Введение

Псориаз — хроническое заболевание, проявляющееся преимущественным поражением кожи и характеризующееся наличием системного воспаления [1], оказывает выраженное влияние на качество жизни пациентов. В настоящее время заболеваемость псориазом в мире оценивается в 125 млн человек [2]. Бремя болезни у пациентов с псориазом в физическом и психологическом планах сопоставимо с таковым у пациентов, страдающих такими заболеваниями, как ишемическая болезнь сердца, рак, артрит и сахарный диабет [3, 4]. Помимо негативного влияния основного заболевания, псориаз ассоциирован с различными коморбидными расстройствами, влияющими не только на качество жизни пациентов, но и в целом на их выживаемость.

Впервые связь псориаза с другими заболеваниями описал Strauss [5] в 1897 г., отметивший ассоциацию между псориазом и сахарным диабетом. В ходе изучения заболевания установили, что псориаз имеет выраженную ассоциацию с патологией сердечно-сосудистой системы (ССС) и риском развития сосудистых осложнений, включая инфаркт миокарда и тромбоз коронарных вен [6, 7]. Описан широкий спектр коморбидных расстройств при псориазе, начиная от классических нарушений (поражение суставов, кардиометаболические нарушения) и заканчивая ассоциированной тяжелой аутоиммунной патологией. Изучение и выявление коморбидных расстройств при псориазе играет важную роль не только в контроле основного заболевания, но и в выборе рациональной тактики ведения пациентов, профилактике манифестации сопутствующих расстройств и их осложнений. В статье представлено изучение структуры коморбидных расстройств у пациентов с псориазом и их сопоставление с данными литературы.

Материал и методы

Протокол исследования одобрен региональным этическим комитетом КГМУ (протокол № 8 от 13.11.2017). В период с 2018 по 2021 г. обследованы 509 пациентов с установленным диагнозом «псориаз», в том числе 270 мужчин и 239 женщин. В исследование вошли пациенты как с классическим вульгарным псориазом, так и с другими формами заболевания. Помимо этого, в исследование включены пациенты с псориаз-индуцированными поражениями ногтевых пластин и костно-суставного аппарата. Псориатический артрит и псориатическую ониходистрофию в рамках данной работы рассматривали отдельно от других коморбидных расстройств.

Всем пациентам проведен осмотр с оценкой клинического течения псориаза путем расчета индекса тяжести и распространенности псориаза (PASI), а также дерматологического индекса качества жизни пациентов (DLQI). Поражения суставов при псориазе оценивали при помощи скринингового опросника PEST (PsoriasisEpidemiologyScreeningTest) с дальнейшим подтверждением диагноза у ревматолога. Пациентов опрашивали на предмет анамнестических данных (пол, возраст, время дебюта заболевания, характер течения болезни, эффект проводимой терапии). Выявляли и анализировали коморбидные расстройства путем клинического осмотра пациента с дальнейшим изучением медицинских карт поликлинических и стационарных отделений, где наблюдался пациент.

Результаты

Общую группу составили 509 пациентов с псориазом, включая 270 мужчин и 239 женщин. Средний возраст пациентов 44,5±1,1 года (от 8 до 84 лет). Средний PASI для пациентов общей группы 6,9±0,7 (от 0,2 до 56). Средняя продолжительность заболевания 14±1,1 года. Средний возраст манифестации 30±0,3 года. Медиана DLQI для пациентов общей группы 2. Индекс массы тела (ИМТ, BMI, BodyMassIndex) у 311 (61,1%) пациентов соответствовал норме, у 159 (31,2%) пациентов наблюдали дефицит массы тела, 39 (7,6%) пациентов страдали ожирением.

В общей группе наличие коморбидных расстройств отмечено у 224 (44%) пациентов, в том числе у 111 (21,8%) женщин и 113 (22,2%) мужчин (основная группа). Наличие 1 коморбидного расстройства отмечено у 150 (66,9%), 2 и более — у 74 (33%) пациентов. Средний возраст пациентов из группы коморбидных расстройств составил 52,4±1,6 года. Среднее значение PASI для данной группы 7,2±1,0.

При сопоставлении параметров общей и основной групп выявлено, что наиболее значимым и достоверным показателем являлся возраст пациентов. Согласно этому показателю, пациенты основной группы были старше пациентов из общей группы — соответственно 52,4±1,6 и 44,5 ±1,1 года (p=0,95). Наиболее частым из коморбидных расстройств в данной группе являлся псориатический артрит — 143 (63,8%) пациента. При этом псориаз-индуцированные поражения ногтей отмечены у 133 (59,3%) пациентов. Сочетанное поражение суставов и ногтевых пластин наблюдали у 46 (32%) пациентов.

Для анализа коморбидной патологии у пациентов с псориазом мы провели обследование и изучили основные органы и системы. Результаты анализа распространенности коморбидных расстройств при псориазе представлены в таблице.

Частота встречаемости и характеристика коморбидных расстройств со стороны внутренних органов при псориазе (n=224)

Гипертоническая болезнь — второе по частоте встречаемости коморбидное расстройство при псориазе — 113 (50,4%) пациентов. У 89 (78,8%) пациентов гипертоническая болезнь протекала без других заболеваний ССС.

Другие сопутствующие расстройства со стороны ССС наблюдали у 13,4% пациентов. Самой распространенной патологией со стороны ССС являлась ишемическая болезнь сердца и ее осложнения: стенокардия и нарушения ритма — 12,5% пациентов, инфаркт миокарда — 1,3%. У 0,9% пациентов в анамнезе отмечена аневризма аорты.

У пациентов с псориазом также зарегистрированы коморбидные цереброваскулярные расстройства. Так, инсульт в анамнезе отмечен у 9 (4%) пациентов.

Коморбидные расстройства со стороны эндокринной системы у пациентов с псориазом представлены поражениями поджелудочной и щитовидной желез — 24 (10,7%) пациента. Сахарный диабет II типа отмечен у 17 (7,6%) пациентов, гипотиреоз — у 3 (1,3%), гипертиреоз на фоне диффузно-токсического зоба — у 4 (1,8%).

Поражение мочевыделительной системы зафиксировано у 32 (14,2%) пациентов с псориазом, включая мочекаменную болезнь у 16 (7,1%) и хронический гломерулонефрит у 16 (7,1%).

Поражения органов пищеварения отмечены у 37 (16,5%) пациентов, в том числе хронический панкреатит у 23 (10%), язва желудка и двенадцатиперстной кишки у 4,5%, цирроз печени у 2%.

Поражения органов дыхания наблюдали у 18 (8%) пациентов с псориазом. Наиболее распространенными патологиями оказались хроническая обструктивная болезнь легких у 7 (3%) и хронический тонзиллит у 11 (5%).

Злокачественные неоплазии выявлены у 9 (4%) пациентов с псориазом. У 5 из них патологический процесс локализовался в области шейки матки. У других пациентов характер течения и локализация злокачественных неоплазий были различны.

У 3 пациентов выявлено сопутствующее кожное расстройство: у 2 (0,9%) витилиго, у 1 (0,4%) атопический дерматит.

У 6 (2,6%) пациентов с псориазом отмечено сопутствующее аутоиммунное расстройство, в том числе ревматоидный артрит у 4 (1,8%), единичные случаи (0,4%) анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева) и бронхиальной астмы.

Обсуждение

Исследование показало, что наиболее распространенными коморбидными расстройствами у пациентов с псориазом в рамках изучаемой выборки были псориатический артрит и гипертоническая болезнь. Примечательно, что при этом у большинства пациентов с псориазом и гипертонической болезнью ИМТ соответствовал нормальным значениям. Болезни органов пищеварения и поражения почек у пациентов с псориазом не преобладали над патологией ССС. Среди болезней органов дыхания ведущим был хронический тонзиллит. Злокачественные новообразования также отмечены у пациентов с псориазом с преимущественной локализацией в области шейки матки. Аутоиммунная патология и другие болезни кожи у пациентов с псориазом встречались реже, чем представлено в данных литературы.

Вопрос об ассоциации псориаза с коморбидными расстройствами не до конца изучен. Некоторые из них, например расстройства психического/психологического спектра, можно связать с непосредственным существованием основного заболевания [3], которые не всегда имеют связь с тяжестью течения псориаза [8]. Другие же, как предполагается, являются результатом длительно существующего хронического воспаления (псориатический артрит, метаболические, сердечно-сосудистые и аутоиммунные нарушения) [1, 9].

Во многих исследованиях манифестация и тяжесть течения коморбидных расстройств были связаны с клиническим течением основного заболевания — длительностью существования и тяжестью течения псориаза [7, 10, 11]. Отмечено, что некоторые заболевания, например сахарный диабет, гипертоническая болезнь и инфаркт, развиваются у пациентов с псориазом независимо от установленных факторов риска их манифестации [12—14]. У пациентов с тяжелыми формами псориаза наблюдают более тяжелое злокачественное течение гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, что во много раз увеличивает риск их смерти по сравнению со здоровыми людьми [15, 16].

Некоторые коморбидные расстройства при псориазе, такие как увеит и злокачественные неоплазии, являются следствием терапии тяжелых форм псориаза и псориатического артрита, включая использование PUVA-терапии, метотрексата и циклоспорина [17].

Известно об ассоциации псориаза с развитием T-клеточной лимфомы кожи [18, 19], но в исследованиях данная ассоциация сильно зависела от возраста респондентов. Предполагается также, что псориаз злокачественных образований толстой кишки, желчного пузыря и почек имеет общие патогенетические пути, что требует дальнейшего изучения [20].

В некоторых исследованиях отмечена ассоциация псориаза с обструктивным апноэ во время сна и хронической обструктивной болезнью легких [21—23], что может быть обусловлено как течением самого заболевания, так и образом жизни пациентов.

Псориаз ассоциирован с большим количеством аутоиммунных расстройств [24, 25], включая системную красную волчанку, синдром Шегрена, рассеянный склероз, ревматоидный артрит [7, 24—26], витилиго [25], гнездную алопецию [25, 27], буллезный пемфигоид [28], хронический гнойный гидраденит [29], красный волосяной лишай Девержи [30], гломерулонерит [31], болезнь Крона и язвенный колит [25, 32].

Немногочисленны данные об ассоциации псориаза с синдромом хронической усталости [33], болезнью Паркинсона [34], мигренью [35], шизофренией [36], инфекционными заболеваниями [37], включая стафилококковую [38] и герпетическую [39] инфекцию, микозы [40], розацеа [40], с хроническим зудом [41], аллергическими контактными дерматитами [42], трудностями с родоразрешением и ведением беременности [43], географическим языком [44], пародонтитом [45], чесоткой [46].

Потенциально возможными причинами развития коморбидных расстройств при псориазе могут служить нарушение редокс-гомеостаза и развитие окислительного стресса, обусловливающего системное воспаление и поражение различных органов и тканей. В ряде исследований отмечены низкие уровни общего антиоксидантного статуса у пациентов с псориазом [47—49]. Несмотря на это, ряд исследователей, наоборот, отмечают повышение уровня молекул антиоксидатной системы при псориазе [50, 51], что предположительно может являться компенсаторным механизмом на фоне системного воспаления.

Заключение

Представлено исследование структуры и характера коморбидных расстройств при псориазе. Согласно результатам исследования, наиболее распространенными заболеваниями у пациентов с псориазом являлись патологии костно-суставной и ССС, что должно обусловливать повышенное внимание клиницистов к этим группам расстройств. Анализ и выявление коморбидных расстройств при псориазе не только имеет важное значение для сохранения качества жизни пациентов, но и может непосредственное положительно сказаться на их выживаемости.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — СаранюкР.В., Полоников А.В.

Сбор и обработка материала — Саранюк Р.В.

Статистическая обработка — Саранюк Р.В., Полоников А.В.

Написание текста — Саранюк Р.В.

Редактирование — Полоников А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — Saranyuk R.V., Polonikov A.V.

Collecting and interpreting the data — Saranyuk R.V.

Statistical analysis — Saranyuk R.V., Polonikov A.V.

Drafting the manuscript — Saranyuk R.V.

Revising the manuscript — Polonikov A.V.