Мы всегда начнем с самого

тяжелого пострадавшего,

независимо от звания и заслуг.

Д. Жан Ларрей (главный хирург армий Наполеона в 1797—1815 гг.)

Введение

Перелом грудины является последствием прямой травмы и встречается при тяжелых повреждениях грудной клетки, так как эта кость обычно ломается только при значительном воздействии [1—4]. Перелом грудины возникает в основном при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) (в 3% случаев всех аварий), когда грудная клетка водителя ударяется о руль или травмируется ремнем безопасности [1, 2, 5, 6]. При этом всегда надо помнить о возможном повреждении сердца костными отломками, а также за счет сдавления органа между грудиной и позвоночником и резкого повышения давления в его камерах [5]. Повышенное гидравлическое давление в системе нижней полой вены приводит к внезапному повышению давления в правом предсердии при закрытом трехстворчатом клапане, т.е. в период поздней диастолы или ранней систолы [5]. Этим можно объяснить наиболее частую локализацию разрыва в области ушка правого предсердия, где стенка наиболее тонкая [5].

Травма сердца при закрытой травме груди (ЗТГ) встречается в 14—54% случаев, чаще у мужчин трудоспособного возраста [5, 7]. У 13—32% из них наблюдаются наружные разрывы (при этом образуются сообщения с соседними органами или полостями тела (средостение, плевральные полости и полость перикарда), смерть наступает в результате массивного кровотечения в плевральную полость (чаще) или ущемления сердца в дефекте перикарда; если же перикард остается целым (70%), то возникает тампонада сердца [5, 8]) или внутренние разрывы (камер, клапанов, сосочковых мышц, сухожильных хорд, межжелудочковой или межпредсердной перегородки, коронарных артерий и перикарда), а в остальных случаях — ушибы миокарда [1, 3, 4]. Правые отделы сердца (ушко, предсердие) разрываются в 5—7 раз чаще левых [1]. У пациентов с закрытой травмой сердца также встречаются переломы ребер и грудины (18—69%), гемоторакс (7—64%), ушиб легких (6—58%), пневмоторакс (7—40%), флотация грудной стенки (4—38%), повреждение аорты и/или других крупных сосудов (20—40%), спинальная травма (10—20%) [1, 8]. Среди госпитализированных с тяжелой ЗТГ разрыв сердца устанавливают в 0,3—1,1% наблюдений [5, 7] с летальностью 74—89,2% [5]. Погибают в течение 30 мин после травмы 91% пострадавших [5], при ушибах госпитальная летальность достигает 31% [1, 8].

Цель исследования — посредством демонстрации данного клинического случая показать особенности диагностики и успешного многоэтапного разноуровневого лечения пациентки с тяжелой сочетанной травмой и разрывом сердца с использованием тактики ортопедического контроля повреждений, осложненной в раннем послеоперационном периоде обширным ишемическим инсультом.

Материал и методы

Описание данного клинического случая выполнено в соответствии с рекомендациями и разъяснениями групп SCARE (Surgical CAse REport) [9] и CARE (CAse REport) [10]. Представлена пациентка, которая в 2023 г. находилась на лечении в травмоцентрах 2-го (г. Михайловка Волгоградской обл.) и 3-го (г. Волгоград (ГУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №25») уровней с диагнозом «сочетанная тяжелая автодорожная травма головы, грудной клетки, живота, таза, конечностей. Тяжесть повреждений по шкале AIS 5 (критическая травма с сомнительным выживанием). Тяжесть политравмы по шкалам ISS/NISS 50 баллов (критическая). Закрытая черепно-мозговая травма. Перелом основания черепа. Ушиб головного мозга. Отек головного мозга. Закрытая множественная травма грудной клетки. Перелом грудины со смещением. Перелом клювовидного отростка правой лопатки, IV, V, VI ребер справа, IV, V ребер слева. Ушиб сердца. Разрыв ушка правого предсердия. Гемоперикард. Внутриперикардиальная гемотампонада сердца. Двусторонний малый пневмогемоторакс. Ушиб правого легкого. Закрытая травма живота. Посттравматический панкреатит. Закрытый перелом заднего отдела крыла правой подвздошной кости, перелом правой боковой массы крестца, правой седалищной, правой лонной костей с переходом на гребень и переднюю колонну правой вертлужной впадины. Множественная травма конечностей. Закрытый оскольчатый перелом левой плечевой кости в средней трети со смещением отломков. Открытый многооскольчатый перелом левой бедренной кости в нижней трети диафиза и дистального эпифиза со смещением отломков. Травматический шок III степени по классификации ATLS. Обширный ишемический инсульт (неуточненный подтип) в правом каротидном бассейне. Двусторонняя гипостатическая (посттравматическая) пневмония. Дыхательная недостаточность (ДН) 0 степени. Острая постгеморрагическая анемия тяжелой степени тяжести» (использована новая градация травмоцентров, где 3-й уровень — наивысший). Исследование выполнено в соответствии с этическими стандартами, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (World Medical Association Declaration of Helsinki — Ethical Principles for Medical Resarch Involving Human Subjects, 2013) и приказом Минздрава России от 01 апреля 2016 г. №200н «Об утверждении правил клинической практики». Пациентка дала добровольное информированное согласие на публикацию клинического случая в открытой печати.

Клинический случай

Пациентка М., 33 лет, доставлена в крайне тяжелом состоянии, в сопоре (9—10 баллов по GCS) в травмоцентр 2-го уровня после столкновения пассажирского автобуса с грузовым автомобилем. Пульс — 102 в 1 мин, нитевидный, на периферии не определяется, аретериальное давление (АД) — 90/60 мм рт.ст., имеется набухание вен шеи, глухость сердечных тонов, расширение границ относительной сердечной тупости. Частота дыхательных движений (ЧДД) — 20 в 1 мин, резко ослаблено справа. На пальпацию живота не реагирует, живот участвует в дыхании. Кроме того, диагностированы при осмотре открытый перелом левой бедренной кости, закрытый перелом левой плечевой кости, перелом грудины и ребер справа. Пациентке экстренно были выполнены: компьютерная томография (КТ) головного мозга (данных за ушиб головного мозга, внутричерепное кровоизлияние нет), шейного отдела позвоночника (подвывих C_I—C_II позвонков), грудной клетки (признаки двустороннего пневмоторакса (справа с коллабированием легкого до 0,8 см, слева — до 0,3 см), ушиба легких, гемоперикарда (толщина до 1,7—2,0 см), перелома IV, V ребер справа (передних отрезков на границе с хрящевой частью), тела грудины (на границе средней и дистальной третей без смещения), клювовидного отростка правой лопатки (оскольчатый со смещением на ¹/₃)), ультразвуковое исследование (УЗИ) в режиме E—FAST-протокола (в перикарде визуализируется свободная жидкость в виде эхонегативной зоны толщиной 2,2 см, под правой долей печени визуализируется свободная жидкость в виде эхонегативной зоны толщиной 0,5 см, контуры печени, селезенки, поджелудочной железы четкие, ровные, паренхима однородная).

Учитывая клинические и инструментальные признаки внутриперикардиального кровотечения, осложненного гемотампонадой сердца, больной в экстренном порядке через 1 ч 45 мин от момента поступления были выполнены: левосторонняя переднебоковая торакотомия в V межреберье, перикардиотомия, устранение тампонады сердца (эвакуировано до 180 мл крови), ушивание разрыва ушка правого предсердия, дренирование обеих плевральных полостей, диагностический перитонеальный лаваж (признаков внутрибрюшного кровотечения, разрыва полых органов не выявлено), скелетное вытяжение левой нижней конечности, гипсовая иммобилизация левой верхней конечности.

Через 34 ч от момента госпитализации после относительной стабилизации, в состоянии медикаментозного сна, на искусственной вентиляции легких пациентка была переведена в травмоцентр 3-го уровня. На момент перевода по данным УЗИ брюшной, перикардиальной, плевральных полостей, рентгенографии органов грудной клетки и эхокардиграммы явления пневмоторакса купированы, имеется незначительное количество жидкости в полости перикарда (0,3—0,4 см), в брюшной полости жидкости нет.

При поступлении в ГУЗ ГКБСМП №25 на эхокардиграмме полости сердца не расширены, клапаны не изменены, функция сердца сохранена, жидкости в полости перикарда достоверно не визуализируется; на компьютерной томограмме головы, шейного отдела позвоночника, грудной клетки, поясничного отдела позвоночника, костей таза выявлены структурные изменения вещества головного мозга, наиболее характерные для острого мультифокального инфаркта в бассейнах правых средней мозговой и задней мозговой артерий (в лобной, теменной и затылочной долях справа определяются гиподенсивные участки 23 HU, некоторые из них вовлекают кору), отек головного мозга (рис. 1), перелом грудины со смещением на ¹/₂ толщины кости, перелом клювовидного отростка правой лопатки, IV—VI ребер справа, IV, V ребер слева, двусторонний пневмоторакс (справа с коллабированием легкого до 0,8 см, слева — до 0,6 см), состояние после дренирования обеих плевральных полостей, гидроторакс справа (до 150 мл), контузионные изменения в левом легком (ушиб — в нижней доле сливные участки субплевральной и перибронхиальной консолидации, в верхней доле линейной формы участки консолидации), умеренная эмфизема мягких тканей грудной клетки (рис. 2), множественные переломы костей таза (заднего отдела крыла правой подвздошной кости, перелом правой боковой массы крестца с переходом на правое крестцово-подвздошное сочленение, перелом правой седалищной кости, тела правой лонной кости, ее верхней ветви с переходом на гребень и переднюю колонну правой вертлужной впадины) с нарушением целостности тазового кольца (рис. 3); в дальнейшем в динамике на 7-е сутки от момента травмы были выявлены признаки перелома основания черепа (перелом пирамиды правой височной кости — рис. 4), двусторонней пневмонии (рис. 5).

Рис. 1. Компьютерные томограммы головы на 1-е сутки от момента травмы в травмоцентре 3-го уровня.

Рис. 2. Компьютерные томограммы грудной клетки в аксиальной проекции на 1-е сутки от момента травмы.

Рис. 3. 3D-реформация КТ-исследования таза в стандартной переднезадней проекции (слева) и 2D-реконструкция компьютерной томораммы таза в аксиальной проекции (в центре и справа). Множественные переломы костей таза.

Рис. 4. Компьютерные томограммы головы на 7-е сутки от момента травмы.

Перелом пирамиды правой височной кости, в ячейках следы патологического содержимого. В лобной, теменной и затылочной долях справа сохраняются гиподенсивные участки, некоторые вовлекают кору, объем их в динамике несколько увеличен за счет умеренного нарастания отека. Срединные структуры не смещены.

Рис. 5. Компьютерная томограмма органов грудной клетки в аксиальной проекции.

В левой плевральной полости жидкость до 300—400 мл с включениями воздуха по передней поверхности S₅ с компрессией нижней доли левого легкого. Следы жидкости в правой плевральной полости. В S₁₀ правого легкого участки консолидации до 1 см — контузионные изменения. В нижней доле левого легкого сливные участки субплевральной и перибронхиальной консолидации, в верхней доле сохраняются линейной формы участки консолидации — признаки двусторонней пневмонии.

На 6-е сутки пациентка была выведена из состояния медикаментозного сна, переведена на самостоятельное дыхание, затем экстубирована. На фоне положительной динамики на 8-е сутки от момента получения травмы она переведена из отделения реанимации в отделение сочетанной травмы, однако на 10-е сутки вновь переведена в отделение реанимации в связи с психомоторным возбуждением, которое было купировано в течение 2 сут.

Посттравматический панкреатит был диагностирован по повышению уровня амилазы крови на 1-е сутки после травмы более чем в 7 раз от верхней границы нормы, без каких-либо изменений со стороны поджелудочной железы при УЗИ; гиперамилаземия была купирована к 10-м суткам послеоперационного периода внутривенным назначением октреотида, омепразола, инфузионной терапией.

В послеоперационном периоде длительно сохранялась синусовая тахикардия, пульс 112—120 в 1 мин, на 3-и сутки появились признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса, нарушения реполяризации в виде отрицательных зубцов T в переднеперегородочной области; на 13-е сутки обнаружено трепетание предсердий, сохранялись признаки ишемии переднеперегородочной области с повышенным уровнем тропонинов крови; в ходе консервативной терапии удалось купировать явления ишемии, тахикардия уменьшилась до 100 в 1 мин.

Пациентку неоднократно консультировали неврологи, проводилось лечение обширного ишемического инсульта (неуточненного подтипа) в правом каротидном бассейне (растворами магния сульфата 25%, цитофлавина, аторвастатином, ацетилсалициловой кислотой и др.), и к моменту выписки никакого неврологического дефицита не было.

На 22-е сутки после травмы на фоне стабилизации состояния больной в отсроченном порядке был выполнен металлоостеосинтез левой бедренной кости пластиной и винтами (рис. 6, 7), а на 27-е — интрамедуллярный блокируемый металлоостеосинтез перелома диафиза левой плечевой кости (рис. 8, 9).

Рис. 6. 3D-реформация КТ-исследования (справа и в центре — три изображения) и 2D-реконструкция компьютерной томограммы левого бедра в аксиальной проекции (слева — одно изображение) до оперативного вмешательства на нем.

Многооскольчатый перелом левой бедренной кости в нижней трети диафиза и дистального эпифиза со смещением дистального костного фрагмента кзади на 2,5 см.

Рис. 7. Рентгенограммы левого бедра в двух проекциях после операции в гипсовой лонгете.

Определяется оскольчатый перелом нижней трети бедренной кости, фиксированный пластиной и винтами. Стояние отломков удовлетворительное.

Рис. 8. 3D-реформация КТ-исследования (справа два изображения) левой плечевой кости и компьютерная томограмма грудной клетки и верхних конечностей в аксиальной проекции.

Оскольчатый перелом левой плечевой кости в средней трети со смещением дистального костного фрагмента кпереди на ¹/₂ диафиза (исследование до оперативного вмешательства). В левой плевральной полости жидкость до 600 мл с компрессией нижней доли левого легкого.

Рис. 9. Рентгенограммы левого плеча в двух проекциях после операции.

Определяется консолидирующийся перелом средней трети плечевой кости, фиксированный штифтом и винтами. Стояние отломков удовлетворительное.

Пациентка выписана на 39-е сутки от момента получения травмы в удовлетворительном состоянии, послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы сняты, произведена иммобилизация левой нижней конечности ортопедическим ортезом. Начата активизация пациентки. Рекомендованы амбулаторное наблюдение у травматолога и кардиолога, постельный режим до 2 мес с момента получения травмы, затем вертикализация с помощью костылей, передвижение с помощью двух костылей с возрастающей дозированной нагрузкой на левую нижнюю конечность до 4 мес с момента операции, затем последующий рентгенологический контроль.

Обсуждение

Из-за тяжести состояния пациенты с травмой сердца могут не предъявлять жалоб [1]. В ¹/₄ случаев закрытая травма сердца остается нераспознанной, поскольку может протекать бессимптомно или маскироваться повреждением других органов груди [1]. При разрыве миокарда и повреждении внутрисердечных структур симптоматика развивается быстро (в некоторых случаях — молниеносно) и проявляется гемодинамической нестабильностью и кардиогенным шоком (вплоть до асистолии) [1, 8]. У 5—7% пациентов с разрывами сердца развивается классическая картина тампонады [1].

В начале обследования следует проводить посиндромный диагностический поиск. В первую очередь необходимо выявить нарушения жизненно важных функций, обусловливающих тяжесть состояния пациента и создающих прямую угрозу его жизни.

Осмотр пациента с политравмой по протоколу ABCDE является «золотым стандартом» и способствует снижению летальности благодаря распознаванию состояний, способных привести к смерти, в том числе тампонады сердца [2, 6, 8]. Набухание шейных вен при отсутствии девиации трахеи и наличии дыхания (в том числе на стороне повреждения) при аускультации, скорее всего, будет связано с тампонадой сердца [6, 8].

Всем пациентам с политравмой или пострадавшим с клиническими признаками травмы груди должно быть выполнено сокращенное (фокусированное) УЗИ груди (FAST-протокол; если перед этим не была выполнена КТ-ангиография), позволяющее быстро выявить пневмогемоторакс, гемоперикард не только врачами ультразвуковой диагностики, но и другими специалистами [3, 6, 8]. Использование УЗИ в режиме допплерографии (D-FAST-протокол) дает чрезвычайно важную для хирургической тактики информацию о возможной закрытой травме сердца и магистральных сосудов [3, 6, 8].

КТ органов грудной полости является самым высокоинформативным методом диагностики повреждений груди, она абсолютно показана пациентам с тяжелыми сочетанными повреждениями, с угнетением сознания, при наличии маркеров повреждений, говорящих о высокоэнергетической травме (перелом костей таза, грудины, ДТП на высокой скорости, выбрасывание пострадавшего из автомобиля, переворачивание последнего, зажатие в нем и т.п.) [6, 8]. В течение нескольких минут визуализируются переломы ребер, грудины, ключицы, пневмоторакс, гемоторакс, контузия легких, гематомы средостения, субплевральные гематомы, гемоперитонеум и другие повреждения органов соседних анатомических областей. Выполнение КТ-ангиографии грудной аорты дает возможность точно визуализировать место экстравазации контрастных средств, наличие травматических аневризм и надежно определить источник кровотечения. Противопоказанием (в том числе временным) к выполнению КТ является нестабильное состояние пострадавшего, требующее экстренных лечебных мероприятий [6, 8]. Наличие жизнеугрожающих состояний (интенсивное кровотечение, дыхательная недостаточность и иные) является основанием для отсрочки КТ-исследования на период после проведения экстренных оперативных вмешательств и стабилизации показателей центральной гемодинамики [6, 8].

В случае диагностики внутриперикардиальной тампонады сердца максимально быстро должны быть выполнены неотложная торакотомия и перикардиотомия [3, 4]. Оптимальным доступом при подозрении на повреждение восходящей аорты, сосудов средостения и сердца является срединная стернотомия, но этот доступ уступает левосторонней переднебоковой торакотомии в случае необходимости осмотра задней поверхности сердца [3—5].

При нестабильной гемодинамике оптимальным вариантом изначальной стабилизации переломов длинных трубчатых костей конечностей в рамках тактики ортопедического контроля повреждений является наложение аппарата внешней фиксации с последующим переходом к погружному остеосинтезу (последовательный остеосинтез) после стабилизации состояния пациента [6, 8]. Применение скелетного вытяжения не рекомендуется ввиду того, что невозможно обеспечить надежную фиксацию перелома, ограничивается перемещение пострадавшего [6, 8]. В качестве исключения при крайне нестабильной гемодинамике переломы могут быть зафиксированы гипсовой повязкой.

Многочисленные исследования подтвердили, что максимально ранний перевод пострадавших из травмоцентра низшего уровня в травмоцентр высшего уровня (оптимально сразу в травмоцентр 3-го уровня) сопровождается уменьшением летальности [2, 7, 8]. Если есть такая временная возможность, то пациенты с «красными» критериями, какие были в данном клиническом примере (систолическое АД <90 мм рт.ст., пульс больше систолического АД, подозрение на перелом костей таза, подозрение на перелом 2 длинных проксимальных трубчатых костей (бедренная/плечевая) или более, подозрение на перелом основания черепа) должны быть направлены в наиболее крупный травмоцентр из возможных [2, 8].

Заключение

Таким образом, для своевременной диагностики разрыва сердца с внутриперикардиальной гемотампонадой следует помнить о триаде Beck (снижение систолического АД до 70 мм рт.ст. и ниже, повышение центрального венозного давления выше 12 см вод.ст. или расширение яремных вен, резкое ослабление сердечных тонов), особенно у больных с переломом грудины — маркером тяжелой высокоэнергетической травмы груди. С помощью данного клинического случая продемонстрирована возможность успешного многоэтапного разноуровневого лечения пациентки с тяжелой сочетанной травмой и разрывом сердца с использованием тактики ортопедического контроля повреждений, осложненной в раннем послеоперационном периоде обширным ишемическим инсультом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Матюхин В.В., Маскин С.С., Александров В.В.

Сбор и обработка материала — Александров В.В., Матюхин В.В., Рашид А., Сигаев С.М.

Написание текста — Александров В.В., Матюхин В.В.

Редактирование — Маскин С.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.