Введение

Невропатическая боль развивается у 70% пациентов с сахарным диабетом (СД) и протекает с формированием дистальной полинейропатии (ДПН) на фоне стойкого и выраженного болевого синдрома [1—3]. Медикаментозная терапия у таких пациентов оказывает недостаточное обезболивающее действие, поскольку лекарственные препараты способны усилить клеточный десинхроноз и деструкцию нейрогенных тканей с их локальным повреждением продуктами окислительного стресса [4, 5]. Доказано, что в клетках зон наибольших повреждений развиваются нейрональные изменения на уровне аксонального транспорта, затрагивающие митохондриально-ядерный аппарат и мотонейроны, что неизбежно приводит к апоптозу чувствительных нейронов с образованием в них дериватов «платины-ДНК» [6—8]. На фоне окислительного стресса нарушается дыхательное функционирование нейрональных тканей, что обусловлено истощением белковых и связанных с ними липидных структур — непосредственных участников аксонального транспорта [9, 10].

Участие липидных компонентов в аксональном транспорте определяется высокой ролью жирных кислот, обеспечивающих беспрепятственное продвижение в митохондриях атомарного кислорода, ионов, гормонов, ферментов, участвующих в активации атомарно-молекулярно-клеточных и обменных регуляций в нервном волокне (до 4—10 С-атомов) [11, 12]. Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) непосредственно участвуют в дыхательном функционировании, обеспечивая реакции β-окисления и процессы «детокс» в избирательном выведении ацетоновых тел и радикальных веществ перекисного окисления липидов, что крайне важно в условиях глобального энергетическо-метаболического повреждения нервных волокон [13, 14].

Немногочисленные электронейромиографические (ЭНМГ) исследования у пациентов с СД и ДНП свидетельствуют о высокой роли данного метода в доказательной верификации степени тяжести нейропатии [15, 16]. Выполнение ЭНМГ для оценки выраженности повреждений миелиновых волокон позволяет считать данную методику наиболее востребованной для верификации степени тяжести ДПН. В связи с этим верификация новых маркеров ДПН до и после комплексной терапии является высокоперспективной, поскольку ориентирована как на повышение клинической эффективности лечения, так и на качество жизни пациентов [17, 18].

В последние годы широко применяются различные методы физиотерапии в лечении неврологических заболеваний и сосудистых заболеваний нижних конечностей [19—29]. Особое место среди немедикаментозных методов лечения занимает метод транскожной электронейростимуляции (ТЭНС) [30, 31]. Эффективность данного метода при лечении ДПН доказана многочисленными клиническими и научными исследованиями [32, 33]. Тем не менее до настоящего времени требуется изучение реактивной оценки сенсорных, автономных и моторных нарушений при ДПН, в том числе с учетом сложности структурно-неврального повреждения. Исследованиями установлено, что неврологический статус пациентов ДПН характеризуется поражением всех миелиновых оболочек периферических нервных волокон при относительной сохранности аксонов, что сопровождается закрытием калиевых каналов с разрушением сальтаторного механизма регуляции, участвующего в обеспечении чувствительной проводимости. Это подтверждается данными игольчатой ЭНМГ.

В исследованиях по применению ВИМТ и ТЭНС при ДПН предусмотрены неравноценные пути коррекции сенсорно-моторных, чувствительных расстройств и болевого синдрома [32], коррелирующих не только с физическим функционированием, но и с метаболическими сдвигами на уровне аксонально-клеточного неврального обеспечения [11, 30].

Цель исследования — повысить клиническую эффективность лечения пациентов с СД и ДПН с учетом научных данных о дислипидемических мишенях нейропатии.

Материал и методы

Исследование выполнено в соответствие с этическими нормами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками от 2013 г.

Выполнено простое рандомизированное исследование, в которое включено 184 пациента (женщин — 91, мужчин — 93).

Критерии включения: пациенты с СД и ДПН в возрасте 43,8±3,3 года (p<0,05).

Критерии невключения: пациенты с СД и ДПН, не подписавшие документы об информированном добровольном согласии.

Критерии исключения: пациенты, не выполнявшие протокол исследования [33].

В методы исследования включены: сбор клинических жалоб, оценка болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в баллах, развернутый анализ липидограммы (общий холестерин, липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП), липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицериды — ТГ). Для анализа использовали наборы реагентов («Erba Lachema», Чешская Республика), применяли метод по Бурштейну/Самай и Блюру в модификации А.А. Покровского с расчетом коэффициента атерогенности. Исследовали показатели ЭНМГ (нейромиоанализатор Нейромиан (ООО Научно-производственно-конструкторская фирма «Медиком МТД», Россия) с интерпретацией амплитуды М-42 ответа (мВ) и скорости распространения возбуждения (СРВ), м/с (стандартные методики). Оценивали качество жизни по опроснику SF-36.

Пациенты распределены на группы.

Пациентам контрольной группы (n=30) проведена стандартная медикаментозная терапия (нестероидные противовоспалительные и обезболивающие препараты).

Пациентам группы сравнение I (n=31) проведены ВИМТ и электростимуляция стабильным высокочастотным током ТЭНС (СВТ). Пациентам группы сравнение II (n=31) проведены ВИМТ и электростимуляция лабильным высокочастотным током ТЭНС (ЛВТ).

Пациентам группы сравнение III (n=31) проведены ВИМТ и электростимуляция стабильным низкочастотным током ТЭНС (СНТ) (n=31).

Пациентам группы сравнение IV (n=31) проведены ВИМТ и электростимуляция лабильным низкочастотным током ТЭНС (ЛНТ).

Пациентам группы основная V (n=30) проведена ВИМТ.

Проанализированы: клинические жалобы, болевой синдром по ВАШ (баллы), показатели липидного обмена, результаты ЭНМГ, показатели качества жизни по опроснику SF-36.

Для ВИМТ использовали систему высокоинтенсивной магнитотерапии BTL-6000 Super Inductive System («BTL Industries Limited», Великобритания). Время воздействия в течение процедуры — 14 минут (по 7 минут на конечность). На курс 10 процедур, проводимых через день.

Методика транскожной электронейростимуляции (ТЭНС) периферических нервов проведена с применением аппарата Нейропульс-PG8 (ООО «Нейро-пульс», Россия). Использованы следующие модуляции тока.

Стабильная низкочастотная ТЭНС: монофазный прямоугольный ток частотой 1 Гц, длительностью импульса 200 мкс, амплитудой от 5—50 мА. Катод площадью 1 см² фиксировали над проксимальным отделом нерва, анод площадью 1 см² фиксировали над дистальным отделом нерва. Стимуляцию одного нерва проводили в течение 2 мин с трехкратным повтором и паузами 30 с до достижения безболезненного мышечного сокращения. Процедуру проводили в положении на спине при стимуляции малоберцовых нервов и в положении на животе при стимуляции большеберцовых нервов. Курс лечения — 15 процедур через день.

Лабильная низкочастотная ТЭНС: монофазный прямоугольный ток частотой 1 Гц, длительностью импульса 200 мкс, амплитудой от 5—50 мА. Катод площадью 1 см² фиксировали над проксимальным отделом нерва, анод площадью 1 см² формой, напоминающей ручку, оставляли нефиксированным и перемещали по ходу стимулируемого нерва от проксимального отдела в дистальном направлении каждые 10 см. Стимуляцию одного нерва проводили в течение 2 мин с трехкратным повтором и паузами до 30 с до достижения безболезненного мышечного сокращения. В каждой точке стимуляция длилась 20 с. Процедуру проводили в положении на спине при стимуляции малоберцовых нервов и в положении на животе при стимуляции большеберцовых нервов. Курс — 15 процедур через день.

Стабильная высокочастотная ТЭНС: монофазный, прямоугольный ток частотой 100 Гц, длительность импульса 100 мкс, амплитудой от 5—50 мА (частота циклов 1 Гц). Катод площадью 1 см² фиксировали над дистальным отделом нерва, анод площадью 1 см² фиксировали над проксимальным отделом нерва. Стимуляцию одного нерва проводили в течение 2 мин с трехкратным повтором и паузами до 30 с до достижения безболезненного мышечного сокращения. Процедуру выполняли в положении на спине при стимуляции малоберцовых нервов и в положении на животе при стимуляции большеберцовых нервов. Курс — 15 процедур через день.

Лабильная высокочастотная ТЭНС: монофазный прямоугольный ток частотой 100 Гц, длительностью импульса 100 мкс, амплитудой 5—50 мА. Катод, формой напоминающий ручку, площадью 1 см² оставляли нефиксированным и перемещали по ходу стимулируемого нерва от проксимального отдела в дистальном направлении каждые 5 см в зонах локализации болевого синдрома. Анод, напоминающей ручку, размещали над проксимальным отделом площадью 1 см², оставляя нефиксированным, и перемещали по ходу стимулируемого нерва от проксимального отдела в дистальном направлении каждые 10 см. Стимуляцию одного нерва проводили в течение 2 мин с трехкратным повтором и паузами до 30 с до достижения безболезненного мышечного сокращения. В каждой точке стимуляцию проводили в течение 20 с. Процедуру выполняли в положении на спине при стимуляции малоберцовых нервов и в положении на животе при стимуляции большеберцовых нервов. Курс — 15 процедур через день [1, 32].

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0. Для расчета параметров и их анализа использовали медиану (Me) и квартили (25%; 75%). Анализ качественных переменных проведен с использованием t-критерия Стьюдента, при рассеянном распределении — критерия рангов Wilcoxon и U-теста Манна—Уитни (для независимых групп). Статистически значимыми считали различия при уровне значимости p<0,05.

Результаты

У пациентов с ДПН на фоне СД установлены низкие значения М-ответа (мВ) на уровне 2,86 [2,; 3,29] мВ в проекции n. peroneus, что было в 1,65 раза ниже аналогичных значений физиологической нормы (4,7 [4,55; 4,85] мВ) и в проекции n. tibialis — 3,1 [2,65; 3,55] мВ, что ниже аналогичных значений физиологической нормы в среднем в 1,45 раза — 4,48 [4,35; 4,62] мВ (для обоих показателей по критерию Вилкоксона, p<0,05).

После применения моновоздействий ВИМТ и ВИМТ+ЛНТ в проекции n. peroneus отмечали повышение скорости проведения нервного импульса от 2,86 [2,5; 3,22] мВ до 4,2 [4,15; 4,35] мВ (p<0,01) и от 2,79 [2,72; 2,86] мВ до 3,4 [3,25; 3,55] мВ (p<0,05), что было статистически значимо по отношению к аналогичным данным после ВИМТ+СВТ (от 2,8 [2,68; 2,94] мВ до 2,87 [2,69; 3,05] мВ (p>0,05) и после ВИМТ+ЛВТ (от 2,9 [2,82; 3,04] мВ до 2,91 [2,89; 2,91] мВ (p>0,05).

Исследование значений М-ответа в n. tibialis свидетельствовало о низких его уровнях у всех пациентов (3,1 [3,67; 3,5] мВ) и ниже параметров физиологической нормы в средней в 1,45 раза (p<0,05). После применения всех методов комплексной физиотерапии достоверная коррекция значений М-ответа и показателей СРВ в n. tibialis не достигнута, что, по всей видимости, может быть объяснено особенностями порогового возбуждения толстых чувствительных волокон n. tibialis, отличающихся от тонких волокон, более представленных в n. peroneus [21, 22].

Выраженное снижение показателей СРВ и М-ответа (мВ) в n. peroneus может указывать на интенсивное прогрессирование в нем аксонально-демиелинизирующего поражения [21, 22], степень тяжести которого коррелировала с дислипидемическими сдвигами у обследуемых пациентов (см. таблицу).

Показатели липидного обмена у пациентов с сахарным диабетом и дистальной полиневропатией до и после комплексного физиотерапевтического лечения

Примечание. Данные представлены в виде медианы (Me) и квартилей (Q₁; Q₃). * — p<0,05 — разность показателей до и после лечения представлена по критерию Вилкоксона; ** — p<0,05 — разность межгрупповых показателей после лечения представлена по критерию U Манна—Уитни. ВИМТ — высокоинтенсивная магнитная терапия; СВТ — стабильный высокочастотный ток; СНТ — стабильный низкочастотный ток; ЛНТ — лабильный низкочастотный ток; ЛВТ — лабильный высокочастотный ток; ХС — холестерин; ЛПВП — липопротеины высокой плотности; ЛПНП — липопротеины низкой плотности; ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности; ТГ — триглицериды.

Определена обратная корреляция между уровнями общего холестерина, ТГ и показателями СРВ (м/с) при выполнении ЭНМГ в зоне n. peroneus соответственно: r=–0,465 (p<0,05); r=–0,854 (p<0,01). По анализу связи в зоне на n. tibialis выявлена корреляция средней силы между СРВ (м/с) и уровнями общего холестерина и ТГ соответственно: r=–0,347 (p<0,05), r=–0,505 (p<0,01), демонстрируя степень дисметаболических повреждений в миелиновых волокнах более крупного нервного образования в виде n. tibialis. Статистически значимая отрицательная корреляция отмечена между показателями К-атерогенности и М-ответа (м/с) при выполнении ЭНМГ в зоне n. peroneus соответственно: r=–0,935 (p<0,001), что подтверждает дислипидемический риск нейрональных повреждений при нейропатии на фоне СД, поскольку М-ответ указывает именно на обменно-метаболические сдвиги в миелиновых волокнах [1, 21]. В зоне n. tibialis корреляция между М-ответом (м/с) и К-атерогенностью не выявлена (r=–0,171; p>0,05).

Заключение

Результаты исследования позволяют утверждать, что сдвиги, выявленные при выполнении электронейромиографии, и уровни атерогенных фракций липидного обмена у пациентов с сахарным диабетом и дистальной полиневропатией коррелируют, отражая степень тяжести нейропатии (r=–0,563; p<0,01). Эти данные можно использовать в качестве индикативных инструментов в предикторной оценке эффективности лечения. В целом степень дислипидемических сдвигов и изменений, выявленных при выполнении электронейромиографии, свидетельствует о негативной тенденции — ухудшении нервной проводимости в периферических невральных структурах. Применение моновоздействия высокоинтенсивной магнитной терапии обеспечивает более значимое снижение нейропатической боли (на 67,6% с 14,8 [12,2; 17,4] балла до 4,8 [2,8; 6,8] балла (p<0,001), чем комплексное действие высокоинтенсивной магнитной терапии и токов различной модуляции. Целесообразно более активно включать в программы реабилитации пациентов с дистальной полинейропатией методы нелекарственной физиотерапии (электростимуляцию, магнитные поля, рефлексотерапию), поскольку они хорошо переносятся и не вызывают послепроцедурных побочных реакций [6—11].

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Куликова Н.Г.

Сбор и обработка материала — Найденов П.В.

Статистический анализ данных — Найденов П.В.

Написание текста — Куликова Н.Г.

Благодарности. Авторы выражают благодарность всем сотрудникам лаборатории и кафедры, которые принимали участие в экспериментальной и научной работе.

Acknowledgments. The authors express their gratitude to all employees of the laboratory and department who took part in the experimental and scientific work.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.