Введение

Стоматологические заболевания и возникающие при их лечении проблемы всегда были одной из важных задач практической медицины. Неприятные ощущения, психоэмоциональное напряжение, боль постоянно сопровождали процесс лечения зубов. Не случайно открытие общей анестезии и применение местной анестезии связаны с лечением зубов [1, 2]. Дети и подростки, страдающие дентофобией и боязнью стоматологов, во время осмотра и лечения могут демонстрировать деструктивное поведение, начиная от беспокойства и заканчивая истериками [1]. В крайних случаях дети могут полностью отказываться от лечения, даже если испытывают сильную боль.

Дентофобия и стоматологическая тревога — это термины, которые используют для описания страха перед стоматологическими процедурами разной степени выраженности, когда стоматологическая тревога является минимальным проявлением страха лечения, а дентофобия — максимальной степенью страха, которая приводит к значительному дискомфорту и в крайнем случае к полному отказу от стоматологического лечения [2, 3].

Способность ребенка контролировать свое поведение и сотрудничать с врачом во время процедуры зависит от его хронологического возраста, особенностей неврологического и психологического статуса [4—6].

В последние десятилетия активно развивается процедурная седация — введение одного или нескольких фармакологических агентов для облегчения и эффективного проведения диагностической или терапевтической процедуры [7]. Достигается состояние, при котором уменьшаются тревога и боль, при этом сохраняются спонтанное дыхание, защитные рефлексы дыхательных путей и гемодинамическая стабильность. Это состояние минимальной или умеренной седации соответствует II—IV степени по шкале Ramsay [8, 9].

На выбор седативных препаратов влияют следующие факторы: характер процедуры, возраст и психологические особенности пациента, наличие сопутствующих заболеваний. Немаловажную роль в этом играют предпочтения и квалификация врача [10]. На эффективность седации также положительно влияет проведение адекватной местной анестезии, которая позволяет контролировать уровень боли и значительно снижать тревогу [11].

Изучением эффективности седации как альтернативного метода помощи детям на стоматологическом приеме исследователи занимаются с 2005 г. [12]. Так, рассмотрена возможность пероральной седации мидазоламом в сочетании с назальным S-кетамином (доза 0,5 мг на 1 кг массы тела). Для детей в возрасте 2—6 лет с выраженной тревожностью, которым требуется стоматологическая операция, может быть рассмотрена возможность применения раствора мидазолама для приема внутрь в сочетании с каплями S-кетамина в нос для неинвазивной седации после оценки по шкале предоперационной тревожности [13].

Ретроспективное исследование 2319 детей, которым проведена седация, не выявило данных, позволяющих определить, вызывает ли мидазолам, применяемый в качестве единственного седативного средства перед процедурой, эффективный седативный эффект по сравнению с плацебо или другими лекарствами [14].

Мнения об использовании мидозалама для седации при проведении стоматологических процедур противоречивы [14, 15].

Так, по данным одних авторов, пероральное применение мидазолама в дозе от 0,25 мг на 1 кг массы тела у детей в возрасте до 16 лет является эффективным при стоматологическом лечении. Отмечена необходимость проведения дальнейших исследований [16, 17]. Еще в одном исследовании доказана эффективность перорального приема мидазолама (97,8%) у детей в возрасте от 1 года до 12 лет. Отмечено, что нежелание принимать мидазолам является предиктором деструктивного поведения при седации [18, 19]. Проведено сравнение перорального применения мидазолама и диазепама при проведении процедурной седации (исключая стоматологические манипуляции), по итогам которого не отмечена статистически значимая разница в эффективности препаратов [20—22].

Таким образом, до настоящего времени отсутствуют конкретные рекомендации по эффективной седации при стоматологических процедурах у детей.

Цель исследования — оценить эффективность медикаментозной седации с использованием препаратов бензодиазепинового ряда в амбулаторной стоматологии.

Материал и методы

Обследованы 522 ребенка в возрасте от 1 до 6 лет, средний возраст которых составил 4 года 6 мес ± 1 год 5 мес. В группу вошли дети, соответствующие следующим критериям включения:

1. Дети, имеющие в анамнезе негативный опыт хирургического и терапевтического стоматологического лечения (лечение без применения местной анестезии, лечение с насильственным удержанием в кресле).

2. Дети с госпитальным страхом (без негативного опыта стоматологического лечения).

К категории детей с госпитальным страхом отнесены пациенты, перенесшие госпитализацию и лечение в стационаре (младенческий возраст, чаще дети до 5 лет), а также дети без опыта стоматологического лечения, родители которых имели свой негативный опыт лечения и, как следствие, страх лечения («наведенный» родительский страх) [20].

3. Дети с гиперактивностью и характерологическими особенностями.

Для выявления детей, соответствующих критерию «характерологические особенности», составлен перечень вопросов для родителей, соответственно ответам на которые ребенка включали в данную группу (Возможно ли договориться с ребенком, если он не хочет что-то делать? Если ребенок расстраивается, быстро ли успокаивается? Если ребенок впадает в агрессию, долго ли не может успокоиться?). В группе 4—6 лет были эмоционально незрелые и не готовые себя мотивировать дети [21].

Под возрастными особенностями детей от 1 до 3 лет подразумеваются:

1. Непроизвольность внимания — отсутствует сознательный контроль выполнения действия. При сильной заинтересованности ребенок способен удерживать внимание на предмете до 30 мин, однако трудно привлечь внимание к предмету, который не интересует изначально.

2. Активная речь на стадии развития — понимание речи взрослых постоянно совершенствуется, однако собственная речь только складывается. Следовательно, контакт с ребенком возможен скорее на наглядно-образном уровне, нежели на вербальном, однако требуется фильтрация речи врачей с избеганием пугающих слов («резать», «сверлить», «иголки») и заменой их нейтральными («почистить щеточкой», «полить замораживающей водичкой» и т.д.).

3. Развитие памяти — вопреки стереотипу, что дети до 3 лет «все равно ничего не помнят», уже в начале 2-го года ребенок способен узнавать знакомых людей и места, даже если не видел их несколько недель, а к 3-му году может вспомнить события, происходившие с ним до полугода назад. Как следствие, этот возраст наиболее критичен для формирования отношения к стоматологическому лечению — от позитивного до резко негативного.

4. Предполагаемая большая длительность лечения. Объем лечения, длительность лечения и необходимость применения местной анестезии определялись при первичной консультации врачом-стоматологом.

5. Применение местной анестезии при лечении в возрасте от 1 до 6 лет могло вызвать негативный опыт.

Критерии невключения в исследование: наличие у пациентов тяжелой сопутствующей соматической патологии; отказ родителей от проведения седации для лечения.

Все пациенты по соматическому статусу соответствовали ASA-I и ASA-II [22].

После разъяснения родителям цели исследования и получения информированного добровольного согласия в письменном виде ребенка включали в группу. Все дети распределены в 2 группы: от 1 года до 3 лет (средний возраст — 3 года 4 мес ± 7 мес) и от 4 до 6 лет (средний возраст — 5 лет 8 мес ± 10 мес) (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование

В группе от 1 года до 3 лет число мальчиков и девочек было одинаковым, в старшей возрастной группе число мальчиков было больше на 16%. С увеличением возраста отмечалось увеличение доли пациентов с госпитальным страхом и негативным опытом — выше на 10%, чем в младшей возрастной группе. Пациенты с возрастными особенностями преобладали в группе 1—3 года (95,6% группы). По стоматологическим критериям число детей в обеих возрастных группах было практически одинаковым.

Проведено сравнение эффективности трех препаратов группы бензодиазепинов: мидазолама, реланиума и сибазона.

Выбор внутримышечного пути введения обусловлен психологическими особенностями детей данной возрастной группы: сложное обеспечение венозного доступа, пероральный путь введения не всегда возможен.

Различия в составе вспомогательных веществ реланиума и сибазона (действующее вещество — диазепам) являются причиной разной величины pH препаратов: pH у сибазона составляет 5,0—7,0, а у реланиума — 6,0—7,5, что может значительно повлиять на эффективность действия.

Препараты вводили внутримышечно в трех дозах: 0,1 мг, 0,15 мг и 0,2 мг на 1 кг массы тела. Выбор доз проведен с учетом полученных побочных эффектов при пероральном применении более высоких доз бензодиазепинов (исследования 2005—2010 гг.) и с учетом рекомендованных доз для введения данных препаратов с учетом фактического веса [23]. С целью уменьшения боли при выполнении инъекции предварительно проводили аппликационную анестезию препаратом «Эмла». Распределение пациентов в группах соответственно вводимым препаратам представлено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение пациентов согласно применяемым препаратам

Средний возраст детей обеих возрастных групп был несколько ниже у пациентов, которым вводили мидазолам. Во всех возрастных группах при введении всех препаратов количество мальчиков было выше и составляло более 50% пациентов. Исключение составила группа пациентов от 1 года до 3 лет, которым вводили реланиум, — число девочек было больше.

Число пациентов, имеющих негативный опыт и госпитальный страх, оказалось максимальным в группе пациентов 4—6 лет, которым вводили сибазон. Преобладание пациентов с характерологическими особенностями также отмечено в данной группе. Число пациентов с возрастными особенностями было максимальным во всех группах 1—3 года.

Лечение более 2 зубов составило более 70% во всех группах пациентов, а предполагаемое применение местной анестезии было максимальным в группе пациентов 4—6 лет, которым вводили реланиум (см. табл. 2).

Через 20—25 мин пациента переводили в кабинет врача-стоматолога для дальнейшего лечения [24].

В процессе работы с пациентом проводили контроль его состояния по четырем временным точкам:

1) на входе в отделение, перед началом проведения манипуляций;

2) через 25 мин после введения седативного препарата, перед началом лечения;

3) после окончания лечения;

4) перед уходом домой, через 2,5—3,0 ч после введения седативного препарата.

С помощью монитора наблюдения проводили динамический контроль физиологических функций пациента: уровня неинвазивного артериального давления, частоты пульса, частоты дыхательных движений, сатурации. Мониторинг глубины седации проводили двумя методами: BIS-мониторинг — регистрация билатерального индекса (BIS); рейтинговая визуальная шкала Ramsay.

Планируемая степень глубины седации по шкале Ramsay — II—III, что соответствует следующим параметрам: II — ребенок ориентирован, спокоен, сотрудничает с персоналом, III — ребенок выполняет только вербальные команды.

Данная глубина седации позволяла сохранять контакт с ребенком (при нивелировании негативных моментов стоматологического лечения), что крайне важно для поэтапной адаптации пациентов детского возраста [25].

После стоматологического лечения пациента переводили в анестезиологическую палату для наблюдения за общесоматическим состоянием. После выхода из состояния медикаментозной седации проводили контроль физической активности, контактности, скорости и точности выполнения простых инструкций, устойчивости и координированности походки, выполнения пальценосовой пробы, точности ответов на заданные вопросы [26]. При достижении положительных результатов ребенка в сопровождении родителей отпускали домой.

В процессе лечения пациентов оценивали следующие параметры:

1. Общая длительность пребывания пациента в амбулаторном отделении (зависит от времени наступления седативного эффекта и времени прекращения действия седативного препарата), что немаловажно в работе поликлиники.

2. Качество лечения в условиях медикаментозной седации. Этот пункт включает в себя объективные и субъективные критерии:

а) объективные: продолжительность комфортного лечения ребенка, количество пролеченных и/или удаленных зубов за один визит, возможность лечения ребенка без анестезиологического пособия во время дальнейших визитов, во время какого визита эта возможность появлялась (данные получены при анализе первичной документации — амбулаторных карт);

б) субъективные: возможность контакта с ребенком в процессе лечения, комфортность работы с ребенком в процессе лечения (оценивались врачами-стоматологами по единому перечню вопросов); адекватность поведения ребенка дома в следующие за лечением дни, позитивное/негативное поведение при необходимости повторного визита в стоматологическую поликлинику (оценивались родителями по единому перечню вопросов).

В процессе лечения проводили мониторинг негативных результатов, которые разделили на 2 группы:

– негативные поведенческие реакции в процессе лечения: зрительные галлюцинации, диплопия, гиперактивность и появление эмоциональной нестабильности, плаксивость и агрессивность;

– отсроченные стоматологические осложнения: выпадение пломб из пролеченных зубов, развитие пульпитов и периодонтитов.

Перед проведением сравнительного анализа полученных значений для всех анализируемых выборок проведены тесты на нормальность согласно критерию Шапиро—Уилка. В связи с тем, что не все сравниваемые выборки удовлетворяли критерию нормального распределения, сравнительный анализ проводили с использованием непараметрических критериев. Сравнение качественных признаков (оценка по шкале Ramsay) проводили с использованием критерия χ². Поправку Йейтса применяли при анализе таблиц сопряженности 2×2. Сравнение зависимых количественных признаков (оценка динамики физиологических параметров при разных дозах исследуемого препарата) проводили с использованием критерия Фридмана. Различия между группами считались статистически значимыми при уровне p<0,05. Сравнение качественных данных в трех независимых группах и с ненормальным распределением проводили с использованием критерия Краскела—Уоллиса. В таблицах представлены средние значения параметров и стандартные отклонения в формате M±SD. Анализ проведен с использованием статистического пакета Statistica 8.0 (StatSoft).

Результаты и обсуждение

В каждой возрастной группе пациенты распределены в 9 подгрупп соответственно препаратам и дозам. При анализе глубины седации в возрастной группе 1—3 года получены следующие результаты.

Значения BIS статистически значимо различались в зависимости от использованного препарата (p<0,05), при этом различия касаются всех доз. Сравнительный анализ препаратов по значениям шкалы Ramsay показал неоднозначные результаты, которые зависят от дозы препаратов (табл. 3).

Таблица 3. Результаты обследования пациентов возрастной группы 1—3 года

Максимальная продолжительность комфортного времени лечения у детей данной возрастной группы достигнута при использовании мидазолама в дозах 0,15 мг на 1 кг массы тела — до 40 мин (в среднем 37,0±2,5 мин) и 0,2 мг на 1 кг массы тела — до 40 мин (в среднем 33±3 мин). В целом между тремя группами есть статистически значимые различия (p<0,05): если говорить о сравнении групп попарно, то реланиум и сибазон — p>0,05, реланиум и мидазолам — p<0,05, сибазон и мидазолам — p<0,05.

Количество зубов, пролеченных за один визит, было максимальным у детей, которые получили мидазолам в дозе 0,15 мг на 1 кг массы тела: 2—6 зубов (в среднем 2—4 зуба). Между тремя группами есть статистически значимые различия (p<0,05), при попарном сравнении: сибазон и мидазолам — p<0,05, сибазон и реланиум — p>0,05, мидазолам и реланиум — p<0,05.

Возможность контакта с ребенком во время лечения была максимальной у детей, которые получили мидазолам в дозе 0,15 мг на 1 кг массы тела, 87,5% детей сотрудничали с врачом во время лечения (p<0,05).

В процессе лечения зарегистрированы следующие побочные эффекты: галлюцинации в виде плавающих снежинок, гиперактивность, эмоциональная нестабильность (плаксивость, повышенная веселость). В большинстве случаев побочные эффекты сочетались между собой. Минимальное число пациентов с побочными эффектами отмечено в подгруппах детей, которые получили мидазолам в дозах 0,10 мг на 1 кг массы тела и 0,15 мг на 1 кг массы тела (0—2,5%).

Из отдаленных стоматологических осложнений наиболее часто встречались выпадения пломб, реже — пульпиты и периодонтиты. Отмечено, что стоматологические осложнения часто регистрировались у детей с проявлением побочных эффектов седации (см. табл. 3).

Сравнительный анализ действия трех препаратов у детей возрастной группы 4—6 лет показал следующее. Значения BIS и оценки по шкале Ramsay статистически значимо различались в зависимости от использованного препарата и его дозы (табл. 4).

Таблица 4. Результаты обследования пациентов возрастной группы 4—6 лет

Наибольшая продолжительность комфортного времени лечения детей данной возрастной группы достигнута при использовании мидазолама в дозах 0,15 мг на 1 кг массы тела — до 40 мин (в среднем 36±4 мин) и 0,1 мг на 1 кг массы тела — до 40 мин (в среднем 37±2 мин). Между тремя группами есть статистически значимые различия (p<0,05), при попарном сравнении: мидазолам и сибазон — p<0,05, мидазолам и реланиум — p<0,05, сибазон и реланиум — p>0,05.

Количество пролеченных зубов было максимальным при использовании мидазолама в дозе 0,15 мг 1 кг массы тела — до 4 зубов (в среднем 3±1 зуб). Между тремя группами есть статистически значимые различия (p<0,05), при попарном сравнении: реланиум и мидазолам — p<0,05, реланиум и сибазон — p>0,05, мидазолам и сибазон — p<0,05.

Возможность контакта с ребенком в процессе лечения максимально достигнута в подгруппах пациентов, которые получили мидазолам в дозах 0,1 мг на 1 кг массы тела (94,8%) и 0,15 мг на 1 кг массы тела (97,7%) (p<0,05).

У детей данной возрастной группы зарегистрированы следующие побочные эффекты: галлюцинации, двоение в глазах, гиперактивность, расторможенность. Побочные эффекты, как и в возрастной группе 1—3 года, часто сочетались между собой. Минимальное количество побочных эффектов отмечено при использовании мидазолама в дозах 0,10 мг на 1 кг массы тела и 0,15 мг на 1 кг массы тела (2%), максимальное — при использовании всех трех доз сибазона (100%). Из отдаленных стоматологических осложнений наиболее часто встречались выпадения пломб, что оценивали по критерию «сохранное краевое прилежание пломб через 12 мес» (см. табл. 4).

При анализе результатов лечения во всех группах и подгруппах выявлен ряд закономерностей:

1. В исследуемой возрастной группе от 1 года до 6 лет число мальчиков и девочек, направленных для лечения в условиях седации, было равным. Это коррелирует с данными психологов, что в младшем школьном возрасте у детей обоих полов присутствует страх причинения физического вреда [1, 4].

2. Наиболее эффективным препаратом для пациентов данной группы является мидазолам в дозе 0,15 мг на 1 кг массы тела.

3. Увеличение дозы мидазолама не увеличивает длительность комфортного лечения, но приводит к появлению и усилению психологических побочных эффектов.

4. Оценка отдаленных результатов лечения в условиях седации мидазоламом (критерий — сохранность прилегания пломб через 12 мес) показала практически 100% сохранность пломб.

5. Введение сибазона во всех трех дозах (0,10 мг на 1 кг массы тела, 0,15 мг на 1 кг массы тела и 0,20 мг на 1 кг массы тела) не обеспечивает условий для проведения комфортного лечения. Введение сибазона у пациентов с негативным опытом стоматологического лечения не устраняет страха при лечении (в большинстве случаев). При введении всех трех доз отмечены галлюцинации, двоение в глазах, расстройства поведения, причем число случаев увеличивается с увеличением дозы. Полученные результаты справедливы для обеих возрастных групп.

6. Реланиум в дозе 0,15 мг на 1 кг массы тела можно использовать в качестве препарата для проведения седации у детей от 4 до 6 лет, которые уже имеют положительный опыт лечения.

7. У пациентов, имевших в анамнезе соматические проблемы при стоматологическом лечении, реланиум не блокирует страх развития данной проблемы (при этом лечение с применением мидазолама успешно).

Обсуждение

В процессе работы над статьей проанализированы материалы других авторов, посвященные седации в педиатрии, в частности в педиатрической стоматологии.

T. Cheng и соавт. провели исследование, в котором сравнивается действие дексмедетомидина и мидазолама при интраназальном применении для премедикации перед проведением внутривенной седации этими или другими препаратами при стоматологическом лечении детей [23]. Возраст включенных в исследование детей составлял 3—7 лет, доза дексмедетомидина — 2 мг на 1 кг массы тела, доза мидазолама — 0,2 мг на 1 кг массы тела. Оценивали уровень седации, побочные эффекты, изменения поведения и время восстановления. Согласно полученным данным, дексмедетомидин эффективнее мидазолама по эффекту седации перед венепункцией: 75% детей после применения дексмедетомидина были лучше подготовлены к внутривенной инъекции, тогда как после применения мидазолама — 52% детей. Наиболее значимым побочным эффектом при применении дексмедетомидина является брадикардия. Побочные эффекты (привкус во рту, удушающий кашель, гиперсаливация) в 5—8 раз чаще отмечались при применении мидазолама. Разницы по времени восстановления не было.

В рестроспективном исследовании G. Zhang и соавт. проанализированы пациенты в возрасте от 1 года до 18 лет. Проводилось сравнение интраназального применения дексмедетомидина и перорального применения мидазолама для премедикации перед общей анестезией [24]. Полученные данные схожи с результатами предыдущего исследования в том, что дексмедетомидин более результативен и вызывает менее выраженные побочные эффекты при использовании перед основным анестезиологическим пособием. Однако авторы отмечают, что из-за большого возрастного разброса результаты проведенного исследования необходимо уточнять.

В работах Y. Cui и соавт. [25], X. Zhou и соавт. [26], R. Yang и соавт. [27] проанализированы предикторы неэффективности, влияние возраста на применение данных препаратов и на эффективность премедикации перед проведением основного анестезиологического обеспечения (внутривенная седация и общая анестезия). Отмечено, что применение внутримышечных препаратов для успокоения и расслабления ребенка перед основным пособием считается нецелесообразным.

В ретроспективном исследовании S.A. Jain и соавт. проведен анализ использования мидазолама в педиатрической стоматологии в качестве препарата для проведения медикаментозной седации с сохраненным сознанием и для премедикации перед общей анестезией [28]. Даны рекомендации в отношении уровня ASA для проведения пособий в амбулаторных и стационарных условиях. Рассмотрены пути введения перорально (0,3—0,5 мг на 1 кг массы тела) и интраназально (0,1—0,2 мг на 1 кг массы тела). Отмечены нетравматичность обоих способов введения, быстрый (через 5—10 мин) эффект от интраназального применения. Из побочных эффектов указаны ажитация при пероральном применении и кашель, чиханье и угнетение дыхания (интраназальное применение). Отмечено, что оптимальный возраст для перорального применения составляет 10—16 лет (из-за горького вкуса дети младшего возраста периодически отказывались пить препарат). Возможно интраназальное применение для пациентов в возрасте от 6 мес до 10 лет. Внутривенный путь введения указан как метод выбора у детей от 11 до 15 лет (тревожные подростки). Ректальный путь введения указан как наименее предпочтительный по ряду причин (возможность непроизвольного акта дефекации, неодобрение родителей). Внутримышечный путь не изучали из-за предполагаемой травматичности для детей.

В нашем исследовании проведено сравнение эффективности трех препаратов класса бензодиазепинов при использовании их для медикаментозной седации с сохраненным сознанием (не премедикации) в педиатрической стоматологии у детей двух возрастных групп (от 1 до 3 лет и от 4 до 6 лет). Результаты исследования показали, что применение мидазолама эффективно в обеих возрастных группах.

Наши выводы, что проведение седации в амбулаторных условиях с минимальными рисками возможно у пациентов класса I—II по ASA, коррелируют с результатами исследования S.A. Jain и соавт.

Мы выявили, что внутримышечное введение препарата в данной возрастной категории может быть методом выбора при снижении травматичности путем аппликации кожного анестетика при инъекции, что позволяет применять его у детей обеих возрастных групп. Данный путь введения позволяет более точно рассчитать дозу вводимого препарата (так как он не может быть выплюнут ребенком или вытечь из носа) и предотвратить такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, чиханье и угнетение дыхания.

Выводы

1. Применение внутримышечной седации с сохраненным сознанием эффективно у детей обеих возрастных групп — от 1 года до 3 лет и от 4 до 6 лет — при стоматологических манипуляциях.

2. Эффективным является препарат мидазолам в дозе 0,15 мг на 1 кг массы тела, допустимо применение реланиума у детей в возрасте от 4 до 6 лет.

3. Для получения максимального эффекта необходимо учитывать длительность и травматичность предполагаемой процедуры, а также особенности возрастной психологии.

4. Внутримышечная седация с сохраненным сознанием является методом выбора при небольшом объеме стоматологического лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.