Распространенность анкилоза в структуре всех заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) чрезвычайно мала, что предопределяет ценность изучения каждого клинического случая реабилитации пациентов.

По патогенезу асимметрии лица, ассоциированной с анкилозом ВНЧС, и по структуре патология распределяется на врожденное одностороннее недоразвитие ветви нижней челюсти (45,8%); приобретенное двустороннее недоразвитие ветви нижней челюсти (25,0%); приобретенное одностороннее недоразвитие ветви нижней челюсти (29,2%) [1].

В литературе достаточно хорошо представлены случаи реабилитации пациентов с двусторонним анкилозом ВНЧС, которая включает в себя ряд хирургических вмешательств для коррекции скелетной асимметрии челюстно-лицевой области в различных периодах роста. При этом авторы отмечают значительное ухудшение функции и эстетики при несвоевременном и некачественном лечении данной патологии [2].

При выраженных асимметриях лица, обусловленных недоразвитием ветви или тела нижней челюсти, возможно применение техники компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Но данные операции требуют длительной реабилитации и сохранения в покое челюстно-лицевой области для создания регенерата, устойчивого к нагрузкам. В течение 2—4 лет после оперативного лечения происходит перестройка жевательной, мимической мускулатуры, стабилизация костного и мягкотканного компонентов в области перелома [3].

При этом контурная пластика возможна только по окончании роста — в 15—17 лет, что приводит к сохранению деформации лица в подростковый период и может повлечь за собой обусловленные этим обстоятельством психоэмоциональные расстройства, нарушение социализации в настоящем и будущем [1].

Лечение таких пациентов необходимо и актуально еще и из-за возможных проблем с дыханием, изменения роста как нижней челюсти, так и всего лицевого скелета, окклюзии и биомеханики. Также часто происходит комбинирование различных форм патологии прикуса (трансверзального смещения и сужения челюстей), что усложняет реабилитации [4].

Использование в стоматологическом лечении таких пациентов современных цифровых методов: конусно-лучевой компьютерной томографии, электронной аксиографии, сканирования зубных рядов, а также цифровых программ, позволяющих объединить полученные данные с построением статической и динамической функциональной цифровой модели, позволяет иначе взглянуть на вопросы биомеханики челюстно-лицевой области данной категории пациентов, а также дополнить и расширить существующие методики их стоматологической реабилитации.

Цель исследования: изучить возможности использования цифровых стоматологических методик в реабилитации пациента после хирургического лечения одностороннего анкилоза ВНЧС методом томии мыщелка.

Материал и методы. Аксиография — метод, который позволяет записать траектории перемещения мыщелков и корпусного перемещения нижней челюсти в пространстве. Возможности электронной аксиографии как цифрового метода расширены за счет переноса данных в цифровое пространство и создания 3D-моделей перемещения с графической и цифровой записью треков движения. Запись осуществляется за счет фиксации датчиков на вестибулярную поверхность зубов 1.3, 3.3 и переноса положения верхней челюсти относительно горизонта и положения нижней челюсти относительно верхней. Камера закреплена на голове пациента и фиксирует точное положение датчиков относительно друг друга на всем протяжении исследования, при условии адекватной фиксации их. Важной особенностью является контроль записи движения нижней челюсти из положения максимального смыкания зубов.

При изолированном использовании метод дает понимание работы ВНЧС. При объединении же с результатами конусно-лучевой компьютерной томографии в привычном прикусе и моделями зубных рядов пациента, полученными в результате внутриротового сканирования, возможно получение функциональной модели челюстно-лицевой области. Применение виртуального вариатора, который входит в состав ортопедического модуля программы, позволяет создавать различные варианты соотношения зубных рядов, которые невозможно получить при использовании аналоговых методов и стандартных, даже индивидуально настраиваемых, артикуляторов. В дальнейшем производится выгрузка моделей в любом соотношении челюстей, траекторий, сканов лица и конусно-лучевой компьютерной томографии в любых форматах, которые можно использовать во всех программах 3D моделирования.

В данном клиническом случае был использован программный комплекс P-Art (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2023614805 «Программный комплекс P-Art» от 6 марта 2023г; регистрационное удостоверение на медицинское изделие от 20 ноября 2008 года № ФСР 2008/03645).

Конусно-лучевая компьютерная томография формата 17 × 20 см в привычном прикусе позволяет оценить не только зубные ряды, но и соотношение костных структур в височно-нижнечелюстном суставе. Это обеспечивает уверенность специалиста в правильном положении зубных рядов на момент исследования, что исключает вероятность диагностической ошибки, вызванной некорректным окклюзионным положением. Немаловажной является также возможность получить данные 3D-цефалометрии, что позволяет дополнительно оценить наличие и степень общей скелетной асимметрии и — благодаря комплексности получаемых данных — спланировать объемы ее коррекции.

Сканирование зубных рядов внутриротовым аппаратом позволяет получать точные цифровые модели, которые могут быть сразу интегрированы в исследование, без необходимости задействовать зуботехническую лабораторию. При этом современные аппараты имеют небольших размеров рабочую часть, что позволяет использовать их у пациентов с ограничением открывания рта в пределах 2 см. Получение моделей аналоговым методом в таком случае будет затруднено.

Клинический случай

Пациент N., 12 лет. Жалобы на асимметрию лица за счет смещения нижней челюсти влево, изменение окклюзии, лицевые и головные боли.

В анамнезе: травма при падении на подбородок с высоты собственного роста. Перелом суставной ямки височной кости с интрузией мыщелка в полость черепа. В силу поздней диагностики перелома оперативное лечение проведено через несколько месяцев после получения травмы. Челюстно-лицевыми хирургами и нейрохирургами выбрана тактика остеотомии мыщелка и создания ложного сустава (рис. 1).

Рис. 1. Конусно-лучевая компьютерная томография до и после оперативного лечения.

Через один год после оперативного лечения пациент обратился для стоматологической реабилитации.

Объективно: смещение подбородка от центральной линии влево на 1 см (рис. 2), пальпация височных, собственно жевательных мышц резко болезненная, больше слева. Открывание рта в полном объеме, ограничено перемещение нижней челюсти вправо до 1 мм. Боковой перекрестный прикус слева. По данным электронной аксиографии до оперативного лечения (рис. 3, 4) перемещение в правом суставе в пределах 2,3 мм, в левом — 4,8 мм, открывание рта — 16,3 мм. Значительное изменение траектории.

Рис. 2. Объективные данные и реализованная цифровая функциональная модель челюстно-лицевой области.

Рис. 3. Аксиография в привычном прикусе до оперативного лечения.

Рис. 4. Аксиография до оперативного лечения, открывание рта (движение в левом суставе только за счет смещения мыщелка дистально на 4 мм, в правом суставе ротация).

При обращении с целью стоматологической реабилитации после оперативного лечения пациенту проведены электронная аксиография, внутриротовое сканирование зубных рядов, конусно-лучевая компьютерная томография в привычном прикусе формата 17 × 20, сканирование лица. Все полученные данные объединены в единую функциональную модель челюстно-лицевой области для получения целостного функционального представления и разработки индивидуальных реабилитационных мероприятий (рис. 2).

Анализ траекторий открывания рта, полученных до и после оперативного лечения, выявил значительную положительную динамику: с 16,3 до 29,0 мм; перемещение в правом суставе — с 2,3 до 5,3 мм; перемещение в области левого сустава — с 4,8 до 5,1 мм (рис. 5, 6).

Рис. 5. Данные аксиографии в привычном прикусе после оперативного лечения.

Рис. 6. Открывание рта через год после оперативного лечения по данным аксиографии увеличилось до 29,0 мм, появилась трансляция в правом ВНЧС.

При создании комплексной функциональной цифровой модели были выявлены линии остеотомии и границы ложного сустава, изменения в характере смыкания окклюзионных плоскостей зубных рядов (рис. 7).

Рис. 7. Изменения, выявленные при составления комплексной цифровой функциональной модели.

После комплекса цифровых исследований и создания функциональной цифровой модели (см. рис. 2, 7) с целью реабилитации и устранения жалоб пациента принято решение о коррекции положения нижней челюсти и последующей ортодонтической реабилитации.

Изначально было проведено определение терапевтического положения нижней челюсти в полости рта за счет смещения ее вправо, однако при анализе функциональной цифровой модели определено смещение ветви нижней челюсти вверх за счет сокращения жевательной мышцы слева. Для расчета оптимального терапевтического положения нижней челюсти был использован цифровой вариатор. Функциональный цифровой анализ позволил заключить, что оптимальное терапевтическое положение в конкретной клинической ситуации возможно при смещении нижней челюсти вправо с одномоментной дезокклюзией зубных рядов слева для смещения ветви челюсти слева вниз (рис. 8). В таком положении получены печатные 3D-модели зубных рядов, по которым изготовлена капа на нижнюю челюсть.

Рис. 8. Соотношение зубных рядов после создания оптимального терапевтического положения в цифровом вариаторе.

а — вид сбоку; б — вид спереди.

При ношении капы окклюзионные контакты определяются в области зубов слева, выступая в качестве точки ротации нижней челюсти, что приводит к растяжению связочного комплекса в области ложного сустава. Через три месяца функционально была получена необходимая ротация (рис. 9). Пациент отмечает отсутствие головных и лицевых болей. Наблюдается улучшение лицевой эстетики (рис. 10).

Рис. 9. Зубные ряды пациентки до (вверху) и через 3 месяца (внизу) после начала ношения капы.

Рис. 10. Нижняя треть лица до (вверху) и через 3 месяца (внизу) после начала ношения капы.

Для лучшей стабилизации в челюстно-лицевой области и с целью создания множественных окклюзионных контактов было начато ортодонтическое лечение с этапа установки несъемной аппаратуры на верхнюю челюсть с периодической коррекцией окклюзионной капы. После появления выраженных контактов в области зубов справа для перехода в терапевтическое положение без капы изготовлены несъемные накладки (рис. 11) в жевательном отделе на верхней челюсти слева. Для этого этапа вновь потребовалось проведение сканирования зубных рядов в новом терапевтическом положении. Ввиду абсолютной безболезненности и безопасности проводимой процедуры она спокойно воспринимается пациентом и может применяться так часто, как того требует клиническая ситуация.

Рис. 11. Накладки фиксированы на зубы 2.4, 2.5, 2.6, 2.7.

Из представленной клинической ситуации с проведением полного спектра цифровых стоматологических исследований и созданием функциональной цифровой модели можно сделать несколько важных клинических выводов. Проведение комплексного исследования в предоперационный период с изготовлением капы с наклонной плоскостью на верхнюю челюсть, стабилизирующей нижнюю челюсть в привычном прикусе до операции, позволило бы уменьшить риск развития асимметрии лица. Данный аспект особенно важен для пациентов с незавершенным лицевым ростом.

Возможности цифровых стоматологических методик значительно шире, чем аналоговых, за счет визуализации объемного изображения, объединения всех полученных цифровых данных в одну функциональную цифровую модель, а также планирования реабилитации с применением цифрового вариатора. Реабилитация с использованием цифровых протоколов имеет более индивидуальный характер, позволяя учитывать особенности конкретного пациента. Стандартная хирургическая реабилитация вместо стоматологической, возможно, будет характеризоваться следующими ограничениями: проведение реконструктивной операции после окончания лицевого роста и замена ложного сустава на титановый протез ВНЧС имеют свои риски; применение дистракционного метода может создать риск образования второго ложного сустава в области регенерата, что увеличит нестабильность во всем регионе.

Заключение. Использование цифровых стоматологических методик становится необходимым этапом реабилитации, в том числе у пациентов со значимыми челюстно-лицевыми дефектами, что в свою очередь предопределяет перспективы дальнейшего цифрового развития стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.