По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), инсульт занимает второе место в мире среди причин смертности. Так, в 2015 г. от инсульта скончались более 6 млн человек. По данным Федеральной службы государственной статистики РФ, доля острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в структуре общей смертности населения составляет 21,4%. В 2016 г. смертность от инсульта в РФ зафиксирована на уровне 123 случая на 100 тыс. населения. В остром периое инсульта летальность достигает 35%, и к 1-му году с момента развития заболевания умирают до 50% больных [1].

Недостаточность питания и потеря мышечной массы при ОНМК являются одними из наиболее частых осложнений, которые ассоциированы со снижением реабилитационного потенциала и повышением риска неблагоприятных исходов [2]. Уже через 48 ч после инсульта наблюдается риск развития недостаточности питания, что повышает риск смертности с 6 до 42% через 6 мес [3].

До настоящего времени остаются дискуссионными вопросы по оптимальному энергетическому (ЭО) и белковому (БО) обеспечению пациентов с ОНМК. Так, в национальном руководстве «Парентеральное и энтеральное питание» (2023) потребности в энергии рекомендуется определять методом непрямой калориметрии (НК), малодоступным в большинстве стационаров, либо расчетными методами с указанием, что подобные расчеты часто не отражают реальной потребности больных в энергии, либо предлагается основываться на международных эмпирических рекомендациях. Необходимое БО для данной категории больных определяется в широком диапазоне от 1 до 2 г/кг/сут с рекомендацией ориентироваться на суточные потери азота (ПА) [4].

В рекомендациях ESPEN потребности больных с ОНМК в энергии определены в диапазоне 25—30 ккал/кг/сут при нормальной массе тела и 20—25 ккал/кг/сут при ожирении без учета периода течения болезни. БО этих пациентов предлагается осуществлять в диапазоне 1—1,7 г/кг/сут, с указанием, что потребление белка >1,7 г/кг/сут не приводит к улучшению результатов лечения [5].

В проспективном исследовании К.Ю. Крылова и соавт. [6], в которое вошли пациенты с черепно-мозговыми травмами и ОНМК, было установлено, что энергетические затраты покоя пациентов с длительным бессознательным состоянием, определенные методом НК, составили в среднем 25,12±8,8 ккал/кг/сут (1595,3±560 ккал/сут), потребность в белке, определенная по ПА с мочой, составила в среднем 0,83±0,46 г/кг/сут, что было ниже рекомендованных значений для пациентов в критическом состоянии. Исследование не выявило связи между изменениями энергетических затрат покоя и причинами повреждения головного мозга, не было установлено также статистически значимой связи между скоростью метаболизма и ПА с мочой с исходами заболевания.

Н.Ш. Гаджиева и соавт. [7] при проведении НК и определении ПА у пациентов с ОНМК пришли к заключению, что истинная средняя суточная потребность в энергии и белке у больных с ОНМК и явлениями церебральной недостаточности составляет около 3000—3500 ккал и 120—140 г белка в сутки. Базовым принципом в выборе объемов и типов нутритивных сред следует считать определение индивидуальных потребностей пациента в нутриентах, основанное на определении как степени белково-энергетической (нутритивной) недостаточности, так и на метаболических расчетах истинных ПА и энергии.

В клинических рекомендациях Минздрава России «Ишемический инсульт (ИИ) и транзиторная ишемическая атака (ТИА) у взрослых» рекомендуется начинать энтеральное питание при церебральном инсульте в течение 7 дней. Расчет объема и состава питания рекомендуется проводить с участием врача-диетолога либо другого специалиста, прошедшего подготовку по искусственному питанию пациентов в критических состояниях [8].

В клинических рекомендациях Минздрава России «Геморрагический инсульт (ГИ)» наоборот, рекомендуется начинать нутритивную поддержку (НП) в течение первых 24 ч после операции [9]. Рекомендаций по калоражу и белковому обеспечению, а также алгоритму НП не приводится.

Противоречивость и неопределенность взглядов на оптимальное ЭО и БО с ОНМК обусловливают необходимость проведения дальнейших исследований в этой области.

Цель исследования — изучить выраженность системной метаболической дисфункции при различных вариантах ОНМК и определить параметры оптимального ЭО и БО данной категории больных при наличии выраженного неврологического дефицита в разные периоды заболевания.

Материал и методы

На базе сосудистого центра СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в период с ноября 2019 г. по август 2022 г. проведено ретроспективное обсервационное когортное исследование, в которое были включены 512 пациентов с ОНМК и выраженным неврологическим дефицитом (по шкале инсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS) 15 баллов и более). Пациенты получали НП на протяжении 10 сут и более и находились под наблюдением специалистов отдела клинического питания.

Критерии включения: пациенты с ОНМК обоих полов старше 18 лет, нуждавшиеся в искусственном лечебном питании (зондовом, парентеральном, смешанном).

Критерии невключения: длительность искусственного лечебного питания менее 10 сут; наличие тяжелой сопутствующей патологии в стадии декомпенсации (хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, хроническая болезнь почек, цирроз печени); внебольничные инфекции (туберкулез, синдром приобретенного иммунодефицита).

Всем пациентам выполнялась оценка тяжести инсульта по шкале NIHSS.

Всем пациентам устанавливался назогастральный зонд. В соответствии с принятым протоколом после предварительной интестинальной регидратации пациентов изначально назначалась полимерная изокалорическая изонитрогенная энтеральная питательная смесь (ЭПС). При хорошей ее переносимости (как правило, на 3-и сутки) переходили на введение полимерной гиперкалорической гипернитрогенной ЭПС с достижением минимально необходимых целевых показателей по энергии 20—25 ккал/кг/сут и по белку 1—1,2 г/кг/сут.

При стабилизации состояния пациента и адекватном метаболическом ответе организма на вводимые питательные субстраты на 4—5-е сутки увеличивались ЭО (25—30 ккал/кг/сут) и БО (1,2—1,5 г/кг/сут).

У больных с избыточной массой тела и ожирением расчет потребности в субстратах осуществлялся на идеальную массу тела (МТ). При наличии выраженной гипотрофии (индекс МТ (ИМТ) <16 кг/м²) — на фактическую массу тела +20%. Учитывалось, что после 30 лет за каждое последующее десятилетие величина основного обмена уменьшается на 5%. Противопоказаниями для проведения НП больных являлись: рефрактерный шок, тяжелая артериальная гипоксемия (PaO₂<60 мм рт.ст.), декомпенсированный метаболический ацидоз (гиперлактатемия 4 ммоль/л и более), гиперкапния (PaCO₂>80 мм рт.ст.), pH <7,2, непереносимость компонентов питательных смесей.

Действительный расход энергии (ДРЭ) определялся методом НК (метаболограф Qvark-RMR, «CosMed», Италия), а выраженность катаболической реакции и потребность больных в белке — путем определения суточных ПА по экскреции мочевины с суточной мочой. Исследования проводили на 3—4-е сутки заболевания и в последующем каждые 5—6 дней.

Всеми пациентами или их опекунами было подписано добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Данные исследования аккумулировались и обрабатывались с помощью оригинальной базы данных, созданной на основе программы Microsoft Office Access 2007, с определением максимальных, минимальных и средних арифметических и относительных значений показателей, среднего квадратичного отклонения и ошибки средней арифметической. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием критерия Колмогорова—Смирнова. При подтверждении нормального распределения для оценки достоверности различий средних выборок применяли t-критерий Стьюдента. При отсутствии признаков нормального распределения использовался критерий χ². Для сравнения относительных показателей применялся точный критерий Фишера. В качестве критического уровня статистической значимости принимали вероятность, равную 95% (p<0,05).

Результаты и обсуждение

У 367 (71,7%) больных при поступлении был диагностирован ИИ, у 145 (28,3%) — ГИ.

Средний возраст пациентов с ГИ был достоверно меньше (p<0,05) возраста больных с ИИ: 61,2±15,3 и 74,5±11,2 года соответственно. Летальность в группах статистически значимо не отличалась. При ГИ этот показатель составил 55,2%, при ИИ — 62,4%. Высокие показатели летальности объясняются тем, что в исследование вошли пациенты с тяжелыми и крайне тяжелыми неврологическими нарушениями (15 баллов и более по шкале NIHSS).

Достоверных различий в летальности в зависимости от пола получено не было. Умершие пациенты обоих полов были старше выживших. При ГИ пациентов старше 70 лет было чуть больше ¹/₃ (34,5%) от общего числа больных. Летальность в этой группе была достоверно выше (p<0,05), чем в остальных возрастных группах, в которых она была сопоставимой. При ИИ больные старше 70 лет составили абсолютное большинство (70,3%) с достоверно более высокой летальностью относительно остальных групп (p<0,05).

Выраженность катаболизма и энерготраты при ОНМК оценивались путем измерения ПА по экскреции мочевины с суточной мочой и методом НК.

Средние ПА у больных с ГИ и ИИ сопоставимы: при ИИ — 19 г/сут (0,25 г/кг/сут), что соответствует 119 г/сут белка (1,56 г/кг/сут), а при ГИ — 18,9 г/сут азота (0,24 г/кг/сут), или 118 г/сут белка (1,5 г/кг/сут). Максимальные ПА при обоих видах инсульта приходятся на острый период течения ОНМК — в промежуток от 10 до 20 сут болезни, и составили в среднем около 25 г/сут, или 0,3 г/кг/сут, что соответствует 1,87 г/кг/сут белка. Данные о ПА в сутки и на 1 кг массы тела в зависимости от периода болезни представлены в табл. 1.

Таблица 1. ПА и потери белка в разные периоды ОНМК

Результаты исследования НК в разные периоды болезни представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты исследования НК в разные периоды ОНМК

Примечание. НК на ПА — соотношение энерготрат на 1 г теряемого азота.

При ГИ в остром периоде (до 21 сут) ДРЭ составлял 1850—2000 ккал/сут, или 25—27 ккал/кг/сут. В раннем восстановительном периоде (>21 сут болезни) расход энергии увеличивался до 2600 ккал/сут или 30—31 ккал/кг/сут. Соотношение энерготрат к теряемому азоту постепенно возрастало от 90 до 160 ккал на 1 г теряемого азота.

При ИИ средние энерготраты в остром периоде были несколько меньшими, по сравнению с пациентами с ГИ, и составили 1600—2000 ккал/сут, или 24,1—24,4 ккал/кг/сут. В восстановительном периоде наблюдались значимо меньшие энергетические траты у пациентов с ИИ по сравнению с больными с ГИ, что, вероятно, может быть обусловлено имеющимися возрастными различиями в исследуемых группах. Динамика соотношения энерготрат и теряемого азота была аналогична таковой при ГИ.

Средняя продолжительность НП при ГИ составила 32,3±2,9 сут, при ИИ — 28,7±1,6 сут.

В абсолютном большинстве случаев (>99%) у больных с ОНМК использовался исключительно зондовый путь введения ЭПС. Парентеральное и смешанное питание назначалось пациентам при невозможности адекватной их алиментации через желудочно-кишечный тракт на протяжении 3 сут и более вследствие развития ассоциированной с антибиотиками диареи. Доля парентерального и смешанного питания в структуре НП составила 0,4% при ГИ и 0,7% при ИИ.

Для оценки эффективности различных вариантов ЭО больные были разделены на две группы: получавшие <25 и >25 ккал/кг/сут. Разделение на группы производилось ретроспективно, исходя из среднего количества получаемой энергии в сутки за весь период лечения, начиная с 3-х суток наблюдения (табл. 3).

Таблица 3. Исходы ОНМК в зависимости от среднесуточного уровня ЭО

Примечание. ЭО — среднесуточный уровень энергетического обеспечения.

При ЭО больных с ОНМК в диапазоне 27—28 ккал/кг/сут против 20—21 ккал/кг/сут отмечалась тенденция к снижению летальности, однако не достигшая статистически достоверной значимости.

Аналогичным образом 512 пациентов, находившихся на искусственном лечебном питании, были разделены на группы (табл. 4) и по количеству БО. Была проанализирована летальность среди пациентов с ОНМК, получавших менее и более 1,2 г/кг/сут белка.

Таблица 4. Исходы ОНМК в зависимости от среднесуточного БО

При БО больных с ОНМК в диапазоне 1,3—1,4 г/кг/сут против 1—1,2 г/кг/сут отмечалось снижение летальности, однако также не достигшее статистически достоверной значимости.

Выявленные тенденции к лучшей выживаемости пациентов с ОНМК при большем ЭО и БО требуют проведения дальнейших проспективных рандомизированных исследований.

Заключение

Выявленная тенденция меньшей летальности больных с ОНМК при уровне алиментации в 27—28 ккал/кг/сут и 1,3—1,4 г/кг/сут белка по сравнению с 20—21 ккал/кг/сут и 1—1,2 г/кг/сут белка требует дальнейших рандомизированных проспективных исследований.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда и Санкт-Петербургского научного фонда (№23-25-10051, https://rscf</em>.ru/project/23-25-10051/).