Введение

Ронхопатия (РП) — сложное полиэтиологическое заболевание, оказывающее многофакторное негативное влияние на осуществление функций нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. Наличие стойкого течения и прогрессивное развитие синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) свидетельствуют о запущенности этого заболевания в целом [1]. Летальность при СОАС, в основном от сосудистых причин, составляет от 6 до 11% [2].

Мировой опыт проведения хирургических вмешательств на мягком небе, в том числе с применением лазерного излучения, у больных с РП и СОАС показал их более или менее выраженную эффективность только в 25—30% случаев, а по мнению специалистов Американской академии медицины сна (AASM), наличие СОАС тяжелой степени и вовсе служит основанием для отказа от выполнения такого хирургического (в том числе лазерного) вмешательства [3].

Цель исследования — представить клинический случай успешного применения лазерной скульптурной увулопалатопластики (ЛСУПП) у пациента с РП и СОАС тяжелой степени.

Клинический случай

Пациент Т., 1948 г.р., обратился в клинику с жалобами на храп, эпизоды остановки дыхания во сне, беспокойный сон, потливость, частые позывы на мочеиспускание, утомляемость, головную боль, сонливость, снижение памяти, снижение концентрации внимания. Храп беспокоит более 15 лет, в течение 5—7 лет возникают эпизоды ночного апноэ, частота которых в последние 2 года значительно увеличилась. Пациент 7 лет назад перенес инфаркт миокарда, 5 лет назад — микроинсульт. Болеет ожирением, сахарным диабетом. Наблюдается врачами — кардиологом, неврологом, эндокринологом. После сомнологического обследования, проведенного 3 года назад, выявлены РП, СОАС тяжелой степени, назначена долгосрочная СИПАП-терапия. Первоначальный эффект ее был положительным: улучшилось качество сна, уменьшилась головная боль и сократилось количество эпизодов ночного апноэ. Однако в последние месяцы пациент вновь стал отмечать ухудшение качества сна, частые пробуждения, учащение ночных апноэ, появились тревожность, утомляемость, ощущение некомфортности СИПАП-аппарата.

При фарингоскопии определяются резко выраженная гипертрофия, пастозность и птоз мягкого неба (просвет между мягким небом и корнем языка не появляется даже при сильном отдавливании языка шпателем) (рис. 1).

Рис. 1. Вид мягкого неба пациента Т. при первичном осмотре.

После проведенного комплексного обследования [4] установлен диагноз: РП. СОАС, тяжелая степень. Гипертоническая болезнь II стадии. Постинфарктный кардиосклероз. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения, II функциональный класс. Синоатриальная блокада II степени. Ожирение II степени. Сахарный диабет 2 типа.

Результаты полисомнографического исследования отображены на рис. 2 на цв. вклейке.

Рис. 2. Полисомнограмма пациента Т. до операции (резкое снижение показателя сатурации).

Принято решение о проведении операции при согласии пациента.

Хирургическое вмешательство на мягком небе проводилось по методу ЛСУПП [5, 6].

Для выполнения ЛСУПП мы использовали углекислотное лазерное излучение, мощность которого на выходе из генератора составляет 3—5 Вт. При этом установка, генерирующая лазерное излучение, обеспечивает режим излучения SP (SuperPuls) и снабжена одной из моделей сканирующего устройства, позволяющего осуществлять смещение лазерного луча по заданной траектории на всей площади определенной поверхности, не попадая дважды в одну и ту же точку воздействия. При этом равномерно испаряется ткань и не меняется глубина испарения, обеспечивается минимальное термическое воздействие на ее поверхность, так называемый режим SilkTuch — «шелковое, или нежное, касание» (рис. 3).

Рис. 3. Вид мягкого неба пациента Т. непосредственно после операции.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В медикаментозной коррекции болевых ощущений пациент не нуждался и отмечал небольшой дискомфорт в горле (чувство «комка», «першение») в течение первых 3—4 сут после операции.

Макроскопические изменения тканей в области операции происходили следующим образом: на 7-е сутки сохранялся небольшой струп черного цвета примерно на ¹/₂ площади раневой поверхности, а остальная часть была покрыта пленкой фибрина; на 14-е сутки установлена эпителизация ³/₄ раневой поверхности, а оставшаяся часть (преимущественно на периферии раневых дефектов) оставалась под тонким слоем фибрина; на 18-е сутки отмечена полная эпителизация раневого дефекта.

Следует отметить, что заживление происходило без формирования рубцов. При этом не было клинических признаков нарушений функции мягкого неба в виде резкой боли при глотании, ощущений дискомфорта в процессе приема пищи, изменений речи и тембра голоса, болевых ощущений во время разговора и движений головы. Эластичность и подвижность небной занавески полностью сохранялась.

В течение первых 6 мес после операции установлена стойкая тенденция к полному исчезновению эпизодов ночного храпа при значительном улучшении качества сна, восстановлении утерянного чувства утренней свежести и бодрости после пробуждения, улучшении настроения и повышении работоспособности.

Важно, что указанные изменения фиксировали родственники и близкие пациенту люди, а также коллеги при очевидности того, что операция пошла пациенту явно на пользу. Это подтвердили и результаты контрольного полисомнографического исследования (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Полисомнограмма пациента Т. через 3 года после операции (значительное повышение показателя сатурации).

Таким образом, как субъективная, так и объективная оценка результатов перенесенной данным пациентом ЛСУПП показывает высокую ее эффективность даже в случае РП с СОАС тяжелой степени.

При дальнейшем наблюдении за пациентом стойкое и полноценное избавление от ночного храпа и отсутствие осложнений отмечены на протяжении 5 лет и более после операции.

Заключение

Данное клиническое наблюдение свидетельствует об эффективности применяемого метода лазерной скульптурной увулопалатопластики у пациента с ронхопатией и синдромом обструктивного апноэ сна тяжелой степени.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.