Прогнозирование формирования и профилактика синдрома эмоционального выгорания у медицинских работников в условиях высокого эпидемического риска

Читать метаданные

В ситуации высокого эпидемического риска в период пандемии новой коронавирусной инфекции (НКИ) COVID-19 медицинские сестры (МС) оказались одной из наиболее уязвимых категорий медицинских работников в отношении профессионального стресса, профессионального выгорания (ПВ), тревожности, использования копинг-стратегий, снижения качества жизни.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить особенности ПВ и качества жизни МС, работающих в «красной зоне», в условиях многопрофильного стационара и поликлиники в период эпидемии НКИ COVID-19.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено на кафедре профессиональных болезней и клинической фармакологии имени заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора В.В. Косарева ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России и областного центра профпатологии ГБУЗ СО «СГБ №5» (Самара). Обследованы следующие группы МС: 1-я (n=29) — МС, работающие в «красной зоне»; 2-я (n=31) — МС, работающие в многопрофильном стационаре; 3-я (n=29) — МС, работающие в условиях поликлиники. В 4-ю группу (контрольную) вошли работники (n=190) инженерно-технических и экономических специальностей, не связанные по профилю деятельности с работой в медицинских организациях. Оценку синдрома ПВ проводили с помощью опросника Maslach Burnout, разработанного американскими психологами C. Maslach, S. Jackson, в адаптации Н.Е. Водопьяновой, Е.С. Старченковой, а также опросника В.В. Бойко. Качество жизни определяли с помощью опросника SF-36. Обработка полученных данных выполнена с использованием пакета Statistica («StatSoft Inc.», США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Установлено, что работа МС в период эпидемии COVID-19 связана с воздействием на медицинских работников ряда специфических факторов риска, обусловленных оказанием медицинской помощи инфицированным пациентам, а также с существенными изменениями в работе, связанными с организацией и безопасностью. Влияние исследованных факторов риска ведет к увеличению уровня профессионального стресса, усилению ПВ, снижению качества жизни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Работа МС в условиях COVID-госпиталя при сопоставлении с работой МС в многопрофильном стационаре и поликлинике связана с более высоким уровнем профессионального стресса и ПВ, снижением качества жизни. Необходимо продолжать исследования эмоционального состояния МС с целью своевременного проведения профилактических мероприятий для сохранения здоровья данной категории медицинских работников.

Ключевые слова:

профессиональное выгорание

тревожность

копинг-стратегии

качество жизни

медицинская сестра

COVID-19

Авторы:

Бабанов С.А.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

ORCID: 0000-0002-1667-737X

Острякова Н.А.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

ORCID: 0000-0001-5459-691X

Стрижаков Л.А.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда имени академика Н.Ф. Измерова» Минобрнауки России;
ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова» Минобрнауки России;
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

ORCID: 0000-0002-2291-6453

Мелентьев А.В.

ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора

ORCID: 0000-0002-1074-0841

Лысова М.В.

ГБУЗ СО «Самарская городская больница №5»

ORCID: 0009-0007-7378-0852

Дата поступления:

12.01.2024

Дата принятия в печать:

27.02.2025

Список литературы:

Профессиональные болезни. Под редакцией академика РАН Н.А. Мухина, проф. С.А. Бабанова. М.: «ГЭОТАР-МЕДИА»; 2018.
Кузьмина Л.П., Шиган Е.Е., Брико Н.И. и др. Новая коронавирусная инфекция COVID-19: профессиональные аспекты сохранения здоровья и безопасности медицинских работников. Методические рекомендации. 2-е издание, переработанное и дополненное. М., 2022.
Косарев В., Васюкова Г., Бабанов С. Медицинская профессия и здоровье. Врач. 2008;3:75-78.
Сазонова О.В., Гаврюшин М.Ю., Кувшинова Н.Ю. и др. Профессиональное выгорание медицинских работников: пандемия COVID-19 как фактор опасного влияния на психическое здоровье. Наука и инновации в медицине. 2023;8(1):39-44. https://doi.org/10.35693/2500-1388-2023-8-1-39-44
Петриков С.С., Холмогорова А.Б., Суроегина А.Ю. и др. Профессиональное выгорание, симптомы эмоционального неблагополучия и дистресса у медицинских работников во время эпидемии COVID-19. Консультативная психология и психотерапия. 2020;28(2):8-45. https://doi.org/10.17759/cpp.2020280202
Бабанов С.А. Синдром эмоционального выгорания. Врач скорой помощи. 2012;10;63-69.
Бабанов С.А. Профессия и стресс: синдром эмоционального выгорания. Главврач. 2011;9:50-57.
Суроегина А.Ю., Микита О.Ю., Рой А.П. и др. Профессиональное выгорание, параметры эмоционального неблагополучия и дистресса у медицинских работников во время эпидемии COVID-19. Консультативная психология и психотерапия. 2020;28(2):8-45.
Lai J, Ma S, Wang Y. Factors associated with mental health outcomes among health care workers exposed to Coronavirus Disease 2019. JAMA Network Open. 2020;3(3):e203976. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.3976
Maslach C, Jackson SE. The measurement of experienced burnout. Journal of Organizational Behavior. 1981;2:99-113.
Водопьянова Н.Е. Синдром психического выгорания в коммуникативных профессиях. В кн.: Психология здоровья. СПб., 2000;443-463.
Косарев В.В., Бабанов С.А. Значение формулярной системы в рациональном использовании лекарственных средств. Экономика здравоохранения. 2001;9:32-34.
Косарев В.В., Лотков В.С., Бабанов С.А. Роль периодических медицинских осмотров в сохранении здоровья. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008;1:30-32.
Косарев В.В., Лотков В.С., Бабанов С.А. Совершенствование качества организации медицинских осмотров работающего населения. Здравоохранение Российской Федерации. 2008;6:11-14.
Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации №988н, Министерства здравоохранения Российской Федерации №1420н от 31.12.2020 «Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные медицинские осмотры при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры». Ссылка активна на 28.02.25. https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_375352/?ysclid=m7org26r4l491667703
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.01.2021 №29н «Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры». Ссылка активна на 28.02.25. https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_375353/?ysclid=m7oqzingl1208933249

Закрыть метаданные

Введение

В настоящее время последствия новой коронавирусной инфекции (НКИ), вызвавшей пандемию COVID-19, до сих пор проявляются в работе медицинских сотрудников различных учреждений здравоохранения [1]. Одними из первых, на кого легла повышенная психологическая и физическая нагрузка, стали медицинские сестры (МС) стационарных учреждений [2, 3]. Выраженный риск профессионального выгорания (ПВ) и эмоциональной дезадаптации у среднего медицинского персонала на фоне высокого уровня психологической нагрузки, опасности инфекционного заражения был очень высок, так как именно на средний медицинский персонал выпала обязанность более продолжительного контакта с инфицированными пациентами [4, 5]. Профессиональное выгорание (синдром эмоционального выгорания) у МС приводит к низкой мотивации в работе, желанию сократить продолжительность рабочего дня и рабочую нагрузку вплоть до увольнения, влечет повышенный риск профессиональной ошибки, что может ухудшить результаты лечения пациентов [6, 7]. Не каждый специалист способен правильно адаптироваться к повышенным требованиям в форс-мажорных обстоятельствах, таких как эпидемия COVID-19. Выбор адаптивных стратегий (повышенный уровень тревожности, использование копинг-стратегий) для психологической адаптации к стрессовым условиям труда тесно связан с развитием ПВ, снижением качества жизни [8—10].

Цель исследования — установить особенности ПВ и качества жизни МС, работающих в «красной зоне», в условиях многопрофильного стационара и поликлиники в период эпидемии НКИ COVID-19.

Материалы и методы

Исследование проведено на кафедре профессиональных болезней и клинической фармакологии имени заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Косарева В.В. ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России и областного центра профпатологии ГБУЗ СО «СГБ №5» (Самара). Обследованы следующие группы МС: 1-я (n=29) —МС, работающие в «красной зоне»; 2-я (n=31) — МС, работающие в многопрофильном стационаре (МПС); 3-я (n=29) — МС, работающие в условиях поликлиники. В 4-ю группу (контрольную) вошли работники (n=190) инженерно-технических и экономических специальностей, не связанные по профилю деятельности с работой в медицинских организациях. Выбор работников инженерного профиля в качестве контрольной группы обусловлен тем, что данный вид деятельности не относится к числу «помогающих» профессий, не сопряжен с контактом человек—человек. Служащие данной категории, осуществляя деятельность по своему основному профилю, не принимали прямого участия в оказании медицинской помощи пациентам с НКИ COVID-19, соответственно не несли ответственности за здоровье и жизнь других людей.

Оценку синдрома ПВ проводили с помощью опросника Maslach Burnout, разработанного американскими психологами C. Maslach, S. Jackson, в адаптации Н.Е. Водопьяновой, Е.С. Старченковой [10, 11], а также опросника В.В. Бойко. Качество жизни определяли с помощью опросника SF-36.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета Statistica («StatSoft Inc.», США).

Исследование одобрено локальным Этическим комитетом ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России 23.11.2021.

Результаты

После обработки результатов анкетирования нами проведен анализ показателей ПВ у МС в период эпидемии НКИ COVID-19. Выявлено, что показатели «эмоциональное истощение» и «деперсонализация» были статистически значимо выше у лиц 1-й и 3-й групп при сопоставлении с лицами контрольной группы. Показатель «эмоциональное истощение» у лиц 1-й группы был статистически значимо выше, чем у лиц 2-й и 3-й групп. Кроме того, показатель «эмоциональное истощение» был выше у лиц 3-й группы при сопоставлении с лицами 2-й группы. Показатель «деперсонализация» был статистически значимо выше у лиц 1-й группы, чем у лиц 2-й группы. Показатель «редукция личных достижений» был статистически значимо ниже у лиц 1-й и 3-й групп при сопоставлении с лицами контрольной группы, статистически значимо ниже у лиц 1-й группы, чем у лиц 2-й группы, а у лиц 2-й группы ниже при сопоставлении с показателями лиц 3-й группы.

«Индекс психического выгорания» и «интегральный индекс выгорания» были статистически значимо выше у МС, работающих в «красной зоне» (1-я группа), и МС, работающих в условиях поликлиники (3-я группа), при сопоставлении с показателями у МС, работающих в МПС (2-я группа).

Это свидетельствует о большей выраженности эмоционального, нервно-психического напряжения, напряженности трудового процесса в медицинских учреждениях данного профиля в период эпидемии НКИ COVID-19.

Крайне высокий уровень выгорания определен у 6,9% МС, работающих в «красной зоне». У МС, работающих в других учреждениях, не зафиксирован крайне высокий уровень выгорания. Высокий уровень выгорания также выявлен в большей степени у МС 1-й группы (20,69%), тогда как в других группах был зафиксирован невысокий уровень выгорания — у 3,2 и 0,3% МС 2-й и 3-й групп соответственно. В целом результаты данного анкетирования продемонстрировали средний и низкий уровень выгорания у МС, работающих в МПС.

Вместе с тем в условиях поликлиники уровень эмоционального выгорания у МС был значительно выше, что свидетельствует о том, что наибольшая эмоциональная и нервно-психическая нагрузка, увеличение напряженности работы в период эпидемии НКИ COVID-19 были менее выражены у МС МПС, оказывающих медицинскую помощь по своему основному профилю. Напомним, основной поток больных с НКИ COVID-19 был направлен в поликлиники и госпитали, оказывавшие медицинскую помощь больным с НКИ. В табл. 1 представлены симптомы и фазы ПВ у МС, работающих в госпиталях, оказывающих медицинскую помощь больным с НКИ, т.е. в «красной зоне»; у МС, работающих в МПС, и МС, работающих в поликлинике.

Таблица 1. Формирование симптомов и фаз профессионального выгорания у медицинских сестер в период эпидемии COVID-19

Симптом	Группа				p_1—2	p_1—3	p_2—3
	1-я (медицинские сестры, работающие в «красной зоне»)	2-я (медицинские сестры, работающие в многопрофильном стационаре)	3-я (медицинские сестры, работающие в условиях поликлиники)	контрольная
	1	2	3	4
Переживания психотравмирующих обстоятельств	14,28±0,79 p_1—4≤0,001	10,84±0,58 p_2—4=0,023	11,86±0,55 p_3—4≤0,001	8,61±0,22	0,003	0,045	0,491
Неудовлетворенность собой	13,69±0,88 p_1—4≤0,001	9,77±0,69 p_2—4=0,353	10,79±0,70 p_3—4=0,017	8,21±0,25	0,003	0,037	0,659
«Загнанность в клетку»	11,90±0,54 p_1—4≤0,001	9,16±0,55 p_2—4=0,053	10,28±0,64 p_3—4≤0,001	7,47±0,25	0,002	0,162	0,464
Тревога и депрессия	11,41±0,62 p_1—4≤0,001	8,32±0,47 p_2—4=0,604	10,07±0,54 p_3—4≤0,001	7,30±0,24	0,001	0,285	0,051
Общая оценка фазы напряжения, баллы	51,28±2,55 p_1—4≤0,001	38,10±2,10 p_2—4=0,098	43,00±2,14 p_3—4≤0,001	31,58±0,88	0,001	0,047	0,286
Неадекватное избирательное эмоциональное реагирование	14,76±0,56 p_1—4≤0,001	12,52±0,52 p_2—4=0,69	13,79±0,37 p_3—4=0,004	11,64±0,22	0,014	0,399	0,139
Эмоционально-нравственная дезориентация	13,45±0,58 p_1—4≤0,001	10,32±0,59 p_2—4=0,838	12,07±0,55 p_3—4≤0,001	9,51±0,22	0,001	0,245	0,097
Расширение сферы экономии эмоций	11,83±0,60 p_1—4≤0,001	8,87±0,86 p_2—4=0,852	10,79±0,68 p_3—4≤0,001	8,01±0,26	0,02	0,583	0,23
Редукция профессиональных обязанностей	12,52±0,75 p_1—4≤0,001	9,94±0,68 p_2—4=0,34	11,00±0,72 p_3—4=0,007	8,56±0,23	0,039	0,378	0,631
Общая оценка фазы резистентности, баллы	52,55±2,24 p_1—4≤0,001	41,65±2,32 p_2—4=0,532	47,66±2,07 p_3—4≤0,001	37,71±0,76	0,004	0,301	0,163
Эмоциональный дефицит	14,79±0,72 p_1—4≤0,001	10,35±0,61 p_2—4=0,99	13,52±0,59 p_3—4≤0,001	9,70±0,32	<0,001	0,437	0,001
Эмоциональная отстраненность	13,66±0,76 p_1—4≤0,001	9,81±0,66 p_2—4=1	11,93±0,69 p_3—4=0,031	9,37±0,37	0,001	0,27	0,088
Личностная отстраненность	11,45±0,70 p_1—4≤0,001	9,06±0,44 p_2—4=0,304	10,97±0,64 p_3—4≤0,001	7,74±0,25	0,018	0,941	0,052
Психосоматические нарушения	10,38±0,63 p_1—4≤0,001	7,06±0,52 p_2—4=0,998	9,41±0,55 p_3—4≤0,001	6,64±0,26	0,001	0,583	0,009
Общая оценка фазы истощения, баллы	50,28±2,59 p_1—4≤0,001	36,29±2,08 p_2—4=0,948	45,83±2,33 p_3—4≤0,001	33,44±1,04	<0,001	0,496	0,01

После обработки результатов нами проведены оценка и анализ показателей качества жизни (по данным опросника SF-36) у МС в период эпидемии НКИ COVID-19. Данные анкетирования представлены в табл. 2.

Таблица 2. Показатели качества жизни у медицинских сестер в период эпидемии COVID-19

Показатель качества жизни	Группа				p_1—2	p_1—3	p_2—3
	1-я (медицинские сестры, работающие в «красной зоне»)	2-я (медицинские сестры, работающие в многопрофильном стационаре)	3-я (медицинские сестры, работающие в условиях поликлиники)	контрольная
	1	2	3	4
Общее здоровье (GH)	55,17±2,48 p_1—4=0,035	80,16±2,59 p_2—4<0,001	69,14±2,97 p_3—4=0,822	64,79±1,07	<0,001	0,002	0,021
Физическое функционирование (PF)	80,17±2,04 p_1—4=0,001	87,10±1,24 p_2—4=0,999	85,34±1,94 p_3—4=0,750	88,24±0,68	0,017	0,197	0,830
Ролевое функционирование (RP)	60,34±4,02 p_1—4<0,001	80,65±3,79 p_2—4=1	73,28±4,46 p_3—4=0,792	79,21±1,5	0,002	0,103	0,509
Эмоциональное функционирование (RE)	60,38±3,33 p_1—4=0,009	71,61±3,85 p_2—4=0,986	68,52±4,06 p_3—4=0,687	75,26±1,66	0,090	0,331	0,925
Социальное функционирование (SF)	67,93±3,64 p_1—4=0,714	79,19±3,71 p_2—4=0,797	67,05±2,88 p_3—4=0,548	73,88±1,41	0,099	0,997	0,036
Боль (BP)	68,97±4,04 p_1—4=0,011	87,10±2,42 p_2—4=0,702	73,45±3,59 p_3—4=0,271	81,53±1,13	0,001	0,792	0,008
Жизнеспособность (VT)	50,52±5,31 p_1—4=0,063	77,58±3,88 p_2—4=0,052	62,93±5,05 p_3—4=1	64,08±1,63	<0,001	0,258	0,073
Психическое здоровье (MH)	51,86±5,08 p_1—4≤0,001	77,48±3,79 p_2—4=0,547	61,24±4,63 p_3—4=0,432	69,83±1,54	0,001	0,44	0,026

Обсуждение

Проведенное исследование, основанное на данных тестирования с применением опросника Maslach Burnout и опросника В.В. Бойко, показало, что у МС, работающих в госпитале, оказывающем медицинскую помощь больным с НКИ, т.е. в «красной зоне», и в условиях поликлиники, статистически значимо повышены показатели ПВ — «эмоциональное истощение», «деперсонализация», «индекс психического выгорания», интегральный «индекс психического выгорания». Статистически значимое снижение показателя «редукция личных достижений» наблюдалось в этих же группах. Крайне высокие и высокие значения ПВ чаще наблюдались у МС, работающих в «красной зоне» и поликлинике. Симптомы и фазы ПВ также были более выражены в этих же группах. Установлено снижение качества жизни у МС (по данным опросника SF-36), работающих в «красной зоне», МПС и поликлинике в период эпидемии НКИ COVID-19.

Несмотря на то что эпидемия оказала огромное влияние на все категории граждан, показатели ПВ и качества жизни у лиц контрольной группы были статистически значимо ниже, чем у МС, работающих в «красной зоне» и поликлинике. Согласно полученным данным, целесообразно разработать специализированные протоколы динамического наблюдения за психоэмоциональной сферой среднего медицинского персонала в периоды повышенной инфекционной нагрузки с учетом профиля учреждения. При этом необходимо увеличивать кратность обследования и тестирования для своевременной профилактики ПВ.

Заключение

Таким образом, работа медицинских сестер в период эпидемии COVID-19 была сопряжена с воздействием на медицинских работников ряда специфических факторов риска профессионального выгорания, связанных с уходом за инфицированными пациентами, а также с существенными изменениями в работе, связанными с безопасностью, которые способствуют увеличению уровня профессионального стресса и профессионального выгорания. Для оценки уровня профессионального выгорания, состояния аффективно-тревожной сферы у медицинских сестер, работающих в «красной зоне», в условиях многопрофильного стационара и поликлиники, оказывавших медицинскую помощь в период эпидемии COVID-19, рекомендуется использование опросника Maslach Burnout, опросника В.В. Бойко, а также опросника SF-36 для оценки качества жизни. При выявлении симптомов профессионального выгорания, снижения качества жизни у медицинских сестер, работающих в «красной зоне», многопрофильном стационаре и поликлинике, необходимо использовать программы профессиональной адаптации, индивидуальные консультации психолога, музыкотерапию, арттерапию, фармакотерапию [12], физиотерапию — массаж, рефлексотерапию, электросон, ароматерапию, релаксационные упражнения. Высокий и крайне высокий уровень диагностированного профессионального выгорания означает необходимость временного отстранения от работы и рассмотрения вопроса о назначении санаторно-курортного лечения. Кроме того, полученные данные свидетельствуют о необходимости дополнения действующих нормативных документов [13, 14].

Так, приказ Минтруда России №988н, Минздрава России №1420н от 31.12.2020 «Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные медицинские осмотры при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры» [15] целесообразно дополнить указанием характера и условий труда, детерминирующих развитие профессионального выгорания у медицинских работников.

Приказ Минздрава России от 28.01.2021 №29н «Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры» [16] целесообразно дополнить перечнем информативных методик диагностики профессионального выгорания.

Ограничения исследования

Исследование имеет региональные (Самарская область) и профессиональные (по детализации условий труда в изучаемых группах) ограничения.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Бабанов С.А., Острякова Н.А., Стрижаков Л.А., Мелентьев А.В.; сбор и обработка данных — Бабанов С.А., Острякова Н.А., Стрижаков Л.А., Мелентьев А.В.; написание текста — Бабанов С.А., Острякова Н.А., Стрижаков Л.А., Мелентьев А.В., Лысова М.В.; научное редактирование — Бабанов С.А., Стрижаков Л.А., Мелентьев А.В.

Исследование выполнено в рамках комплексной темы кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии имени заслуженного деятеля науки Российской Федерации профессора В.В. Косарева ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России «Системный подход к ранней диагностике, профилактике и прогнозированию воздействия на состояние здоровья трудящихся производственных факторов малой интенсивности» (номер государственного учета АААА-А18-118122190069-6, дата постановки на учет 21.12.2018).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Babanov S.A., Ostryakova N.A., Strizhakov L.A., Melentyev A.V.; data collection and processing — Babanov S.A., Ostryakova N.A., Strizhakov L.A., Melentyev A.V.; writing of the text — Babanov S.A., Ostryakova N.A., Strizhakov L.A., Melentyev A.V., Lysova M.V.; scientific editing — Babanov S.A., Strizhakov L.A., Melentyev A.V.

The study was carried out within the framework of a comprehensive topic of the department of occupational diseases and clinical pharmacology named after honored scientist of the Russian Federation, professor V.V. Kosarev of the Samara State Medical University — «Systemic approach to early diagnosis, prevention and prediction of low intensity workplace factors’ impact on the health status of personnel» (AAAA-A18-118122190069-6 state recording number, 21.12.2018 date of registration).