Введение

Тяжелое течение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) чаще всего ассоциируется с проявлениями острой дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие первоначального паренхиматозного поражения легочной ткани [1, 2].

Вместе с тем механизм формирования острого респираторного синдрома (ОРДС), обусловливающего развитие ОДН, также связан с нарушением кровотока и тромбозом в легочных сосудах [3, 4]. При этом на ранней стадии заболевания развивается артериальная гипоксемия, сопровождающаяся снижением показателя сатурации крови и увеличением частоты дыхания (ЧД) [5, 6]. В дальнейшем прогрессирование патологических процессов приводит к развитию артериальной гиперкапнии, ацидозу, прогрессированию тахипноэ [7, 8].

Согласно рекомендациям по коррекции ОДН у пациентов с COVID-19 для оценки выраженности симптомов ОДН следует контролировать ЧД и показатели периферической пульсовой оксиметрии, а также индексы PaO₂/FiO₂ или SpO₂/FiO₂. При снижении сатурации менее 93% рекомендована оксигенотерапия, при снижении менее 90% — неинвазивная искусственная вентиляция легких (НИВЛ), а при ее неэффективности — интубация трахеи и инвазивная ИВЛ [9]. Увеличение ЧД более чем 35 в минуту может быть показанием к переводу на ИВЛ [9]. Аналогичные рекомендации есть и для коррекции ОДН при других патологических состояниях, сопровождающихся гипоксемией [10, 11].

Вместе с тем простое следование этим рекомендациям не всегда приводит к очевидным правильным решениям. Так, например, при сатурации 92%, но при ЧД 33 в минуту оксигенотерапия может оказаться неэффективной. В то же время десатурация до 85% с ЧД 22 в минуту может быть коррегирована оксигенотерапией. Логично было бы предположить, что для решения вопроса о выборе метода коррекции ОДН следует руководствоваться показателем, учитывающим как ЧД, так и значение периферической пульсоксиметрии. Ранее показано, что соотношение пульсоксиметрической сатурации и частоты дыхания у пациентов с сохраненным спонтанным дыханием, получившее название индекса эффективности спонтанного дыхания, может быть использовано для скрининговой оценки степени тяжести ОДН [12]. Еще ранее описана возможность использования ROX-индекса для оценки и прогнозирования эффективности коррекции ОДН с помощью высокопоточной оксигенотерапии (ВПО). ROX-индекс рассчитывается как отношение индекса SpO₂/FiO₂ к ЧД. По своей сути ROX-индекс показывает, как коррекция гипоксемии за счет увеличения содержания кислорода во вдыхаемой смеси влияет на изменение ЧД [13, 14].

В последующем ROX-индекс начали использовать более широко для прогнозирования успеха неинвазивных методов коррекции ОДН: оксигенотерапии и НИВЛ, а также для определения дыхательного дистресса [15—17]. Кроме того, ROX-индекс применяют для сравнительной оценки эффективности различных методов коррекции ОДН, например ВПО, СРАР-терапии, НИВЛ с использованием масок и шлемов [18].

Как известно, стандартная оксигенотерапия и высокопоточная оксигенотерапия являются эффективными методами коррекции гипоксемии [19, 20]. Однако эти методы малоэффективны для коррекции гиперкапнии, требуется неинвазивная или инвазивная ИВЛ [21, 22].

Согласно современным представлениям, сохраняется пошаговый подход в коррекции ОДН. При неэффективности оксигенотерапии переходим на НИВЛ, а при неэффективности последней — на инвазивную ИВЛ [17].

Вместе с тем наличие рекомендаций на основании прогноза эффективности той или иной методики было бы крайне полезным в практической работе, так как служило бы ориентиром для быстрого решения о соответствующем методе коррекции ОДН [23, 24]. Во временных методических рекомендациях указаны следующие показатели, обладающие высокой прогностической ценностью: индекс PaO₂/FiO₂ и ROX-индекс. При значениях индекса PaO₂/FiO₂ более 150 высока вероятность успеха неинвазивных методов коррекции ОДН, а при значениях индекса менее 100 вероятность успеха неинвазивных методов коррекции ОДН низкая, так же как и при значениях ROX-индекса менее 5 [17].

Возможно, дополнительно к существующим критериям выбора методов коррекции ОДН у пациентов с COVID-19 целесообразно использовать индекс SpO₂/ЧД. Индекс SpO₂/ЧД показывает статическую взаимосвязь значений сатурации и ЧД при фиксированном значении содержания кислорода во вдыхаемой смеси. Оценивая данный показатель, мы изучаем не сатурацию и не ЧД, а их соотношение при фиксированном значении содержания кислорода во вдыхаемой смеси. Согласно ранее полученным результатам, в норме соотношение SpO₂/ЧД является стабильным показателем со значением выше 6. При развитии гипоксемической ОДН значение соотношения начинает снижаться, так как уровень сатурации уменьшается, а ЧД возрастает. При гипоксемии без гиперкапнии значение достигает 3,5, при гипоксемии с гиперкапнией без выраженного ацидоза — 2,5 и продолжает снижаться при развитии декомпенсированного ацидоза. Это означает наличие определенной закономерности в изменениях индекса SpO₂/ЧД при дыхании воздухом (без коррекции кислородом) по мере прогрессирования гипоксемической ОДН [12].

Цель исследования — изучить возможности использования индекса SpO₂/ЧД у пациентов с COVID-19 с сохраненным спонтанным дыханием и различной степенью выраженности ОДН для определения вероятности достижения параметров эффективной стандартной оксигенотерапии (СОТ) и НИВЛ.

Материал и методы

Проведено одноцентровое проспективное исследование, в которое включены 84 пациента (40 мужчин и 44 женщины) с тяжелым течением COVID-19, госпитализированных в инфекционный стационар ГБУЗ НО «Городская больница №33» Нижнего Новгорода с симптомами ОДН различной выраженности. Исследование одобрено ЛЭК ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России (протокол №16 от 21.10.2020). Диагностику и лечение пациентов с COVID-19 проводили согласно актуальным временным методическим рекомендациям Минздрава России [17]. По степени выраженности гипоксемии все пациенты разделены на 2 группы в зависимости от исходного значения SpO₂ при дыхании атмосферным воздухом:

1-я группа — пациенты с сатурацией в диапазоне 75—92% (60 человек);

2-я группа — пациенты с сатурацией менее 75% (24 человека).

При поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) фиксировали значения SpO₂ и ЧД при дыхании атмосферным воздухом, осуществляли забор крови для определения газового состава и кислотно-основного состояния крови, начинали проведение коррекции ОДН. В дальнейшем рассчитывали индексы SpO₂/ЧД, SpO₂/FiO₂, SpO₂/FiO₂/ЧД (ROX-индекс), PaO₂/FiO₂. Для коррекции ОДН всем пациентам начинали проводить СОТ с потоками до 15 л/мин через лицевую маску. При проведении СОТ оценивали ее эффективность при максимальном потоке 15 л/мин. В случае невозможности достижения значения SpO₂ более 92% СОТ считали неэффективной. Рассчитывали индекс SpO₂/ЧД у пациентов с эффективной и неэффективной терапией.

При неэффективной СОТ пациентам начинали проводить НИВЛ через рото-носовую маску в режиме поддержки спонтанного дыхания давлением с индивидуальным подбором давления поддержки для обеспечения дыхательного объема не более 10 мл на 1 кг массы тела, положительного давления в конце выдоха 8—10 см вод.ст. и содержанием кислорода во вдыхаемой смеси от 50% до 100%. Рассчитывали индексы SpO₂/ЧД, SpO₂/FiO₂, SpO₂/FiO₂/ЧД, PaO₂/FiO₂ у пациентов с эффективной и неэффективной терапией.

При невозможности достижения значения SpO₂ более 92% при 100% содержании кислорода во вдыхаемой смеси считали НИВЛ неэффективной. В этом случае, а также в связи с тахипноэ более 40 в минуту или выраженным возбуждением или депрессией сознания проводили интубацию трахеи и начинали инвазивную ИВЛ с параметрами, рекомендованными актуальными временными методическими рекомендациями Минздрава России [17]. Учитывали также результаты компьютерной томографии (КТ), сопутствующие заболевания, распределение по возрасту.

В исследование не включали пациентов, поступавших в состоянии шока, комы, а также нуждавшихся в немедленной интубации трахеи.

Полученные результаты обрабатывали с помощью пакета прикладных программ SPSS Statistics. Для оценки характера распределения данных в выборках использовали критерий Шапиро—Уилка. С учетом асимметрии выборок значения дискретных и непрерывных количественных показателей представлены в виде медианы и процентилей — Me (Р₂₅; Р₇₅). Качественные показатели представили в виде частоты признака (n). Для выявления статистических различий ненормально распределенных данных между двумя выборками применяли непараметрические критерии: тест Уилкоксона и U-тест Манна—Уитни. Результаты представляли в виде |W| — значение критерия Уилкоксона и |U для теста Манна—Уитни. В качестве критического уровня значимости использовали p<0,05.

Результаты

Общая характеристика пациентов в группах при поступлении в ОРИТ и дыхании атмосферным воздухом указана в табл. 1. Как следует из табл. 1, ОДН с гипоксемией тяжелой степени была характерна для возрастных пациентов с более распространенным легочным повреждением по данным КТ и выраженной коморбидностью.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Примечание. * — значения различаются между группами (p<0,05). КТ — компьютерная томография; ЧД — частота дыхания.

При проведении СОТ целевые параметры SpO₂ 93% и более достигнуты у 34 (56,6%) пациентов 1-й группы, выделенных в группу 1А (пациенты 1-й группы с неэффективной СОТ включены в группу 1Б), а у пациентов 2-й группы — ни в одном случае. Динамика изучаемых параметров при проведении СОТ и потоке 15 л/мин у пациентов исследуемых групп представлена в табл. 2.

Таблица 2. Динамика изучаемых параметров у пациентов в случаях эффективной и неэффективной стандартной оксигенотерапии

Примечание. * — различия с исходными значениями (p<0,05); ¹ — различия значений между группами до начала СОТ (p<0,05); ² — различия значений между группами на этапе проведения СОТ (p<0,05). СОТ — стандартная оксигенотерапия; ЧД — частота дыхания.

Как следует из табл. 2, показатели у пациентов с эффективной СОТ изначально отличались от таковых у пациентов, у которых СОТ не обеспечила достижения SpO₂ 93% и более. А именно, у пациентов с эффективной СОТ была изначально меньше ЧД (не более 24 в минуту), в то время как у пациентов 1-й группы с неэффективной СОТ ЧД составляла 25—33 в минуту и 30—40 в минуту у пациентов 2-й группы. Значения SpO₂ у всех пациентов с успешной СОТ были более 79%, у пациентов с неэффективной СОТ — менее 79%.

Газовый состав крови также различался у пациентов с эффективной и неэффективной СОТ. У пациентов, у которых СОТ была эффективна, PaO₂ находился в диапазоне 60—70 мм рт.ст., а у пациентов 1-й группы с неэффективной СОТ — в диапазоне 50—60 мм рт.ст. и 46—55 мм рт.ст. у пациентов 2-й группы. Значения PaCO₂ были выше у пациентов с неэффективной СОТ и составляли 40—55 мм рт.ст. у больных 1-й группы и более 60 мм рт.ст. у больных 2-й группы, в то же время у пациентов с эффективной СОТ — 30—40 мм рт.ст.

Величины индекса SpO₂/ЧД различались у пациентов с эффективной и неэффективной СОТ и составляли соответственно 3,9 (3,6; 4,2) и 2,8 (2,5; 3,4) у пациентов 1-й группы и 2,1(1,8; 2,5) у пациентов 2-й группы. Таким образом, у всех пациентов с эффективной СОТ значения индекса SpO₂/ЧД были более 3,5, а у пациентов с неэффективной СОТ — менее 3,5.

Из этого следует, что группа пациентов со снижением SpO₂ до 75% оказалась неоднородной. У некоторых пациентов отмечена артериальная гипоксемия не более 60 мм рт.ст. без гиперкапнии. У этих пациентов индекс SpO₂/ЧД был более 3,5 и СОТ была эффективной. У других пациентов выявляли гипоксемию до 50 мм рт.ст. и гиперкапнию. У этих больных индекс SpO₂/ЧД составлял менее 3,5 и СОТ была неэффективной. А у пациентов 2-й группы, которые характеризовались выраженной гипоксемией и гиперкапнией, СОТ была неэффективной во всех случаях.

Оценивая динамику показателей при проведении СОТ у пациентов 1-й группы, следует отметить, что во всех случаях выполнение СОТ приводило к изменению исследуемых параметров: увеличению значений SpO₂, PaO₂ и снижению PaCO₂ и ЧД. Индекс SpO₂/ЧД возрастал до 5 (4,5; 5,6) у пациентов с успешной СОТ, в то время как у пациентов с неэффективной СОТ он составил только 3,2 (3,0; 3,9). А у пациентов 2-й группы индекс SpO₂/ЧД практически не менялся в зависимости от СОТ, составлял 2,1 (1,8; 2,5) до проведения СОТ и 2,2 (1,7; 2,4) при проведении СОТ.

Таким образом, показана возможность с помощью индекса SpO₂/ЧД оценивать вероятность достижения целевого параметра SpO₂ до 93% в случае его значения более 3,5, а также оценивать динамику эффективности проводимого лечения при выполнении СОТ с потоком 15 л/мин.

Пациентам 1-й группы с неэффективной СОТ (26 человек) и всем пациентам 2-й группы (24 человека) проводили НИВЛ. Результаты представлены в табл. 3, 4.

Таблица 3. Динамика изучаемых параметров у пациентов группы 1Б при проведении неинвазивной искусственной вентиляции легких

Примечание. * — различия с исходными значениями (p<0,05). СОТ — стандартная оксигенотерапия; НИВЛ — неинвазивная искусственная вентиляция легких; ЧД — частота дыхания.

Таблица 4. Динамика изучаемых параметров у пациентов 2-й группы в случаях эффективной и неэффективной неинвазивной искусственной вентиляции легких

Примечание. * — различия с исходным значением в группе (p<0,05); ^# — различия с предыдущим значением в группе (p<0,05); ¹ — различия значений между группами до проведения СОТ (p<0,05); ² — различия значений между группами во время проведения СОТ (p<0,05); ³ — различия значений между группами во время проведения СОТ (p<0,05). НИВЛ — неинвазивная искусственная вентиляция легких; СОТ — стандартная оксигенотерапия; ЧД — частота дыхания.

Как следует из табл. 3, при проведении НИВЛ у всех пациентов группы 1Б (неэффективная СОТ) достигнуты целевые параметры сатурации до 95% (94; 97), увеличение PaO₂ до 75 мм рт.ст. (72; 80), уменьшение частоты дыхания до 20 (18; 23) и PaCO₂ до 35 мм рт.ст. (33; 38). У всех пациентов с эффективной НИВЛ индекс SpO₂/ЧД был более 2,5 при дыхании воздухом, а на фоне проведения НИВЛ увеличивался и составил 4,7 (4,2; 5,5). Применение данного параметра было удобным для оценки эффективности НИВЛ, так как достижение эффективности коррелировало с увеличением значения индекса SpO₂/ЧД. Значения ROX-индекса при дыхании воздухом у пациентов с эффективной НИВЛ были в диапазоне от 11 до 14, а при проведении НИВЛ — в диапазоне от 4 до 6.

Как следует из табл. 4, у 9 пациентов 2-й группы (группа 2А) НИВЛ была эффективной, что позволило обеспечить уровень SpO₂ 93% и более. Однако у 14 пациентов (группа 2Б) НИВЛ была безуспешной. Различия между показателями у пациентов выявлены до начала СОТ. В случае успешной НИВЛ исходные значения SpO₂ составляли 72—74%, а у пациентов с неэффективной НИВЛ — менее 72%. Различались и показатели ЧД. У пациентов с эффективной НИВЛ ЧД не превышала 32 в минуту, а у пациентов с неэффективной НИВЛ ЧД была более 32 в минуту. Выявлены также различия газового состава крови.

У пациентов с эффективной НИВЛ уровень PaO₂ находился в диапазоне 48—53 мм рт.ст., уровень PaCO₂ не превышал 65 мм рт.ст., а у пациентов с неэффективной НИВЛ PaO₂ — в диапазоне 39—47 мм рт.ст. и PaCO₂ — 66—78 мм рт.ст. Значения индексов SpO₂/FiO₂ и PaO₂/FiO₂ были изначально выше у пациентов с эффективной НИВЛ, так же как и величины ROX-индекса.

Различия также обнаружены в значениях индекса SpO₂/ЧД, а именно, у пациентов с эффективной НИВЛ начальная величина составила 2,5 (2,4; 2,6), а у пациентов с неэффективной НИВЛ — 1,9 (1,6; 2,3). При проведении СОТ указанные различия становились еще более значительными. У пациентов с положительной динамикой отмечалось увеличение значений SpO₂ до 88 (86; 91), PaO₂ до 64 (61; 67) и SpO₂/ЧД до 3,3 (3,1; 3,9), в то время как у других пациентов СОТ не приводила к каким-либо значимым изменениям. В дальнейшем НИВЛ у пациентов группы 2А приводила к увеличению показателей SpO₂, PaO₂, SpO₂/ЧД и снижению ЧД и PaCO₂ до уровня критериев эффективной терапии. У пациентов группы 2Б также отмечено некоторое увеличение SpO₂, PaO₂ и снижение PaCO₂, однако это не позволило обеспечить эффективную вентиляцию.

Анализируя различия показателей у пациентов с эффективной и неэффективной НИВЛ, мы выявили, что для пациентов с неэффективной ИВЛ характерно наличие коморбидной патологии: заболеваний сердечно-сосудистой системы (в 14 случаях), избыточной массы тела (в 9 случаях), сахарного диабета (в 8 случаях), хронического или острого повреждения почек (в 4 случаях).

Обсуждение

Как следует из полученных результатов, у пациентов со снижением показателя SpO₂ до 75% СОТ с потоком до 15 л/мин была эффективной в 56,6% случаев. У всех этих пациентов значение индекса SpO₂/ЧД при дыхании воздухом было более 3,5, а при проведении СОТ с потоком 15 л/мин — более 4,5. В то же время у пациентов с неэффективной СОТ исходные значения индекса SpO₂/ЧД были менее 3,4. У пациентов со снижением уровня SpO₂ менее 75% СОТ с потоком до 15 л/мин была неэффективной во всех случаях. Значения индекса SpO₂/ЧД также были менее 3,4, а именно 2,1 (1,8; 2,5).

Таким образом, в случае определения значения индекса SpO₂/ЧД более 3,5 можно прогнозировать высокую вероятность достижения значения SpO₂ более 92% при проведении СОТ с потоком 15 л/мин. И наоборот, при величине индекса SpO₂/ЧД менее 3,4 можно прогнозировать высокую вероятность недостижения значения SpO₂ 92% при проведении СОТ с потоком 15 л/мин.

Определенные до начала проведения СОТ значения индексов SpO₂/FiO₂ и PaO₂/FiO₂ были выше у пациентов с успешной СОТ, что свидетельствует о меньшей степени повреждения легких и гипоксии. Так, у пациентов с эффективной СОТ величины индекса SpO₂/FiO₂ были более 390, в то время как у пациентов с неэффективной СОТ — менее 390, а значения индекса PaO₂/FiO₂ — более 280 и менее 275 у пациентов с эффективной и неэффективной СОТ соответственно. Значения ROX-индекса при FiO₂ 0,21 у пациентов с успешной СОТ и неэффективной СОТ также различались и составили более 15 и менее 15 соответственно.

Исходя из полученных результатов, у всех пациентов со значениями сатурации более 75% проведение НИВЛ было эффективным, а у пациентов со значением сатурации менее 75% — эффективным лишь в 9 случаях. При этом значения индекса SpO₂/ЧД у пациентов с эффективной НИВЛ было более 2,5 при дыхании атмосферным воздухом. Значения индекса PaO₂/FiO₂ при дыхании воздухом были более 220 во всех случаях последующей эффективной НИВЛ, значения индекса SpO₂/FiO₂ — более 340, а значения ROX-индекса — более 10. В то же время неэффективная НИВЛ отмечена у тех пациентов, у которых индекс SpO₂/ЧД был менее 2,4 при дыхании воздухом, PaO₂/FiO₂ при дыхании воздухом — менее 215, величина индекса SpO₂/FiO₂ — менее 320, а ROX-индекса при дыхании воздухом — менее 9,5.

Эти данные подтверждают важность названных индексов для оценки выраженности гипоксемии и прогнозирования эффективности методов коррекции ОДН и согласуются с результатами ранее проведенных исследований, нашедших свое отражение и во временных методических рекомендациях [15—18].

Результаты исследования продемонстрировали возможность применения индекса SpO₂/ЧД для оценки вероятности достижения целевого значения сатурации более 92% при проведении СОТ и НИВЛ. В частности, у пациентов с сохраненным спонтанным дыханием при ОДН вследствие COVID-19 СОТ была эффективной в случаях, когда исходные значения индекса SpO₂/ЧД при дыхании воздухом составляли более 3,4—3,5. Для пациентов, у которых СОТ была неэффективной, НИВЛ была успешной в тех случаях, когда значение индекса SpO₂/ЧД находилось в диапазоне 2,5—3,5.

Выводы

1. Индекс SpO₂/ЧД возможно использовать для решения вопроса о выборе и контроле эффективности метода коррекции острой дыхательной недостаточности у пациентов с COVID-19 с сохраненным спонтанным дыханием.

2. При значениях индекса SpO₂/ЧД более 3,5 высока вероятность достижения значения сатурации выше 92% при проведении стандартной оксигенотерапии. При значениях индекса SpO₂/ЧД более 2,5 высока вероятность достижения значения сатурации выше 92% при проведении неинвазивной искусственной вентиляции легких.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Высокопоточная оксигенотерапия через назальные канюли (ВПНК) и неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) во время пандемии COVID-19 стали терапией первой линии у пациентов с гипоксемической острой дыхательной недостаточностью (ОДН), развившейся вследствие COVID-19. Этот факт нашел подтверждение как в рандомизированных исследованиях, сравнивающих ВПНК и НИВЛ [1—2], так и в метаанализах обсервационных исследований [3]. Вместе с тем поиск предикторов неудачи НИВЛ и ВПНК имеет критическое значение, так как задержка интубации трахеи и начала инвазивной вентиляции легких ассоциирована с плохим исходом [4].

Предиктором неудачи часто бывает не столько нарушение оксигенации, сколько нарушение вентиляции (то есть выведения углекислого газа) и биомеханики дыхания [5—6]. Большинство методов оценки оксигенации (например, расчет индекса Horovitz) и вентиляции (например, расчет альвеолярного мертвого пространства), традиционно применяющихся на практике, являются инвазивными и дорогостоящими, а следовательно, сложно выполнимыми в условиях пандемии.

Наряду со сложными и инвазивными методами для оценки неудач ВПНК несколько лет назад O. Roca и соавт. был внедрен простой в использовании индекс — ROX [7], который неинвазивно позволяет одновременно оценивать как нарушения оксигенации, так и нарушения вентиляции, что важнее. Его расчет требует лишь оценки сатурации по пульсоксиметру (SpO₂), инспираторной фракции кислорода (FiO₂) и частоты дыхания (ЧД) — SpO₂/FiO₂/ЧД. У пациентов с COVID-19 ROX-индекс также показал свою высокую прогностическую значимость и при применении НИВЛ [8].

Однако неправильное применение ROX-индекса несет в себе риск фатальных ошибок. Во-первых, при SpO₂ выше 97% парциальное давление кислорода в артериальной крови может быть как 90 мм рт.ст., так и 673 мм рт.ст., что несет сразу потенциал семикратной ошибки. Во-вторых, оценка FiO₂ крайне затруднительна при использовании некоторых устройств для неинвазивной респираторной поддержки (например, низкопоточной оксигенотерапии). В-третьих, оценка частоты дыхания «на глаз», как правило, занижает (иногда в 2 раза) реальную ЧД пациента. Таким образом, из отличного неинвазивного инструмента прогноза неудач неинвазивной респираторной поддержки можно получить инструмент, ухудшающий прогноз пациента.

В этой связи особого внимания заслуживает публикация О.В. Военнова и соавт [9], в которой произведена попытка упрощения ROX-индекса: из него убрали компонент FiO₂, что практически лишает его оценку всякого смысла и делает ошибку при разном диапазоне FiO₂ фатальной. В методах авторы указывают на расчет исходного индекса SpO₂/ЧД при дыхании атмосферным воздухом, что делает оценку валидной, так как мы знаем, что FiO₂ в атмосферном воздухе составляет 21%, однако нетрудно догадаться, что при таком расчете мы на самом деле оцениваем ROX-индекс, правда как бы умножая его на константу 0,21. И это позволяет нам избежать ошибки, но делает упрощение ROX-индекса бессмысленным, так как не позволяет оценить его в динамике, при увеличении FiO₂. К сожалению, авторы допустили грубую ошибку, использовав расчет SpO₂/ЧД на фоне низкопоточной оксигенотерапии и НИВЛ. То, что у них получился статистически значимый результат, говорит лишь о том, что авторы использовали приблизительно одинаковые FiO₂. Но для читателя такой статьи, который примет эти расчеты, не признав системной ошибки, могут быть катастрофические последствия при использовании такого индекса в практике НИВЛ или ВПНК.

Еще один момент данной публикации заслуживает внимания — изменение дизайна исследования в разделе «Материал и методы» от первой версии к финальной, с увеличением числа наблюдений с 72 до 84, разной классификацией гипоксемии и изменением числа исследуемых групп.

Ярошецкий А.И., д.м.н.

Литература/References

1. Grieco DL, Menga LS, Cesarano M, Rosà T, Spadaro S, Bitondo MM, Montomoli J, Falò G, Tonetti T, Cutuli SL, Pintaudi G, Tanzarella ES, Piervincenzi E, Bongiovanni F, Dell’Anna AM, Delle Cese L, Berardi C, Carelli S, Bocci MG, Montini L, Bello G, Natalini D, De Pascale G, Velardo M, Volta CA, Ranieri VM, Conti G, Maggiore SM, Antonelli M; COVID-ICU Gemelli Study Group. Effect of Helmet Noninvasive Ventilation vs High-Flow Nasal Oxygen on Days Free of Respiratory Support in Patients With COVID-19 and Moderate to Severe Hypoxemic Respiratory Failure: The HENIVOT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 May 04; 325(17):1731-1743

https://doi.org/10.1001/jama.2021.4682;

2. Perkins GD, Ji C, Connolly BA, Couper K, Lall R, Baillie JK, Bradley JM, Dark P, Dave C, De Soyza A, Dennis AV, Devrell A, Fairbairn S, Ghani H, Gorman EA, Green CA, Hart N, Hee SW, Kimbley Z, Madathil S, McGowan N, Messer B, Naisbitt J, Norman C, Parekh D, Parkin EM, Patel J, Regan SE, Ross C, Rostron AJ, Saim M, Simonds AK, Skilton E, Stallard N, Steiner M, Vancheeswaran R, Yeung J, McAuley DF; RECOVERY-RS Collaborators. Effect of Noninvasive Respiratory Strategies on Intubation or Mortality Among Patients With Acute Hypoxemic Respiratory Failure and COVID-19: The RECOVERY-RS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022 Feb 8;327(6):546-558.

https://doi.org/10.1001/jama.2022.0028

3. Cammarota G, Esposito T, Azzolina D, Cosentini R, Menzella F, Aliberti S, Coppadoro A, Bellani G, Foti G, Grasselli G, Cecconi M, Pesenti A, Vitacca M, Lawton T, Ranieri VM, Di Domenico SL, Resta O, Gidaro A, Potalivo A, Nardi G, Brusasco C, Tesoro S, Navalesi P, Vaschetto R, De Robertis E. Noninvasive respiratory support outside the intensive care unit for acute respiratory failure related to coronavirus-19 disease: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2021 Jul 30;25(1):268.

https://doi.org/doi: 10.1186/s13054-021-03697-0

4. Tsolaki VS, Zakynthinos GE, Mantzarlis KD, Deskata KV, Papadonta ME, Gerovasileiou ES, Manoulakas EE, Zakynthinos E, Pantazopoulos IN, Makris DA. Driving Pressure in COVID-19 Acute Respiratory Distress Syndrome Is Associated with Respiratory Distress Duration before Intubation. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Aug 15;204(4):478-481.

https://doi.org/10.1164/rccm.202101-0234LE

5. Avdeev SN, Yaroshetskiy AI, Tsareva NA, Merzhoeva ZM, Trushenko NV, Nekludova GV, Chikina SY. Noninvasive ventilation for acute hypoxemic respiratory failure in patients with COVID-19. Am J Emerg Med. 2021 Jan; 39:154-157.

https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.09.075;

6. Musso G, Taliano C, Molinaro F, Fonti C, Veliaj D, Torti D, Paschetta E, Castagna E, Carbone G, Laudari L, Aseglio C, Zocca E, Chioni S, Giannone LC, Arabia F, Deiana C, Benato FM, Druetta M, Campagnola G, Borsari M, Mucci M, Rubatto T, Peyronel M, Tirabassi G. Early prolonged prone position in noninvasively ventilated patients with SARS-CoV-2-related moderate-to-severe hypoxemic respiratory failure: clinical outcomes and mechanisms for treatment response in the PRO-NIV study. Crit Care. 2022 Apr 29;26(1):118.

https://doi.org/10.1186/s13054-022-03937-x

7. Roca O, Messika J, Caralt B, García-de-Acilu M, Sztrymf B, Ricard JD, Masclans JR. Predicting success of high-flow nasal cannula in pneumonia patients with hypoxemic respiratory failure: The utility of the ROX index. J Crit Care. 2016 Oct;35:200-205.

https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2016.05.022

8. Yaroshetskiy AI, Merzhoeva ZM, Tsareva NA, Trushenko NV, Nuralieva GS, Konanykhin VD, Krasnoshchekova AP, Avdeev SN. Breathing pattern, accessory respiratory muscles work, and gas exchange evaluation for prediction of NIV failure in moderate-to-severe COVID-19-associated ARDS after deterioration of respiratory failure outside ICU: the COVID-NIV observational study. BMC Anesthesiol. 2022 Oct 01;22(1):307.

https://doi.org/10.1186/s12871-022-01847-7

9. Военнов О.В., Зубеев П.С., Мокров К.В., Турентинов А.В., Осипова М.М., Погорелова К.М. Применение индекса, основанного на соотношении значения пульсоксиметрической сатурации к частоте самостоятельного дыхания для решения вопроса о выборе метода коррекции ОДН у пациентов с COVID-19. Анестезиология и реаниматология. 2025;2:50-56.

Voennov OV, Zubeev PS, Mokrov KV, Turentinov AV, Osipova MM, Pogorelova KM. SpO₂/RR index in choosing the method for correction of acute respiratory failure in COVID-19 patients. Russian Journal of Anesthesiology and Reanimatology. 2025;2:50-56. (In Russ.).

https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202502150