Болезнь Паркинсона (БП) — нейродегенеративное заболевание, которое затрагивает примерно 0,3% населения, причем этот показатель резко возрастает до 3% среди людей старше 65 лет [1]. БП проявляется как моторными (брадикинезия, ригидность, тремор, нарушения позы и походки), так и немоторными симптомами. К немоторным проявлениям БП относят нарушения сна, разнообразные симптомы вегетативной дисфункции, когнитивные, психические нарушения, эмоционально-аффективные, сенсорные расстройства. Некоторые из этих симптомов, такие как нарушения поведения в фазу сна с быстрыми движениями глаз, запоры, гипосмия, тревожно-депрессивные расстройства, относят к ранним продромальным проявлениям заболевания. Другие, например, деменция, психические расстройства, характерны для развернутых стадий БП. В основе развития немоторных симптомов могут лежать механизмы, связанные как непосредственно с нейродегенеративным процессом, так и с назначением противопаркинсонических препаратов.

Среди немоторных симптомов особый интерес вызывает удивительный феномен появления творческих способностей и даже креативности у пациентов с БП. Описаны случаи внезапного пробуждения/усиления художественных, артистических, литературных, музыкальных, дизайнерских способностей у больных БП. Особенно интригующим является тот факт, что пациенты с БП часто занимаются творчеством несмотря на то, что ряд функций, считающихся необходимыми для этого — моторный контроль и визуально-пространственная обработка — могут быть нарушены [2, 3]. Так, A. Schrag и M. Trimble [4] описали пациента, который никогда ранее не увлекался поэзией, но с началом болезни и приемом противопаркинсонических препаратов стал писать стихи, издал книгу и победил в ежегодном конкурсе Международной ассоциации поэтов. Пациент, описанный L. Bindler и соавт. [5], не имевший ранее писательского таланта, увлекся исторической тематикой, написал книгу, получившую литературную премию. Есть ряд публикаций о художниках, в которых сообщалось об улучшении у них на фоне болезни художественного стиля, о появлении большей насыщенности цветовой гаммы, а также импрессионистического акцента на свет и цвет [6]. Ярким примером изменения стиля на фоне проявления БП было творчество Сальвадора Дали. J. Joutsa и соавт. [7] провели опрос о художественном творчестве среди 376 пациентов — 19,3% участников сообщили об усилении или внезапном появлении творческих способностей после установления диагноза; 33,3% (18 из 54) больных из этой группы напрямую связали свои изменения с приемом лекарств.

В нашей практике также было немало пациентов, которые отмечали необычайное желание заниматься творчеством. Один из них, будучи по образованию инженером, стал увлеченно писать исторические книги, демонстрируя исключительную работоспособность, издавая почти каждый год новую книгу. Его творчество закончилось только с наступлением тяжелой деменции. Другой пациент, несмотря на выраженную брадикинезию и нарушение мелкой моторики, лепил из глины удивительные фигуры, которые поражали своим изяществом. Как расценивать эти изменения: как следствие нейродегенеративного процесса, как проявление нарушения импульсного контроля или результат самовыражения на фоне неизлечимого заболевания?

Появление побуждения к творчеству вряд ли можно рассматривать как вариант личностных изменений наподобие ранних немоторных симптомов (парасомнии, запоры, гипосмия) на фоне нейродегенеративного процесса и формирующего дефицита дофамина. В литературу прочно вошло понятие «паркинсоническая личность», которая предполагает консерватизм, психологическую ригидность и исключает открытость к приобретению нового опыта [8]. Более того, частым ранним симптомом БП являются депрессивные расстройства, для которых не характерно развитие избыточной творческой активности и стремление к изменениям. У большинства пациентов желание творить появлялось при назначении противопаркинсонических препаратов, особенно агонистов дофаминовых рецепторов или их комбинации с леводопой.

Патофизиологические основы развития творческой активности

Дофамин является медиатором не только нигростриарного пути, с дисфункцией которого связывают классические двигательные проявления заболевания — брадикинезию и ригидность, но и мезолимбического и мезокортикального путей. Мезокортикальный путь берет начало в вентральной тегментальной области и проецируется в префронтальную область коры, в частности, ее дорсолатеральную часть, которая сопряжена с исполнительными когнитивными функциями, эмоциональной реакцией, выработкой суждений, системного аналитического мышления [9]. Кроме того, этот путь проецируется на теменные, затылочные, височные области, а также гиппокамп, что позволяет формировать память о той или иной эмоциональной реакции. Мезолимбический путь идет также от вентральной тегментальной области к вентральному полосатому телу, включая прилежащее ядро и миндалевидное тело. Он опосредует процессы, связанные с мотивацией, эффектом вознаграждения, обучением, а также связан с гиппокампом (формирование памяти, навигация, эмоции), вентромедиальной префронтальной корой (мотивация, реакция на вознаграждение и его ожидание) и орбитофронтальной корой — ключевой областью, особенно в ее медиальных частях, для обработки вознаграждения [9—13].

Роль дофамина в системе поощрения хорошо демонстрируют опыты J. Olds и P. Milner на экспериментальных животных, которым вживляли электроды в область лимбической коры. Животных приучали нажимать рычаг, установленный в клетке, включающий стимуляцию слабыми разрядами электричества [14]. Когда крысы научились стимулировать этот участок, они нажимали рычаг до тысячи раз в день. В экспериментах W. Schultz и соавт. была показана роль дофамина в формировании и закреплении условных рефлексов, связанных с получением удовольствия. Суть опыта заключалась в том, что обезьянам впрыскивали в рот сок, предваряя это действие световым сигналом. Попадание сока в ротовую полость сопровождалось повышенной активностью дофаминергических нейронов. Через некоторое время активность дофаминовых нейронов стала фиксироваться сразу после подачи светового сигнала, до впрыскивания сока. Результаты этого эксперимента подтверждаются чувством «предвкушения удовольствия», хорошо знакомого многим [15]. Например, в ожидании музыкального концерта, театрального представления человек испытывает некое возбуждение, ощущение появления «мурашек» на теле. V. Salimpoor и соавт. связывали подобный аффект с высвобождением дофамина в прилежащем ядре [16].

Агонисты дофаминовых рецепторов (АДР) и прежде всего агонисты Д3-дофаминовых рецепторов (прамипексол, ропинерол), как и леводопа, через активацию мезолимбического и мезокортикального путей способны повышать мотивацию, а также эффективность решения задач, связанных с креативностью [17]. Этот эффект АДР подтверждается фактом, что стремление заниматься искусством имело тенденцию уменьшаться при прекращении или снижении дозировки противопаркинсонических препаратов [18, 19], а также на фоне глубокой стимуляции мозга (DBS), предположительно, из-за снижения потребности в лекарствах.

Творческая активность и импульсивно-компульсивное расстройство (ИКР)

Побуждение к творчеству может приобретать характер ИКР, которое представляет собой неспособность противостоять импульсу, порыву или искушению выполнить, как правило, приятное занятие. У больных БП может встречаться патологическая игромания, компульсивное переедание, гиперсексуальность, шопингомания, хоббизм, а также синдром дофаминовой дисрегуляции [20]. Это состояние, напоминающее наркотическую зависимость, встречается у 4% пациентов, и проявляется неконтролируемым приемом дофаминергических препаратов [21]. Активация лимбических структур на фоне приема противопаркинсонических препаратов способствует закреплению чувства удовлетворения, а в совокупности с активацией префронтальных отделов — повышению мотивации для повторения действий (покупка товаров, прием пищи, коллекционирование, компьютерные игры и др.), которые приводят к этим ощущениям [22]. Аналогичным образом действуют психостимуляторы (амфетамин, кокаин), которые увеличивают выработку и высвобождение дофамина в мозге в 5—10 раз. Их употребление приводит к искусственному созданию чувства удовольствия и на начальных этапах и сопровождается повышением мотивации/креативности [2, 23].

Развитию компульсивного поведения на фоне дофаминергической стимуляции способствует большая плотность дофаминовых рецепторов в лобной доле, которая значительно выше, чем плотность дофаминовых рецепторов мезокортикального пути, заканчивающегося в теменных, височных, затылочных долях, интегрирующих сенсорные стимулы [24, 25]. Помимо того, что дофамин побуждает к спонтанности действия, не позволяя задумываться о рисках и последствиях, он, по-видимому, снижает скрытое торможение восприятия. Таким образом, человек становится более чувствителен к новым ощущениям, а не игнорирует их [24].

Важным фактором развития избыточного побуждения на фоне приема противопаркинсонических препаратов является особенность нейродегенеративного процесса при БП, первоначально вовлекающего нигростриарный путь, при относительной сохранности мезолимбических и мезокортикальных проекций [26]. В результате, назначаемая доза АДР, необходимая для коррекции двигательных функций, может избыточно активировать регионы мозга, отвечающие за поведенческие механизмы поиска вознаграждения и способствовать побуждению к творчеству [27]. Избыточная мотивация, неутомимая работоспособность описана при биполярных и других аффективных расстройствах. Примером является творчество Эдварда Мунка, Эрнеста Хемингуэя и Вирджинии Вульф.

Вероятно, для развития творчества/ИКР имеет значение доза АДР, а также генетическая предрасположенность, определяющая индивидуальную чувствительность к этой терапии. Дозозависимые эффекты АДР хорошо известны. Например, небольшие дозировки АДР повышают яркость восприятия, улучшают воображение, способствуют появлению ночных сновидений, а в больших дозах АДР приводят к развитию возбуждения, галлюцинаций и бредовых расстройств [19, 24, 28, 29]. Эффект в отношении немоторных симптомы аналогичен «избыточному эффекту» на дофаминовые рецепторы нигростриарного пути, когда повышение дозы препаратов приводит к развитию лекарственных дискинезий. Избыточный эффект терапевтической дозы АДР может быть связан с полиморфизмом генов дофаминовых Д2- и Д4-рецепторов, дофаминового транспортера, катехол-о-метил-трансферазы, играющих важную роль в уровне дофамина в префронтальных областях головного мозга и определяющих индивидуальность реакции на препараты.

Однако далеко не всегда появляющаяся/усиливающаяся творческая активность у больных с БП носит характер навязчивости. Так, в работе M. Canesi и соавт. [30] не было выявлено различий в частоте ИКР в группе пациентов с БП и креативностью и группой больных БП без креативности, а также связи творческой активности с пандингом. К аналогичному выводу пришли E. Lhommée и соавт. [19], которые не обнаружили связи между креативностью пациентов и расстройствами импульсного контроля или зависимостью от лекарств, хотя у креативных пациентов дозы агонистов были выше. Таким образом, согласно этим результатам, повышенный творческий порыв и ИКР могут быть двумя отдельными явлениями. С другой стороны, с патофизиологической точки зрения трудно провести различия между чрезмерной увлеченностью искусством и приверженностью к азартным играм или навязчивому коллекционированию. И как определить ту «золотую середину», преодолев которую, приемлемое количество времени, посвящаемое определенной целенаправленной деятельности, становится избыточным, а действие — навязчивым. Важным является социальная составляющая. Творчество во всех его вариантах положительно оценивается обществом и занятие им реже становится разрушительным как для пациента, так и для его семьи [31], в отличие, например, от игромании или шопингомании.

Изменение характера творчества

Повышенный творческий порыв — лишь один из аспектов, который может проявляться у пациентов с БП на фоне лечения. Также предполагается, что у некоторых больных наблюдаются изменения качества и стиля создаваемых произведений искусства. Что интересно, это относится не только к ранее известным художникам или пациентам, у которых прежде были художественные увлечения, но и к пациентам с БП, которые никогда не проявляли никакого интереса к художественному творчеству [27].

J. Lakke [32] и A. Chatterjee и соавт. [6] сообщали о композиционном дисбалансе в картинах художников с БП, а также отсутствии вертикальных, плавных штрихов и преобладании перекрестной штриховки, что может быть связано с моторными проблемами. В работах A. Chatterjee и соавт. [6], S. Pinker [33] подчеркивался переход от реализма к абстракции или, по крайней мере, к более импрессионистическому нанесению штрихов [18], что интерпретировалось потребностью в эмоциональном выражении своего состояния. Многие пациенты сообщали, что стали чувствовать себя более свободными, более спонтанными [6, 19, 33, 34]. В статье J. Lauring и соавт. [35], приводятся слова пациента с БП, отражающие изменение его самочувствия: «Я знаю, что я болен, и это ужасно, но, честно говоря, я никогда в жизни не чувствовал себя более артистичным».

В нескольких работах были проанализированы картины художников до и после начала болезни с использованием компьютерной оценки среднего цветового фона, насыщенности и яркости, а также фрактальной размерности. Было показано, что на фоне БП в картинах доминировали оттенки синего/зеленого, а также оранжевого цветов, тогда как до БП использовалось больше розового/фиолетового цвета. Насыщенность немного увеличивалась наряду с большим увеличением дисперсии, яркость снижалась. Однако математическая оценка не выявила значимых различий. Интересно, что была обнаружена статистически значимая связь между изменением яркости и насыщенности с возрастом, в котором было создано произведение, независимо от статуса диагноза. Это может свидетельствовать о том, что такие изменения цвета являются результатом нормального старения и изменения сетчатки. Оценка фрактальной размерности изображения показала более высокие значения после установления диагноза БП по сравнению с картинами, созданными до болезни [35].

Интересным является вопрос об отсутствии снижения качества и появления креативности в работах больных БП. Первое обсуждение этой темы было в работе J. Lakke, в которой рассматривалось творчество 40 профессиональных художников [32]. Сравнивались работы, созданные до и после начала БП. J. Lakke изначально предположил, что художники с БП могут быть «обеднены в оригинальности и креативности», поскольку это требует «организации знаний <...> новых, уникальных ассоциаций». Вопреки ожиданиям снижения изобразительной способности не было зафиксировано, и автор отметил, что почти все художники показали «продолжающуюся и созревающую креативность».

Согласно определению, данному Дж. Гилфордом, креативность — это способность человека отказаться от стереотипного мышления [36]. По мнению A. Chakravarty, в определение креативности входит не только возможность генерировать идеи, которые отличаются новизной, но и практическая значимость этих идей [37—40]. Социальный и культурный контекст креативности отличает ее от необычности и вычурности. Подход к оценке креативности заключается в измерении дивергентного мышления [41]. В отличие от конвергентного мышления, подразумевающего способность находить единственное правильное решение в ответ на поставленную проблему [42—44], дивергентное мышление предполагает способность генерировать множество ответов или решений на один запрос, черпая знания или идеи из различных областей и комбинируя их [44, 45]. Оценка дивергентного мышления включает в себя такие аспекты, как беглость, гибкость, оригинальность и проработанность [41].

В работе M. Canesi и соавт. [46] предпринята попытка оценить креативность пациентов с БП с помощью теста Торранса. Включенные в исследование были разделены на 4 группы: пациенты с БП, у которых появились художественные способности; пациенты с БП без художественных способностей; профессиональные художники с БП и здоровые художники. Пациенты находились на стабильной дозе противопаркинсонических препаратов, у них исключалась деменция, прием нейролептиков и антидепрессантов. Результаты исследования показали, что наиболее высокий балл по шкале Торранса был в группах профессиональных художников как здоровых, так и с БП. В работе не было отмечено значительного эффекта фармакотерапии. Авторы также отметили, что фармакологическое лечение могло «запустить художнический драйв» особенно у непрофессиональных художников.

Нами была найдена только одна работа [47], в которой проведена последовательная оценка художественного творчества, основанная на оценке картин 59 художников 9 профессиональными экспертами. Сравнивались работы отдаленного периода от начала БП, за несколько лет до начала заболевания и через несколько лет после его развития. Эксперты сообщили о значительном снижении красоты и выразительности художественных произведений.

В работе M. Heldmann и соавт. [48] оценивалось дивергентное и конвергентное мышление у 20 пациентов с БП в сравнении с 20 пациентами контрольной группы. У пациентов с БП, не страдающих деменцией, были обнаружены признаки нарушения дивергентного мышления (задания на альтернативное использование, в которых участникам предлагается перечислить как можно больше возможных способов использования обычных предметов домашнего обихода, таких как кирпич, скрепка, газета) в виде меньшего количества правильных и оригинальных ответов по сравнению со здоровыми участниками контрольной группы. Интересно, что степень оригинальности больных БП была связана с ежедневной дозировкой дофаминергических препаратов. Различий в отношении конвергентного мышления, измеренного с помощью Remote Associates Task (задание на ассоциативные связи, когда просят связать несколько предлагаемых слов в одну категорию) выявлено не было. В этой работе также была предпринята попытка ответить на вопрос о том, может ли дофаминергическое лечение по-разному действовать на пациентов с БП, ранее имевших художественные наклонности, и пациентов с БП, ранее не занимавшихся такими видами деятельности. Уровень креативности был самым низким у пациентов с БП, которые ранее не занимались творчеством, несмотря на лечение дофаминергическими препаратами. Авторы пришли к выводу, что их результаты не подтверждают связь между БП и развитием художественного творчества. Эти результаты в совокупности с работами M. Canesi и соавт. [46] позволяют предположить, что личностные качества и имеющиеся навыки являются ключевыми для творческой оригинальности.

Но есть работы, в которых представлена другая точка зрения. Так, в статье A. Faust-Socher и соавт. [17] сравнивалась визуальная и вербальная креативность с использованием Tel-Aviv Creativity Test (TACT) у пациентов с БП, получавших несколько лет АДР или леводопу (средняя продолжительность терапии составила 5,9±3,8 года) со здоровыми респондентами. Показатели креативности были выше у пациентов с БП, что объяснялось авторами приемом противопаркинсонических препаратов. Связи креативности с развитием ИКР отмечено, как и в работе M. Canesi и соавт. [46], не было.

Влияние стороны начала нейродегенеративного процесса и DBS на развитие креативности

В работе V. Drago и соавт. [49] сравнивались показатели креативности по шкале Торранса на визуальную и вербальную креативность в зависимости от стороны начала БП. Была обнаружена корреляция между тяжестью моторных симптомов и гибкостью в визуальной креативности у пациентов с левосторонним началом БП, но не у пациентов с правосторонним началом. С другой стороны, у пациентов с правосторонним началом наблюдалось снижение вербальной креативности по сравнению с контрольной группой (значимых различий между группами не было). Авторы предположили, что правое полушарие может становиться доминирующим после повреждения левого, что ассоциируется с визуальной креативностью.

В другой работе этого автора [47] были изучены последовательные художественные работы пациента с БП на ранних, развернутых стадиях заболевания и на фоне DBS (левое вентральное субталамическое ядро). Эксперты отметили снижение качества рендеринга (отрисовки), техничности, красочности после DBS, что связывали со снижением влияния правого полушария, важного для художественного творчества. Вместе с тем необходимо учитывать и факт снижения дозы противопаркинсонических препаратов на фоне DBS. Снижение творческого потенциала после DBS также было описано в работе E. Lhommee и соавт. [19]. Авторы наблюдали группу из 11 пациентов с БП, которые развили творческие навыки (скульптура, лепка, изобразительное искусство, поэзия). Через 1 год после операции только один из пациентов с креативными качествами сохранил способность к творчеству. При этом доза противопаркинсонических препаратов снизилась на 68%. Такой эффект на творчество авторы однозначно связали с уменьшением приема дофаминергических препаратов.

Время появления и продолжительность периода творческой активности на фоне приема противопаркинсонических препаратов

В нескольких работах оценивалось время появления изменений в творческой активности. В работе H. Shimura и соавт. [50] было показано, что стремление к занятиям различными видами искусств появляется в первые 4 года от момента начала приема противопаркинсонических препаратов. A. Chatterjee и соавт. [6] выявили изменения в художественных работах уже в первый год после установления диагноза. J. Kulisevsky и соавт. [18] сообщили об изменениях после шести недель дофаминергической терапии. Период продуктивности для большинства художников, участвовавших в исследованиях, судя по всему, длится несколько лет. В опубликованных работах он варьировал от 2 до 20 лет (в среднем 10,9 лет) от момента начала БП. В работе J. Lakke [32] с включением 40 пациентов средний период творческой активности составил 13 лет, при сопоставлении со стадией заболевания она не превышала 3 стадию по шкале Хен-Яра.

Когнитивные функции и творчество

Важным условием творчества является сохранность когнитивных функций. Мезолимбические, мезокортикальные проекции сопряжены не только с эмоциями и поведенческими функциями, но и с когнитивными регуляторными или исполнительными функциями, которые иногда называют функциями «лобных долей» [51, 52]. Неизбежное прогрессирование заболевания и вовлечение корковых областей, прежде всего лобных долей, приводит к снижению когнитивных функций. Распространенность умеренных когнитивных расстройств (УКР) через 5 лет заболевания составляет 40—50%, деменции 15—20% [53]. Во всех работах, которые обсуждались выше, исключались пациенты с деменцией. Деменция не только снижает возможности самовыражения в творчестве и мотивацию, но и связана с изменением противопаркинсонической терапии, отменой АДР. Повышение дозы дофаминергических препаратов у этих пациентов сопровождается гиперстимуляцией корковых структур и развитием бредовых и галлюцинаторных расстройств, которые не совместимы с адекватным творчеством. В некоторых работах упоминается о возможной U-образной зависимости действия АДР. Если «средний» уровень стимуляции рецепторов мезолимбического и мезокортикального трактов способствует повышению мотивации к творчеству и улучшает его качество, то высокие дозы препаратов приводят к нарушению внимания, затрудняют концентрацию, снижают продуктивность и ухудшают дивергентное мышление [54].

Есть исследователи, которые утверждают, что креативность возможна только при определенном уровне интеллекта [55]. В нескольких исследованиях упоминался пороговый эффект («пороговая гипотеза»), который предполагает, что интеллект выше среднего является необходимым, но недостаточным условием высокого уровня креативности [2]. Пороговое значение IQ обычно соответствовало 120 (показатели в диапазоне 90—120 считаются нормальными; показатель 130—140 — интеллект выше среднего). В других исследованиях такого эффекта обнаружено не было и предполагается, что интеллект имеет отношение к творческим достижениям во всем диапазоне IQ [45, 55].

Факторы, которые приводят к большему или лучшему/креативному искусству

Некоторые личностные черты, такие как открытость (характеризующаяся воображением и интуицией) и экстраверсия (общительность, напористость, эмоциональная выразительность), высокий уровень нейротизма предрасполагают к развитию креативности и совпадают с вовлеченностью в искусство [56, 20]. Художественное творчество требует от людей стремления к новизне, гибких ассоциативных сетей, а также, возможно, более низкого торможения, и, конечно, специфических навыков и знаний. В качестве мотивирующих стимулов могут выступать как внешние, так и внутренние факторы [28, 57]. Пациенты с БП могут быть мотивированы своими собственными переживаниями, стремлением к самовыражению в условиях ограничения других возможностей, например, профессиональной деятельности. Важную роль играет также окружающая среда, семья, друзья, социальные сети, которые способны поощрять или препятствовать творчеству.

Творчество больных БП и терапевтические аспекты

Имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют говорить об увеличении мотивации и желания/страсти или даже необходимости творить, создавать художественные образы, сочинять музыку, писать книги и стихи у части больных БП на фоне противопаркинсонической терапии. У ряда пациентов это желание переходило определенную черту, приближаясь к аддикции или ИКР. Начало занятий искусством или изменение мотивации, по-видимому, совпадает с приемом лекарств от БП, особенно терапией АДР. Стремление заниматься искусством имело тенденцию к уменьшению или полностью исчезало при снижении дозировки [18, 19], а также на фоне DBS, также предположительно из-за снижения потребности в лекарствах [6, 7, 32, 33].

Наблюдения за пациентами с БП, имевшими или развившими художественные навыки, свидетельствовали об изменении стиля их творчества в виде появления акцента на цвет и свет, переходу к более абстрактным формам. Увлеченность и длительность занятий в ряде случаев позволяли совершенствовать художественные навыки. Оценка креативности творчества (прежде всего художественного) свидетельствовала о снижении дивергентного мышления. В то же время многие авторы говорили об увеличении испытываемой ощущаемой креативности в самоотчетах, при этом пациенты сообщали, что чувствовали себя более свободными, более спонтанными. Поддержка со стороны близких, знакомых способствует развитию творчества. Многие пациенты отмечают, что эти занятия помогают самореализовываться на фоне ограничения двигательных функций, а также преодолевать эмоциональные нарушения, свойственные БП.

В связи с этим терапия, основанная на стимуляции творческой активности, например, с поощрением занятий изобразительным искусством (рисование, живопись, скульптура, лепка из глины, фотография и т.д.), или написание различных текстов (ведение дневника, написание стихов, рассказов и т.д.) [58], может иметь важное значение и рассматриваться как отдельное реабилитационное направление. При назначении лекарственной терапии необходимо контролировать изменения, связанные с компульсивным поведением, используя специфические опросники (QUIP-опросники) [59], а при выявлении таких изменений корректировать дозу противопаркинсонических препаратов, прежде всего АДР [20]. Творчество неразрывно связано с сохранностью когнитивных функций. Поэтому своевременная коррекция когнитивных расстройств чрезвычайно важна для поддержания творчества у больных БП.

При выборе препаратов, прежде всего АДР, следует учитывать сбалансированность их действия на нигростриарный путь и мезолимбические/мезокортикальные пути. К числу таких препаратов относится пирибедил, который имеет особенный спектр активности, характеризующийся тройным профилем связывания: сбалансированное сродство к Д2- и Д3-дофаминовым рецепторам; избирательный антагонизм в отношении α2-адренорецепторов; минимальное взаимодействие с серотонинергическими рецепторами [60]. Д2-рецепторы сверхчувствительны при БП, поэтому частичного агонизма достаточно для улучшения двигательной дисфункции (повышение активности нигростриарного пути) при одновременном ограничении нежелательных эффектов из-за чрезмерной дозы нормочувствительных Д2-рецепторов других дофаминергических путей. Кроме того, антагонизм α2-адренорецепторов усиливает адренергическую, дофаминергическую и холинергическую передачу, благоприятно влияя на двигательную функцию, когнитивные способности, настроение и целостность дофаминергических нейронов [60, 61]. Умеренная активность пирибедила в отношении Д3-рецепторов в сочетании с отсутствием сродства к Д1-рецепторам обусловливает более низкий риск развития ИКР в отличие от других препаратов из группы АДР [60]. С адреномиметическим действием препарата связывают его дополнительный положительный эффект на аксиальные симптомы (туловищная акинезия, застывание при ходьбе, постуральная неустойчивость), традиционно малочувствительные к дофаминзаместительной терапии, а также на механизмы дискинезии [62]. По сравнению с прамипексолом на фоне применения пирибедила не было описано случаев развития или усугубления камптокормии. За счет мультинейротрансмиттерного механизма действия пирибедил имеет дополнительное преимущество на когнитивную и эмоционально-аффективную сферу. Эффективность пирибедила в отношении когнитивных расстройств подтверждена в целом ряде работ [63, 64]. В 12-недельном проспективном плацебо-контролируемом рандомизированном двойном слепом исследовании у пациентов после проведения двусторонней DBS субталамического ядра отмечен положительный эффект пирибедила в отношении апатии [65]. Одним из нередко встречающихся побочных эффектов АДР является дневная сонливость. Результаты 8-недельного многоцентрового рандомизированного исследования с активным контролем показали, что медиана снижения баллов по шкале сонливости Эпворта на пирибедиле была в 2 раза больше, чем на прамипексоле и ропинироле [66]. Таким образом, несмотря на общие механизмы действия того или иного класса противопаркинсонических препаратов необходимо учитывать особенности «фармакологического портрета» отдельных препаратов, что поможет индивидуализировать подходы к терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.