Реабилитация лиц с алкогольной зависимостью, сформированной в среднем и пожилом возрасте и осложненной вторичными органическими психическими расстройствами в пожилом возрасте

От длительности и эффективности реабилитации больных наркологического профиля зависит качество ремиссии. По данным авторов [1], своевременное и адекватное использование реабилитационных программ повышает эффективность ремиссии до 70%. Важной задачей является также профилактика рецидивов [2]. Акцент в сторону амбулаторных форм реабилитации является приоритетной задачей развития наркологии на государственном уровне («Стратегия государственной антинаркотической политики РФ до 2030 г.», 2020 г.).

Важно привлечь не только больного в программу реабилитации, сформировать у него мотивацию, дезактуализировать патологическое влечение к алкоголю (ПВА), но и необходимо участие в реабилитации семьи, родственников, проведение семейной психокоррекционной и психотерапевтической работы, что может существенно снизить частоту рецидивов [3].

В настоящее время имеется множество методов психотерапии и фармакотерапии, однако, тем не менее, рецидив алкогольной зависимости достаточно высок. Так, по данным P. Balbinot и соавт. [4], частота срывов после реабилитации составляет от 57 до 75%, схожие данные приводит Y-J. Wang и соавт. [3] — от 58 до 66% случаев, причем рецидивы возникают в течение 3 месяцев после завершения терапии. Значение имеет интенсивность и продолжительность лечения. Однако, по данным L. Kramer Schmidt и соавт. [5], не выявлено связи между длительностью терапии и продолжительностью ремиссии в амбулаторных условиях. Стоит отметить, что с течением времени длительность ремиссии укорачивается. Возможно, на длительность ремиссии оказывают влияния не только качество проводимой фармакотерапии и психотерапии, а также конституционально обусловленные индивидуальные особенности организма, индивидуальная предрасположенность личности к формированию аддикции.

Для предотвращения рецидива A. Koopmann и соавт. [6] рекомендуют, прежде всего, квалифицированно лечить синдром отмены.

Злоупотребление алкоголем лицами второй половины среднего возраста и пожилого возраста ускоряет возникновение новых заболеваний, в том числе и вторичных органических психических расстройств (ВОПР) различной степени выраженности, обостряет уже существующие соматические расстройства, частота которых с возрастом увеличивается [7—16]. Одновременное существование алкоголизма и органических психических расстройств усложняет течение каждой нозологии, влияя друг на друга, изменяя развитие и течение обоих заболеваний, воздействуя на прогредиентность процесса, формирование ремиссии, ее стойкость и прогноз [17—22], обусловливая высокий риск рецидива. Возможно, и возраст возникновения алкоголизма и присоединения органических психических расстройств оказывает влияние на течение обоих заболеваний [17].

Несмотря на имеющиеся на сегодняшний день научные исследования относительно проведения адекватной реабилитации для достижения стабильной ремиссии, вопрос этот остается недостаточно изученным, в связи с чем актуальность данной проблемы не вызывает сомнения [23—26].

Цель исследования — оценка эффективности предложенной программы реабилитации для лиц с алкогольной зависимостью, сформированной в среднем и пожилом возрасте, и ВОПР в пожилом возрасте.

Исследование проводилось в ГБУЗ «Подольский наркологический диспансер» МЗ Московской области», г. Подольск с 2019 по 2022 г. Объектом исследования являлись 58 пациентов только мужского пола для чистоты исследования, средний возраст 67,5±7,2 года.

Критерии включения: возраст от 60 до 74 лет, установленный диагноз алкогольной зависимости II стадии, осложненной ВОПР (F10.2, F06.6; F06.7).

В зависимости от возрастного диапазона возникновения алкогольного синдрома отмены (АСО), осложненного ВОПР, пациенты были разделены на 2 группы: 1-я — возникновение АСО в 50,6+1,2 года (n=21, 36,2%), 2-я — формирование АСО в 66,2+2,5 года (n=37, 63,8%). У лиц 1-й группы симптомы ВОПР после сформированного алкоголизма возникали в 61,8+2,1 года, а у больных 2-й группы — в 71,3+2,8 года. Группы были сопоставимы по возрасту и социально-демографическим показателям.

Критерии исключения: сопутствующие эндогенные психические заболевания, тяжелые органические поражения головного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, эпилепсия, тяжелые соматические заболевания в стадии обострения, сочетанное злоупотребление алкоголя с другими психоактивными веществами, кроме табака.

Все больные были осмотрены врачом-терапевтом и врачом-невропатологом. Верификация диагноза осуществлялась на основе оценки актуального психического и наркологического состояния, данных анамнеза из материалов медицинской документации, субъективных данных.

Были использованы следующие методы: социологический (анкетирование) — «Анамнестическая карта пациентов пожилого возраста с органическими психическими расстройствами, коморбидные алкогольной зависимостью» (данные анамнестические и катамнестические, раннего онтогенеза, типичных клинических синдромов) [27]; клинико-катамнестический (сбор анамнеза, динамическое наблюдение); оценка психического статуса в динамике с использованием объективной шкалы квантифицированной оценки выраженности психопатологических расстройств [28]; клинической шкалы оценки ПВА В.Б. Альтшулера [29]; шкалы анозогнозии М.В. Деминой [30]; «Опросника оценки качества ремиссии в удаленных и труднодоступных регионах» (ООКРУТР) в стадии формирования ремиссии [31].

Проведение исследования одобрено комитетом по этике научных исследований 18 ноября 2020, протокол №6 ФГАОУ «Российский университет дружбы народов». Пациенты при включении в исследовательскую выборку заполняли информированное согласие.

Статистический анализ. Для статистического анализа, обработки данных применили параметрический и непараметрический методы [32, 33]. Для установления статистической достоверности различий в случаях, подчиняющихся закону нормального распределения, использовался параметрический t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок. U-критерий Манна—Уитни использовали для оценки различий между двумя независимыми выборками по уровню какого-либо количественного признака. Для корреляционной связи между двумя показателями, измеренными в количественной шкале, использовали критерий корреляции Пирсона. Для сравнения количества процентных данных (долей) применили Критерий хи-квардрат.

Ранее [27, 34] на основании клинических данных, психологических-психометрических-, экспериментально-психологических (оценка памяти, мышления внимания и утомляемости, MMSE) и функциональных метолов исследования (ЭЭГ, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование) были установлены у лиц 1-й и 2-й групп со сформированным алкогольным синдромом зависимости соответственно в 9,5% (n=2) и 45,9% (n=17) случаев F06.6, органические эмоционально-лабильные расстройства (ОЭЛР) без когнитивных нарушений (F10.2, F06.6, в 38,1% (n=8) и 40,5% (n=15) эпизодов — F06.6, ОЭЛР с «субъективными когнитивными нарушениями» (мягкие когнитивные расстройства) (F10.2, F06.6), а в 52,4% (n=11) и 13,5% (n=5) — F06.7, легкое когнитивное расстройство (ЛКР) (F10.2, F06.7).

Программа реабилитации была упрощена и сокращена, учитывая возраст и когнитивные способности лиц пожилого возраста.

Программа реабилитационно-профилактической помощи проводилась амбулаторно в течение 12 месяцев и состояла из нескольких этапов.

Первый этап (10—14 дней) — адаптационный (психофармакологический, лечебно-оздоровительный). Он был направлен на проведение этиологической и патогенетической фармакотерапии. Всем пациентам после купирования острых явлений АСО в течение 7—10 дней проводили купирование его отставленных явлений, устранение побочных эффектов, соматических, агрипнических, аффективных, невротических и неврозоподобных расстройств: внутрь — тофизопам, 50—300 мг/сут, при необходимости алимемазин 15 мг/сут; этилметилгидроксипиридина сукцинат 750 мг/сут; фосфолипиды 400 мг/сут.; мемантин (10 мг/сут) в сочетании с галантамином (8 мг/сут) постоянно; средства противорецидивной терапии — цианамид внутрь по 12 капель (36 мг цианамида) 2 раза/день в виде курсовой терапии. Два раза в год проводили: церебролизин 10 мл/в/в струйно и этилметилгидроксипиридина сукцинат в/м 250 мг/сут. После купирования отставленных явлений АСО в течение 2—3 дней проводили индивидуальную рациональную психотерапию, готовили больных к вхождению в реабилитационно-профилактическую программу.

В лечебно-оздоровительный комплекс входила транскраниальная электростимуляция (ТЭС-терапии), проводимая перед сеансом психотерапии, на этапе отмены антидепрессантов, нейролептиков, анксиолитиков. Она была направлена на избирательную и дозированную активации структур, вырабатывающих эндогенные опиоидные пептиды — β-эндорфин. Длительность курса составила 5 дней, а продолжительность сеанса — 20 минут, использовался импульсный ток силой от 1 до 3 мА.

На втором этапе (интеграционный, психотерапевтический) бригада психотерапевтов и психологов проводила психотерапевтические мероприятия в течение 9 месяцев, направленные на актуализацию компенсаторных механизмов через развитие личности и семейных отношений (нейролингвистическое программирование (НЛП), рациональная, личностно — ориентированная, когнитивно-поведенческая, аутотренинг, арт-терапия, музыкотерапия, бихевиоральная, гипнотерапия, кодирование по А.Р. Довженко, семейная терапия) [35—45]. Согласие на вовлечение в программу реабилитации больные 1-й и 2-й группы давали соответственно в 73,5% (n=36) и 85,3% (n=29) случаев. Отказывались от участия в программе и выбывали в ходе реабилитации чаще всего пациенты с конформной, истероидной, неустойчивой личностными особенностями. В группах было по 8—10 человек. Первые 2 сеанса психотерапии были направлены на создание у пациентов мотивации на ведение трезвого образа жизни [46—52]. Для улучшения когнитивных функций на каждом сеансе проводили разнообразные умственные упражнения длительностью 10 мин., направленные на уменьшение своих негативных мыслей и замене их конструктивными и рациональными (прочитать, запомнить и воспроизвести список из 10 слов; массаж ушной раковины, упражнения для шеи).

Методы психотерапии применялись с учетом психического статуса, характерологических особенностей, предрасположенности пациентов к тому или иному методу. Психотерапию проводили дифференцированно. При доминировании идеаторного компонента [53, 54] психотерапия была направлена на совладение своими мыслями, чувствами; отказ от употребления алкоголя в случае возникновении тяги с использованием неприятных и приятных искусственно вызванных образов; выявление «ошибок мышления» и их устранение. В случае превалирования аффективного компонента влечения упор делали в сторону выявления всех негативных чувств у пациента, устанавливали связь между эмоциями и патологическим влечением, обсуждали о последствиях психического и физического здоровья алкоголизации («горячий стул», «пустой стул»). При преобладании поведенческого компонента тяги к алкоголю учили пациента разбирать ситуации и причины, поведение, предшествующие алкоголизации, а также ее проявления и последствия, управлять эмоциями, отказаться от приема алкоголя, оценивать свои принятые решения (количественное мышление).

При проведении личностно-ориентированной психотерапии учитывались характерологические особенности пациентов: лицам с неустойчивыми и психастеническими личностными особенностями терапия была направлена на повышение их психоэмоционального состояния, волевых качеств; пациентам с истерическими и возбудимыми личностными особенностями — на стабилизацию аффективных перепадов; больным с шизоидными типами личностных особенностей — на мыслительную сферу, получение положительных эмоций без алкоголя; лицам с гипертимным типом личности — на удержание дистанции, но без директивных методов. При превалировании конформных личностных особенностей психотерапия была направлены на формирование убеждений, установок, привычек, направленных на повышение уверенности в своих силах, поиск позитивных ресурсов; сенситивных и лабильных личностных особенностей — на стимулирование повышения личностного роста, доверия себе и окружающим, устойчивости к влиянию внешних факторов и мнений; эпилептоидной акцентуации характера — на усиление положительных личностных особенностей пациента, чувства их собственного достоинства, самолюбия, а затем проводились внушения коррегирующего, воспитывающего характера; циклоидного типа личности — на проведение поведенческой и рациональной индивидуальной психотерапии; астено-невротического типа личности — на укрепление физического и психического здоровья, развитие уверенности в себе, чередование физических и умственных нагрузок, повышение самооценки.

У всех пациентов формировали мотивацию на здоровый образ жизни, активацию собственных жизненных установок и поведения. Применяли сочетание бихевиорального метода (выработка аверсии к запаху и вкусу алкоголя — ежедневный прием не менее 1 раза в день крепкого отвара чабреца в виде чая) с когнитивно-поведенческой психотерапией [55, 56].

Использовались техники НЛП [57—60] (табл. 1).

Табл. 1. Применение техник нейролингвистического программирования в зависимости от личностных особенностей пациентов

Больным с преобладанием социально-психологических (традиционные) и личностных (атарактические) мотивов потребления алкоголя применяли кодирование по методу А.Р. Довженко [36] в сочетании с пассивной музыкотерапией (музыка Рушеля Блаво) в авторской интерпретации. Сперва для введения в трансовое состояние включалась музыка «оптимистической тональности» в течение 10 мин. В это время давали установку на полное равнодушие, безразличие и отвращение к алкоголю. Далее включалась музыка «стрессовой тональности», на фоне которой психотерапевт давал установку о тяжелых последствиях в случае приема алкоголя для самого пациента. Закрепляли установку введением эмоционально-стрессового коктейля в ротовую полость. Завершали сеанс снова на музыке «оптимистической тональности», что способствовало усилению установки на трезвость. Сеанс гипнотерапии длился 30 минут. Проводили лицам 1-й и 2-й групп при их согласии, соответственно у 23,5% (n=4) и 27,3% (n=9) человек.

Психокоррекционная работа включала 26 индивидуальных (из них 2 занятия мотивационная терапия Миллера) и 32 групповых занятий (из них 8 занятий для апробирования полученного опыта в конце каждого месяца) длительностью 40 мин. Первые 3 месяца занятия проводили с частотой 2 раза в неделю (1 — индивидуальное, 1 — групповое), в последующие 6 месяцев — 1 раз в неделю.

Раз в месяц проводили ситуационно-психологический тренинг (апробирование полученного опыта), направленный на повышение степени осознания больными наличия у себя патологического влечения к алкоголю, выявление признаков его проявления и обучение методам противодействия, выработку навыков аутогенной релаксации, разбор «критических ситуаций» и закрепление у пациентов новых стереотипов поведения.

Семейная терапия [50] была направлена на разрушение патологических стереотипов, улучшение социальных навыков, преодоление явлений созависимости; проводилась в форме лекций, дискуссий, сеансов индивидуальной и групповой психотерапии с частотой 1 раз в 2 недели.

Третий этап (психопрофилактический, стабилизационный) был направлен на профилактику срыва и распознавание его предвестников (выявление личностных конфликтов и уязвимых свойств личности, патологических поведенческих паттернов, их коррекцию, «границ безопасности»), гармонизацию межличностных и семейных отношений, формирование ассертивного поведения, разработку «индивидуального плана выздоровления — плана трезвости», формирование реалистичного плана жизни, участие в семейных сессиях, проводился амбулаторно 1 раз в 2 недели в течение 3-х месяцев, начиная с 9 месяца программы, и включал проведение краткосрочной личностно-ориентированной терапии и информационно-познавательный блок (лекции, семинары, круглые столы, тематические фильмы), социальную поддержку, при необходимости — лечение соматических заболеваний.

Структура личности больного, зависимого от алкоголя, включает в себя следующие профили: «био» (алкогольная наследственность), «психо» (структура личности), «социо» (неблагоприятная социальная среда), «духовный» (отсутствие духовности) [61]. Так, у лиц 1-й группы в большинстве случаев доминировали внутренние биофизиологические (специфические) факторы риска (наследственная отягощенность алкоголизмом по 1-й линии родства), внешние (нарушения стиля воспитания, деструкция семьи, конфликтные отношения в семье родителей) и внутренние индивидуально-психологические (неспецифические) факторы риска (высокая самооценка, разные формы нарушений поведения, повышенная активность, преобладание личностей с гипертимным, истероидным и неустойчивым типом акцентуации характера) [62]. Поэтому у этих пациентов целесообразно было делать акцент в терапии в равной степени как на фармакотерапию, так и на психотерапию. У большего числа пациентов 2-й группы преобладали позитивные внутренние индивидуально-психологические (неспецифические) факторы (энергичность, общительность, послушание в школьные годы, хорошая успеваемость с последующим полученным высшим и неполным высшим образованием, преобладание личностей с психастеническим и смешанным типом акцентуации характера, доброжелательные семейные отношения), отсутствовали или присутствовали в небольшом числе случаев внешние факторы риска (не пьющее окружение, большее число лиц с правильным стилем семейного воспитания, доброжелательными семейными отношениями и хорошей экономической ситуацией в семье, меньшее число лиц с деструкцией семьи, меньшая частота конфликтных внутрисемейных отношений), встречалось небольшое число внутренних биофизиологических факторов риска (специфические/неспецифические — меньшее число наследственной отягощенности алкоголизмом по 1-й линии родства, высокая и средняя самооценка, с активной позицией в школьные годы, преобладание личностей с психастеническим, циклоидным, смешанным, гипертимным типом акцентуации характера, меньшее число случаев девиантного поведения). У данной категории лиц упор в терапии был направлен в первую очередь на психотерапию (уделяли больше времени индивидуальной), а вторично проводилась минимизированная фармакотерапия.

В ходе проведения реабилитационных мероприятий проводили оценку эффективности программы по длительности периода дезактуализации аддиктивного поведения и синдрома ПВА, восстановлению семейных отношений, повышению социально-бытовых условий жизни. Результаты представлены в табл. 2—4.

Талблица 2. Сравнительная квантифицированная шкала комплексной оценки психопатологических расстройств и патологического влечения по шкале Альтшулера В.Б. на этапах ремиссии, баллы, M±m

Примечание. Здесь и в табл. 3 и 4: курсивом выделены показатели с достоверной динамикой (p<0,05), объяснения в тексте.

Таблица 3. Динамика алкогольной анозогнозии в ремиссии, баллы, M±m

Таблица 4. Динамика оценки субъективного восприятия качества жизни в ремиссии, баллы, M±m

У лиц 1-й группы через 6 месяцев проведения реабилитационных мероприятий (см. табл. 2) все исследуемые показатели уменьшались (p<0,05) до незначительной выраженности, кроме критики к болезни, которая оставалась умеренной интенсивности. Через 12 месяцев эмоциональный, идеаторный, поведенческий компоненты, депрессия, дисфория, астенические расстройства редуцировались, а вегетативный компонент ПВА, тревога, установка на трезвость, критика к болезни, проявления психопатоподобного синдрома оставались незначительной выраженности.

У больных 2-й группы через 6 месяцев выраженность вегетативного компонента ПВА, установка на трезвость, критика к болезни снизилась (p<0,05) от умеренной до незначительной интенсивности, эмоциональный компонент ПВА редуцировался, а остальные исследуемые параметры оставались незначительно выраженными. Через 12 месяцев идеаторный компонент ПВА, тревога, установка на трезвость, критика к болезни оставались незначительной интенсивности, а остальные исследуемые параметры редуцировались.

Дополнительно у пациентов исследовали алкогольную анозогнозию [30], которая являлась предвестником рецидива алкоголизма (табл. 3). Уровень алкогольной анозогнозии на всех этапах между лицами всех групп статистически достоверно не отличался. Через 6 месяцев критическое отношение к болезни у лиц 2-х групп повысилось (p<0,05) относительного фонового значения, а 8,3% (n=3) и 13,7% (n=4) пациентов соответственно 1-й и 2-й групп видоизменили свое отношение к употреблению алкоголя, тяготели к приобщению к пьющим компаниям и питейным традициям, что и явилось причиной срыва — балльная оценка критического отношения к болезни составила соответственно 31,0±1,0 и 29,15±1,75 балла. Через 12 месяцев у пациентов 1-й и 2-й групп наблюдалось повышение уровня критического отношения к болезни (p<0,05) относительно исхода и 6 месяца ремиссии, а соответственно у 12,1% (n=4) и 8% (n=2) пациентов наступил рецидив болезни. У данных лиц балльная оценка критического отношения к болезни равнялась соответственно 32,0±1,0 и 29,15±1,75 баллам.

Оценка субъективного восприятия качества жизни [31] перед началом программы реабилитации у пациентов 1-й группы составила 58,41±4,15 балла, что говорило в пользу формирования ремиссии среднего качества (табл. 4). Больные отмечали часто возникающий сниженный фон настроения, дисфорию, ощущение неудовлетворенности своей жизнью, конфликтные отношения в семье, возникающее патологическое влечение с преобладанием эмоционального, вегетативного, идеаторного и поведенческого компонента ПВА. Через 6 месяцев оценка субъективного восприятия качества жизни свидетельствовала о ремиссии среднего качества — 65,38±2,16 балла. Пациенты указывали на периодически возникающую тревогу, дисфорию, пониженный фон настроения, незначительно выраженные компоненты патологического влечения (эмоциональный, вегетативный, идеаторный, поведенческий), качество жизни и реализацию своих планов оценивали в целом удовлетворительно. У 14,3% пациентов (n=2) установлено 90 и 92 балла соответственно, что может свидетельствовать о беззаботном, безответственном отношении к своей жизни. Спустя 12 месяцев ремиссия оставалась среднего качества, пациенты отмечали периодически возникающее незначительно выраженное патологическое влечение с присутствием вегетативного компонента и тревоги, пониженный фон настроения, отмечали удовлетворительное качество жизни и удовлетворительную реализацию своих планов, хорошие семейные отношения (70,22±1,18 балла).

Исходно у пациентов 2-й группы оценка субъективного восприятия качества жизни позволила получить 62,80±6,09 балла, что говорило в пользу наступления ремиссии среднего качества. У пациентов были установлены периодически возникающие сниженный фон настроения, тревога, слабость, вялость, ощущения неудовлетворенности собой и своей жизнью, периодически возникающие затруднительные отношения в семье, периодически возникающее ПВА умеренной интенсивности с преобладанием вегетативного компонента. Спустя 6 месяцев ремиссия оставалась среднего качества, однако прослеживалась тенденция к повышению ее качества — 73,25±3,86 балла. У пациентов зафиксировали редко возникающую незначительно выраженную тревогу, дисфорию, пониженный фон настроения, ПВА возникало ситуативно незначительной интенсивности, пациенты в большинстве случаев реализовали свои задуманные планы, качество жизни оценивали, как удовлетворительное. Через 12 месяцев наступала ремиссия высокого качества — 80,17±3,69 баллов. Больные редко отмечали нестойкую актуализацию патологического влечения при провоцирующих моментах, зарегистрировали удовлетворенность собой и своей жизнью, хорошие семейные отношения. Итак, качество жизни у лиц 2-й подгруппы в интервале 4—6 и 7—12 месяцев было выше (p<0,05) относительно пациентов 1-й группы.

Из опросника были исключены 8 и 9 вопросы, поскольку пациенты не работали, а, следовательно, общая балльная оценка уменьшалась от 1 до 4 баллов за каждый вопрос.

Внедренная поэтапная дифференцированная программа лечебной, реабилитационной и профилактической помощи с учетом характерологических особенностей пациентов, акцентуации характера, преобладания внутренних биофизиологических (неспецифические) факторов риска и адекватным подбором психотерапевтической тактики доказала свою эффективность и позволила снизить выраженность психопатологических расстройств и патологического влечения до незначительной интенсивности, повысить уровень критического отношения к болезни, улучшить социально-бытовые условия жизни, восстановить хорошие семейные отношения и добиться у пациентов ремиссии среднего качества.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.