Функциональное состояние почек у больных с различными типами цереброваскулярных заболеваний

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) и хроническая болезнь почек (ХБП) тесно связаны патогенетически и представляют собой значительную медико-социальную проблему в практическом здравоохранении [1, 2]. У пожилых высокая частота ЦВЗ способствует увеличению случаев почечной дисфункции, которая продолжает оставаться недооцененной в клинической медицине. Исследования показывают, что снижение экскреторной функции почек усложняет течение инсульта у каждого 3-го пациента, повышая при этом летальность [3]. Кроме того, перенесенный инсульт увеличивает риск развития почечной дисфункции.

Согласно российским национальным рекомендациям по хроническим неинфекционным заболеваниям, снижение экскреторной функции почек и повышение уровня альбуминурии способствуют формированию сердечно-сосудистого и церебрального риска или ухудшают прогноз при их наличии [4, 5]. В процессе диспансерного наблюдения за пациентами, перенесшими инсульт, важное значение придается функциональному состоянию почек, поскольку при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <45 мл/мин возможности кардио- и церебропротективных мер ограничиваются [6]. Более того, сама почечная дисфункция повышает риск развития церебральных осложнений в будущем.

В последние годы медицинское сообщество активно изучает особенности распространенности и факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, включая ЦВЗ, у мужчин и женщин. Это объясняется тем, что факторы, способствующие росту частоты ЦВЗ и почечной дисфункции в общей популяции, различаются в зависимости от пола.

Цель исследования — оценить функциональное состояние почек у мужчин и женщин с различными типами ЦВЗ.

В исследование включены 378 больных (177 мужчин и 201 женщина) в возрасте от 21 года до 84 лет. Средний возраст мужчин и женщин составил 61,4±13,0 и 63,8±11,8 года соответственно. Одномоментное описательное исследование носило ретроспективный характер. Представленная работа является продолжением деятельности междисциплинарной научно-исследовательской группы, часть результатов которой была опубликована ранее [7, 8].

Критерии включения: больные с транзиторной ишемической атакой (ТИА), ишемическим и геморрагическим инсультами в острой стадии, а также хронической ишемией головного мозга (ХИМ).

Критерии невключения: беременные и кормящие женщины; пациенты со злокачественными новообразованиями или последствиями черепно-мозговой травмы; больные, находящиеся на программном гемодиализе.

Сведения о неврологических диагнозах и сопутствующих заболеваниях были взяты из историй болезней пациентов. В анализ включали данные о росте (см), весе (кг), индексе массы тела (ИМТ, кг/м²), частоте сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин), уровне систолического и диастолического артериального давления (АД, мм рт.ст.). Лабораторная часть исследования включала оценку концентрации гемоглобина (Hb, г/л), гематокрита (Ht, %), количества эритроцитов (·10¹²/л). Анализировали содержание глюкозы (ммоль/л) в венозной крови натощак, оценивали содержание общего холестерина (ОХС, ммоль/л), остаточного азота (ммоль/л), мочевины (ммоль/л) и креатинина (мкмоль/л). В утренней средней порции мочи оценивали величину потери белка с мочой, т.е. протеинурию (г/л). Экскреторную функцию почек исследовали по СКФ (мл/мин), используя показатели сывороточного креатинина по формулам CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) и Cockroft-Gault [9]. Всем больным было проведено нейровизуализационное исследование головного мозга (МРТ). В каждом конкретном пролеченном случае рассчитывали койко-дни нахождения больного в стационаре. У каждого больного анализировали показатели электрокардиографии (ЭКГ). В соответствии с целями исследования все участники были распределены на группы мужчин и женщин, сопоставимые по возрасту. Согласно российским национальным рекомендациям, были выделены категории снижения экскреторной функции почек [9], синдрома анемии [9], гипергликемии [10] и артериальной гипертензии (АГ) [11].

Статистическая обработка. Полученные результаты исследования были детально анализированы с использованием программы Statistica 10.0. Распределение параметров оценивалось с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. В случае нормального распределения количественные показатели представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). При распределении, отличном от нормального, показатели представлены в виде медианы с интерквартильным размахом (Me [Q₂₅; Q₇₅]). Для анализа количественных показателей использовались t-критерий Стьюдента при нормальном распределении и критерий Манна—Уитни при ненормальном распределении. Метод ранговой корреляции Спирмена применялся для выявления взаимосвязей между различными параметрами. Уровень значимости p<0,05 считался достаточным для подтверждения достоверности различий изучаемых параметров.

При рассмотрении клинических и инструментальных данных получены следующие результаты (табл. 1). Наиболее распространенным фактором цереброваскулярного риска в обследованной выборке являлась АГ. В целом среди 378 обследованных больных с ЦВЗ АГ страдали 284 (75,1%) человека. Ишемическая болезнь сердца чаще встречалась среди мужчин (50,2%) по сравнению с женщинами (35,3%). У женщин, напротив, значимо чаще выявлялся сахарный диабет 2 типа (12,9 и 2,2%, p<0,05). Приобретенные клапанные пороки сердца в представленной выборке были малочисленными. Анемия как фактор риска ЦВЗ присутствовала у 26,4% обследованных. Следует отметить, что частота гиперхолестеринемии была значительно выше у женщин (39,8%) по сравнению с мужчинами (28,8%).

Таблица 1. Характеристика клинико-инструментальных показателей в зависимости от пола

Примечание. Здесь и в табл. 2—4: * — отличия между группами статистически значимы, p<0,05.

По результатам клинико-неврологических обследований (табл. 1), у 20,9% мужчин и 13,4% женщин регистрировалось наличие ТИА. Среди 378 больных с ЦВЗ инсульт был подтвержден у 135 (35,7%), причем значительно чаще он встречался у мужчин, чем у женщин. Как у мужчин, так и у женщин преобладал ишемический инсульт. Повторный ишемический инсульт чаще наблюдался в группе мужчин по сравнению с женщинами. В исследуемой когорте больных с ЦВЗ ХИМ была диагностирована у 37 (9,7%) человек. При этом не было выявлено различий по частоте ХИМ между мужчинами и женщинами. Однако при анализе времени возникновения инсульта была получена статистически значимая разница: у мужчин инсульт чаще случался днем (62,1%), а у женщин — ночью (56,5%). В совокупности из общего количества инсультов 71 (52,6%) произошел днем и 64 (47,4%) — ночью (см. табл. 1).

ЭКГ-обследование пациентов с ЦВЗ при поступлении в стационар выявило синусовый ритм у 239 (63,2%) человек — 62,1% мужчин и 64,1% женщин. Фибрилляция предсердий как основной фактор риска ЦВЗ была выявлена у 37 (9,8%) больных, из которых 8,4% были мужчины и 10,9% — женщины. Урежение ЧСС <60 в 1 мин зарегистрировано у 48 (12,6%) больных, при этом брадикардия чаще наблюдалась среди мужчин (см. табл. 1). Увеличение ЧСС >80 в 1 мин обнаружено у 54 (14,2%) больных с ЦВЗ. Блокада проведения импульса по ножкам пучка Гиса значительно чаще выявлялась у мужчин (22,0%) по сравнению с женщинами (8,9%). Кроме того, признаки рубцовых изменений миокарда желудочков также чаще встречались у мужчин (12,4%) по сравнению с женщинами (4,4%).

Сравниваемые подгруппы по показателям ИМТ и гемодинамики значимо не отличались, хотя у мужчин средние уровни АД были несколько выше (табл. 2). Получена также разница в показателях периферической крови у мужчин и женщин с ЦВЗ. В частности, у женщин среднее содержание Hb, Ht и количество эритроцитов были существенно ниже. Глюкоза венозной крови (натощак), концентрация ОХС, остаточного азота, мочевины и креатинина крови у мужчин и женщин значимо не различались (см. табл. 2). При анализе экскреторной функции почек, которая была оценена по уровню сывороточного креатинина с помощью различных формул, получены статистически значимые отличия. Так, у мужчин в сравнении с женщинами СКФ по формулам CKD-EPI, MDRD и Cockroft-Gault оказалась статистически значимо ниже. Частота патологической экскреции белка с мочой зафиксирована у 34,1% (n=129) участников исследования. У мужчин и женщин с различными типами ЦВЗ частота протеинурии составила 34,4 и 33,8% случаев соответственно. Выяснилось, что нефротическая протеинурия и гематурия чаще наблюдались у мужчин.

Таблица 2. Характеристика клинико-лабораторных показателей в зависимости от пола

Исследование функционального состояния почек в анализируемой выборке больных с различными формами ЦВЗ показало следующие результаты: оптимальная, незначительно сниженная, умеренно и существенно сниженная экскреторная функция почек выявлены у 143 (37,8%), 129 (34,1%), 67 (17,7%) и 24 (6,3%) больных соответственно. Наличие резко сниженной экскреторной функции почек установлено у 13 (3,4%) больных. Признаки терминальной почечной недостаточности зафиксированы у 2 мужчин еще при поступлении их в стационар (табл. 3). Необходимо подчеркнуть, что мужчины и женщины с ЦВЗ по тяжести снижения экскреторной функции почек значимо не отличались, однако частота умеренно сниженной экскреторной функции почек оказалась в несколько раз выше у женщин, чем у мужчин (24,4 и 10,2%, p<0,05).

Таблица 3. Характеристика экскреторной функции почек в зависимости от пола

В табл. 4 представлены результаты корреляционного анализа показателей МРТ мозга с клиническими и лабораторными параметрами. У мужчин и женщин различные нейровизуализационные признаки (гиперинтенсивность) белого вещества сосудистого происхождения, атрофия, снижение объема мозга и др.) на МРТ мозга демонстрировали тесную корреляционную связь с количеством эритроцитов в периферической крови (r=–0,332, p<0,05 у мужчин; r=–0,268, p<0,05 у женщин), уровнями глюкозы (r=0,402, p<0,05 у мужчин; r=0,317, p<0,05 у женщин), ОХС (r=0,390, p<0,05 у мужчин; r=0,197, p<0,05 у женщин) и креатинина сыворотки крови (r=0,260, p<0,05 у мужчин; r=0,451, p<0,05 у женщин). У женщин была выявлена дополнительная корреляция с содержанием Hb (r=–0,176, p<0,05), Ht (r=–0,176, p<0,05), СКФ (r=–0,240, p<0,05) и объемом патологической экскреции белка с мочой (r=–0,199, p<0,05).

Таблица 4. Показатели корреляционных связей проанализированных параметров с учетом пола

Инсульт — серьезная медико-социальная проблема, затрагивающая не только пациента и его семью, но и общество в целом. В России каждые 1,5 мин происходит новый случай инсульта [1, 2]. В нашем исследовании частота случаев инсульта, включая повторный, была значимо выше у мужчин (см. табл. 1). Это согласуется с данными о том, что перенесенный инсульт резко повышает риск повторного инсульта [2]. Мужской пол традиционно считается сильным фактором риска для церебральных и сердечно-сосудистых заболеваний. В нашем исследовании бо́льшая частота ишемической болезни сердца также наблюдалась у мужчин. Эти результаты соответствуют данным литературы, указывающим на связь между ишемической болезнью сердца и инсультом. Так, в российском регистре РЕГИОН-М установлено, что повышенная частота ишемической болезни сердца ассоциировано с увеличением распространенности инсульта [12].

У лиц старшего возраста есть свои особенности прироста новых случаев сердечно-сосудистых заболеваний, связанные с наличием большого количества факторов риска. Среди них особо выделяются сахарный диабет 2 типа, гиперхолестеринемия и сниженная экскреторная функция почек. В нашем исследовании сахарный диабет 2 типа и гиперхолестеринемия чаще встречались у женщин с ЦВЗ (см. табл. 1). При стойком нарушении углеводного и липидного обмена повышаются агрегационный потенциал тромбоцитов и концентрация фибриногена, а также снижается уровень антитромбина III [13, 14]. Очевидно, что при хронических неинфекционных заболеваниях чаще и раньше развиваются расстройства микроциркуляции, особенно в головном мозге и почках. В ранее опубликованной работе показано, что у больных сахарным диабетом 2 типа риск ишемического инсульта возрастает в 2—2,5 раза [15]. Негативные эффекты хронической гипергликемии на головной мозг продемонстрированы также в исследовании [16], где развитие инсульта имело прямую зависимость от уровня гликированного Hb. Вклад гиперхолестеринемии в возникновение ЦВЗ хорошо известен и детально изложен в резолюции Совета экспертов [17].

Альбуминурия признана маркером генерализованной эндотелиальной дисфункции и предиктором сердечно-сосудитых заболеваний. Она, наряду со снижением экскреторной функции почек, независимо увеличивает риск инсульта [6, 9]. Взаимосвязь между сердечно-сосудистыми заболеваниями и почечной дисфункцией подробно освещена в работах российских исследователей [6, 18, 19]. Наше исследование показало разнообразие изменений экскреторной функции почек у больных с ЦВЗ, включая протеинурию и гематурию. Более выраженные изменения лабораторных показателей были характерны для мужчин. Согласно данным многих исследований, пациенты с низкой экскреторной функцией почек чаще умирают от сердечно-сосудистых осложнений [6, 9].

Сопутствующая либо возникшая на фоне ЦВЗ дисфункция почек имеет двоякую патофизиологическую значимость. Во-первых, ее появление указывает на тяжесть и прогрессирование патологических изменений в организме. Во-вторых, сопутствующая дисфункция почек при ЦВЗ свидетельствует о давности патофизиологических изменений и снижении компенсаторно-приспособительных возможностей организма. При инсульте, даже в отсутствие патологии почек, наблюдается патологическая экскреция белка с мочой, что повышает вероятность повторения эпизодов церебральной ишемии. Наше исследование показало, что частота протеинурии была выше у мужчин, при этом у них средние значения СКФ, рассчитанные разными формулами, оказались существенно ниже, чем у женщин. Протеинурия, независимо от типа хронического неинфекционного заболевания, повышает риск снижения экскреторной функции почек в будущем [6]. В ряде исследований установлено, что альбуминурия является лабораторным проявлением распространенного атеросклероза [20].

В нашем исследовании количество эритроцитов, содержание глюкозы, ОХС и креатинина, независимо от пола, значимо коррелируются со степенью патоморфологических изменений головного мозга. Следует указать, что у женщин на риск развития ЦВЗ оказывали также влияние показатели Hb, Ht, СКФ и протеинурия. В рекомендациях научного общества нефрологов России (НОНР) четко прописано, что у лиц с ХБП C3А стадии существенно повышен риск сердечно-сосудистых осложнений [9]. В нашем исследовании процент больных с умеренно сниженной экскреторной функцией почек оказался значимо выше среди женщин (24,4%) по сравнению мужчинами (10,2%).

В настоящее время в клинической неврологии акцент делается на изучение патофизиологии инсульта [21, 22]. Церебральная ишемия сопровождается активацией, прежде всего, тканевой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [23]. Важно отметить, что наибольшая частота острых форм сердечно-сосудистых осложнений регистрируется осенью и весной, а также в ночные и утренние часы. В нашем исследовании инсульт у женщин чаще развивался ночью, а у мужчин — днем. На наш взгляд, этот факт связан с особенностями функционирования РААС у мужчин и женщин. Вероятно, присутствие сахарного диабета 2 типа, гиперхолестеринемии и анемии также оказывает значительное влияние на активацию тканевой РААС и регуляцию состояния микроциркуляции. Частое развитие инсульта в дневное время у мужчин можно объяснить множественными факторами риска церебральных осложнений, наибольшей активацией РААС в дневное время и функционированием надпочечников в период активной фазы суток [24, 25].

На данный момент количество работ, посвященных времени возникновения инсульта у мужчин и женщин с учетом сопутствующего снижения экскреторной функции почек, сравнительно мало. Системные эффекты сниженной СКФ проявляются, как правило, дисбалансом вазоактивных веществ и расстройством микроциркуляции [26]. Проведенные исследования показали, что по мере снижения экскреторной функции почек возрастает частота ХИМ и прогрессируют патоморфологические изменения в головном мозге [6, 9, 18]. В то же время коррекция факторов риска ХИМ способствует сохранению экскреторной функции почек и улучшает общую выживаемость больных [27, 28].

Подытоживая результаты нашей работы и данные литературы, можно отметить, что цереброваскулярная и ренальная системы имеют определенные перекрестные механизмы взаимодействия как в норме, так и при патологии. К сожалению, исследований, посвященных изучению данного взаимодействия у мужчин и женщин с ЦВЗ, очень мало, что требует дальнейших усилий по активизации исследований в этом направлении.

В представленном исследовании выявлены различия в показателях функционального состояния почек у мужчин и женщин с ЦВЗ. Мужчины с ЦВЗ имели сравнительно низкие показатели экскреторной функции почек и чаще страдали инсультами и их повторными случаями. Проявления церебральной ишемии у мужчин чаще наблюдались в дневное время, тогда как у женщин — в ночное. У мужчин ЦВЗ значимо чаще ассоциировались с ишемической болезнью сердца, включая блокады ножек пучка Гиса и рубцовые изменения миокарда. В этой группе также обнаружена связь между патоморфологическими изменениями головного мозга и содержанием эритроцитов, глюкозы, ОХС и креатинина в крови. У женщин ЦВЗ чаще ассоциировались с сахарным диабетом 2 типа, гиперхолестеринемией и умеренно сниженной экскреторной функцией почек. Показатели концентрации Hb, Ht, количества эритроцитов, содержания глюкозы, ОХС, креатинина, СКФ и протеинурии были тесно связаны с выраженностью нейровизуализационных изменений головного мозга.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.