Каждый 8-й житель нашей планеты является мигрантом, и число таких лиц постоянно растет, — следует из резюме «Всемирного доклада по охране здоровья беженцев и мигрантов» Всемирной организации здравоохранения [1]. В 2023 г., согласно данным бюллетеня Росстата «Численность и миграция населения Российской Федерации» [2], в нашу страну прибыли 490,9 тыс. международных мигрантов, большинство из которых (с учетом миграционного прироста) составили выходцы из Таджикистана (n=171 234), Армении (n=48 855) и Казахстана (n=48 465). Субъектами РФ, лидирующими по показателям миграционного прироста, в 2023 г. традиционно стали Москва (n=41 006) и Московская область (n=81 305) [2].

Привлекательным для миграционных потоков в Московской области является городской округ (г.о.) Котельники, что связано с несколькими факторами: расположение крупнейшего оптового рынка «Садовод» и обширная жилая застройка с квартирами, которые можно снять по бюджетной стоимости. Рост числа трудовых мигрантов в г.о. Котельники наблюдается с 2000-х годов, подавляющее большинство этнически являются выходцами из Центральной Азии. По темпам прироста населения за счет миграции г.о. Котельники можно сравнить только с районом Коммунарка, входящим в состав Москвы и являющимся частью Новомосковского административного округа [3].

Вне зависимости от добровольной или вынужденной миграции большинство людей испытывают сильное влияние ее эмоциональных и психологических последствий, проявляющееся в виде повышенного риска возникновения депрессии или других расстройств психической сферы [4]. Их потенцируют разлука с семьей, языковые барьеры, аккультурационный стресс, трудности при получении медицинской помощи, ограниченные возможности образования и социальной интеграции, сложности при поиске работы, стигматизация, дискриминация и другие факторы [5—7]. Дополнительную сложность в оценку состояния здоровья трудовых мигрантов вносит факт, что Росстат учитывает только иностранцев, зарегистрировавшихся по месту проживания или временного пребывания на срок 9 мес и более (данные служба получает от территориальных органов МВД). В результате значительная часть мигрантов (особенно временные трудовые мигранты) не попадают в статистическую отчетность и являются наиболее социально незащищенной группой; это позволяет предположить у них более трудную ситуацию по состоянию здоровья, чем может казаться на первый взгляд [8].

Несмотря на потенциально достаточно высокий изначальный уровень соматического здоровья у лиц, добровольно принявших решение о переезде, необходимо подчеркнуть повышенную уязвимость этой группы людей за счет влияния нарушений психического здоровья, которое влечет за собой появление хронических заболеваний или их обострение [9]. Кроме того, большинство мигрантов испытывают симптомы и последствия инсомнии, что также вносит значимый вклад в потенциальное развитие у них в будущем соматических заболеваний [10].

Цель настоящего исследования — сравнение распространенности психических расстройств (нервно-психических симптомов депрессии, тревоги, сопутствующей инсомнии и вероятность развития соматической коморбидности) среди трудовых мигрантов и граждан Российской Федерации (РФ) в Московской области.

Материал и методы

Дизайн исследования представляет собой двухэтапное сравнительное проспективное одномоментное исследование, проводившееся в ноябре 2023 г. — апреле 2024 г. на базе одного терапевтического участка Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Котельниковская городская поликлиника» (далее — ГБУЗ МО КГП) и позволившее сопоставить выраженность психических расстройств у трудовых мигрантов и граждан РФ. Выбор зоны проведения настоящего исследования обусловлен анализом данных статистических материалов и научных публикаций по теме исследования [2, 3]. Проведение исследования одобрено локальным Этическим комитетом (протокол от 10.10.2023 №2) и утверждено распоряжением главного врача ГБУЗ МО КГП от 11 октября 2023 г. Согласие на участие в исследовании получено в письменной форме до начала анкетирования у каждого респондента, с дополнительным подтверждением в устной форме для оценки степени понимания информации, представленной в письменном согласии, с учетом возможного недостаточного владения письменным языком.

Всего в исследовании приняли участие 240 человек, разделенных на группы: в первую (основную) — вошли лица без гражданства РФ, во вторую (контрольную) — граждане РФ. На первом этапе пациенты отбирались путем стратифицированной случайной выборки, в каждой стратификации выполнен простой метод случайной выборки для включения необходимого числа участников. Возможность участия в исследовании озвучивалась пациенту при обращении за медицинской помощью в ГБУЗ МО КГП.

Генеральная совокупность в настоящем исследовании составила 174 человека в каждой группе (всего 348 человек), с учетом прикрепленного к терапевтическому участку взрослого населения 1769 человек. Согласно международным данным, около 20% субъектов в референтной популяции имеют психические расстройства (депрессию, тревогу и употребление алкоголя и психоактивных веществ). Авторы исследования рассчитали размер выборки 120 для каждой группы (т.е. общий размер выборки 240, предполагая равные размеры групп), чтобы достичь мощности 80% для обнаружения разницы в пропорциях — 0,12 между основной и контрольной группами при двустороннем уровне значимости 0,05 [11, 12].

Критерии включения для основной группы (n=120): дееспособные граждане в возрасте от 18 до 65 лет, женского и мужского полов, имеющие гражданство стран Содружества Независимых Государств (СНГ), временно или постоянно проживающие на территории РФ не менее 1 года и работающие по трудовому договору, заявившие о наличии обязательного социального страхования и согласившиеся на участие в исследовании.

Критерии включения для контрольной группы (n=120): дееспособные граждане РФ в возрасте от 18 до 65 лет, женского и мужского полов, работающие по трудовому договору, заявившие о наличии обязательного социального страхования и согласившиеся на участие в исследовании.

Кроме того, для включения в любую из групп исследования требовались отсутствие «явного» языкового барьера, ранее установленного диагноза тревожного и/или депрессивного расстройства, признаков хронических инфекционных и документально подтвержденных хронических неинфекционных заболеваний (установленных по месту регистрации), а также инвалидности на момент включения в исследование.

Критерии исключения: несоответствие критериям включения, обращение в поликлинику по поводу острого инфекционного заболевания, отказ от участия в исследовании.

На первом этапе пациентам обеих групп предлагалось заполнить опросник Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS) для выявления тревожных и/или депрессивных симптомов. На втором этапе пациентам с выявленными тревожными и депрессивными нарушениями субклинического или клинического характера предлагалось заполнить шкалу депрессии опросника оценки здоровья пациента Patient Health Questionnaire (PHQ) — PHQ-9 (при выявлении преобладающего депрессивного расстройства); при преобладании тревоги — шкалу тревоги опросника PHQ — GAD-7. В случае одинаковой презентации тревожного и депрессивного расстройства пациенты заполняли обе шкалы. Оценка результатов шкал выполнена на основании стандартных критериев [13, 14].

Вне зависимости от клинических симптомов (тревожных и/или депрессивных) всем пациентам предлагалось заполнить шкалу оценки выраженности психофизиологической реакции на стресс (для оценки будущих соматических рисков) и для оценки качества сна — Питтсбургский опросник качества сна (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI) [15, 16].

Инструменты скрининга психического здоровья были выбраны авторами исследования на основе их валидности, надежности и простоты использования в амбулаторных условиях. HADS является известным опросником, заполняемым пациентом самостоятельно, и широко применяется для оценки тревоги и депрессии среди больных непсихиатрического профиля. Она включает 2 шкалы (HADS-A для оценки тревоги и HADS-D для оценки депрессии), каждая из которых состоит из 7 вопросов с 4 вариантами ответов ценностью от 0 до 3 баллов. Оценка результата проводилась по стандартным параметрам: результат 8 баллов и выше в части HADS-A (тревога) и/или в части HADS-D (депрессия) принимали за наличие тревоги и/или депрессии. Отсутствию достоверно выраженных симптомов тревоги и/или депрессии («норма») соответствует оценка 0—7 баллов по каждой из соответствующих шкал, субклинически выраженной тревоге и/или депрессии — 8—10 баллов, клинически выраженной тревоге и депрессии — >11 баллов [17].

Опросник PHQ-9 заполнялся пациентом самостоятельно для исследования возникновения распространенных симптомов депрессии за последние 14 дней. Все симптомы оценивались по 4-балльной шкале: от «никогда» (0 баллов) до «почти каждый день» (3 балла). Общий балл варьировался от 0 до 27, а пороговый балл, указывающий на наличие депрессивного расстройства, — >5. Оценка тяжести депрессивного расстройства проводилась с использованием пороговых баллов 5, 10, 15 и 20, представляющих легкую, умеренную, умеренно тяжелую и тяжелую степени симптомов депрессии. Выбранный опросник имеет хорошую точность (чувствительность и специфичность 88%) и использовался в больших популяционных когортах в неклинических условиях [18].

Скрининговый опросник генерализованного тревожного расстройства (ГТР-7, GAD-7) включает 7 пунктов и оценивает возникновение распространенных симптомов тревоги за последние 14 дней. Участники оценивают его по аналогии с PHQ-9, общий балл формируется в диапазоне от 0 до 21. Наличию симптомов тревоги соответствует порог в 5 баллов, а отметки 5, 10 и 15 представляют легкую, умеренную и тяжелую степени этих симптомов соответственно. Чувствительность и специфичность для диагностики общего тревожного расстройства составляют 89 и 82% [19].

Шкала оценки выраженности психофизиологической реакции на стресс была использована в исследовании для установления выраженности психофизиологической реакции на стресс и прогнозирования развития соматических заболеваний. Опросник состоит из перечисления 38 клинических симптомов с возможностью оценки частоты их презентации в повседневной жизни от 1 («никогда») до 5 («постоянно») баллов. После заполнения опросника сумма получившихся оценок интерпретируется следующим образом: от 40 до 75 баллов (вероятность заболеть из-за стресса минимальна), от 76 до 100 баллов (небольшая вероятность заболеть из-за стресса), от 101 до 150 баллов (высокая вероятность заболевания из-за стресса), более 150 баллов (высока вероятность того, что стресс уже сказался на здоровье) [15].

Скрининг на нарушение сна основывался на клиническом опроснике (PSQI), который предлагает респондентам заполнить анкету с открытыми вопросами и вопросами с 4 возможными уровнями оценки ответа, чтобы проанализировать качество своего сна за последний месяц. Пороговый балл >6 указывал на наличие нарушений сна. PSQI является одним из наиболее часто используемых инструментов оценки качества сна. Он демонстрирует высокую валидность и надежность для скрининга дисфункции сна в клинических и неклинических выборках с внутренней согласованностью 70—83% [20].

Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 21.0 («StatSoft Inc.», США). Сравнительный анализ для нормально распределенных количественных признаков проводили с помощью параметрического t-критерия Стьюдента; при распределении, отличном от нормального, — с помощью U-критерия Манна—Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Кроме того, проведены корреляционный анализ и множественная ранговая корреляция, достоверность корреляционных связей проверяли при помощи таблиц достоверности корреляции.

Результаты

Респонденты контрольной и основной групп были сопоставимы по полу и возрасту (p<0,05) (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов, участвующих в исследовании, по полу и возрасту

Число участников первого этапа опроса и распределение результатов заполнения опросника HADS группами представлено в табл. 2.

Таблица 2. Показатели тревоги и депрессии у участников исследования по опроснику HADS

Примечание. Здесь и в табл.3, 4: * — p<0,05.

Среди 120 пациентов основной группы тревожные и/или депрессивные нарушения (субклинические или клинические) были выявлены у 99 (82,5%) человек. В контрольной группе психические расстройства выявлены у 66 (55,0%) пациентов.

Таким образом, установлены сопоставимая частота скринингового выявления симптомов тревоги в обеих группах респондентов и преобладание симптомов депрессии в основной группе. По полученным результатам (см. табл. 2) имеются статистически значимые различия.

На втором этапе пациенты с тревожными или депрессивными расстройствами из основной группы (n=80, 66,7%), как и пациенты с аналогичными нарушениями из контрольной группы (n=59, 49,2%), заполнили опросники PHQ-9 либо GAD-7 для выявления степени депрессивной или тревожной симптоматики, результаты представлены в табл. 3. Далее респонденты заполняли шкалу оценки выраженности психофизиологической реакции на стресс и опросник PSQI. Пациенты, имевшие баллы выше 7 по обеим шкалам опросника HADS, одновременно заполняли только последние 2 шкалы, включенные в анализ в табл. 4.

Таблица 3. Показатели тревоги и депрессии у участников исследования по шкалам PHQ-9 и GAD-7

Таблица 4. Показатели выраженности психофизиологической реакции на стресс и нарушений сна у участников исследования

При оценке выраженности симптомов депрессии в основной группе у большинства респондентов выявлена легкая тяжесть депрессии, в меньшем количестве случаев встречалась умеренная тяжесть депрессии и среднетяжелая/тяжелая депрессия.

В контрольной группе доли пациентов с депрессивной симптоматикой были достоверно ниже (p<0,05).

Возможность заполнить опросники, представленные в табл. 4, предоставлялась всем участникам исследования, получившим баллы выше 7 по одной из шкал HADS (по HADS-A или HADS-D) или по обеим сразу.

Оценка шкалы выраженности психофизиологической реакции на стресс показала преобладание в контрольной группе минимальной и небольшой вероятности заболеть из-за стресса.

В основной группе большинство респондентов также вошли в группы минимальной и небольшой вероятности заболеть из-за стресса, еще у 11 человек выявлены высокие риски влияния стрессовых факторов с демонстрацией статистически значимых различий между основной и контрольной группами.

Статистический анализ показал достоверные различия между основной и контрольной группами при оценке качества сна на основании шкалы PSQI. Более выраженные нарушения выявлены в основной группе респондентов, в которой лиц, имеющих плохое качество сна (балл >5), было более ²/₃ от числа опрошенных участников, по сравнению с контрольной группой респондентов, в которой плохое качество сна (балл >5) выявлено только у ¹/₂ участников. Кроме того, средний балл по шкале PSQI в основной группе респондентов составил 16±2, а в контрольной — 11±3 (из 21 возможного); более высокие баллы при оценке этой шкалы свидетельствуют о более низком качестве сна (см. табл. 4).

Обсуждение

Тревожные и депрессивные расстройства в настоящем исследовании чаще встречаются среди трудовых мигрантов, по сравнению с гражданами РФ. При этом более детальная оценка тревожных и депрессивных нарушений с применением опросников GAD-7 и PHQ-9 обнаружила преобладание умеренного уровня тревожности в контрольной группе и среднего — в основной группе; депрессивные расстройства с незначительным преобладанием чаще встречались в основной группе, за исключением среднетяжелой и тяжелой депрессии, которая значительно чаще выявлялась в группе трудовых мигрантов. Аналогичные данные представлены и в зарубежных публикациях, например у J. Latoo с соавт. [21] исследование проведено при оказании мигрантам медицинской помощи в стационарных условиях. Наиболее значимыми факторами, обусловливающими наличие тревожных и депрессивных расстройств, авторы называли финансовую нестабильность, социальную изоляцию, риски соматических заболеваний [8].

В проведенном исследовании у значительного числа респондентов с психическими расстройствами выявлена вероятность развития соматического заболевания из-за стресса. При реализации этого потенциала их терапия представит значительные трудности, что подтверждается и зарубежными коллегами. Так, в исследовании E. van Twillert и соавт. [22] обсуждают способствующие и препятствующие факторы при лечении стойких соматических симптомов среди мигрантов. Наиболее часто упоминаемыми среди них, влияющими на успешность лечения, названы: телесно-ориентированные практики, выбор правильной коммуникативной тактики с учетом языкового барьера и культурными особенностями, акцент на групповое взаимодействие и повышение ценности заботы о собственном здоровье. Авторы заключают, что планирование медицинских услуг может помочь повысить качество оказания медицинской помощи пациентам из мигрантского сообщества. Среди участников контрольной группы риски развития соматической патологии из-за стресса также оказались достаточно распространены, что согласуется с публикациями российских коллег, в которых также отмечена корреляция между психическими и соматическими расстройствами, что подтверждает необходимость внимательной оценки и своевременной профилактики психических расстройств [17]. Дополнительную сложность вызывает факт частой коморбидности, присущей населению, проживающему в плохих социально-бытовых условиях, характерных для трудовых мигрантов; это касается, например, обширной распространенности инфекционных заболеваний [23].

Выявленная в нашем исследовании более высокая распространенность плохого качества сна среди трудовых мигрантов, по сравнению с гражданами РФ, согласуется с данными L. Andersson и соавт. [24] из Швеции, которые выявляют похожие тенденции и называют среди причин, помимо психоневрологических факторов, плохие жилищные условия и ненормированный рабочий день.

В проведенном исследовании обязательным требованием являлось отсутствие языкового барьера для корректности восприятия пунктов опросников и возможности сопоставления результатов между двумя группами. Однако знание языка зачастую значительно различается в среде трудовых мигрантов, что не позволяет использовать существующие формы анкет на свободных выборках. Необходимость адаптации опросников стоит учитывать при организации оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам, о чем сообщается также, например, в исследовании F. Müller с соавт. [25], которое описывает результаты перевода и адаптации к культурным особенностям скрининговых опросников PHQ-9 и GAD-7. Авторы приходят к выводу, что эти популярные и удобные инструменты могут широко применяться при оказании первичной медико-санитарной помощи для сглаживания различий в оценке состояния здоровья пациентов. Авторам настоящего исследования опыт зарубежных коллег представляется интересным и актуальным к перенесению на территорию РФ. Дополнение медицинской консультации адаптированными скрининговыми опросниками может облегчить работу врача и сэкономить время на преодоление языкового барьера, а для пациента — получить уверенность, что его проблема правильно понята специалистом.

Заключение

В исследовании была выявлена более высокая распространенность среди трудовых мигрантов тревожных и депрессивных расстройств, связанных с ними нарушений сна, а также высокие риски коморбидной соматической патологии, по сравнению с гражданами РФ. Повышение внимания к этой уязвимой группе лиц при оказании им первичной медико-санитарной помощи является важным профилактическим фактором и широко обсуждается в международных публикациях, в связи с чем авторам настоящего исследования представляется важным внедрение аналогичных мероприятий на территории РФ, а также перевод и адаптация популярных скрининговых инструментов для улучшения возможностей профилактики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.