Когнитивные расстройства (КР) — одна из проблем, ассоциированных со старением популяции Российской Федерации. Незаметные на ранних стадиях, КР становятся тяжким бременем по мере развития синдрома деменции. Деменция означает необратимое нарушение работы головного мозга, в большей части случаев формирующееся постепенно. Параллельно с этим возрастают потребность больного в уходе, нагрузка на лиц, оказывающих ему социальные и медицинские услуги, стоимость лечения. Распространенность деменции неуклонно возрастает в старших возрастных группах: от приблизительно 1% среди лиц в возрасте 60—64 лет до более чем 30% среди лиц 90 лет и старше [1].

По своей природе КР гетерогенны. Их причиной являются различные заболевания головного мозга, но наиболее часто встречаются нейродегенеративная и сосудистая патология. Вклад в развитие когнитивной дисфункции, а также синдрома деменции у нейродегенеративных и цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) различен. Аутопсийные исследования, проведенные у долгожителей, показали, что по мере старения наблюдается прогрессирующее нарастание встречаемости различных нейропатологических изменений, включая как признаки нейродегенеративных заболеваний, так и поражения крупных и малых сосудов головного мозга. Однако было показано, что статистически значимо на риск деменции влияет присутствие исключительно нейродегенеративной, а не сосудистой патологии [2].

Более ранняя диагностика КР, до развития синдрома деменции, способствует более высокой эффективности помощи таким пациентам за счет продления срока жизни на более высоком функциональном уровне, меньшей зависимости от помощи ухаживающих лиц, снижения распространенности некогнитивных (эмоциональных и поведенческих) нервно-психических нарушений, связанных с деменцией. Ожидается, что разработка патогенетических видов терапии заболеваний, лежащих в основе КР, будет способствовать замедлению прогрессирования когнитивной и некогнитивной дисфункции. В настоящее время в качестве патогенетической терапии болезни Альцгеймера (БА) одобрено использование антиамилоидных препаратов [3]. Также исследуются соединения, направленные на другие патогенетические мишени [4].

Несмотря на высокую распространенность недементных КР в общей популяции (более 15% среди всех лиц в возрасте старше 60 лет [1]), диагностика их может представлять сложность для врачей широкого профиля. Учитывая связь между КР и различными хроническими заболеваниями, на первичном амбулаторном приеме распространенность КР еще выше. По данным программы ЗАБОТА, недементные КР (субъективные, легкие, умеренные) встречались у 75,1% пациентов в возрасте 65 лет и старше, которые обратились за амбулаторной медицинской помощью [1]. Таким образом, необходимым условием для снижения бремени деменции является умение врачей любой специальности заподозрить КР и предположить его этиологию — особенно это касается специалистов, работающих с широкими слоями населения, врачей-терапевтов, врачей общей практики. Данное положение нашло отражение в актуальной государственной стратегии оказания помощи пациентам с КР [5].

В статье приводятся основные сведения по двум наиболее распространенным причинам КР — БА и ЦВЗ. Показаны различия между ними и возможность их своевременной диагностики с внесением соответствующих корректив в план ведения пациентов.

Болезнь Альцгеймера

Клиническая картина

Самым частым из нейродегенеративных заболеваний у лиц пожилого возраста является БА, с развитием которой как в виде основной причины, так и в сочетании с другими заболеваниями связано до 60—70% всех случаев деменции. В типичном случае ключевое проявление БА — амнестический синдром в виде прогрессирующего дефекта эпизодической памяти, к которому присоединяются речевые и апракто-агностические нарушения. Клинические проявления соответствуют нарастающей атрофии коры височных, теменных и затылочных долей головного мозга.

Атрофии коры предшествует длительный патологический процесс, включающий различные звенья, наиболее важными из которых являются хроническое воспаление с активацией микроглии, нарушение гомеостаза кальция, инсулинорезистентность с нарушением соответствующих сигнальных путей, нарушение протеостаза с вне- и внутриклеточным накоплением аномальных белков (бета-амилоида, фосфорилированного тау-белка) [6, 7]. Факторы сердечно-сосудистого риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, курение) играют важную роль в развитии не только сосудистой деменции, но и БА. В патогенезе БА играет также роль нарушение целостности или функций гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) [8]. Таким образом, ЦВЗ могут создавать фон для последующего присоединения нейродегенерации.

Важно, что за счет высоких компенсаторных возможностей головного мозга и нейропластичности клиническая манифестация БА отстоит от появления первых патологических изменений в тканях головного мозга на 10—15 лет [9]. При этом первые клинические симптомы БА зачастую имеют неспецифический характер, принимая вид субъективных, далее легких или умеренных КР (УКР) со средней продолжительностью клинической недементной стадии около 5—7 лет. Характерным признаком БА является прогредиентное течение с медленным нарастанием и постепенным присоединением симптомов. Первоначально патологические изменения при БА возникают в медиальных отделах височной доли, в энторинальной коре с последующим распространением на гиппокампальную область [10]. Комплекс «энторинальная кора—гиппокамп» имеет важнейшее значение для формирования декларативной (в том числе автобиографической) памяти [11]. В типичном случае уже на стадии УКР может быть выявлен характерный гиппокампальный мнестический дефект в виде нарушения формирования следа памяти в тестах с контролируемым запоминанием и отсроченным воспроизведением списка слов [12]. Клинически это выражается в жалобах на трудность усвоения и использования новой информации. Родственники пациента могут сообщать о том, что пациент постоянно спрашивает одно и то же или рассказывает одну и ту же историю много раз подряд, перекладывает вещи и не может их найти.

По мере распространения патологического процесса на конвекситальную поверхность височных долей присоединяются изменения речевой функции. На ранних стадиях речевой дефект не имеет явного характера и может быть незаметен для окружающих, однако уже на стадии УКР может снижаться речевая активность, в большей степени семантическая (при поиске слов в определенной семантической категории в тесте категориальных ассоциаций). По мере прогрессирования формируется развернутая амнестическая афазия с явлениями аномии — затруднением поиска и подбора нужных слов, постепенным нарушением понимания обращенной речи (отчуждение смысла слышимых слов) [13]. Клинически это проявляется тем, что больные становятся немногословны, могут использовать в речи более низкочастотные слова и термины, при ответе на вопрос врача пациент поворачивает голову к сопровождающему, ожидая, что тот ответит за него (симптом «повернутой головы» [14]). Ухудшение коммуникативной функции может иметь выраженное негативное влияние на качество жизни пациента и ухаживающих за ним лиц, сказываться на качестве ухода, вызывая раздражение окружающих и становясь причиной бытовых конфликтов (непонимание обращенной речи расценивается как упрямство и нежелание идти навстречу).

Нарушение зрительно-пространственных функций различной выраженности также является неотъемлемой частью клинической картины типичной БА. Несмотря на то что явные трудности ориентировки на местности и узнавания людей формируются уже на стадии деменции, было показано, что выявить тонкие типичные зрительно-пространственные нарушения можно уже на додементной стадии БА, для чего был предложен тест «четыре горы», позволяющий с высокой чувствительностью и специфичностью дифференцировать пациентов с БА на этапе УКР (его прогностическая точность сопоставима с иммунохимической диагностикой БА по анализу цереброспинальной жидкости (ЦСЖ)) [15]. Первоначально в основе зрительно-пространственных нарушений лежит ухудшение усвоения новой пространственной информации, связанное с дисфункцией гиппокампа, приводящее к затруднениям ориентировки в малознакомой местности. Часто это выражается в том, что человек начинает опасаться заблудиться, стараясь не ездить в одиночку в незнакомые места. По мере распространения патологического процесса на теменные и затылочные отделы возникают трудности ориентировки в хорошо знакомой местности, распознавания лиц. При нейропсихологическом тестировании обращает на себя внимание конструктивная апраксия в виде трудностей копирования геометрических фигур (обычно на более поздних стадиях), ошибки по типу «право-лево» в тесте рисования часов (цифры на циферблате изображаются в обратном порядке или снизу-вверх, стрелки изображаются зеркально) (рис. 1), могут возникать ошибки пространственного типа при серийном счете (например, отнимая 7 от 86, пациент называет «81 или 89», а не «79»).

Рис. 1. Результаты выполнения теста рисования часов при болезни Альцгеймера и сосудистых когнитивных расстройствах.

а — при хроническом ЦВЗ; б — при БА.

Некогнитивные нервно-психические проявления БА

Некогнитивные нервно-психические нарушения при БА включают широкий спектр эмоциональных и поведенческих нарушений, которые по отдельности или в сочетании встречаются у 61—92% пациентов с деменцией альцгеймеровского типа и которые в некоторых случаях могут обгонять по времени развитие КР [16, 17]. Это позволило сформулировать концепцию умеренных поведенческих расстройств по аналогии с УКР, представляющих собой малые психопатологические изменения аффективного, поведенческого характера, нарушения сна, которые являются предвестниками последующего когнитивного снижения и развития деменции [18, 19]. Популяционное исследование показало, что среди пожилых в возрасте от 73 до 79 лет некогнитивные нервно-психические нарушения у когнитивно сохранных лиц выявлялись в 27,6% случаев, а при наличии сопутствующих УКР — в 48,9%, при этом наличие некогнитивных психопатологических нарушений повышало риск развития деменции в 3 раза, риск недементных КР в 1,5—2 раза [20, 21]. При БА распространенность сопутствующего тревожного расстройства варьирует от 9,4% (на доклинической стадии) до 39% (на стадии деменции), а распространенность депрессии на стадии легкой и умеренной деменции при БА составляет от 14,8 до 40% [22]. Аффективные симптомы могут быть связаны как с проявлением самого патологического процесса, так и с реакцией на формирующиеся нарушения памяти. На стадии деменции наиболее распространенным, хотя и не уникальным некогнитивным нервно-психическим нарушением является апатия (отмечается не менее чем у 70% пациентов), которая может возникать еще до развития деменции и сперва проявляется снижением интереса к тому, что интересовало ранее, сокращается социальная активность человека, вовлеченность его в разные виды досуга [23]. Часто пациенты это объясняют внешними обстоятельствами, например выходом на пенсию или утратой прежних социальных связей (смерть близких, друзей). По мере нарастания апатия может приводить к резкой неактивности человека в быту, что затрудняет диагностику выраженности когнитивных нарушений (человек «может», но «не хочет»), резко затрудняет помощь ухаживающих, приводит к их существенному дистрессу [23].

Для БА характерно появление бреда «малого размаха» или «малого ущерба», когда пациент на фоне формирующегося дефекта эпизодической памяти начинает обвинять окружающих в пропаже вещей, часто не имеющих существенной материальной ценности. Это усугубляется тенденцией к перепрятыванию предметов в необычные места. Может отмечаться аномальная бесцельная двигательная активность, способная перетекать в блуждания (больные уходят из дома и теряются). Агрессия при БА чаще бывает спровоцирована ошибками взаимодействия и ухода за пациентом (больные упрямятся в ответ на просьбу сделать что-то, часто на фоне нарастающего речевого дефекта). Частым проявлением поздних стадий БА являются галлюцинации, которые могут приобретать различную модальность, но чаще имеют зрительный и слуховой характер [24]. Существует мнение, что истинные зрительные галлюцинации нетипичны для БА и чаще свидетельствуют о смешанном характере деменции (например, о сопутствующем ЦВЗ или деменции с телецами Леви) [25]. Иногда за галлюцинации могут быть приняты псевдореминисценции и конфабуляции как попытка заполнить формирующиеся лакуны эпизодической памяти (больной путает события отдаленного и недавнего прошлого, например рассказывает, что только что видел человека, которого видел когда-то в прошлом).

Лабораторно-инструментальная диагностика БА

Клинические методы позволяют заподозрить БА только на стадии, когда патологические изменения в головном мозге выражены настолько, что приводят к срыву компенсаторных механизмов. Исследования последних десятилетий, изменение понимания патогенеза БА привели к формированию концепции биомаркеров — лабораторных и инструментальных показателей, позволяющих заподозрить альцгеймеровский процесс задолго до его клинической манифестации. Данная концепция нашла свою реализацию в классификации ATN, где каждый маркер отражает характерный элемент патогенеза (A — накопление амилоидного белка, T — тау-патию, N — нейродегенерацию) [26]. Наиболее доступная в клинической практике МРТ головного мозга не имеет достаточной чувствительности в ранней диагностике БА, хотя выявление атрофии медиальных отделов височных долей (>1 балла по шкале MTA) будет свидетельствовать в пользу данного диагноза (рис. 2) [27]. Более чувствительные и высокоспецифичные методы структурной и функциональной визуализации, такие как позитронно-эмиссионная томография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография, имеют ограниченное применение в рутинной практике в связи с высокой стоимостью и значительными методологическими сложностями. «Золотым стандартом» ранней диагностики БА в настоящий момент считаются маркеры ЦСЖ, к которым относятся бета-амилоид (1—42), общий тау-протеин и фосфорилированный тау-протеин. Показано, что снижение концентрации бета-амилоида в ЦСЖ наблюдается на начальных этапах БА, в последующем присоединяется повышение концентрации сначала фосфорилированного, а затем и общего тау-белка. Наибольшей информативностью до развития деменции и на доклинической стадии обладают индексы соотношения бета-амилоида к фосфорилированному и общему тау-белку [28, 29]. Учитывая инвазивность диагностики по ЦСЖ, большие надежды возлагаются на разработку биомаркеров БА в периферической крови, что позволит осуществлять скрининг БА у более широкого круга пациентов [30].

Рис. 2. Оценка степени атрофии медиальных височных долей (шкала MTA).

а — МТА 0; б — МТА 1; в — МТА 2—3. MTA – шкала атрофии медиальных отделов височной доли

Сосудистые КР

Под сосудистыми КР (СКР) понимаются нервно-психические нарушения, основной причиной которых являются различные ЦВЗ. Учитывая разнообразие ЦВЗ, включая различные формы острого и хронического нарушения мозгового кровообращения, СКР также крайне гетерогенны.

Патогенез СКР

Представления о СКР тесно связаны с концепцией дисциркуляторной энцефалопатии, имевшей широкое распространение в странах бывшего СССР. Ключевая роль изменений сосудистой стенки в формировании различных неврологических и психических симптомов нашла широкий отклик не только во врачебном сообществе, но и в популяции в целом, что во многом определяет гипердиагностику ЦВЗ в Российской Федерации. С возрастом по мере физиологического старения можно наблюдать как микро-, так и макроскопические изменения строения церебральных сосудов и прилежащего к ним белого вещества головного мозга, оценить которые прижизненно можно различными параклиническими методами [31]. Накоплению сосудистых изменений в головном мозге по данным МРТ и нарастанию ригидности сосудистой стенки, оцениваемой по скорости распространения пульсовой волны, сопутствуют характерные нейропсихологические феномены, относящиеся, как правило, к изменению нейродинамических показателей (скорость обработки информации, способность к концентрации, удержанию и переключению внимания). Подобные изменения не могут в полной мере считаться патологическими, поскольку отражают естественный биологический процесс старения. В отсутствие болезней нервной системы такие изменения не оказывают влияния на качество жизни человека [32].

В патогенезе СКР имеют значения как последствия очагового повреждения серого и белого вещества головного мозга, связанного с единичными стратегическими или повторными инсультами (как ишемического, так и геморрагического типа), так и хроническая недостаточность мозгового кровообращения (НМК), развивающаяся на фоне изменения структуры и функции стенки малых церебральных сосудов. В основе хронической НМК лежит нарушение работы нейроваскулярных единиц и феномена функциональной гиперемии, обеспечивающих адекватное снабжение нейронов активных участков головного мозга кислородом и глюкозой. Изменения сосудистой стенки развиваются длительно под действием факторов риска, из которых важнейшими являются артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, курение, фибрилляция предсердий [33]. Реже причиной хронической НМК могут быть воспалительные, системные или наследственные артериопатии. Морфологические изменения при СКР включают сочетание зон глиоза, демиелинизации и аксонального повреждения, полных и неполных инфарктов вещества головного мозга, расширения периваскулярных пространств, лакунарных кист, микрогеморрагий и микроинфарктов, вторичной атрофии [34].

По мере нарастания изменений отмечается прогрессирующее нарушение функции глубоких отделов белого вещества головного мозга, что определяется особенностями церебрального кровоснабжения. Клинически это будет выражаться в формировании симптомокомплекса разобщения коры лобных долей от подкорковых центров в виде сочетания специфических когнитивных, двигательных, эмоциональных, поведенческих, тазовых расстройств.

Клиническая картина синдрома разобщения

В норме когнитивные и поведенческие процессы реализуются за счет интеграции корковых центров лобных долей и подкорковых центров в замкнутые функциональные системы, представленные корково-подкорковыми кругами. Регуляция познавательной деятельности в целом и двигательных актов, которые служат эквивалентом реализации когнитивной функции, достигается за счет циркуляции возбуждения по данным кругам. Развитие лейкоэнцефалопатии, характерной для хронической НМК, в первую очередь будет проявляться в виде комплекса регуляторных и нейродинамических нарушений, клиническая выраженность которых будет зависеть от степени тяжести ЦВЗ. Изменения дисрегуляторного и нейродинамического характера будут находить свое отражение не только в различных когнитивных доменах, вызывая специфические изменения речи, зрительно-пространственных функций, праксиса, но и в эмоциональной и психической, а также двигательной сферах.

Регуляторные функции (в отечественной литературе называемые также исполнительными, управляющими или лобными ввиду того, что регуляция произвольной деятельности во многом определяется функцией лобных долей и лобно-подкорковых кругов) подразумевают планирование, реализацию и контроль различных действий. Одним из первых симптомов СКР может являться замедленность мышления (пациентам требуется больше времени и усилий при выполнении когнитивных проб), страдает способность к концентрации внимания (пациент испытывает трудности переключения с одного этапа деятельности на другой либо, напротив, отвлекается от намеченной программы) [35]. Нейродинамические нарушения будут наблюдаться при оценке речевой активности (в виде уменьшения количества слов, называемых за 1 мин в тесте ассоциаций). Могут возникать импульсивность (пациент выполняет задания, не раздумывая или недостаточно вникнув в их суть) и персеверации (действие или элемент действия выполняются больше, чем это предполагается, исходя из конкретной ситуации), страдает способность к обобщению, счету.

Зрительно-пространственные нарушения, достаточно характерные для пациентов с хронической НМК, также являются следствием дисрегуляции с развитием комплекса дисгностических и диспраксических проявлений. При осмотре такие пациенты выполняют задания небрежно, пробы с копированием изображений выполняются лучше самостоятельного рисования по памяти ввиду невозможности составить программу рисования требуемого предмета (например, пациент не может самостоятельно нарисовать куб, но хорошо копирует его с предложенного образца). В тесте рисования часов среди типичных «сосудистых» ошибок — расположение чисел вне циферблата, импульсивное продолжение нумерации от 12 и далее (12-13-14-15… вместо 12-1-2-3), отсутствие разницы в длине часовой и минутной стрелок (см. рис. 1). Восприятие обычно искажается за счет, с одной стороны, удлинения латентного периода распознавания стимула, с другой — импульсивной фрагментарности (в пробах с называнием предметов пациент называет деталь, не анализируя предложенное изображение в целом).

Несмотря на то что пациенты с ЦВЗ, как правило, активно предъявляют жалобы на «плохую память», нарушения мнестической функции обычно связаны с трудностями концентрации внимания, повышенной отвлекаемостью, снижением активности запоминания. Очень часто пациенты сообщают врачу о том, что они «забывают, за чем шли», не могут припомнить имена известных людей. Замедленность мышления может ощущаться как «тяжесть в голове», «голова пустая» или даже «головная боль». Характерно, что эти ощущения могут возникать в ходе врачебной консультации при выполнении заданий, требующих более высокого умственного напряжения.

Эмоциональные и поведенческие нарушения фактически являются облигатным проявлением подкорковой формы СКР, учитывая важную роль лобно-подкорковых связей в формировании и контроле поведения и аффекта [35]. Снижение интеллектуальной гибкости и соответствующая ментальная ригидность, импульсивность и повышенная отвлекаемость существенно затрудняют сбор анамнестических сведений (пациент сбивается на побочные ассоциации, не ухватывает суть задания за счет импульсивности, его сложно переключить на следующий вопрос). Уже на ранних стадиях ЦВЗ характерна сосудистая депрессия, которая может протекать маскированно, с обилием соматических жалоб (жалобы астенического характера, хронические болевые синдромы, симптомы вегетативной дисфункции, например в виде резких колебаний уровня артериального давления, несмотря на принимаемую антигипертензивную терапию, нарушений сна). Часто пациентов с ЦВЗ отличают эмоциональная лабильность, застревание в аффекте, что может приводить к конфликтным ситуациям. Родственники могут сообщать о заострении черт характера, чрезмерной категоричности. Врач на приеме может отмечать избыточную болтливость таких пациентов, их сложно остановить, может отмечаться обидчивость.

Сосудистую депрессию следует отличать от сосудистой апатии, которая также характерна для хронических ЦВЗ и может возникать уже на ранних стадиях НМК [36]. Учитывая, что апатия проявляется в снижении мотивации к выполнению какой-либо активности, это фактически определяет качество жизни пациента на стадии сосудистой деменции.

Одной из наиболее характерных жалоб пациентов с хроническими ЦВЗ является «головокружение». Интересно, что при этом вестибулярные расстройства сосудистого генеза исключительно редки. Под головокружением пациенты чаще всего подразумевают ощущение неустойчивости, связанное с ухудшением контроля постуральных функций. Такие пациенты сообщают о том, что их «ведет в сторону», «заносит при поворотах». На развернутых стадиях такие постуральные нарушения трансформируются в клиническую картину апраксии ходьбы, для которой характерны увеличение базы шага при снижении его высоты и длины («намагниченная» походка) [37]. Трудности планирования и контроля движений приводят к тому, что таким пациентам сложно начать ходьбу, нарушения становятся более заметны при поворотах или иной смене двигательной программы. Ходьба резко затрудняется при одновременном выполнении каких-либо других действий (например, ответ на вопросы, выполнение вслух арифметических действий), что может легко быть выявлено в пробах с двухзадачной ходьбой [38]. Такая проба может обнаруживать затруднения у пациентов уже на начальных стадиях ЦВЗ. Уже на этом этапе могут выявляться постуральные нарушения в виде трудностей удержания равновесия в толчковых пробах [37]. Клинически при стандартном неврологическом осмотре характерны псевдобульбарный синдром разной степени выраженности, нарушения контроля мышечного тонуса с развитием паратонии, оживление глубоких сухожильных рефлексов. Мозжечковые расстройства, чувствительные нарушения, парезы, нарушение функции других черепных нервов обычно соответствуют перенесенным эпизодам инсульта соответствующей локализации. Нарушение контроля функции тазовых органов обычно сперва проявляется клиникой гиперактивного мочевого пузыря с учащением мочеиспускания в дневные и ночные часы, развитием императивных позывов и прогрессированием их до степени недержания мочи [39]. Сравнительные исследования пациентов с сосудистой, смешанной деменцией и БА показывают, что именно присутствие и выраженность ЦВЗ определяют выраженность тазовых нарушений [40].

Диагностические критерии СКР

Учитывая исторически неоднозначное отношение к ЦВЗ как причине КР, критерии диагностики СКР продолжают совершенствоваться [32, 41, 42]. Описанные типичные клинические проявления в виде сочетания когнитивных, эмоционально-поведенческих и неврологических симптомов должны находить свое отражение в появлении характерных нейровизуализационных изменений. Оптимальным методом для этого является МРТ головного мозга ввиду недостаточной чувствительности КТ. МРТ позволяет оценить основные морфологические изменения ЦВЗ. Наиболее характерным признаком хронических форм ЦВЗ является гиперинтенсивность белого вещества (ГИБВ), отмечаемая перивентрикулярно или в глубоких отделах белого вещества (рис. 3). Среди других типичных признаков: расширенные периваскулярные пространства, лакунарные инфаркты, микрогеморрагии (рис. 4). По мере накопления очаговых изменений наблюдается присоединение вторичной атрофии с расширением желудочковой системы. Типичные для НМК изменения в веществе головного мозга лучше определяются в различных МР-режимах, например микрогеморрагии не видны при стандартных последовательностях T1, T2 и FLAIR и требуют выполнения режимов T2*-градиентное эхо (T2* GRE), SWI (англ.: Susceptibility Weighted Imaging) или SWAN (англ.: T2 Star Weighted Angiography). Расширенные периваскулярные пространства лучше поддаются оценке в режиме T1, а для анализа выраженности ГИБВ оптимальным режимом является FLAIR. В визуальной оценке распространенности ГИБВ широкое применение нашла шкала Fazekas (см. рис. 3). Было показано, что у лиц пожилого возраста изменения по шкале Fazekas 1-й степени (мелкие единичные очаги ГИБВ без тенденции к слиянию) отражают физиологические возрастные изменения сосудистой стенки (в Роттердамском исследовании субкортикальные очаги ГИБВ встречались у 87% лиц в возрасте 60—70 лет и у 100% — в возрасте 80—90 лет) [43]. Степени 2 и 3 по шкале Fazekas означают текущее ЦВЗ. В клинической практике могут наблюдаться выраженные расхождения между нейровизуализационной картиной и объективным состоянием пациента, что определяется состоянием когнитивного и мозгового резервов в каждом конкретном случае [44]. Тем не менее даже у клинически бессимптомных пациентов изменения белого вещества степени 3 по шкале Fazekas повышают вероятность будущей инвалидизации [45].

Рис. 3. Оценка степени изменения белого вещества по шкале Fazekas.

а — 1-я степень; б — 2-я степень; в — 3-я степень.

Рис. 4. МРТ головного мозга у больных с цереброваскулярными завоеваниями и болезнью Альцеймера.

а — режим T1, пациент со смешанной деменцией, справа МТА 4-й степени, слева МТА 2-й степени, резко расширенные периваскулярные пространства в области подкорковых ганглиев; б — мультиинфарктная деменция у пациентки с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий с очагами кистозно-глиозной трансформации обеих лобных и правой височной долей; в — амилоидная ангиопатия у пациентки с болезнью Альцеймера, множественные микрогеморрагии в коре головного мозга (режим SWI). MTA — шкала атрофии медиальных отделов височной доли.

Достаточно частой находкой при проведении МРТ головного мозга являются «немые» инфаркты в виде зон глиозно-кистозной трансформации, лакунарных кист — у пациентов без инсульта в анамнезе. Показано, что кажущаяся клиническая незначимость такого инфаркта является спорной, поскольку наличие «немых» инфарктов тесно коррелирует с риском когнитивных нарушений и степенью их прогрессирования [46]. Сами по себе инсульты (как ишемические, так и геморрагические), подтверждаемые МРТ, могут стать причиной сосудистой деменции при их стратегическом расположении (таламус, базальные ганглии, хвостатое ядро, угловая извилина, медиобазальные отделы височных долей, базальные отделы лобных долей билатерально) или рецидивирующем течении [32]. Важно, что отсутствие характерных изменений белого вещества головного мозга по данным МРТ исключает диагноз СКР даже при кажущейся типичной клинической картине, что требует искать другую причину КР. В таблице приведено сопоставление основных различий между БА и СКР. Важно помнить, что в случае наличия у пациента несомненных признаков как одного, так и другого заболевания речь может идти о смешанном генезе энцефалопатии и КР соответственно.

Сопоставление различий между БА и СКР

Примечание. БА — болезнь Альцгеймера, УКР — умеренное когнитивное расстройство, ЦСЖ — цереброспинальная жидкость, ГИБВ — гиперинтенсивность белого вещества, MTA — шкала атрофии медиальных отделов височной доли, СКР — сосудистые когнитивные расстройства.

Заключение

Таким образом, дифференциальный диагноз КР, связанных с БА и ЦВЗ, требует тщательного анализа совокупности клинических, анамнестических и лабораторно-инструментальных показателей. Стоит помнить о высокой сочетаемости указанных состояний, поскольку, по данным патоморфологических исследований, в 74% случаев выявляется присутствие как сосудистого, так и нейродегенеративного компонентов, причем последний представлен не только БА, но и другими заболеваниями, клинически диагностируемыми значительно реже [47].

ЦВЗ можно рассматривать как плацдарм для дальнейшего формирования нейродегенеративных заболеваний ввиду инициации комплекса событий на фоне прогрессирующего повреждения сосудистой стенки и ГЭБ, включая активацию микроглии, нарушение функции глимфатической системы, изменение энергетического метаболизма ЦНС. Таким образом, даже при диагностированном хроническом ЦВЗ, а также у лиц, перенесших иинсульт, врач должен сохранять настороженность в отношении возможного присоединения БА. Не менее чем у 30% пациентов с синдромом КР его причиной была достоверная БА, а инсульт выступал в качестве своеобразного триггера клинической манифестации КР [48].

Критерием присоединения процесса альцгеймеровского типа обычно служит появление признаков, нехарактерных для СКР в отсутствие очагов инсульта стратегической локализации: прогрессирующего нарастания гиппокампальных нарушений памяти, нарушений номинативной функции речи, корковых нарушений праксиса и гнозиса, появления явных признаков медиальной височной атрофии по данным МРТ (см. рис. 4). Своевременное выявление пациентов с нейродегенеративными и смешанными формами диктуется необходимостью коррекции терапии и динамического наблюдения за состоянием пациента с учетом неуклонно прогрессирующего характера БА, что станет еще более актуальным по мере разработки и внедрения в клиническую практику патогенетических методов ее лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.