Введение

Последствия перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19) остаются малоизученными. Около трети переболевших пациентов после острой фазы COVID-19 и выздоровления продолжают предъявлять различные жалобы, что, несомненно, вызывает опасения развития осложнений. Часть таких пациентов неоднократно госпитализируется в течение 140-дневного наблюдения и после [1, 2].

Постковидный синдром — патологическое состояние, которое наблюдается у лиц, перенесших вероятную или подтвержденную инфекцию SARS-CoV-2, в течение 3 мес от дебюта заболевания, сохраняющееся 2 нед и не связанное с альтернативным диагнозом. Легочное проявление постковидного синдрома обусловлено разрушением эндотелиального и эпителиального барьера и экссудацией богатого белками экссудата в альвеолярное пространство. Патологический процесс возможно объяснить сложными механизмами поражения респираторного тракта: вирусными (поражение вирусом SARS-CoV-2 клеток альвеолярного эпителия и эндотелиальных клеток) и невирусными (иммунологическое повреждение, включая периваскулярное воспаление) [3, 4]. Постковидный синдром чаще встречается при тяжелом течении COVID-19, на фоне длительно сохраняющейся высокой температуры, с большим объемом поражения легочной ткани, с выраженным бронхитическим синдромом. Одним из проявлений постковидного синдрома является интерстициальная организующаяся пневмония (ИОП). Альтернативным диагнозом являются лекарственное пораженное легких или системные заболевания соединительной ткани. Известны случаи ИОП при постковидном синдроме с развитием фиброза. Диффузное повреждение альвеол с последующей организацией и очаговый фиброз легких связаны с провоспалительными цитокинами — интерлейкином (IL)-6 и трансформирующим фактором роста (TGF)-β [5, 6], что в дальнейшем повышает вероятность бактериальной колонизации и вторичной инфекции [4]. Кроме того, вклад в патологический процесс при постковидном синдроме вносят последствия микротромбоза и макротромбоза легочных сосудов, эндотелиальная дисфункция, тромботическая микроангиопатия, наблюдающиеся у 20—30% пациентов с COVID-19 на фоне гипоксии, гипервоспаления и гиперкоагуляции, активации комплемента, тромбоцитов, взаимодействия тромбоцитов с лейкоцитами, высвобождения провоспалительных цитокинов [7, 8]. Высокий риск тромботических осложнений в период лонг-ковида и постковидного синдрома, вероятно, обусловлен продолжительностью и тяжестью гипервоспалительного состояния при инфекции SARS-CoV-2.

В представленном ниже клиническом случае описано типичное течение постковидной ИОП, осложненной внутрибольничной инфекцией, при отсутствии ранее у пациента подтвержденных легочной патологии и COVID-19.

Клинический случай

Пациент В., 62 года, постоянно проживал в Томской области, работал оператором пульта управления на дробильно-сортировочном заводе. Прямой контакт с каменной пылью отрицал, работал в изолированном помещении. В анамнезе: гипертоническая болезнь II стадии, контролируемая артериальная гипертензия (риск 3). Целевой уровень артериальной гипертензии 135/80 мм рт.ст. В течение последних 5 лет получал антигипертензивную терапию: лизиноприл, бисопролол. Из вредных привычек — курение в течение 45 лет по 10 сигарет в день (индекс курящего человека 22,5). Флюорографию проходил ежегодно, последняя от 22.01.2024, в легочной ткани очаговых и инфильтративных теней не определялось.

Считал себя больным со второй половины мая 2024 г., когда впервые появились сухой кашель, одышка смешанного характера в покое, повышение температуры тела до 39°C. Перед появлением респираторных жалоб, с 26.04.2024 по 07.05.2024, находился на лечении в хирургическом отделении по поводу первичной хирургической обработки после полной травматической ампутации I пальца левой кисти на уровне пястно-фалангового сустава. Был выписан с симптомами острой респираторной вирусной инфекции, иммунохроматографический анализ на COVID-19 от 02.05.2024 — отрицательный, рентгенография органов грудной клетки от 02.05.2024 — усиление легочного рисунка слева, рекомендовано амбулаторное лечение у участкового терапевта. Чувствовал себя удовлетворительно, приступил к трудовой деятельности. Через 2 нед (27.05.2024) пациента начали беспокоить малопродуктивный кашель, чувство нехватки воздуха, одышка смешанного характера при минимальных физических нагрузках, уровень насыщения крови кислородом (SpO₂) 93% на атмосферном воздухе, повышение температуры тела до 38,5°C. Пациент был госпитализирован по скорой медицинской помощи 29.05.2024 в пульмонологическое отделение ОГАУЗ «ГКБ №3 им. Б.И. Альперовича», где ему выполнена рентгенография органов грудной клетки (ОГК) в прямой и боковой проекции, по данным которой выявлены признаки двусторонней полисегментарной пневмонии. По данным иммунохроматографического анализа (ИХА) от 29.05.2024 (экспресс-метод на COVID-19) антиген к вирусу SARS-CoV-2 не выявлен. При объективном осмотре обращали на себя внимание крепитация в нижних отделах легких билатерально, деформация пальцев по типу «барабанных палочек», деформация ногтей по типу «часовых стекол». В ходе обследования у пациента при общем анализе крови (ОАК) были выявлены лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом (лейкоциты 15,67∙10⁹/л, нейтрофилы 84%), лимфопения (12%), железодефицитная анемия легкой степени тяжести (гемоглобин 118 г/л, железо 3,59 мкмоль/л), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 32 мм/ч, повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) до 364,1 мг/л, остальные биохимические показатели, в том числе прокальцитониновый тест, оставались в пределах нормы (уровень прокальцитонина 0,06 нг/мл), общий анализ мочи — без выраженных отклонений. Пациенту была назначена терапия антибиотиками: цефотаксим 3,0 г/сут, азитромицин 500,0 мг/сут, кислородотерапия — поток 5 л/мин. На фоне лечения у пациента сохранялись лихорадка, одышка, кашель малопродуктивный, снижение SpO₂: 91% на атмосферном воздухе, 95% на кислородотерапии. С учетом отсутствия динамики пациенту 31.05.2024 был повторно проведен ИХА (экспресс-метод на COVID-19) — с положительным результатом. Согласно маршрутизации, утвержденной в регионе, больной был переведен в Респираторный госпиталь для лечения COVID-19 ОГАУЗ «Томская РБ», где лечился в условиях отделения анестезиологии и реаниматологии. По данным рентгенографии ОГК от 31.05.2024 установлена отрицательная динамика, выявлены расширение площади инфильтративных изменений, признаки вирусной пневмонии.

Поставлен диагноз: новая коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2, подтвержденная ИХА от 31.05.2024. Осложнение: двусторонняя полисегментарная пневмония смешанной этиологии (вирусно-бактериальная), тяжелое течение. Дыхательная недостаточность (ДН) 1-й степени тяжести. Анемия легкой степени тяжести неуточненная.

На фоне назначенного лечения (гормонотерапия дексаметазон, высокопоточная кислородотерапия (поток 70 л/мин, FiO₂ 65%), антикоагулянты непрямого действия, антибиотик максиктам 4,0 г/сут) отмечена положительная динамика показателей ОАК от 06.06.2024: снижение СРБ до 53,8 мг/л, лейкоцитов до 11,80∙10⁹/л, сохранялась лимфопения (3,6%). При полимеразной цепной реакции на COVID-19 от 07.06.2024 антитела к вирусу SARS-CoV-2 не выявлены.

Пациент 08.06.3024, согласно утвержденной маршрутизации, был переведен для долечивания пневмонии в отделение реанимации и анестезиологии факультетской клиники ФГБОУ «СибГМУ».

В факультетской клинике ФГБОУ «СибГМУ» пациенту с 08.06.2024 по 03.07.2024 была оказана медицинская помощь: перемежающаяся неинвазивная искусственная вентиляция легких в режиме HFLOW, которая чередовалась с высокопоточной оксигенотерапией с параметрами: поток 70 л/мин, FiO₂ 70%. Получал лечение: амикацин 1,0 г внутривенно (в/в), меропенем 2,0 г/сут, эниксум подкожно, дексаметазон в/в капельно, затем преднизолон внутрь, инфузионную терапию, амброксол внутрь.

При поступлении в анализе крови от 08.06.2024: лейкоциты 16,88∙10⁹/л, лимфопения (2%), D-димер 486 нг/мл (<500 нг/мл), прокальцитонин оставался в пределах нормы (<0,05 нг/мл). По данным рентгенографии ОГК от 09.06.2024, у пациента сохранялись признаки двусторонней полисегментарной пневмонии. По результатам бактериологического исследования мокроты обнаружена Klebsiella pneumoniae (общее микробное число (ОМЧ) 10⁷), при бактериологическом исследовании крови и мочи патогенная микрофлора не обнаружена, анализ мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) отрицательный.

Согласно данным компьютерной томографии (КТ) ОГК от 21.06.2024, объем нижних долей уменьшен. В субплевральных и перибронхиальных отделах всех сегментов обоих легких с нарастанием по направлению к задне-базальным отделам определяются зоны повышения плотности по типу «матового стекла» с наслаивающимися ретикулярными изменениями в виде уплотнения внутридольковых и междольковых перегородок, с наличием тракционных бронхоэктазов в базальных сегментах обоих легких. На этом фоне в нижних долях обоих легких определяются множественные очаги и небольшие участки консолидации с нечеткими контурами. В наддиафрагмальных отделах S8 слева определяется несколько рядом расположенных воздушных булл с общими размерами 24×18 мм, в S10 слева — группа булл с общими размерами 22×13 мм и одиночная булла размером 11×10 мм. Умеренно увеличены трахеобронхиальные лимфоузлы. Небольшое количество жидкости в плевральных полостях в междолевых щелях и в задних отделах паракостально слева. С учетом клинико-лабораторных данных воспалительного процесса КТ-картина может соответствовать неспецифической интерстициальной пневмонии в сочетании с двусторонней бронхопневмонией (рис. 1).

Рис. 1. Результаты компьютерной томографии органов грудной клетки пациента В. 62 лет от 21.06.2024.

Описание в тексте.

Телемедицинская консультация пульмонолога ОГАУЗ «ТОКБ» от 22.06.2024: в связи с недавним поражением легочного интерстиция после перенесенной новой коронавирусной инфекции однозначно говорить об обычной интерстициальной пневмонии не представляется возможным, требуется динамическое наблюдение.

На фоне лечения у пациента отмечена положительная динамика: уменьшение одышки и кашля, SpO₂ 96% на атмосферном воздухе, температура тела нормализовалась, анализы крови в динамике без патологии. Пациент был выписан с рекомендациям по амбулаторному лечению: длительная кислородотерапия через кислородный концентратор 3 л/мин, преднизолон 5 мг по 2 таблетки в 9 ч и 2 таблетки в 11 ч не менее 3 мес с последующим постепенным снижением дозы по ¹/₄ таблетки каждые 5 дней, ривароксабан 15 мг в течение 3 мес, дыхательная гимнастика.

После выписки из факультетской клиники ФГБОУ ВО «СибГМУ» пациент соблюдал рекомендации, отказался от курения, выполнял дыхательную гимнастику. На амбулаторном этапе оказания медицинской помощи у него сохранялась одышка при умеренной физической нагрузке. Пациент был способен выполнять все обычные домашние дела, однако в более медленном темпе, чем обычно, и с перерывами на отдых. 15.08.2024, на очередном приеме у участкового терапевта, у пациента было зафиксировано однократное повышение температуры тела до 37,5°C. Пациент был направлен на госпитализацию в дежурный терапевтический стационар.

Пациент вновь был госпитализирован 16.08.2024 в факультетскую клинику ФГБОУ «СибГМУ» с диагнозом: внебольничная двусторонняя пневмония, тяжелое течение, ДН 1-й степени тяжести. При поступлении при объективном осмотре у него сохранялась нежная крепитация в нижних отделах легких с двух сторон, отмечена деформация пальцев по типу «барабанных палочек» и деформация ногтей по типу «часовых стекол». Сатурация достигала 80% на атмосферном воздухе, на увлажненном кислороде — 91—92%. Обращали на себя внимание при поступлении лейкоцитоз в ОАК до 13∙10⁹/л. По данным рентгенографии ОГК от 16.08.2024 выявлена двусторонняя полисегментарная очагово-сливная пневмония. Согласно клиническому анализу мокроты: цвет серый, консистенция слизистая, вязкая, эпителий плоский 3—4—5 в поле зрения, лейкоциты 3—4 в поле зрения, кокки++, альвеолярные макрофаги++, миелин не найден, эластические волокна не обнаружены, эпителий цилиндрический 1—2. Было выполнено 26.08.2024 КТ ОГК в динамике. В сравнении с предыдущим исследованием от 21.06.2024 наблюдалась разнонаправленная динамика в виде сохранения «воздушности» определяемых ранее субплеврально расположенных интерстициальных изменений, участков консолидации легочной ткани, бронхиолоэктазов, что соответствовало постковидной ИОП. Отмечено увеличение в размерах отдельных лимфоузлов средостения. В остальном — без динамики. Выявлены утолщение стенок бронхов; увеличение левых отделов сердца; кальциноз коронарных сосудов, аорты и ее ветвей; дистрофические изменения позвоночника. Увеличился диаметр ствола легочной артерии (31 мм) (рис. 2).

Рис. 2. Результаты компьютерной томографии органов грудной клетки того же пациента от 26.08.2024.

Описание в тексте.

Кроме того, была предпринята попытка проведения спирографии, однако качественного выполнения маневров добиться не удалось. Была начата эмпирическая терапия амоксилавом. Результаты анализа крови от 19.08.2024: лейкоцитоз (10∙10⁹/л), СОЭ 51 мм/ч, СРБ 320 мг/л. С 23.08.2024 по 27.08.2024 получал цефоперазон, с 24.08.2024 по 26.08.2024 — левофлоксацин.

На фоне лечения отмечалась значительная положительная динамика: клинически одышка несколько уменьшилась, нормализовалась температура тела, сатурация колебалась в пределах 86—87% на атмосферном кислороде, 93—94% на увлажненном кислороде.

При проведении контрольной мультиспиральной КТ (МСКТ) от 26.08.2024 установлена разнонаправленная динамика в виде дальнейшего уменьшения плотности легочной ткани нижних долей обоих легких за счет исчезновения очагов консолидации. Сохранялись зоны уплотнения по типу «матового стекла» с ретикулярными изменениями в виде уплотнения внутридольковых и междольковых перегородок, с наличием тракционных бронхоэктазов в базальных сегментах. Однако увеличилась площадь и плотность зон уплотнения по типу «матового стекла» в верхних долях обоих легких и средней доле справа. Увеличились размеры булл: в S8 слева — до 33×27 мм, в S10 слева — до 31×16 мм. Сохранялось умеренное увеличение трахеобронхиальных и бифуркационных лимфоузлов. Уменьшилось количество жидкости в плевральных полостях. КТ-картина свидетельствовала о положительной динамике пневмонии. Однако с учетом сохранения и увеличения площади зон уплотнения по типу «матового стекла» следует думать о прогрессировании диффузного интерстициального процесса в легких (рис. 3).

Рис. 3. Результаты контрольной мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки того же пациента от 26.08.2024.

Описание в тексте.

За время наблюдения дважды после отмены антибактериальной терапии у пациента вновь появлялась лихорадка, усиливались одышка и интоксикация, сохранялись лейкоцитоз, повышение СОЭ. В связи с этим с 03.09.2024 по согласованию с клиническим фармакологом пациенту были проведены курсы антибактериальной терапии: амикацин в/в, меропенем в/в, затем эртапенем в/в, амикацин в/в, флюканазол в/в. При обследовании 06.09.2024: бактериологическое исследование крови — без выявления патогенной микрофлоры; анализ мокроты на КУМ — отрицательный; диаскин-тест — отрицательный; в динамике прокальцитонин 0,06 нг/мл. ОАК в динамике на фоне последней антибиотикотерапии от 10.09.2024: лейкоциты 12.6∙10⁹/л, СОЭ 69 мм/ч. Снижение СРБ до 151 мг/л. От 11.09.2024 в динамике по результатам бактериологического исследования мокроты обнаружены стрептококки группы Viridans (ОМЧ 10⁷). Полимеразная цепная реакция мокроты на туберкулезные и нетуберкулезные микобактерии показала отрицательный результат. Проведена консультация у ревматолога, взяты ревматологические пробы (результаты отрицательные, данных за системное заболевание соединительной ткани не выявлено).

После окончания курса антибактериальной терапии у пациента наблюдалась стабилизация состояния. Проведена консультация фтизиатра и выполнены исследования мокроты на КУМ методом Циля—Нильсена, методом люминесцентной микроскопии, полимеразная цепная реакция на микобактерии туберкулеза (данных за активный туберкулез не найдено). На фоне лечения было достигнуто клиническое улучшение, нормализация показателей крови. Пациент был направлен для дальнейшего лечения и обследования в Региональный респираторный центр ОГБУЗ «Медико-санитарная часть №2».

По данным спирографии 07.10.2024 выявлено: значительное снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) — 2,67 л (58%); среднетяжелое снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) — 2,02 л (57%). Бронхолитическая проба — отрицательная: прирост ОФВ₁ 50 мл. После ингаляции сальбутамола отмечались: снижение ЖЕЛ — 2,29 л (49%), незначительное улучшение проходимости дыхательных путей (рис. 4—6).

Рис. 4. Результаты спирографии от 07.10.2024 (Петля поток-объем).

Рис. 5. Результаты спирографии с бронхолитиком от 07.10.2024 (Петля поток-объем).

Рис. 6. Таблица показателей спирографии от 07.10.2024.

11.10.2024 был проведен пульмонологический консилиум. Заключение консилиума. Диагноз: постковидный синдром, организующаяся COVID-19-ассоциированная пневмония с переходом в фиброз. Фоновый диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), смешанный фенотип, степень Е, с частыми обострениями и с выраженными клиническими проявлениями; ДН 1-й степени тяжести. В связи с развитием стойкой утраты трудоспособности пациенту было рекомендовано прохождение медико-социальной экспертизы и назначена антифибротическая терапия: нинтеданиб 150 мг 2 раза в сутки; длительная кислородотерапия 5 л/мин не менее 16 ч/сут; преднизолон 20 мг/сут 3 мес с последующей постепенной отменой по ½ таблетки каждые 3 сут в сочетании с омепразолом; тиотропия бромид 2,5 мг 2 ингаляции 1 раз в день утром; ипратропия бромид + фенотерол при дыхательном дискомфорте не более 6 доз в сутки.

Пациент в настоящее время находится на диспансерном наблюдении у участкового терапевта по месту жительства и врача-пульмонолога кабинета интерстициальных заболеваний легких Регионального респираторного центра ОГБУЗ «Медико-санитарная часть №2». Через 3 мес запланированы: спирография и проба с бронхолитиком, оценка диффузионной способности легких — DlCO, МСКТ ОГК, развернутый анализ крови, анализ свертывающей системы крови, биохимический анализ крови.

Обсуждение

В представленном клиническом случае перед специалистами стояла серьезная задача — понять генез и природу заболевания пациента с учетом затяжного характера патологического процесса. С одной стороны, заболевание возникло остро, имело относительно короткий анамнез, фактор риска в виде предшествующего нахождения в хирургическом стационаре, неоднократно подтверждался инфекционный агент (как вирус SARS-CoV-2, так и бактериальная флора), что свидетельствовало об инфекционном генезе заболевания. Обращали на себя внимание волнообразное, длительное течение патологического процесса, характерная клиническая картина в виде одышки, снижения сатурации, преобладания по данным МСКТ ОГК изменений по типу «матового стекла» и ретикулярных изменений, свидетельствующие о развитии организующейся интерстициальной COVID-ассоциированной пневмонии с переходом в фиброз. Основным методом лечения COVID-индуцированного интерстициального заболевания легких является назначение системных глюкокортикостероидов в средних дозах с медленным, осторожным снижением под контролем оценки диффузной способности легких — главного функционального критерия течения заболевания [7, 9].

КТ-картина двусторонних обширных уплотнений по типу «матового стекла» в сочетании с ретикулярными изменениями в виде уплотнения внутридольковых перегородок и тракционными бронхиолоэктазами с преимущественной локализацией в субплевральных и базальных отделах легких соответствовала фибротическому варианту неспецифической интерстициальной пневмонии. Однако причины ее также могли быть различны: она могла быть проявлением системных заболеваний соединительной ткани, лекарственной болезни либо являться самостоятельным заболеванием неясной этиологии (идиопатическая интерстициальная пневмония). Учитывая анамнез перенесенной подтвержденной новой коронавирусной инфекции, следует предположить, что неспецифическая интерстициальная пневмония у пациента могла быть обусловлена последствиями вирусного поражения легких [9, 10].

Установлено, что у пациента до COVID-19 отмечалась низкая толерантность к физической нагрузке, а при объективном осмотре выявлены сформированные деформации пальцев по типу «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол». Перенесенная новая коронавирусная инфекция в мае 2024 г. не могла явиться основной причиной столь выраженной прогрессирующей симптоматики, однако ранее пациент проходил лишь флюорографические исследования легких. Наиболее вероятно, у пациента тяжелое течение COVID-19 вызвало прогрессирование заболевания с ярко выраженной клинической симптоматикой, что соответствует описанным ранее в литературе случаям COVID-ассоциированных интерстициальных заболеваний. Эпизод внезапного нарастания лейкоцитоза и СРБ в период госпитализации в факультетской клинике ФГБОУ ВО «СибГМУ» в июне 2024 г., а также результаты бактериального посева в динамике за время госпитализации обусловлены присоединением внутрибольничной инфекции легких, требующей изменения тактики ведения пациента. Бактериологическое исследование мокроты подтвердило присоединение госпитальной инфекции на фоне «ранних» постковидных изменений.

Инфекция COVID-19 у пациента подтвердила возможное влияние перенесенной новой коронавирусной инфекции на усугубление интерстициального процесса, что соответствует недавно описанным случаям COVID-ассоциированных интерстициальных заболеваний. Длительный стаж курения (45 лет), профессиональных вредностей также мог стать косвенным фактором, способствующим развитию хронического заболевания легких (ХОБЛ), на фоне которого значительно повышается риск тяжелого течения COVID-19. С учетом фиброзирующего фенотипа заболевания пациенту показана антифибротическая терапия: нинтеданиб или перфенидон [1, 2, 6]. С учетом стойкого снижения сатурации до 85—90% назначена на длительный срок кислородотерапия 5 л/мин с помощью кислородного концентратора.

Заключение

Таким образом, у пациента выявлен постковидный синдром с развитием организующейся COVID-19-ассоциированной пневмонии с переходом в фиброз. Диагноз был верифицирован через 5 мес от начала заболевания. Несвоевременно выявленная ХОБЛ явилась отягощающим фактором течения настоящего патологического процесса. Своевременная диагностика этой патологии остается достаточно сложной задачей, требует исключения туберкулеза и ревматологических заболеваний с поражением легких. Поэтому крайне важно всесторонне обследовать пациента, анализировать клиническую картину, чтобы вовремя оценивать динамику симптомов на фоне терапии, что достоверно может повысить шансы более ранней диагностики подобных заболеваний. Эта задача является крайне важной, поскольку таким образом врачи поликлиник и стационаров могут предотвращать развитие полиорганной недостаточности у таких пациентов и летальность. Выявленное патофизиологическое сходство идиопатического легочного фиброза и механизмов фиброобразования при COVID-19 позволяет обоснованно назначать своевременную антифибротическую терапию [6].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.