Широкая распространенность инсульта, значительная частота его развития, высокий процент инвалидизации и смертности обусловливают высокую медицинскую и социальную значимость проблемы, необходимость дальнейшего изучения патогенетических механизмов и поиск новых подходов к диагностике и лечению этого заболевания [1].

Проведенные в конце ХХ века исследования патогенеза ишемического инсульта кардинально изменили тактику ведения пациентов в его остром периоде, определив патогенетические механизмы формирования ишемии и возможные пути ее коррекции [1].

Одним из основных механизмов повреждения клеток при ишемии является оксидантный стресс. Наличие в ЦНС большого количества липидных соединений, а также относительно низкая активность антиоксидантных систем объясняют наибольшую подверженность головного мозга оксидантному повреждению [1]. В его развитии безусловную роль играет гипоксия, возникающая при локальном нарушении мозгового кровотока. Наряду с этим наличие коллатералей, спонтанная или индуцированная реканализация окклюзированного сосуда могут приводить к постишемической гиперемии. Наблюдаемый при этом избыток кровотока не соответствует метаболическим потребностям ткани мозга и также способен инициировать новую волну оксидантного повреждения клеток [1].

В последнее десятилетие в ряде экспериментальных работ [2] и открытых исследований [3—5] обоснована эффективность применения мексидола, являющегося антиоксидантом — антигипоксантом прямого действия.

Целью настоящей работы явилось рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности мексидола в остром периоде ишемического инсульта.

Материал и методы

В исследование был включен 51 пациент с ишемическим инсультом в каротидной системе, которые поступили в отделение нейрореанимации в первые 24 ч от начала заболевания. Возраст их варьировал от 45 до 85 лет (средний 69,6±9,8 года). Мужчин было 21 (41%), женщин — 30 (59%).

Критериями исключения являлись наличие геморрагического инсульта, инсульта в вертебрально-базилярной системе, повторных инсультов, острого инфаркта миокарда, выраженной сердечной, почечной или печеночной недостаточности, анемии и других заболеваний, сопровождающихся нарушением системной гемодинамики и метаболизма, а также участие в других исследованиях.

В соответствии с классификацией TOAST у 29 (56,9%) больных был атеротромботический патогенетический вариант развития инсульта, у 22 (43,1%) — кардиоэмболический. Пациенты с лакунарным (микроциркуляторным) инсультом в исследование не включались.

Из общего числа обследованных у 23 (45%) имела место левополушарная локализация очага поражения мозга, у 18 (35%) — правополушарная.

Методом простой рандомизации и вслепую пациентов разделили на две группы. В одной из них (24 пациента — 13 мужчин и 11 женщин, возраст 65,8±9,6 года) вводили мексидол в дозе 300 мг/сут: в первые 3 сут внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора, затем внутримышечно по 100 мг (2,0 мл 5% раствора) 3 раза в сутки до 14-х суток от начала заболевания. В другой группе (27 пациентов — 8 мужчин и 19 женщин, возраст 73±8,9 года) по такой же схеме применяли плацебо.

Учитывая эффективность глицина, доказанную в ходе рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования [6], всем пациентам в остром периоде заболевания его назначали по 1 г в сутки сублингвально. Кроме того, всем пациентам проводили максимально унифицированную базисную терапию в соответствии с рекомендациями Европейской инициативной группы по проблеме инсульта [7].

Для объективизации тяжести состояния, выраженности очагового неврологического дефицита и оценки динамики клинических показателей использовали балльную шкалу NIH при поступлении больного в клинику (до начала терапии), на 3, 7 и 14-е сутки инсульта. Степень функционального восстановления определяли по шкале Бартел на 21-е сутки инсульта.

У всех больных регистрировали ЭЭГ на приборе EEG-24 (фирма МБН, Москва). Использовали монополярный монтаж 19 активными электродами, располагавшимися на коже головы по международной системе 10—20, относительно раздельных референтных ушных электродов.

Электроэнцефалографию проводили в 1-е, на 3, 7 и 14-е сутки. В 1-е сутки ЭЭГ записывали до и после введения препарата в течение 150 мин от начала терапии. Для оценки биоэлектрической активности головного мозга использовали соотношение мощности медленной и быстрой активности (М/Б), мощности α-активности в передних и задних отделах полушарий (Ап/Аз), индексы ритмов.

Учитывая преимущественно антиоксидантную направленность действия мексидола, у всех больных исследовали состояние антиоксидантной системы. Определяли активность супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, глутатионпероксидазы (ГПО) и глутатионредуктазы (ГР), концентрацию восстановленного глутатиона (Г-SH) и вторичных продуктов перекисного окисления липидов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБКРП). Для этого брали кровь из локтевой вены в вакуумные пробирки, содержавшие гепарин, в 1-е сутки заболевания (до начала терапии), на 3, 7 и 14-е сутки.

Активность ферментов определяли спектрофотометрически (спектрофотометр SPE-CORD W-VIS), рассчитывая на 1 мг гемоглобина, концентрацию которого в гемолизате исследовали гемоглобинцианидным методом.

Для оценки влияния мексидола на клеточное дыхание использовали цитохимические методы определения активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ), α-глицерофосфатдегидрогеназы митохондрий (α-ГФДГ) и щелочной фосфатазы (ЩФ). Для этого в 1-е сутки заболевания, на 3, 7 и 14-е брали капиллярную кровь, приготовленные мазки высушивали и фиксировали в течение 30 с 10% раствором спирт-формалина для определения активности ЩФ или раствором ацетона, насыщенным трилоном Б, для определения активности СДГ и α-ГФДГ. При оценке активности ферментов мазки окрашивали методом азосочетания для ЩФ и методом Р.П. Нарциссова (с помощью солей тетразолия) для СДГ и α-ГФДГ. После этого проводили микрокопирование мазков под масляной иммерсией.

В мазке подсчитывали 100 клеток с подразделением их на 5 групп:

0/0: отсутствие фермента

1/+: низкая активность, при этом цитоплазма имеет нежное диффузное прокрашивание или на фоне такого прокрашивания отмечаются единичные гранулы

2/++: умеренная реакция, при которой количество гранул и степень диффузного прокрашивания более выражены, но между гранулами имеются просветы

3/+++: высокая активность: в цитоплазме имеются гранулы, едва различимые на фоне сильного диффузного прокрашивания, но ядро клетки хорошо просматривается

4/++++: очень высокая активность, при этом ядро не определяется

Условную единицу активности фермента вычисляли по P. Kaplow (1955): количество клеток в каждой группе умножали на ее номер, затем полученные произведения суммировали. Сумма является показателем активности фермента.

Группа контроля включала 27 практически здоровых добровольцев (средний возраст 64,4±5,2 года) — 12 (44%) мужчин и 15 (56%) женщин.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы STATISTICA-6.0. На первом этапе обработки совокупностей данных использовали тест на нормальность распределения. Поскольку распределение большинства совокупностей данных отличалось от нормы, достоверность различий устанавливали с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни. Летальность оценивали с помощью критерия χ² с поправкой Йейтса. Если хотя бы одно из ожидаемых значений в таблице сопряженности было менее 5, для анализа использовали односторонний вариант точного критерия Фишера. Ранговые коэффициенты корреляции рассчитывали по Спирмену.

Результаты и обсуждение

При анализе динамики клинического балла по шкале NIH (рис. 1) выявлялось опережение восстановления нарушенных неврологических функций у пациентов, получавших мексидол (более выраженное снижение суммарного клинического балла), по сравнению с получавшими плацебо. При этом достоверные (p<0,05) различия между группами определялись к окончанию курсового введения препарата — 14-м суткам.

Рис. 1. Динамика клинического балла по шкале NIH.

Примечание. Здесь и на рис. 2: * — достоверные различия между группами (p<0,05).

Анализ сроков включения пациентов в исследование показал следующее. В группе получавших мексидол и в группе получавших плацебо выявлено по 17 пациентов, включенных в исследование в первые 6 ч инсульта. От 6 до 12 ч в группу плацебо были включены 8 пациентов, в группу мексидола — 5. В сроки от 12 до 24 ч от начала заболевания в исследование были включены по 2 человека каждой из групп.

При анализе клинической картины инсульта у включенных в исследование в первые 6 ч и получавших мексидол больных определялся достоверно более высокий клинический балл по шкале NIH (более тяжелое клиническое состояние) в 1-е и на 3-и сутки инсульта по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (табл. 1).

Таблица 1. Динамика клинического балла по шкале NIH и степень восстановления по шкале Бартел у больных, поступивших в клинику в первые 6 ч развития инсульта

Примечание. * — достоверные различия между группами (p<0,05).

Обращают на себя внимание отсутствие достоверных различий между группами на 7-е и 14-е сутки, а также достоверно больший балл по шкале Бартел на 21-е сутки у пациентов, получавших мексидол.

Оценка динамики клинического балла по шкале NIH у пациентов, поступивших в клинику в первые 6 ч инсульта, выявила достоверное (p<0,05) опережение восстановления неврологических функций к 14-м суткам заболевания в группе получавших мексидол по сравнению с получавшими плацебо (рис. 2).

Рис. 2. Динамика клинического балла по шкале NIH у больных, поступивших в клинику в первые 6 ч развития инсульта.

Достоверных различий в тяжести состояния пациентов обеих групп, поступавших в более поздние сроки, не установлено.

К 21-м суткам инсульта достоверных различий в показателях летальности при прогредиентном инсульте между группами не было обнаружено. Каких-либо побочных эффектов при внутривенном или внутримышечном введении мексидола не отмечалось.

При анализе показателей биоэлектрической активности мозга в ходе проведения острой фармакологической пробы установлено, что у пациентов, получавших плацебо, в течение 150 мин регистрации ЭЭГ после его первого введения увеличился индекс θ-активности (достоверно по сравнению с группой больных, получавших мексидол, в непораженном полушарии; p<0,05) и уменьшилась частота α-ритма в затылочных отведениях (достоверно по сравнению с группой больных, получавших мексидол, в непораженном полушарии; p<0,005). Отмечались тенденция к уменьшению индекса α-ритма в обоих полушариях и перераспределение мощности α-ритма с увеличением его представленности в переднецентральных отведениях (достоверно по сравнению с группой больных, получавших мексидол, в обоих полушариях увеличился индекс Ап/Аз; p<0,05). В группе плацебо также было выявлено увеличение представленности медленной активности по отношению к быстрой (достоверно по сравнению с группой больных, получавших мексидол, увеличился индекс М/Б в обоих полушариях; p<0,05). В группе получивших мексидол показатели биоэлектрической активности в течение 150 мин после первого введения препарата оставались стабильными (табл. 2).

Таблица 2. Некоторые показатели ЭЭГ при проведении острой фармакологической пробы (регистрации ЭЭГ до и спустя 150 мин после введения препарата)

Примечание. Здесь и в табл. 3: А — пораженное полушарие, Б — интактное полушарие. МПА — межполушарная асимметрия.

Выявленные изменения в группе пациентов, получавших плацебо, и относительная стабильность показателей в течение 150 мин регистрации ЭЭГ в группе получавших мексидол отражают нормализующее влияние этого препарата на функциональную активность структур головного мозга подкорково-диэнцефального уровня, что может свидетельствовать о его антигипоксической направленности.

Достоверные различия в динамике показателей биоэлектрической активности между группами больных выявлены на 3-и сутки заболевания. В группе мексидола отмечены нормализация распределения α-ритма в непораженном полушарии (p<0,05) и достоверное снижение показателя Ап/Аз по сравнению с 1-ми сутками. К 14-м суткам значения этого показателя составили 0,66 в группе мексидола и 1,5 в группе плацебо (p<0,005). Индекс θ-ритма в группе мексидола снижался, начиная с 3-х суток, для интактного полушария снижение с 7-х суток становилось достоверным. При этом в группе плацебо индекс θ-ритма незначительно увеличивался к 3-м и 7-м суткам по сравнению с 1-ми. На 14-е сутки соотношение медленной и быстрой активности (М/Б) в группе пациентов, получавших мексидол, было достоверно ниже, чем в группе получавших плацебо (соответственно 1,54 и 2,8; p<0,05) (табл. 3).

Таблица 3. Показатели биоэлектрической активности мозга и их динамика в двух группах больных

Таким образом, применение мексидола в остром периоде ишемического инсульта в каротидной системе способствует нормализации биоэлектрической активности головного мозга. Тенденция к нормализации зонального распределения α-ритма с 3-х суток и снижение индекса θ-ритма в здоровом полушарии пациентов, получавших мексидол, дополнительно подтверждают влияние этого препарата в первую очередь на структуры подкорково-диэнцефального уровня.

С учетом основных механизмов действия мексидола, показанных в экспериментальных работах [2], был проведен анализ активности ферментов антиоксидантной системы у пациентов обеих групп в сравнении с контролем.

У всех больных в первые дни инсульта выявлялось достоверное снижение активности СОД по сравнению с контролем. На 3-и сутки развития инсульта в группе получавших плацебо определялась более высокая активность этого фермента по сравнению с получавшими мексидол (p<0,01), однако обращают на себя внимание инверсия значений активности СОД к 14-м суткам заболевания и отсутствие достоверных различий с контролем (получавшие мексидол, табл. 4).

Таблица 4. Активность СОД в двух группах больных, ед/Hb

Примечание. Достоверные различия с контролем (* — p<0,05; ** — p<0,01); ^Л — в сравнении с группой получавших мексидол (p<0,01).

При оценке прироста активности СОД было выявлено ее значительное повышение при назначении мексидола, наиболее выраженное к 14-м суткам заболевания (табл. 5).

Таблица 5. Динамика активности митохондриальных ферментов, ЩФ, ферментов антиоксидантной системы, концентрации Г-SH и ТБКРП в двух группах больных

Примечание. П — плацебо, М — мексидол. * — достоверные различия между группами (p<0,05).

Исследование другого базисного фермента антиоксидантной системы — каталазы, выявило достоверное (p<0,01) снижение его активности в 1-е, на 3, 7 и 14-е сутки по сравнению с контролем как в группе получавших плацебо, так и в группе мексидола. При этом достоверных различий в активности фермента между группами пациентов не наблюдалось. В то же время ее прирост претерпевал в группах больных достаточно схожие изменения, что может свидетельствовать об отсутствии влияния мексидола на активность каталазы (см. табл. 5).

Исследование редокс-системы глутатиона выявило достоверное (p<0,01) снижение по сравнению с контролем активности ГПО в обеих исследуемых группах в 1-е, на 3-и, 7-е и 14-е сутки. Как видно из табл. 5, динамика активности этого фермента существенно различалась между группами: значительно повышалась при назначении мексидола, тогда как на фоне применения плацебо снижалась к 14-м суткам заболевания (p<0,05).

Достоверного изменения активности ГР при сравнении групп больных между собой и с контролем выявлено не было, однако зарегистрирован ее значительный прирост у пациентов, получавших мексидол (см. табл. 5).

Анализ динамики содержания Г-SH выявил его достоверное (p<0,01) снижение у пациентов обеих групп в 1-е, на 3 и 7-е сутки инсульта по сравнению с контролем, тогда как на 14-е сутки достоверное снижение содержания Г-SH наблюдалось только в группе получавших мексидол (p<0,01). Тем не менее динамика содержания этого субстрата у пациентов обеих групп была аналогичной (см. табл. 5).

Зафиксированные изменения активности ферментов редокс-системы глутатиона свидетельствуют о выраженности реакций, протекающих с образованием перекисей, а также об их интенсификации на фоне применения мексидола, что, однако, сопровождается усилением восстановления пула Г-SH.

О выраженности процессов окислительного стресса свидетельствует также повышение концентрации ТБКРП. В 1-е, на 3 и 7-е сутки у больных, получавших мексидол, она была достоверно выше контроля (p<0,01), тогда как на 14-е сутки достоверных отличий не отмечено. Динамика содержания ТБКРП в группах больных была достаточно схожей (см. табл. 5).

Учитывая способность мексидола оптимизировать энергосинтезирующие функции митохондрий за счет активации сукцинатоксидазного пути окисления, определяли активность СДГ, α-ГФДГ и ЩФ (см. табл. 5).

У пациентов обеих групп наблюдалась тенденция к снижению активности СДГ с течением инсульта. У получавших плацебо наблюдалось ее достоверное (p<0,05) снижение на 7-е и 14-е сутки развития инсульта по сравнению с контролем, тогда как у пациентов, получавших мексидол, достоверных отличий от контрольных значений не установлено. К 14-м суткам активность этого фермента была достоверно (p<0,05) более высокой на фоне назначения мексидола, чем в группе плацебо.

Активность α-ГФДГ у пациентов обеих групп была достоверно (p<0,05) повышена во все сроки исследования. Однако в группе мексидола зафиксировано ее достоверное (p<0,05) снижение на 7-е и 14-е сутки инсульта.

При корреляционном анализе у пациентов, получавших плацебо, выявлена единственная достоверная ассоциация между активностью СДГ и α-ГФДГ на 3-и сутки инсульта (r=0,5; p<0,05). У пациентов, получавших мексидол, установлены прямые, более сильные, корреляции между активностью СДГ и α-ГФДГ на 3-и и 14-е сутки (r=0,7; p<0,05 и r=0,8; p<0,05), а также обратные между активностью СДГ на 3-и сутки и уровнем ЩФ на 3, 7-и, 14-е сутки (r=–0,8; p<0,05).

Итак, у получавших мексидол пациентов по сравнению с получавшими плацебо происходило нарастание активности СДГ и снижение активности α-ГФДГ и ЩФ.

Повышение активности СДГ, свидетельствующее об активации основного — сукцинатоксидазного метаболического пути получения энергии, характерно для действия мексидола — препарата, являющегося антигипоксантом прямого действия. Снижение активности α-ГФДГ у пациентов, получавших мексидол, по-видимому, является компенсаторным и свидетельствует о снижении анаэробных и усилении аэробных процессов получения энергии. Таким образом, на фоне введения мексидола происходит переход преимущественно анаэробного пути получения энергии на аэробный. Это подтверждается инверсией отношения СДГ к α-ГФДГ, наблюдаемой к 7-м суткам от начала развития инсульта (рис. 3).

Рис. 3. Динамика отношения СДГ/α-ГФДГ в двух группах больных.

Переход на преимущественно аэробный путь получения энергии за счет активации сукцинатоксидазной метаболической цепи у пациентов, получавших мексидол, приводит к стабилизации клеточных мембран и снижению активности ЩФ, что находит свое отражение в формировании обратной корреляционной связи между активностью СДГ и ЩФ.

Таким образом, в проведенном комплексном исследовании (клиническое, нейрофизиологическое, биохимическое и цитохимическое) установлена достоверная эффективность мексидола в остром периоде ишемического инсульта, наиболее выраженная при его раннем (до 6 ч от начала заболевания) назначении.

Впервые проведенное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности мексидола демонстрирует целесообразность введения этого отечественного антиоксиданта-антигипок- санта в комплекс оказания ранней неотложной помощи больным с ишемическим инсультом в каротидной системе атеротромботического или кардиоэмболического патогенетического типа.

Выводы

1. Курсовое введение мексидола (в течение 2 нед от начала развития инсульта) пациентам с ишемическим инсультом в каротидной системе приводит к достоверному (p<0,05) ускорению регресса неврологических нарушений.

2. Раннее (в первые 6 ч инсульта) начало терапии мексидолом достоверно (p<0,05) по сравнению с применением плацебо ускоряет восстановительную динамику и улучшает исход заболевания (p<0,05).

3. Применение мексидола в остром периоде ишемического инсульта в каротидной системе безопасно при соблюдении показаний и противопоказаний к его назначению.

4. Лечение мексидолом больных в остром периоде ишемического инсульта в каротидной системе способствует нормализации биоэлектрической активности головного мозга. Результаты острой фармакологической пробы свидетельствуют о предупреждении им закономерной отрицательной динамики биоэлектрической активности головного мозга в остром периоде заболевания. В то же время в группе плацебо отмечено достоверное увеличение индекса θ-активности (p<0,05), уменьшение частоты α-ритма (p<0,005), увеличение индекса Ап/Аз (p<0,05), увеличение представленности медленной активности по отношению к быстрой (p<0,05).

5. Анализ активности антиоксидантной системы в остром периоде ишемического инсульта позволяет установить достоверное повышение активности СОД (p<0,05) на фоне лечения мексидолом по сравнению с плацебо, а также активацию ферментов следующего звена антиоксидантной системы — ГПО и ГР (p<0,05).

6. Применение мексидола в остром периоде ишемического инсульта приводит к повышению активности СДГ (p<0,05) и снижению активности α-ГФДГ (p<0,05), что свидетельствует об оптимизации работы дыхательной цепи митохондрий, приводящей к стабилизации клеточных мембран и снижению активности ЩФ.