Особенности комплексной терапии у пациента с осложненным течением сахарного диабета 2-го типа (клиническое наблюдение)

Сахарный диабет (СД) сохраняет свою актуальность в связи как с высокой распространенностью, так и со снижением качества жизни больных, их ранней инвалидизацией и высокой летальностью [1]. Одним из тяжелых осложнений СД признан синдром диабетической стопы (СДС), наиболее грозным последствием которого является ампутация нижних конечностей. Так, согласно эпидемиологическим данным, в структуре всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера 40—60% производятся у больных СД в связи с формированием гнойно-деструктивных осложнений, при этом у 85% из них до выполнения хирургического вмешательства имелись трофические язвы стопы [1, 2].

Общепризнано, что любой раневой процесс имеет стадийность, при этом процесс заживления раны в русскоязычных источниках подразделяется на 3 этапа (экссудации, грануляции и эпителизации), а в зарубежных — на 4 (коагуляция, воспаление, эпителизация и ремоделлинг). При этом смена одной стадии на другую больше характеризует острую рану. При описании же хронической диабетической трофической язвы стадийность нарушается, раневой процесс «зависает» и колеблется между 1-й и 2-й стадиями по отечественной классификации или на стадии воспаления по зарубежной. Именно это нарушение и считается причиной задержки заживления диабетических язв. Среди основных причин, его обусловливающих, в настоящее время признаны следующие [1, 2]:

— хроническая гипергликемия и связанные с ней процессы гликирования, свободнорадикального окисления и процессы, нарушающие молекулярно-рецепторные взаимодействия клеточной регенерации;

— ишемия конечности вследствие артериальной недостаточности как результат диабетической макроангиопатии нижних конечностей;

— инфекция и развивающийся на нее иммунный ответ;

— сопутствующие факторы и заболевания, снижающие репаративные возможности: хроническая сердечная недостаточность (ХСН), анемия, гипопротеинемия, хроническая почечная недостаточность, гемодиализ, отечный синдром любой этиологии, системные заболевания соединительной ткани, васкулиты и др.;

— механическое воздействие (давление) на рану при ходьбе, приводящее к рецидивирующей травме.

Отмечено, что наиболее тяжелые формы язвенно-некротического процесса регистрируются у больных с СДС и ХСН. Это в значительной мере связано с недостаточной перфузией тканей, обусловленной как снижением сократительной способности миокарда вследствие диабетической кардиомиопатии, так и стойкими периферическими отеками, существенно снижающими репаративные возможности тканей в зоне повреждения. Поэтому вопросы оптимизации медикаментозной коррекции у пациентов с ХСН при СД с гнойно-некротическими формами СДС требуют усовершенствования существующих схем лечения.

Одним из направлений коррекции метаболических нарушений является использование препаратов янтарной кислоты, в частности реамберина (1,5% раствор меглюмина натрия сукцината). Препарат оказывает доказанное положительное воздействие на аэробные процессы в клетке, дает антигипоксический и кардиопротективный эффекты. Описана высокая эффективность его применения при различных критических состояниях, ассоциированных с гипоксией, энергодефицитом и дисрегуляцией вегетативного гомеостаза [3—6].

Важной составляющей эффективности реабилитационных мероприятий в постоперационном периоде у пациентов с ампутациями является использование индивидуальных реабилитационных повязок (ИРП). Они обеспечивают разгрузку области раны за счет переноса ¹/₃ нагрузки со стопы на голень, увеличения площади опорной поверхности стопы на 15—24%, что вместе с более равномерным распределением нагрузки на разные участки стопы приводит к значительному (40—80%) снижению пиковой нагрузки на основные опорные точки. Помимо вертикальной механической нагрузки, ИРП защищает от горизонтальных сил трения, также замедляющих процесс заживления. И наконец, пациент с ИРП имеет возможность быть более активным, что способствует уменьшению отека и застойных явлений в конечности и, как результат, ускорению процессов заживления [7, 8].

Цель описания клинического случая — демонстрация эффективности комплексной терапии у пациента с осложненным течением СД 2 типа, приведшего к ампутации пальцев стопы.

Больной Д., 1956 г.р., поступил в эндокринологическое отделение БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» 06.11.2024.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на периодическую сухость во рту и общую слабость. Мочеиспускание было учащено, в том числе ночью до 1—2 раз. Беспокоили судороги в конечностях, онемение кистей, стоп, больше справа, повышение артериального давления до160/90 мм рт.ст.

An. vitae: аллергологический анамнез не отягощен, социально значимые инфекции отрицает.

An. morbi: СД 2 типа выявлен в 2011 г. Инсулинотерапия с 2021 г. В настоящее время сахароснижающая терапия: инсулин изофан человеческий 7 ед. вечером подкожно, метформин 750 мг по 1 таблетке 2 раза в день внутрь утром и вечером. Принципы диетотерапии соблюдает. Самоконтроль гликемии эпизодический проводит. Гликемия натощак: 7—10,0 ммоль/л, через 2 ч. HbA1c 10,0% (от 10.10.2024).

До настоящей госпитализации находился на лечении в районной больнице с диагнозом: СД 2 типа, гангрена V пальца правой стопы, флегмона правой стопы. Была выполнена экзартикуляция V пальца правой стопы. Послеоперационная рана не заживала в течение 1 мес, сохранялся выраженный болевой синдром.

При поступлении в отделение: состояние пациента расценивалось как удовлетворительное. Уровень сознания по шкале Глазго 15 баллов. Кожные покровы физиологической окраски, высыпаний и отеков не выявлено. В легких без патологии, хрипов нет. Перкуторно границы сердца не изменены, аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы не определялись. Пальпация органов брюшной полости безболезненна. Печень не выступала из-под края реберной дуги, селезенка не пальпировалась, симптомы раздражения брюшины отрицательные, пальцевое ректальное исследование — без патологии. Изменения мочеполовой системы патологические не определялись.

Антропометрические данные: рост 167 см, масса тела 71 кг, индекс массы тела 25,0 кг/м², частота дыхательных движений 17 в 1 мин, насыщение крови кислородом (сатурация) 97%.

St. localis: отмечаются сухость подошвенных поверхностей обеих стоп, утолщение и деформация ногтевых пластин. При обследовании: слева — вибрационная чувствительность головки I плюсневой кости 2 балла. Тактильная, температурная чувствительность снижена. Кровоток артерий стоп a. tibialis post и артерий стоп a. dorsalis pedis магистральный. Справа: состояние после ампутации V пальца, послеоперационная рана покрыта черным струпом 4×3 см. В дне раны видна кость серого цвета, без болевой чувствительности. Вибрационная чувствительность медиальной лодыжки 2 балла. Тактильная и температурная чувствительность снижена. Кровоток артерий стоп a. tibialis post и артерий стоп a. dorsalis pedis коллатеральный.

Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей: общая бедренная артерия — пролонгированный стеноз 45—50% справа, 40—45% слева, глубокая бедренная артерия — стеноз 20—25% справа, 40—45% слева. Подколенная артерия — стеноз с двух сторон 40—45%. Кровоток в бедренно-подколенном сегменте магистральный симметричный с обеих сторон. В задней большеберцовой артерии с обеих сторон кровоток не определяется. В передней большеберцовой артерии с обеих сторон стенозы 60—70%. В тыльной артерии стопы слева кровоток коллатеральный, справа — не определяется.

Посев раневого отделяемого 12.11.2024 — Ps. aeruginosa 10⁴. 13.11.2024 в связи с отсутствием местной положительной динамики пациент был переведен в ожоговое отделение с диагнозом: СД 2 типа, диабетическая нефропатия, ХБП C1 (СКФ 93,0 мл/мин/м² по CKR-EPI). Облитерирующий атеросклероз артерий правой нижней конечности. Хроническая артериальная недостаточность 4 (по Покровскому). Гипертоническая болезнь 2-й степени, риск 4. ХСН I, ФК 2. Дислипидемия.

Проводилась комплексная консервативная терапия, включавшая: эналаприл, инсулин гларгин, ацетилсалициловую кислоту, левофлоксацин, меропенем, актовегин, клопидогрел.

В качестве метаболической поддержки применялся 1,5% раствор меглюмина натрия сукцината: по 400 мл внутривенно капельно в течение 10 дней (5 инфузий до операционного вмешательства и 5 — после). 05.12.2024 проведены механическая реканализация и баллонная ангиопластика со стентированием подколенной артерии и магистральных артерий голени.

Однако в связи с неэффективностью проводимых мероприятий и наличием признаков развития остеомиелита костей правой стопы по результатам медицинского консилиума 09.12.2024 были ампутированы III и IV пальцы правой стопы с подголовчатой резекцией III и IV плюсневых костей (рис. 1).

Рис. 1. Состояние послеоперационной раны после ампутации III и IV пальцев.

С учетом наличия до операции признаков остеомиелита и инфицированности проведено только сближение краев раны лигатурами, ее ушивание не проводилось. Выполнялись перевязки с мазями левомеколь и офломелид. В целях обеспечения благоприятных условий для заживления раны с помощью метода 3D-моделирования была создана индивидуальная разгрузочная повязка типа «сапожок» (рис. 2).

Рис. 2. Индивидуальная разгрузочная повязка, изготовленная с использованием 3D-моделирования и печати.

На фоне лечения отмечалась положительная местная динамика раневого процесса: уменьшение количества некротических масс и фибрина, прекращение отделяемого, нарастание грануляций. Отеков не отмечалось, сохранялась гиперемия по подошвенной поверхности стопы, пальпаторно определялась слабая пульсация сосудов на стопе. Дополнительных инструментальных исследований в этот период не проводилось.

Анализ крови от 20.12.2024: л. 8,72 г/л, Hb 105 г/л, тр. 381·10⁹/л, АЛТ 18 ед/л, АСТ 8 ед/л, холестерин 3,02 ммоль/л, холестерин ЛПНП 1,44 ммоль/л, холестерин ЛПВП 1,36 ммоль/л, триглицериды 0,64 ммоль/л, билирубин 9,25 мкмоль/л, мочевина 4,52 ммоль/л, мочевая кислота 261 мкмоль/л, белок 65,85 г/л, глюкоза крови 6,9 ммоль/л. Посев раневого отделяемого 24.12.2024: Corynebacterium striatum 10⁴, Ps. aeruginosa 10¹.

На основании клинико-лабораторных данных был выставлен диагноз: L92.8. Другие гранулематозные изменения кожи и подкожной клетчатки. Гнойно-некротическая рана правой стопы.

С улучшением самочувствия, положительной динамикой состояния раневой поверхности пациент был выписан на амбулаторное лечение 28.12.2024 с рекомендациями наблюдения эндокринолога, хирурга, сердечно-сосудистого хирурга.

Одним из факторов развития осложнений при СД 2 типа является недостаточная перфузия тканей, обусловленная снижением сократительной способности миокарда вследствие диабетической кардиомиопатии и наличием стойких периферических отеков голеней и стоп, что существенно уменьшает репаративные возможности тканей в зоне повреждения. При этом ХСН является основным предиктором неблагоприятного исхода у пациентов с гнойно-деструктивными осложнениями СДС. Поэтому проблема оптимизации медикаментозной коррекции СД 2-го типа и ХСН при лечении коморбидных больных, особенно с гнойно-некротическими формами СДС, требует поиска новых возможностей и усовершенствования схем терапии.

Одним из направлений влияния на метаболическое состояние организма и миокарда является использование препаратов янтарной кислоты. Использование реамберина (1,5% раствора меглюмина натрия сукцината) оказывает положительное воздействие на аэробные процессы в клетке и дает антигипоксический и кардиопротективный эффекты. Метаанализ клинических данных подтвердил высокую эффективность применения препарата при различных критических состояниях, ассоциированных с гипоксией, энергодефицитом и дисрегуляцией вегетативного гомеостаза [3].

При этом важным элементом восстановительного периода у пациентов с СДС и ампутацией пальцев стоп является разгрузка оперированной конечности с помощью как использования универсальных ортезов, так и создания ИРП. В настоящее время все большее распространение получают ИРП, созданные с помощью 3D-моделирования. Они позволяют с высокой точностью (0,3 мм) повторить форму нижней конечности, создать прочную подошву для опоры на поверхность без дополнительной обуви [7].

Приведенное клиническое наблюдение комплексной терапии пациента с осложненным течением сахарного диабета 2-го типа и сопутствующими заболеваниями (диабетическая нефропатия, хроническая болезнь почек C1 (скорость клубочковой фильтрации 93,0 мл/мин/м² по CKR-EPI). Облитерирующий атеросклероз артерий правой нижней конечности. Хроническая артериальная недостаточность 4 (по Покровскому), гипертоническая болезнь 2-й степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность I, функциональный класс 2. Дислипидемия) демонстрирует положительное влияние на состояние больного включения 1,5% раствора меглюмина натрия сукцината на течение реабилитации после ампутации за счет его антигипоксантных/антиоксидантных свойств.

Кроме того, использование индивидуальных реабилитационных повязок, полученных с помощью 3D-моделирования, способствует боле быстрому восстановлению и повышает качество жизни больного. Применение данного вида повязок требует дальнейшего изучения с целью совершенствования методики их изготовления. Данная 3D-повязка совмещает в себе функции индивидуальной разгрузочной повязки, ортеза и разгрузочного полубашмачка. В связи с этим она является индивидуальным и универсальным по функциям вариантом, эффективность использования которого требует дальнейшего изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.