встречаемости (%). Сравнение признаков двух независимых выборок проводили с помощью критерия Манна—Уитни. В случае дихотомических показателей статистическая значимость различий долей оценивалась с использованием точного метода Фишера. Для оценки статистики связей проводили корреляционный анализ по Спирмену. Нулевую статистическую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.
Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации 2008 г., трехсторонним соглашением по Надлежащей клинической практике (ICH GCP), Конституцией РФ, Федеральным законом Российской Федерации №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г.
Согласно результатам Сиэтловского опросника качества жизни больного со стенокардией, прием препарата Милдронат в дозе 1000 мг/сут у пациентов с ИБС статистически значимо повышал переносимость физических нагрузок, снижал частоту приступов стенокардии и повышал удовлетворенность лечением. А также улучшал ФК стенокардии (рис. 1—3).
Рис. 1. Влияние препарата Милдронат на частоту и стабильность приступов стенокардии у пациентов с ишемической болезнью сердца и ожирением.
Рис. 2. Влияние препарата Милдронат на качество жизни пациента с ишемической болезнью сердца и ожирением.
Рис. 3. Влияние препарата Милдронат на функциональный класс стенокардии у пациентов с ишемической болезнью сердца и ожирением.
Проспективная оценка шкалы стабильности приступов стенокардии продемонстрировала, что в группе с дополнительным приемом препарата Милдронат было статистически значимо больше пациентов с уменьшением частоты приступов стенокардии. По шкале частоты приступов стенокардии у пациентов в группе Милдроната общий балл (чем выше балл, тем более положительное восприятие жизни) составил 78,1 [60; 100], тогда как в группе контроля — 64 [40; 80] (p<0,001 между группами), по шкале стабильности приступов стенокардии общий балл составил 91,8 [75; 100] против 66,1 [50; 75] соответственно (p<0,001) (см. рис 1).
Общий балл по шкале ограничений физических нагрузок в группе препарата Милдронат повысился с 42,5 [28,9; 55,6] до 53,6 [42,2; 64,4], тогда как в группе контроля — с 42,8 [33,3; 53,3] до 46 [35,6; 57,8] (p<0,001 между группами) (см. рис. 2). Похожим образом увеличивалась и удовлетворенность лечением: в группе препарата Милдронат общий балл по шкале «удовлетворенность лечением» увеличился с 57,3 [47,5; 71,3] до 75,1 [66,3; 88,8], в контрольной группе — с 57,2 [45; 71,3] до 64 [48,8; 76,3] (p<0,001 между группами) (см. рис 2).
На фоне приема препарата Милдронат в дозе 1000 мг в течение 42 дней в составе комбинированной терапии статистически значимо улучшился ФК стенокардии (см. рис. 3). Так, в группе препарата Милдронат отмечено статистически значимое уменьшение доли пациентов с IV ФК стенокардии (с 0,6 до 0%), с III ФК (с 15,9 до 2,1%) и со II ФК (с 51,1 до 40,2%) в сравнении с контрольной группой (III ФК — с 13,2 до 8,1% и II ФК — с 50 до 45,3%) (p<0,001 между группами) (см. рис. 3).
При анализе электрокардиографии (ЭКГ) пациентов данного субанализа было выявлено статистически значимое снижение частоты блокад и частоты аритмий по сравнению с исходным состоянием в группе пациентов, принимающих Милдронат (для межгруппового сравнения: p>0,2 исходно, p<0,05 после курса терапии препаратом Милдронат). Частота блокад, выявленных по ЭКГ, в группе препарата Милдронат снизилась с 18,8% до 11,5%, аритмий - с 12,4% до 5,1%.
Также прием препарата Милдронат в дозе 1000 мг в течение 42 дней способствовал более интенсивному снижению артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС): в группе препарата Милдронат систолическое АД (САД) снизилось до 129,4 [123; 135] мм рт.ст., диастолическое АД (ДАД) — до 79,5 [76; 82] мм рт.ст., ЧСС — до 70,9 [66; 76] уд./мин, что статистически значимо отличается от контрольной группы: САД — 131,9 [125; 140] мм рт.ст. (p<0,001), ДАД — 80,9 [79; 86,5] мм рт.ст. (p=0,007), ЧСС — 72,4 [67; 78] уд./мин (p=0,006) (рис. 4).
Рис. 4. Влияние препарата Милдронат на артериальное давление и частоту сердечных сокращений у пациентов с ишемической болезнью сердца и ожирением.
При анализе субъективной шкалы оценки астении (MFI-20) выявлено, что в группе пациентов, принимающих Милдронат, отмечается статистически значимо более выраженное снижение общего балла по данной шкале (до 46,3 [38; 55] балла) в сравнении с контрольной группой (63,3 [56; 71] балла), p<0,001 между группами (рис. 5).
Рис. 5. Влияние препарата Милдронат на выраженность астении у пациентов с ишемической болезнью сердца и ожирением.
Результаты настоящего исследования показали, что прием препарата Милдронат (мельдоний) в дозе 1000 мг в составе комбинированной терапии в течение 42 дней статистически значимо повышает переносимость физических нагрузок, снижает частоту приступов стенокардии, повышает удовлетворенность лечением, снижает выраженность астении и улучшает ФК стенокардии у пациентов с ИБС и ХСН с сопутствующим ожирением в сравнении с пациентами, получающими только базисную терапию сердечно-сосудистых заболеваний.
Получены статистически значимые результаты влияния приема препарата Милдронат (мельдоний) в дозе 1000 мг/сут в составе комбинированной терапии на отдельные параметры ЭКГ (наличие/отсутствие блокады, наличие/отсутствие аритмии). Данное влияние является благоприятным (снижение частоты блокад и аритмий), что согласуется с данными других авторов о кардиопротективном действии препарата Милдронат (мельдоний) [10].
Полученные результаты согласуются с данными ранее опубликованных исследований. Так, высокая антиишемическая эффективность мельдония среди пациентов с ИБС продемонстрирована в целом ряде проспективных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований последних лет (исследования MILSS, MILSS I, MILSS II) [13—15]. В исследовании MILSS I [14], включавшем 512 пациентов со стабильной ИБС, у пациентов, получавших Милдронат в дозе 1000 мг/сут, выявлено статистически значимое увеличение общего времени выполнения физических упражнений в сравнении с группой плацебо (35,18±53,29 с против 7,10±81,78 с соответственно, p=0,002). В исследовании MILSS II [13, 15], в котором оценивались эффективность и безопасность терапии мельдонием у 278 больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения II—III класса в течение 12 мес, было показано, что добавление мельдония в дозе 500 мг 2 раза в сутки к базисной терапии увеличивало продолжительность велоэргометрической нагрузки на 10%, разница с группой пациентов, находившихся только на базисной терапии, составила 13% (p=0,009). Прием мельдония был ассоциирован с увеличением максимальной достигнутой нагрузки на 8,3% в сравнении с группой контроля (только базисная терапия) (p<0,001 между группами), увеличением длительности выполнения физической нагрузки до появления депрессии сегмента ST (483,83±193,99 с против 425,98±159,12 с соответственно, p=0,01 между группами) и увеличением длительности выполнения нагрузки до появления приступа стенокардии (490,50±207,27 с, против 443,06±168,91 с соответственно, p=0,044 между группами) [13, 15].
Таким образом, результаты настоящего субанализа исследования ИНДИКОР свидетельствуют о том, что у пациентов с ИБС и ХСН с наличием сопутствующего ожирения добавление к базисной терапии препарата Милдронат в дозе 1000 мг/сут длительностью не менее 42 дней ассоциировано с дополнительными возможностями в улучшении ФК стенокардии, КЖ и в снижении выраженности астении.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
